NEUMONIA EN ADULTOS (1)

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NEUMONIA EN ADULTOS ACTUALIZACIÓN 2019-2002 
 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
 
DEFINICIÓN 
• La neumonía es la enfermedad infecciosa que más muertes ocasiona en pacientes 
inmunocompetentes y una de las principales enfermedades en pacientes con compromiso 
de la inmunidad 
• La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por una gran variedad de 
microorganismos, sean bacterias, virus, hongos o parásitos 
• La guía colombiana de neumonía define la neumonía adquirida en la comunidad como 
aquella que se presenta en pacientes que no se encuentran hospitalizados o en aquellos 
que, estando hospitalizados, los signos y síntomas aparecen antes de 48 horas del ingreso 
al hospital 
• El desarrollo de una infección pulmonar aguda indica 
o Defecto en las defensas del huésped 
o Exposición a agentes particularmente virulentos 
o Inoculo grande 
• Se da un acumulo de neutrófilos y el pulmón pasa por cuatro 
fases histopatológicamente 
• Hay que tener en cuenta que EPOC infeccioso es frecuente en 
el ámbito de urgencias y que esto NO es neumonía. 
• La EPOC infecciosa es la que cumple una característica especial 
de Anthonisen (Esputo purulento) 
• Para la gran mayoría de expertos que escriben sobre el tema de neumonía SIEMPRE debe 
existir una IMAGEN para poder establecer el contexto de neumonía 
¿QUE OPCIONES HAY EN UN PACIENTE CON NEUMONIA? 
• Etiología 
o Química: Neumonitis aspirativa 
o Autoinmune: Lupus eritematosos sistémico 
o Infecciosa. 
• Tipo de Infección: 
o Bacteriana 
o Viral 
o Fúngica 
o Parasitaria 
• Huésped: 
o Inmunocompetente 
o Inmunosuprimido 
• Gravedad 
o CURB-65 
o Puntaje PSI 
• Tipos de neumonía por definición 
o La neumonía adquirida en la comunidad entonces se define como la que se 
presentan en pacientes que no están hospitalizados o que desarrollan la 
enfermedad en menos de 48 horas de ingreso 
o La neumonía asociada al cuidado de la salud es una definición que se ha venido 
interrogando porque fuera del escenario nosocomial NO hay un cambio significativo 
en la etiología bacteriana cuando se compara con los pacientes con neumonía 
adquirida en la comunidad, sin embargo, Se definía como la neumonía que cumplía 
con una de estas características 
▪ Pacientes que adquirían la neumonía luego de 48 horas de estancia 
hospitalaria 
▪ Pacientes que hubieran estado hospitalizados en los 3 meses previos al 
evento 
▪ Paciente que asiste a hemodiálisis y centros de cuidado medico 
▪ Neumonía asociada al ventilador 
o La neumonía necrosante se define como una neumonía secundaria a agentes con 
capacidad agentes o células que tienen actividad lítica generando dos eventos 
o Neumatoceles las cuales son cavidades pequeñas menores de 2 
centímetros 
o Absceso pulmonar el cual es una cavitación mayor de 2 centímetros con 
niveles Hidroaéreos 
o Este tipo de neumonías está asociado a ciertos patógenos como 
Pseudomonas S. aureus o Klepsiella 
TAMAÑO DEL PROBLEMA (EPIDEMIOLOGÍA) 
• Según la epidemiología americana y europea se estima que la incidencia está entre 1 y 11 
por cada 1000 habitantes/año 
• Representa el 5-12% de las infecciones respiratorias 
• Entre el 20-42% de los pacientes con neumonía requieren hospitalización 
• El 10-30% de los pacientes con neumonía que requieren hospitalización necesitarán ingreso 
a la UCI 
• Es la 6ta causa de mortalidad en el mundo y la primera por causas infecciosas 
• En Colombia la NAC es responsable del 4% de egresos hospitalarios 
• En Colombia la mortalidad es de 13 por cada 100.000 habitantes, siendo del 33% en 
neumonía definida como grave 
• Según estadísticas del DANE para el año 2018 se registraron 9917 muertes por infecciones 
respiratorias agudas 
• En el Estudio EPISEPSIS la neumonía extrahospitalaria es la responsable del 24% y la 
neumonía nosocomial del 32% de los ingresos a los servicios de UCI en Colombia 
• El 29% de infecciones graves(sepsis) son causas por neumonía 
 
 
FISIOPATOLOGÍA 
• Se sobrepasan las capacidades del sistema de defensa 
por 
o Deficiencia de mecanismos 
o Inóculo grande 
o Virulencia del agente 
• Se da un exudado inflamatorio donde se produce 
esputo y consolidación pulmonar por la liberación de 
citoquinas y mediadores inflamatorios 
• Hay 3 elementos fundamentales para entender la 
infección 
o Hospedero 
o Ambiente 
o Agente infeccioso 
ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN 
• La etiología microbiológica de la NAC únicamente se determina en el 40-60% de las 
ocasiones, debido al bajo rendimiento diagnóstico de las pruebas microbiológicas 
• Ha existido la controversia sobre la necesidad y el beneficio de realizar estudios 
microbiológicos pues al comparar los resultados de tratamientos empíricos Vs tratamientos 
dirigidos no se ha encontrado mayor diferencia 
• Podría haber utilidad en el conocimiento del patógeno por 
o Estrechamiento del espectro antibiótico y uso menor de antibióticos de amplio 
espectro y uso menor de antibióticos 
o Ayudar a conocer la epidemiología y los patrones de resistencia local que permitan 
mejorar el enfoque terapéutico 
o Identificar los patógenos inusuales para lograr dirigir una adecuada terapia 
o Disminución de costos 
• Solo se logra aislamiento máximo entre el 40-60% 
• Siempre que se piense en una neumonía el primer agente infeccioso para tener en cuenta 
es el S. Pneumoniae siendo actualmente el responsable hasta del 60% de los casos 
• En Colombia existe un trabajo importante realizado por el Dr. Lázaro Vélez quien recoge el 
mayor número de pacientes y evidencia datos epidemiológicos importantes 
o S. Pneumoniae 27.7% 
o M. Pneumoniae 13.8% (Los resultados se tomaron con estudios serológicos no 
siendo replicado en otras partes del mundo) 
o Virus 10% 
o Tuberculosis 2.9% (La alta prevalencia de TB debe hacer sospechar este patógeno 
en el enfoque de neumonía aguda) 
NEUMONÍA ATÍPICA 
• La neumonía atípica se refería inicialmente a una neumonía con un comportamiento clínico 
o radiológico diferente al considerado habitual 
• Debido a la ausencia de correlación en la presentación clínica y la etiología microbiológica 
se consideró el cambio en la definición (Es imposible definir por laboratorio o por clínica una 
neumonía por agentes típicos o atípicos) 
• Actualmente se refiere entonces a la neumonía por patógenos específicos subclasificando 
esta neumonía atípica en 
• Neumonía atípica por zoonóticos 
o Chlamydia psittaci (Psitacosis) 
o Francisiella tulariensis (Tularemia) 
o Coxiella burnetti (Fiebre Q) 
• Neumonía atípica por NO zoonóticos 
o Chlamydia Pneumoniae 
o Mycoplasma Pneumoniae 
o Legionella spp 
CLAVES EN ETIOLOGÍA 
• Existen unas claves que nos deben hacer sospechar la etiología y así definir un adecuado 
manejo antibiótico empírico. Hay un dogma en esta patología y es ´´El Paciente sugiere el 
Germen´´ 
o Infección posterior a una influenza sospechar S. aureus 
o Cavitaciones: Tuberculosis y S. aureus Anaerobios Gram negativos Aspergillus 
o Neoplasia hematología: Aspergillus 
o Bronquiectasias: S.aureus Pseudomonas 
o Personas normales sin factores de riesgo: Neumococo 
o EPOC: Gram negativos Haemophilus E. coli Pseudomonas 
 
• La neumonía por neumococo asociada a bacteriemia se relaciona con mayor gravedad, 
complicaciones pulmonares y extrapulmonares y un peor pronostico 
• La neumonía por M. Pneumoniae y otros atípicos ocurre más frecuentemente en personas 
jóvenes 
• La neumonía por Gramnegativos tiende a ocurrir más en adultos mayores especialmente en 
aquellos con comorbilidades de base 
 
EVALUACIÓN CLÍNICA 
• El objetivo más importante dentro de la evaluación inicial del paciente con infección 
respiratoria baja es realizar una buena historia clínica y examen físico 
• Es necesario conocer el tiempo de evolución y Síntomas 
o interrogar por contactos 
o Viajes 
o Tratamientos previos 
o Comorbilidades 
o perdida del estado de conciencia 
o Alteracionesen la deglución o problemas neurológicos 
o Historia de vacunación 
o Tabaquismo 
o Contacto con aves, conejos o ganado 
• Los síntomas típicos de neumonía incluyen: Tos, Producción de esputo, Disnea y Fiebre, sin 
embargo, hay una gran diferencia Inter observador, por lo que la sola clínica no es suficiente 
para establecer el diagnóstico y se requiere RADIOGRAFIA DE TORAX para realizar el 
diagnostico 
• La ÚNICA excepción es el paciente que teniendo estos sintamos curse con un episodio agudo 
de asma donde la probabilidad de NAC es muy baja por el fenómeno bronco obstructivo 
• Tener los síntomas no dan por sí solos un rendimiento diagnóstico de neumonía, PERO las 
ausencias de 3 variables al examen físico hacen improbable que el paciente curse con 
neumonía 
o No taquicardia 
o No Taquipnea 
o No fiebre 
• Pacientes que venían mejorando de una infección respiratoria superior viral y que luego 
declinan a una neumonía sospechar aureus o neumococo 
• En la neumonía por atípicos pueden cursar con tos persistente no productiva con 
antecedente de infección respiratoria alta, malestar general, mialgias o artralgias 
• Puede existir disfonía, faringitis o cefalea 
• La neumonía por mycoplasma puede cursar con brote maculopapular y miringitis bullosa 
• La neumonía por legionella puede acompañarse de diarrea, dolor abdominal, cefalea, 
encefalopatía, alteraciones del sensorio, bradicardia y trastornos hidroelectrolíticos 
AYUDAS DIAGNOSTICAS 
IMÁGENES 
• La radiografía de tórax representa la prueba de oro o Gold Standard en el diagnóstico de 
neumonía 
• Se debe realizar en TODO paciente que se sospeche la enfermedad 
• La presencia de consolidación lobar, cavitaciones, neumatoceles y grandes derrames 
pleurales sugieren etiología bacteriana 
• La neumonía aspirativa compromete comúnmente los segmentos superior y basal del 
lóbulo inferior (Paciente sentado) o el segmento posterior de lóbulos o segmento superiores 
de los lóbulos inferiores (Paciente acostado) 
• Se debe prestar atención a la presencia de derrame pleural, que se considera significativo 
cuando es mayor de 1cm en la proyección de decúbito y más de 5cm en la proyección lateral 
• La TAC de tórax se solicita más para la confirmación que para el descarte, en el contexto de 
un paciente con alta sospecha clínica, pero con radiografía de tórax normal, todo esto 
avalado por las guías de la IDSA 
• La ecografía lastimosamente no está disponible con frecuencia por el poco entrenamiento 
en urgencias, pero tiene una S del 80-90% y E del 70-90% 
• Si NO hay representación radiológica es una BRONQUITIS AGUDA 
 
LABORATORIOS 
Todos los pacientes con sospecha de neumonía necesitan una radiografía de tórax 
• Hospitalario: 
o Rayos X de tórax. 
o Cultivo y Gram de esputo 
o BUN 
• UCI: 
o Hemocultivos y marcadores para realizar puntajes de SOFA /APACHE 
• Hay dudosos beneficios en la solicitud de algunos exámenes: 
o HLG 
o PCR 
o Procalcitonina 
o Ionograma 
o AST ALT Bilirrubinas 
• Para diagnosticar Neumonía adquirida en la comunidad, TIENE que haber opacidades en la 
radiografía de tórax, hay casos como la deshidratación donde no se ven opacidades 
inicialmente. 
• El paciente ambulatorio NO requiere exámenes diferentes a la radiografía de tórax, ya cuando 
entra al servicio de urgencias y se busca establecer gravedad o confirmación etiología se usan 
otras herramientas adicionales 
Hemocultivos 
• La sensibilidad de los hemocultivos n NAC es pobre, solo 4-15% 
• No hay claridad sobre implicación pronostica en el escenario 
• Es altamente especifico y ayuda a identificar patógenos inusuales, a estrechar margen 
terapéutico 
• Se deben tomar como mínimo 2 sets de hemocultivos siempre y cuando esto no retrase el inicio 
de AB empírico 
Esputo 
• Actualmente hay controversia sobre su rendimiento diagnóstico del Gram y cultivo de esputo, 
pero son la principal herramienta para el diagnóstico microbiológico de neumonía 
• Es difícil poder obtener información con el esputo por 
o 40-60% de NAC no producen buena muestra 
o En los que producen esputo el 40-50% son muestras inadecuadas por contaminación 
orofaríngea 
o El uso previo de AB disminuye el diagnostico 
o Hay ciertos patógenos que no pueden verse en la tinción del Gram 
• Es importante recordar que para que el esputo sea de buena calidad deben observarse en el 
campo de bajo poder (100x) 25 o más neutrófilos y máximo 10 células epiteliales 
SEROLOGÍA 
• En todo paciente con neumonía DEBERÍA realizarse ELISA para VIH, pues el diagnóstico de SIDA 
cambiaria completamente el enfoque diagnóstico, y probablemente también el terapéutico 
ANTIGENOS EN ORINA 
• La detección de antígeno de neumococo en orina es una prueba rápida con sensibilidad 
adecuada 80% y Especificidad excelente 91-97% 
• Permite el diagnóstico más temprano de neumonía que la tinción con Gram 
• Actualmente las guías IDSA y las guías colombianas lo recomiendan solo en los pacientes graves 
y en quienes hayan recibido tratamiento antibiótico 
• El antígeno soluble para Legionella en orina detecta el serotipo 1 que es el más común y se 
solicita en neumonías graves que requieren manejo en UCI y ante la sospecha epidemiológica 
(Síntomas gastrointestinales-Encefalopatía- trastornos hidroelectrolíticos) 
ANTICUERPOS PARA MYCOPLASMA 
• El rendimiento para IgM para mycoplasma es muy MALO 
• Actualmente se desaconseja el uso pues no indica infección aguda 
• Podría tener un papel la medición cuantitativa a las 4 semanas para ver si hay elevación de 
anticuerpos, pero ya a las 4 semanas no tiene utilidad 
• Hay una indicación específica y es el paciente que tenga manifestaciones propias de la 
enfermedad como 
➢ Miringitis bullosa 
➢ Trombocitopenia 
➢ Anemia hemolítica 
BACILOSCOPIAS 
• las guías colombianas recomiendan realizar baciloscopias seriadas (3 en total) debido a la alta 
prevalencia de TB en nuestro medio 
• Es difícil en la práctica clínica dado que los protocolos de los hospitales deben aislarse al paciente 
con sospecha 
 
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD 
Cual escala USAR 
• CURB-65 y su mortalidad es importante porque tener 0 así tenga neumonía es 
prácticamente ninguna y se puede realizar un manejo ambulatorio, pero si tiene los 5 
puntos su probabilidad de morir es de 11 veces por lo que es mejor ofrecerle cuidados en 
el hospital 
• Los más frecuentemente utilizados son el CURB-65 Y el PSI ya que son dos modelos que 
predicen mortalidad y definen el lugar de manejo antibiótico 
• Ambas escalas son válidas para el enfoque, pero la escala de PSI cuenta con dos limitantes 
importantes y es que dentro de sus características no valora los pacientes con dos 
enfermedades muy prevalentes que son la DM y la EPOC 
• Las dos escalas mencionadas tienen pobre poder discriminatorio para enfocar al paciente 
que requiera estancia en UCI y ante la sospecha de esta decisión se debe emplear los 
criterios propuestos por ATS/IDSA para definir la neumonía grave 
CURB-65 
 
4 clínicos y 1 laboratorio 
PSI 
 
13 clínicos 7 laboratorio 
IDSA 
 
6 criterios clínicos Y 5 de laboratorios, hay unos mayores muy obvios como Intubación o soporte 
vasopresor porque ambos ámbitos obligan inmediatamente a considerar estancia en UI 
SMART-COP 
5 clínicos y 4 de laboratorios. 
 
• EL Sitio de hospitalización depende del JUICIO clínico, una neumonía desaturada puede dar un 
CURB 65 de 0 y por él juicio clínico no se hará manejo ambulatorio en este ejemplo puntual. 
• Es fundamental decidir el lugar de tratamiento más adecuado para el paciente por varios 
motivos 
o La demora en el traslado de un paciente al sitio donde requiere tratamiento 
aumenta la mortalidad 
o El lugar de tratamiento puede ayudar a elegir el antibiótico empírico 
o El tratamiento de un paciente hospitalizado es 25 veces más costoso que el de un 
paciente ambulatorio 
 
 
TRATAMIENTO 
• En el tratamiento se deben teneren cuenta dos pilares 
o Medidas generales 
o Tratamiento antibiótico 
• Dentro de las medidas generales debe tenerse claridad sobre el paciente críticamente 
enfermo y en el contexto de sepsis grave ceñirse a las guías de surviving sepsis e iniciar la 
reanimación dirigida por metas 
• El tratamiento antibiótico se inicia en la primera hora en el contexto de sepsis 
• El tratamiento antibiótico se inicia en las primeras 4-8 horas después del diagnóstico en el 
paciente estable 
TRATAMIENTO POR ATÍPICOS 
• El tratamiento para atípicos es un motivo de debate por lo regular 
• Estudios retrospectivos sugerían que se debía dar tratamiento para atípicos, incluso la guía 
de IDSA y la colombiana actualmente recomiendan el uso de macrólidos en el tratamiento 
de neumonía 
• Donde realmente se encontró beneficio fue en los pacientes con neumonía grave, 
especialmente por Legionella por lo que TODO paciente con neumonía grave que será 
llevado a UCI requiere cubrimiento para atípicos sea macrólidos o fluoroquinolonas 
• Fuera del escenario de neumonía grave NO hay impacto en la mortalidad y no estaría 
indicado en otros escenarios 
TRATAMIENTO AMBULATORIO 
• La sensibilidad a penicilina para el neumococo es de casi el 100% por lo que actualmente es 
la primera línea de manejo en el paciente ambulatorio 
• Hay que tener en cuenta que Haemophilus es el segundo microorganismo en frecuencia y 
que las tasas de resistencia son hasta del 25% para penicilinas por lo tanto hay que mirar 
con detalle si se inicia realmente amoxicilina sola en este contexto o si se acompaña de un 
inhibidor de betalactamasas 
• Los macrólidos como 
monoterapia son muy efectivos 
salvo la Eritromicina que tiene 
mucha intolerancia 
gastrointestinal 
• Las quinolinas NO se recomiendan 
como uso rutinario dado que son 
terapia de segunda línea en el 
manejo de TB 
• La Doxiciclina sale en todas las 
guías como una terapia de 
segunda elección, pero con una 
baja evidencia 
• Se puede hacer una combinación de amoxicilina + un macrólidos NO pensando en el 
contexto de atípicos sino ampliando el espectro de tratamiento 
 
 
 
TRATAMIENTO HOSPITALARIO 
• La ampicilina debe considerarse la 
combinación con un macrólidos o con 
un inhibidor por betalactamasa 
• Cuando hay riesgo de neumococo 
resistente, pero específicamente en 
paciente críticamente enfermo, 
paciente que sospeche neuro 
infección o paciente con VIH se 
recomienda Ceftriaxona o Cefotaxima 
si hay hipoalbuminemia 
 
 
 
 
TRATAMIENTO UCI 
• SIEMPRE que vaya a UCI debe tener macrólidos por el riesgo de legionella 
• Aunque ampicilina/Sulbactam es una opción, por el riesgo de tener Pseudomonas se 
prefiere el uso de Piperacilina/Tazobactam 
• Cuando se sospeche CA-MRSA como paciente en 
hemodiálisis, neumonía multilobar, compromiso 
cutáneo, uso de drogas IV o uso previo de quinolonas 
se adiciona Vancomicina 
• Cuando se sospeche Brotes epidemiológicos se 
adiciona Oseltamivir al manejo 
 
 
 
 
DURACIÓN 
• La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 7 DÍAS 
• 7 DÍAS independiente si es manejo ambulatorio hospitalario 
o en cuidado critico 
• Hay estudios que podría considerarse tratamiento acortado 
como defervescencia disminución de RFA tolerancia de VO 
• Más de 7 NO se debe tratar salvo que haya complicaciones 
como derrame pleural empiema absceso 
MANEJO ORAL 
• Se pasa a oral cuando hay criterios de estabilidad 
o Temperatura menor de 37.8 
o FC: menor de 100 
o FR: menor de 24 
o PA mayor de 90 
o SatO2 mayor de 90 
o VO 
o conciencia 
o Acceso a servicio de salud 
En el paciente estable la casa es formidable. 
ESTEROIDES 
• La evidencia en el uso de esteroides es contradictoria 
• Los estudios recientes demostraron que en los pacientes que no tienen problema para su 
uso específicamente el paciente diabético está indicado en el paciente con neumonía NO 
grave para disminuir el tiempo de estancia hospitalaria hasta de 1.5 días 
• Un metaanálisis reciente demostró que en el paciente con neumonía grave adicionar 
esteroides podría disminuir la mortalidad 
• Prednisolona 40-50mg/día por 5-7 días 
• Actualmente se considera un punto de buena practica 
 
PREVENCIÓN 
• La vacunación contra neumococo en población de alto riesgo como mayores de 65 años 
comorbilidades cardiovasculares, respiratorias, hepatopatías, enfermedad renal crónica o 
VIH se benefician con el protocolo 
o 13 serotipos y luego 23 serotipos 
o 23 serotipos si ya la tenía repetir la misma vacuna de 23 serotipos 
• Vacunación anual contra el virus de la influenza 
• Abandono del tabaquismo 
• Control de enfermedades Crónicas 
¿Por qué el paciente no se alivia? 
• Resistencia: Escogí el AB inapropiado o no tuve en cuenta Factores de riesgo 
• Germen infrecuente: Nocardia Hongos PCP 
• Complicaciones: Pulmonares o extrapulmonares 
• No es neumonía: Edema pulmonar, Neoplasia, Embolia pulmonar, EPID 
 
 
COMPLICACIONES 
• Derrame pleural: Toracentesis y según su clasificación 
• Absceso: Antibioticoterapia prolongada 
• Necrosis: Antibioticoterapia prolongada 
• SDRA: VMI y medidas protectores 
LO NUEVO 
• El paciente que tiene neumonía bacteriemica por neumococo DEBE 
tener terapia combinada con betalactámico + macrólido 
• Hay estudios recientes que sugieren que PCR por encima de 15mg/dl se 
benefician igual de terapia combinada