LABORATORIO DE REUMATOLOGIA ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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LABORATORIO DE REUMATOLOGIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
• Antes de ahondar en los paraclínicos que se solicitarían en las enfermedades 
reumatológicas, es necesario aclarar que son laboratorios, que NO son específicos de esta 
rama de la medicina 
• se pueden ver positivos por enfermedades infecciosas tumorales o incluso en población 
general sana, por lo tanto, es importante saber pedirlos, luego de llenarme clínicamente de 
datos que me permitan pensar que el examen positivo será una ayuda y no un obstáculo. 
¿QUÉ ES UN ANTICUERPO? 
• El sistema inhume está compuesto por dos grandes grupos que buscan evitar la 
proliferación de agentes extraños con capacidad de daño 
o Componente celular 
o Componente humoral 
• Los anticuerpos permiten la respuesta a ciertas partes de agentes extraños (Epitopes) que 
permiten generar una respuesta adecuada ante un evento adverso 
• Son mecanismos de defensa del ser humano, herramientas multifuncionales utilizadas por 
las células para mediar las interacciones de las moléculas de antígeno con una variedad de 
mecanismos efectores celulares y humorales. 
• Los autoanticuerpos son la inmunidad Adaptativa 
• En sujetos sanos hay también la generación de Auto Anticuerpos con el fin de regular errores 
o células con gran actividad que se salen de la homeostasis del cuerpo sano. 
• TENER AUTOANTICUERPOS NO SIGNIFICA TENER ENFERMEDAD AUTOINMUE 
• Para solicitar anticuerpos debo tener un sustrato médico fuerte que me ayude a confirmar 
la sospecha 
• Existen también autoanticuerpos relacionados a infección, donde se generan ante un reto 
infeccioso se generan inmunoglobulinas que funcionan como autoanticuerpos por lo tanto 
SIEMPRE debe sospecharse una infección antes que una enfermedad reumatológica que es 
menos común 
• Los anticuerpos son frecuentes encontrarlos en enfermedades infecciosas como 
o Micobacterias 
o Sepsis 
o Endocarditis infecciosa 
o Infecciones virales principalmente Virus del Epstein barr CMV Hepatitis y VIH 
• NO existe perfil reumatológico o perfil inmunológico, NO se le pide un pool de anticuerpos 
cuando no existen hallazgos clínicos que orienten a una enfermedad en particular 
• Puede existir un estímulo propio que genera anticuerpos que atacan lo propio, con alta 
avidez por las células de huésped y normalmente son del tipo IgG 
• No todas las enfermedades reumatológicas cursan con autoanticuerpos, también hay 
enfermedades INFLAMATORIAS con autoanticuerpos negativos, la negatividad de los 
autoanticuerpos NO excluye enfermedades reumatológicas 
¿QUÉ ES ENFERMEDAD AUTOINMUNE? 
• Es aquella patología que se caracteriza por la presencia de Autoanticuerpos que Generan 
sintomatología, por lo tanto, debe existir la Co-existencia de ambas características para 
poder categorizar a mi paciente en el marco de enfermedad autoinmune. 
• Es importante entonces recalcar que NO se piden autoanticuerpos porque no sé qué tiene 
el paciente, SE piden anticuerpos cuando tengo unas características que me sugieran una 
enfermedad. 
ESTRUCTURA DE ANTICUERPOS 
Los Anticuerpos y los Autoanticuerpos están conformados por: 
• Porción fija o cristalizable: (FC) Es una porción fija la cual solo se puede unir o activar el 
complemento, e influyen en una variedad de procesos celulares 
• una fracción que es variable: (Fab): Esta es la porción que interacciona con múltiples 
antígenos Reconoce una gran cantidad de cosas. 
 
CLASIFICACIÓN 
1. Anticuerpos Naturales: hacen parte del proceso inmunológico normal 
2. Anticuerpos por fenómenos infecciosos: cuando se presenta una infección hay una gran 
cantidad de respuesta inmune y se generan muchos anticuerpos que buscan contrarrestar 
esa infección, a medida que se generan más anticuerpos hay mayor probabilidad de error 
´´entre más inmadura sea la célula mayor es la probabilidad de error´´ estos anticuerpos no 
son tan buenos para defender el cuerpo ante este fenómeno. Es importante ver que las 
enfermedades autoinmunes son de poca prevalencia y que SIEMPRE hay que descartar 
causas comunes como la infección 
3. Autoanticuerpos asociados a enfermedad autoinmune: Son autoanticuerpos dirigidos 
contra epitopes específicos e incluso pueden aparecer antes de la manifestación de la 
enfermedad (Fase clínica) y lo llamamos Fase Preclínica 
 
• Los Autoanticuerpos son inmunoglobulinas dirigidos contra antígenos particulares 
(Estructuras particulares de las células) 
• Normalmente se piden por inmunofluorescencia los ANAS y por otras técnicas los 
extractables 
• Los ANAS en realidad deberían llamarse anticuerpos celulares totales 
 
• Anticuerpos anti-celulares totales (ANAS) 
o No se dirigen SOLO contra el núcleo sino contra estructuras propias de la célula y lo 
que se hace es marcar con una inmunofluoresencia indirecta y se observa en el 
microscopio en los cuales se observaran unos patrones que son reportados y 
adicional dan el valor de la última dilución en la que se ven los anticuerpos. 
• Pueden existir anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extractables (ENAS) 
• Pueden existir anticuerpos dirigidos contra antígenos del nucléolo 
• Pueden existir anticuerpos dirigidos contra antígenos del centrómero 
• Pueden existir anticuerpos dirigidos contra antígenos del citoplasma 
PATRÓN DE TINCIÓN DE LOS ANTICUERPOS 
• Estos patrones de ANA se asocian de forma vaga con algunas enfermedades autoinmunes 
subyacentes. 
• Los patrones de tinción nuclear incluyen: 
o Homogéneo 
o Moteado 
o Centrómero 
o Nucleolar 
• El patrón de tinción homogénea, todo el núcleo está difusamente teñido. 
los Anticuerpos que producen este patrón de tinción van dirigidos contra 
las Histonas y el complejo de ADN-Histonas 
• El patrón de tinción Moteada, se ven motas finas o gruesas en todo el 
núcleo. Muchos anticuerpos diferentes pueden producir el patrón moteado como RNP, 
Sm, La. 
 
• El patrón del centrómero se refiere a la presencia de motas distribuidas 
por todo el núcleo de las células en reposo 
• El patrón nucleolar se refiere a la tinción homogénea del nucléolo dirigidos 
contra RNA polimerasa RNA helicasa. 
IMPORTANCIA DEL VALOR DE ANTICUERPOS 
• Hay una gran controversia con respecto a la dilución inicial que se utilizará para detectar la 
presencia de ANA. 
• En estudios multicentricos de Voluntarios SANOS, entre los 20-60 años se detectaron ANA 
en 32% con diluciones 1:40 ,un 15% tendrá títulos de 1:80 y 5% con diluciones 1:160 
 
• Los ANA también se encontraron en muchas enfermedades autoinmunes por lo cual no me 
hablan de una adecuada especificidad 
• Debido a que la prueba tiene el potencial de dar como resultado una gran cantidad de Falsos 
positivos debe tenerse cuidado de su interpretación por eso la importancia de un juicio 
clínico adecuado. 
• Son clínicamente significativos según el contexto, pero valores mayores de 1:160 ya tienen 
importancia. 
LOS PATRONES PUEDEN SUGERIR ENFERMEDAD 
• Es importante como se dijo anteriormente que esta prueba ANA no es específica para una 
sola enfermedad dado que puede ser positiva en muchas enfermedades del tejido 
conectivo, pero sus patrones se han visto en algunas situaciones específicas que vale la pena 
considerar al momento del enfoque del laboratorio reumatológico. 
• Patrón de centrómero: Es el único que realmente es altamente específico para una 
esclerosis cutánea sistémica variedad cutánea limitada 
• Patrón homogéneo: Se evidencia en muchos pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico 
donde el compromiso es por las Histonas 
• Patrón moteado: Antígenos extractables como el RO y LA son sugestivos en enfermedad de 
Sjogren 
• Patrón Citoplasmático: Enfermedad autoinmune del hígado o miopatía inflamatoria 
• El patrón más frecuente en la población normal con ANA positivo es el patrón moteado 
• Algunas enfermedades autoinmunes pueden tener anticuerpos ANAS negativos, PERO 
deben tener anticuerpos antiRO y anti-LA siendo el de mayor fuerza en anti-RO 
ANTICUERPOS EN ARTRITIS REUMATOIDE 
Hay que aclarar que la Artritis reumatoide tiene diferentes fenotipos Clínicos e inmunológicos y 
dado esto se tiene que aclarar que al 
momento del enfoque de un paciente con 
Artritis Reumatoide deben solicitarse 
AMBOS Autoanticuerpos 
• Factor Reumatoide positivo Y 
Citrulina Negativo 
• Factor Reumatoide Positivo Y 
Citrulina negativo 
• Factor Reumatoide Negativo y 
Citrulina Positivo 
• Ambos autoanticuerpos negativos 
• DEBEN SOLICITARSE LOS DOS ANTICUERPOS 
• Llegarán al mercado unos nuevos anticuerpos en aquellos que son negativos las 
antiproteínas carbamiladas. 
• Se piden estos exámenes a quien tiene clínica de Artritis reumatoide 
• Hombre o mujer con poli artritis (4 articulaciones o más) 
• Dolor articular inflamatorio de pequeñas y grandes articulaciones específicamente 
Metacarpo falángicas e interfalangicas proximales 
• Que sea crónica 
• Que tenga rigidez matinal 
• Si se da el fenotipo negativo, donde ambos anticuerpos salen negativos puede ser 
▪ AR seronegativa 
▪ Espondiloartropatia 
▪ Artritis mediada por acumulación de cristales (Pirofosfato cálcico dihidratado) 
• Los que tienen ambos anticuerpos positivos tienen peor pronóstico, con enfermedad más 
agresiva y mas erosivas 
• Los títulos deben ser interpretados según la clínica, un importante % de pacientes tienen 
anticuerpos positivos sin clínica por lo tanto se debe considerar los títulos altos como 
aquellos que tienen más de tres veces el límite superior de normalidad en el laboratorio. 
• Hay enfermedades como se dijo al inicio, que pueden generar positividad en Anticuerpos 
sin ser enfermedades del tejido conectivo y ahí cobra gran importancia las infecciones (Es 
más frecuente encontrar una enfermedad infecciosa que una autoinmune) 
• El factor reumatoide NO debe hacerse por látex por la alta tasa de falsos positivos, debe 
hacerse por inmunoturbidimetria y nefelometría 
• Hasta el momento no ha sido posible evitar la progresión de la enfermedad en los pacientes 
que están en fase preclínica 
 
 
 
PUNTOS CLAVE 
• Que debo pedir en el seguimiento de un Lupus Eritematoso Sistémico 
o Complemento y Anti DNA 
• Factor Reumatoide Y Citrulina: Sirven para diagnóstico, pero NO para seguimiento. 
• En urgencias para un LES si se sospecha que haya actividad de la enfermedad solicite: 
• Hemograma 
• PCR 
• Uroanalisis 
• C3-C4 
• Anti DNA 
• Hasta el momento los autoanticuerpos sirven para diagnostico no para seguimiento, hay 
estudios en curso donde se está tratando de validar, pero aún no está en las directrices de 
manejo 
Vasculitis y ANCAS 
• Los ANCAS se encuentran en una variedad de enfermedades vasculiticas 
• Se deben pedir por ELISA ya que son la mejor técnica y está actualmente en el POS 
• Se debe caracterizar el fenotipo de las vasculitis 
o Proteinasa 3 (PR3) ELISA 
o Mieloperoxidasa (MPO) ELISA 
¿A QUIÉN PEDIRLE ANCAS EN SOSPECHA DE VASCULTIIS? 
• En paciente hombre 4-5ta década con Glomerulonefritis rápidamente progresiva 
normocomplementemica 
• Síndrome Pulmon-Riñon 
• Purpura palpable en piernas, síntomas respiratorios y falla renal 
• Mono-neuropatía o poli-neuropatía 
• Rinitis y sinusitis cónica 
• Proptosis ocular 
• Hematuria con elevación de azoados y no claridad diagnostica 
¿QUÉ ANCAS SE DEBEN PEDIR? 
En la vasculitis los dos antígenos diana relevante son 
• Proteinasa 3 (PR3) ELISA 
• Mieloperoxidasa (MPO) ELISA 
o Tanto PR3 como MPO se encuentran en los gránulos azurofilos de neutrófilos y en los 
lisosomas de los monocitos positivos a la peroxidada 
o los Anticuerpos con especificidades para PR3 y MPO se denominan PR3-ANCA y MPO-
ANCA 
PATRONES 
• Con el patrón citoplasmático ANCA (C-ANCA), La tinción es difusa en todo el citoplasma y 
en la mayoría de los casos, los anticuerpos dirigidos contra PR3 causan este patrón 
• Con el patrón perinuclear de ANCA (P-ANCA), la tinción es alrededor del núcleo y el 
anticuerpo responsable de este patrón generalmente se dirige contra MPO. 
¿QUÉ ENFERMEDADES LO TIENEN? 
• Enfermedades vasculiticas de pequeño vaso como 
o Granulomatosis de Wegener 
actualmente conocida como 
Granulomatosis con poliangeitis 
o Poliangeitis microscópica 
o Síndrome de Churg-Strauss que 
actualmente se conoce como Granulomatosis eosinofilica con poliangeitis 
• Los anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA) se asocian con muchas 
enfermedades no relacionadas con vasculitis 
o Fármacos: Hidralazina- Propiltiuracilo 
o Trastornos reumatológicos no vasculitis: AR- LES- Miopatías inflamatorias- 
Esclerodermia 
o Trastornos gastrointestinales autoinmunes: Colitis ulcerosa- Colangitis esclerosante 
primaria 
o Fibrosis Quística 
o Cocaína-Levamizol 
o BACTERIEMIA 
o TUBERCULOSIS 
o Hepatitis C 
o Sífilis 
o VIH 
• Recuerde entonces que las vasculitis son enfermedades raras dentro de una rama de 
enfermedades poco comunes, siempre pida anticuerpos para hepatitis B-C, VIH y VDRL 
HEPATITIS POR VIRUS C 
• Esta infección es particularmente interesante en la reumatología dado que tiene una 
capacidad importante de generar fenómenos inmunológicos de características 
autoinmunes y positivizar muchos anticuerpos 
• Puede generar manifestaciones extra hepáticas 
• SIEMPRE ante un cuadro multisistémico pedir 
o VIH 
o Antígena superficie de Hepatitis B y CORE 
o Anticuerpos Hepatitis C 
o VDRL y si sale negativo FTA (Recordar que hasta un 15% de los pacientes con sífilis 
pueden tener VDRL negativo) 
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE 
Las enfermedades autoinmunes se podrían clasificar de forma general en 
1. Órgano-específicas: Son aquellas afecciones donde el compromiso se 
da en un órgano específico con alteración de la función de él, tienen la 
característica de que algunos de los laboratorios de reumatología 
pueden salir positivos. 
▪ La tiroiditis autoinmune 
▪ La esclerosis 
▪ La hepatitis autoinmune 
▪ Vitíligo 
2. Sistémicas: Son aquellas enfermedades que tienen un compromiso generalizado que atacan 
diversos órganos y sistemas y no se limitan a una zona 
▪ Lupus Eritematoso SISTEMICO 
▪ Artritis Reumatoide 
▪ Poli endocrinopatías autoinmunes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVISIÓN POR SISTEMAS 
Algo inherente en todo clínico es el buen desarrollo de una Historia Clínica y en esta rama medica sí 
que cobra importancia un buen interrogatorio, que sea específico y dirigido y permita al paciente 
comprender que no es lo que el refiera como un SI, sino manifestaciones específicas para poder 
considerar el síntoma como relevante. 
• ¿Hay Dolor articular?: 
o ¿Es de características inflamatorias o mecánicas? 
o ¿Es mono articular, oligoarticular o poli articular? 
• ¿Hay Lesiones en piel? 
o ¿Cuando aparecieron las lesiones? 
o ¿Dónde están localizadas? 
o ¿Hay existencia del dolor? 
• ¿Hay Aftas o ulceras orales? 
o ¿Hay dolor o no? 
o ¿Cuál es la localización? 
o ¿Cómo es el tamaño de las ulceras? 
o ¿Son aftas de difícil manejo? 
 ** Hay dos términos en este tópico de las aftas 
• Síndrome aftoso recurrente: Mas de tres episodios al año 
• Síndrome aftoso recurrente mayor: Compromiso de más de un epitelio 
• ¿Hay Síntomas cardiovasculares? 
o Dolor torácico con características de pleuresía (Dolor Pleurítico) 
• ¿Hay Ojo seco?: 
o La presentación es todo el día, todos los días por últimos 3 meses 
o Usa lagrimas artificiales 
o ¿En qué momento se presenta el ojo seco?: 
▪ En el trabajo o con el uso del celular o al jugar videojuegos se da una disminución 
voluntaria del parpadeo y hay disminución de la película lagrimal y se da el ojo seco 
por Evaporación 
** El ojo seco se da por hipo-producción o evaporación el interesante en la reumatología es el ojo 
seco por Hipo-producción. 
• ¿Hay Boca seca?: 
o No hay posibilidad de comer ningún alimento sin agua porque el paciente se ahoga• ¿Hay Fenómeno de Raynaud?: 
o Es una respuesta vascular exagerada a la temperatura fría 
o al estrés. 
o Se manifiesta clínicamente por cambios de color de la piel 
de los dedos. 
o Palidez cutánea (Fase blanca) debido a flujo sanguíneo 
estrecho, seguido de piel Cianótica (Fase azul) que indica 
hipoxia tisular. con posterior Recalentamiento (Fase Roja) 
o Debe tenerse al menos 2 de las 3 fases y que esté presente la isquemia 
 
• ¿Hay Caída de cabello? 
o No es cuando el paciente se baña o se peina, en la población hay un recambio general de 
cabello por lo tanto eso no es significativo 
▪ El clínico hace un examen semiológico llamado Pul- test el cual identifica la pérdida 
activa de cabello y se debe realizar en cada paciente que presente una queja de 
pérdida de cabello. Es positivo con más de 10 pelos extraídos de la corona. 
• ¿Hay Fotosensibilidad? 
o Debe diferenciarse claramente la fotosensibilidad de la insolación 
o Cuando el cielo está nublado se pone el paciente más colorado o esto sucede con la luz 
blanca de las lámparas y el paciente adquiere malestar general 
o NO es fotosensibilidad el cambio de coloración en una playa o una piscina 
• ¿Hay Síntomas respiratorios? 
• ¿Hay Síntomas Urinarios? 
o Hay Orina espumosa 
que haga pensar en 
proteinuria 
• ¿Hay Síntomas 
gastrointestinales? 
o Diarrea crónica 
• ¿Hay Ojo rojo?: 
o ¿Hay dolor? 
o ¿Hay disminución de 
la agudeza visual? 
• ¿Cómo amanece el paciente? 
o ¿Hay rigidez 
matinal? 
o ¿Cuánto es su duración? 
 
• Todo lo anterior es el pilar inicial en el enfoque de los pacientes con sospecha de 
enfermedad reumatológica pues se llena el clínico de razones y de probabilidades pre-test 
para que las pruebas subsiguientes a pedir sean una orientación y no una distracción. 
• La clínica altamente sugestiva hace pedir los exámenes que ayudan a confirmar lo que el 
médico ha pensado 
 
Esta es la Iniciativa Choosing Wisely (Elija Sabiamente) donde se dan unas recomendaciones con el 
fin de la reducción de costos innecesarios y del empoderamiento de la clínica y la clínica. Busca LA 
PERTINENCIA para la solicitud de pruebas. 
 
Estados Unidos Sociedad Americana de Reumatología 
• No Analizar las serologías ANA sin ANA positivo Y sospecha clínica de enfermedad 
inmunomediada 
• No repetir un ANA positivo confirmado en pacientes con Enfermedad establecida 
• No solicite paneles de anticuerpos a menos que haya ANAS POSITIVOS Y pruebas de Enfermedad 
reumatológica 
CANADÁ 
• No solicite ANA como prueba de detección en pacientes sin signos o síntomas específicos de 
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) u otra enfermedad del tejido conectivo 
Luego de este análisis respecto a la importancia del interrogatorio y el examen físico para poder 
tener una Probabilidad y una Pertinencia adecuada hablaremos de esos exámenes de Laboratorio y 
se hará énfasis en algunos conceptos prácticos