FALLA CARDIACA CRONICA Y AGUDA ACTUALIZADO

Vista previa del material en texto

FALLA CARDIACA CRÓNICA 
Actualización 2019-2020 
Andrés Felipe Maya Osorno 
 
DEFINICIÓN 
• Para tener un síndrome hay que recordar que es un conjunto de signos y síntomas y en 
ambas guías se hace énfasis en este punto importante, ya que un paciente determinado 
puede tener factores de riesgo y disfunción en el ecocardiograma, pero si NO hay signos ni 
síntomas NO hay síndrome de falla cardiaca establecido y solo podemos hablar de 
Disfunción Diastólica. 
• La guía colombiana divide el Síndrome de Falla Cardiaca en dos tomando como punto de 
referencia la Fracción de Eyección dada en el ecocardiograma y cuyo punto de corte es 
menor o mayor del 40% 
o Falla cardiaca con fracción conservada 
▪ Signos típicos de Falla Cardiaca 
▪ Síntomas típicos de falla Cardiaca 
▪ Fracción de eyección mayor del 
40% 
▪ Enfermedad Cardiaca 
estructural y/o Disfunción 
Diastólica 
o Falla cardiaca con fracción disminuida 
▪ Signos típicos de Falla Cardiaca 
▪ Síntomas típicos de Falla 
Cardiaca 
▪ Fracción de eyección menor del 40% 
• Hay que resalta que la ICC limítrofe es más para fenómeno de investigación y que hace 
parte de la clasificación según la guía europea más reciente, pero su manejo es igual que 
en la falla cardiaca con fracción de eyección conservada. 
• Los criterios para clasificar entonces la falla cardiaca son 
1. Signos y síntomas 
2. Fracción de eyección 
3. Disfunción estructural cardiaca 
 
• Para la Falla cardiaca con FE limite y para la Falla Cardiaca con fracción conservada no basta 
con la presencia de signos y síntomas y con la Fracción de Eyección, Requiero la 
confirmación que el corazón es el responsable de esos diferentes signos y síntomas; y las 
herramientas que como clínico tengo son 
o Péptidos natriureticos 
o Enfermedad estructural cardiaca relevante o disfunción diastólica dado por el 
ecocardiograma. 
• Debería ser más fácil sangrar al paciente para un BNP que hacer una ecocardiografía, pero 
en nuestro medio el BNP es NO-POS y adicional no está disponible en la mayoría de los 
servicios, por lo tanto, no es una herramienta común en la práctica clínica como si lo es el 
ecocardiograma. 
SIGNOS Y SINTOMAS 
• Ninguno en sí mismo hace el diagnostico, pero la suma de los diferentes signos y síntomas 
hace el diagnóstico de la enfermedad. 
CLASIFICACIÓN 
• Ayuda a la terapia, por estadios según la AHA, sirve 
básicamente para la identificación temprana del 
paciente desde que está en riesgo (A), en el B ya hay 
una alteración estructural en el corazón y a partir del 
C es que realmente podemos hablar de síndrome de 
falla cardiaca pues no solo hay evidencia de 
enfermedad cardiaca estructural, sino que ya hay la 
presencia de síntoma. 
• La importante es la NYHA porque permite la toma de 
decisiones terapéuticas donde lo que se evalúa es la 
capacidad funcional. OJO el NYHA se compara 
contra sí mismo es decir con la actividad física 
ordinaria del paciente evaluado…. No contra otra 
población. En términos coloquiales es YO contra YO, 
NO la comparación de alguien que realiza ejercicio 
regular contra quien no realiza la actividad física que 
en este caso es el paciente. Para efectos prácticos 
 
o NYHA IV es aquella que se da en reposo 
o NYHA III es vestirse peinarse o actividades 
básicas cotidianas 
o NYHA II puede ser sobrestimada y esto hay 
que tenerlo presente porque puede ser que 
el paciente que tenemos al frente ha sido habitualmente sedentario durante su vida 
por lo tanto sería un NYHA I. 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Es una enfermedad que aumenta con la edad y con la enfermedad coronaria 
• más frecuente en mayores de 50 años 
• Prevalencia de 1-2% en el mundo y más frecuente en hombres que en mujeres 
¿QUE TAN MALO ES TENER FALLA CARDIACA? 
• Tener falla es igual o peor que tener muchos tipos de cáncer 
• Se sabe que, en estudios comparativos de cáncer de próstata, colorrectal y vejiga son 
similares 
• La mortalidad de la falla cardiaca solo es superada por el cáncer de pulmón en hombres 
• La mortalidad de la falla cardiaca en mujeres comparada con mujeres que tienen cáncer de 
mama, colorrectal o de ovario es muy similar solo superado de nuevo por pulmón. 
 
ETIOLOGÍA 
• La principal etiología de la Falla Cardiaca es la Isquemia representando el 60% de las causas 
 
FISIOPATOLOGÍA 
1. El corazón trata de hacer compensación y genera remodelación (Dilatación) 
2. Hay un punto de no retorno donde se aumenta la dilatación hasta que la persona se vuelve 
sintomático y esto remodela el ventrículo izquierdo disminuyendo la contractilidad 
3. Se genera hipertrofia, apoptosis, fibrosis, liberación de ROS y alteración del eje 
neurohormonal mediado en gran parte por SRAA y se genera aumento de citocinas 
inflamatorias que llevan a falla cardiaca 
 
AYUDAS DIAGNOSTICAS 
1. BNP-NT-ProBNP: serán mandatorios en la conservada (Todo esto en la teoría). Sus puntos 
de corte son e 100pg/ml y proBNP: 300pg/ml. Se propone en un paciente con disnea sin 
cuadro claro de su origen y 
• con corte mayor de 100pg/ml se debe hacer un estudio ecocardiografico 
• Con corte menor de 100pg/ml las causas cardiacas se hacen poco probables, 
o En las guías es la primera medida (Teóricamente) dado que es más fácil sangrar un 
paciente que hacer una ecocardiografía en nuestro medio la ecocardiografía está en el 
POS y el BNP no por lo tanto el contexto social se vuelve importante en esta patología. 
 
2. Ecocardiografía: Es el estudio de elección y clasificación la falla cardiaca según la fracción 
de eyección 
3. RMN: Una Historia Clínica y una ecocardiografía que no ayudaron a establecer diagnostico 
etiológico; este estudio busca establecer etiología como en secuelas por miocarditis, 
enfermedad infiltrativa y alteraciones estructurales como ventrículo no compacto 
4. Coronariografía: 60-70% tienen enfermedad coronaria, estaría reservada para pacientes 
que a pesar de tratamiento persistan con síntomas con FE menor de 35%. No es un examen 
que se hace de forma rutinaria 
5. Biopsia: casos muy específicos donde aún no se halla el diagnóstico claro como por ejemplo 
en miocarditis fulminante o enfermedades sistémicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALGORITMO DE FALLA CARDIACA GUIAS COLOMBIANAS 
 
• En Urgencias 100pg/ml o 300 pg/ml son los puntos de corte para establecer que la 
sintomatología es cardiaca y que se debe pensar en falla cardiaca 
• A nivel ambulatorio solo se usa el BNP mayor de 100pg/ml y no el ProBNP dado que los 
estudios eran variables y no había punto de corte ideal en consulta externa por eso no se 
usa esta variable. 
• Los valores de Pro-BNP en algunos estudios fueron tomados a partir de 125pg/ml y de BNP 
como punto de corte mayor de 35pg/ml, SIN EMBARGO, la GUÍA COLOMBIANA tiene otros 
puntos de corte donde se realizó una investigación exhaustiva para identificar aquellos 
valores suficientes para realizar el abordaje encontrando que los valores determinados por 
la casa fabricante eran suficientes (100pg/ml) del BNP ya que contaban con una buena 
sensibilidad y una buena especificidad 
• Si esto es alta probabilidad debería hacerse la ecocardiografía y posteriormente definir si 
requiere estudios adicionales ya mencionados anteriormente 
ALGORITMO GUIA EUROPEA 
• Tener en cuenta que el algoritmo es muy similar pero los valores de péptidos son diferentes 
ya explicado en el anterior párrafo 
 
 
TERAPIA 
• Hay un orden para la administración de terapia en estos pacientes y dependerá de 
o Estado clínico del paciente 
o La capacidad funcional 
o La calidad de vida 
o Impacto en mortalidad 
o Hospitalizaciones 
• Hay que tratar siempre 
• Etiología 
• Impactar sobre riesgos modificables 
• Evitar medicamentos nocivos (AINES) 
• Identificar cual es el peso seco 
• Tener cuidado sobre la restricción hidrosalina. Se recomienda la restricción de 3-5 gr 
día y de líquidos de 1.5-2 litros en pacientes y segúnguías con una recomendación IIIA 
para mejorar signos y síntomas no se recomienda restricciones más severas. 
 
DIURETICOS 
• Los diuréticos a pesar de tener una recomendación débil a favor el manejo es evidente y 
clínicamente visible ya que de los diuréticos rescatan a un paciente del edema pulmonar o 
la sobrecarga, pero NO es un medicamento que impacta mortalidad, mejora es la 
sintomatología y calidad de vida 
 
IECAS 
• Están indicados desde estadio B y C ya que mejoran síntomas y reducen mortalidad y 
hospitalizaciones 
• HAY que tener en cuenta que sin ser medicamentos antiarrítmicos también disminuyen la 
aparición de arritmias por lo cual son un medicamento esencial en este manejo. 
• Todos los medicamentos sirven porque actúa como familia no como medicamento aislado 
Sus Contraindicaciones incluyen 
• la historia de angioedema 
• estenosis de arterias renales 
• embarazo o riesgo de embarazo 
• reacción alérgica a la medicación 
• Tener cuidado con 
• hipercalemia 
• disfunción renal menor de 
30ml/min o Cr mayor de 2.5mg/dl 
• Hipotensión. 
BETABLOQUEADORES 
• Interfieren con los efectos lesivos de activación de sistema nervioso simpático y están indicados 
al igual que los IECAS en estadio B-C 
• Mejoran síntomas y también reducen mortalidad y hospitalizaciones 
• Contraindicaciones 
▪ BAV 2 y 3 grado 
▪ Asma 
▪ Reacción alérgica 
• Hay que recordar que pueden estar cansados 
y congestivos al inicio de tratamiento, pero 
mejoran luego 
• Metoprolol, Carvedilol y Bisoprolol son los 
medicamentos en falla cardiaca, en nebivolol 
mostró diminución en un desenlace 
compuesto por eso esta debatido su eficacia. 
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA 
• Las guías dicen que es un paso luego de dosis máxima de IECA Y BB 
• Reducen mortalidad y en hospitalizaciones 
• Se usan en sintomáticos con FE 35% PERO en el postinfarto están indicados al inicio si iniciaron 
con síntomas de falla luego del evento 
• Tener en cuenta el riesgo de administrarlo con hiperkalemia y disfunción de Cr o de su 
depuración 
• Uno de los eventos adversos es la producción de ginecomastia visto en Espironolactona y no en 
las otras opciones 
 
 
INHIBIDORES DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA/NEPRILISINA 
• Sacubitril/Valsartan es el medicamento referente 
• Ha mostrado impacto en mortalidad 
• Es una endopeptidasa que degrada los péptidos natriuréticos con efectos benéficos en el 
corazón Tienen indicación si cumple con unos requisitos 
▪ FE menor de 35% 
▪ NYHA II-IV 
▪ tolerar al menos 10 mg de 
enalapril y el uso de BB 
▪ PAS mayor de 100mmHg 
▪ depuración de Cr mayor de 30ml 
▪ K menor de 5.2 
▪ Sin historia de Angioedema 
ARA II 
• Alternativa→ no son un medicamento de inicio de falla cardiaca 
• No han demostrado disminución en la morbimortalidad de falla cardiaca y es solo una 
alternativa en quien no tolera IECAS. 
• No todos los medicamentos sirven; solo sirve 
o Candesartan 
o Valsartan 
o Losartan en dosis superiores a 
manejo de HTA (Dosis de 
150mg/dia) 
IVABRADINA 
• NO-POS 
• Puede usarse en paciente que no han estado bien manejados 
• Solo reduce hospitalizaciones y no mortalidad y su indicación es solo si cumple las 
siguientes características 
▪ FE menor de 35% 
▪ NYHA II-IV 
▪ Ritmo sinusal 
▪ FC mayor de 70lpm 
HIDRALAZINA 
• NO EN COLOMBIA 
• Sirve mucho en la población negra 
DIGOXINA 
• Disminuye hospitalizaciones y síntomas 
• Ojo con la toxicidad por su estrecho margen terapéutico 
DISPOSITIVOS 
Re sincronizador 
• Falla cardiaca con 35% 
• Ritmo sinusal 
• NYHA II-IV 
• QRS mayor de 130mseg por BRIHH (el bloqueo de rama derecha no ha 
demostrado impacto y no debería ser una opción) 
• Esperanza mayor de un año 
Cardio-Desfibrilador-Implantable 
• Falla Cardiaca con Fracción menor de 35% 
• NYHA II-III 
• Cardiopatía isquémica. Su utilidad muy cuestionable en cardiopatía no 
isquémica 
• Esperanza de vida mayor a un año 
RESUMEN DE FALLA CARDIACA CRÓNICA CON FRACCIÓN DISMINUIDA 
 
FALLA CARDIACA CON FRACCION CONSERVADA 
• Nada sirve solo el control de factores de riesgo, no hay medicamentos que demuestren 
impacto claro 
• no se muere de falla cardiaca sino de sus comorbilidades, cambios en estilo de vida manejo 
de comorbilidades seguimiento clínico y rehabilitación cardiaca. 
 
FALLA CARDIACA AGUDA 
• La falla cardiaca aguda es una anomalía estructural o funcional cardiaca 
• Hay una falla en la entrega de O2 en la proporción adecuada para los requerimientos 
metabólicos de los tejidos y esto ocurre a pesar de las presiones de llenado normal 
• Por lo tanto, se debe resaltar que para hablar de Síndrome debe existir un conjunto de 
Signos y de Síntomas 
Síntomas: 
• disnea 
• edema maleolar 
• cansancio 
Signos 
• distensión yugular 
• crepitos pulmonares 
• impulso apical desplazada
ETIOLOGÍA 
• Enfermedad isquémica en 2/3 de los casos 
• HTA 
• Diabetes: se sabe que, al tener solo DM, la sola fisiopatología de la diabetes causa falla 
cardiaca 
• virus 
• toxicidad por OH o QT 
• periparto 
• idiopática: un% se desconoce la causa 
¿QUÉ LO PRECIPITA? 
Nemotecnia CHAMP 
 
 Otros: 
• Infección 
• exacerbación de EPOC 
• Anemia severa 
• Insuficiencia renal 
• no Adherencia a la medicación/Recomendación 
• Prescripción de AINE esteroides 
• HTA no controlada 
• Hipotiroidismo 
• Abuso de drogas o alcohol. 
DIAGNOSTICO 
1. Anamnesis síntomas 
2. Examen físico 
3. EKG 
4. Rayos X de tórax convencional 
Anamnesis: 
• La Disnea en el 90% 
• Ortopnea: ´´Me acuesto y me siento asfixiado y por eso duermo sentado´´ es un signo muy 
sensible es lo primero que el paciente empieza a cambiar 
• DPN: el paciente se acuesta, pero cuando ha pasado 1 hora como mínimo se despierta 
alcanzado con asfixia se sienta respira maluco se le pasa y vuelve a dormir ojo si se acuesta 
en el día pasa lo mismo por lo cual es mejor llamarla Disnea paroxística 
• Bendopnea: fue publicado en el JAC hace 5 años se inclina a amarrase los zapatos y se 
asfixia 
• Fatiga o cansancio fácil a veces es lo único que el paciente manifiesta. 
• Edema maleolar: en cuanto a los edemas cada uno hace edemas diferentes hay personas 
que les crece es el hígado y el resto normal, otro diferente hace ascitis, otro hace edema 
en miembros inferiores y otros hacen edemas de pared. Para este último coloque el 
fonendoscopio haga presión en el abdomen y vera que queda la fóvea. 
Menos comunes 
• Tos nocturna seca 
• Sibilancias: Un edema pulmonar inicialmente comienza con sibilancias y a medida que 
avanza aparecen crépitos 
• Ganancia de más de 5 kilos a la semana 
• Palpitaciones 
• Plenitud gástrica dado por la congestión hepática 
• Hepatalgia por esa congestión hepática. 
Signos 
• Distensión yugular: es obligatorio siempre mirar el cuello ya que es la valoración del 
corazón derecho y es sencillo; si yo estoy sentado no debo tenerla si estoy en supino 
puede haber algo de distensión 
• Reflujo hepatoyugular 
• S3 
• impulso apical desplazado 
• edema periférico. 
Menos comunes 
• Crépitos pulmonares 
• derrame pleural 
• taquicardia 
• soplos 
• caquexia. (Pacientes que la ICC 
produce una falla en la síntesis de 
proteínas en hígado lo que genera 
esta condición
ELECTROCARDIOGRAMA 
• El electrocardiograma es normal en menos del 2 % de pacientes 
• Se puede ver: 
➢ onda Q 
➢ HVI 
➢ Bloqueo AV 
➢ bajo voltaje 
➢ BRIHH: habla de la disincronia de ambos corazones y se da un retardo dando una 
contracción prematura del corazón izquierdo y en falla cardiaca crónica es importante 
para elegir algunas terapias 
Rayos X de tórax 
1. Descartar 
➢ causas pulmonares 
➢ ver hipertensión pulmonar 
➢ EPOC 
➢ Cardiomegalia: SU ausencia NO descarta disfunción sistólica izquierda. 
Laboratorios 
• HLG 
• Glicemia 
• Cr y BUN 
• Perfil hepático 
• Na y K 
• UroanalisisAnálisis de paciente 
1- Síndrome de falla cardiaca de posible etiología 
2- ¿Agudizada o precipitada por? 
3- Perfil hemodinámico 
1- Perfusión tisular: Caliente o frio 
✓ Hipoperfusión: 
• Hipotensión 
• presión de pulso estrecha 120/100 por ejemplo lo normal es diferencia 
de 40mmhg 
• alteración del sensorio 
• piel fría y pegajosa: no se mide la temperatura en el pie se mide en 
tercio distal de piernas 
• Pulso alternante: aparece y desaparece 
• Laboratorio: IRA- Acidosis láctica, transaminasas altas 
 
2- Congestión: Seco o húmedo 
✓ Congestión 
• Ortopnea 
• DPN 
• Distensión 
yugular 
• Hepatomegalia 
• Crépitos 
• P2mayor que 
A2 
Perfiles clínicos 
1- Falla cardiaca hipertensiva: Los signos y síntomas de la falla se acompañan de presión 
arterial elevada en rango de crisis hipertensiva 
2- Edema pulmonar: disnea severa con ortopnea, crépitos pulmonares generalizados y 
saturación inferior a 90% ambiente 
3- Choque cardiogénico: se define como la evidencia de hipoperfusión tisular persistente 
después de la corrección de la precarga. Acá hay una condición de presión arterial sistólica 
menor de 90mmhg o una disminución de la PAM de más de 30mmhg y disminución de la 
diuresis 
4- Falla cardiaca crónica descompensada: el paciente tiene la ICC y ahora esta 
descompensada pero no cumple criterios de choque cardiogéncio edema de pulmón o 
crisis hipertensiva 
5- Falla cardiaca derecha aislada: bajo gasto cardiaco (Hipotensión) con ausencia de 
congestión pulmonar aumento de la presión venosa yugular y hepatomegalia 
6- Falla cardiaca con SCA: evento coronario agudo que precipita la ICC 
Cuadrantes de STEVENSON 
A: Caliente y seco: este es el perfil del paciente compensado o el de los pacientes cuyos signos o 
síntomas son de causa extra cardiaca y no es la falla 
cardiaca la responsable de ellos 
B: Caliente - húmedo: en este perfil predomina la 
sobrecarga de volumen. Posiblemente los diuréticos y 
nitro dilatadores estabilicen 
C: Frio y húmedo: es el paciente en choque cardiogénico. 
Es probable que requiera vasopresores o inotrópicos 
L: Frio y seco (Peor estado): paciente hipovolémico requieren líquidos endovenosos para mejorar 
su condición y luego vasopresores e inotrópicos 
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO 
Aliviar síntomas prevenir reingresos mejorar supervivencia 
60 a 120 minutos 
¿Está en choque? 
¿Está en falla respiratoria? 
CHAMP (Precipitantes) 
Según presión arterial sistólica 
• Menor de 85mmHg: vasopresor y salino en bolo 
• Entre 85-100mmHg diuréticos si hay congestión 
• Mayor de 110mmHg: vasodilatador y diuréticos si hay congestión 
OXIGENO 
• Solo el hipoxico 
o Con saturación menor de 90, la meta es 92 
o En EPOC 88 
• No es necesario en el resto de la población porque genera vasoconstricción y reduce el 
gasto cardiaco 
DIURETICOS 
• Furosemida 
▪ Venodilatador inmediato remoción de volumen Furosemida 
▪ Comience a dosis altas 40-80 en bolo dosis máxima en el día 240mg 
• Nitro dilatador: (Nitroglicerina) 
▪ Reducen precarga y pos carga aumentan volumen latido y flujo coronario 
▪ Es la forma más rápida para que el corazón descanse 
▪ La puedo usar en dosis titulada en presiones mayores de 110mmHg 10mcg/min 
▪ 50mg en 250cc de DAD al 5% o solución salina y pasar en bomba de infusión a 
dosis inicial de 5mcg/min 
• Inotrópicos 
▪ Usamos inotrópicos en el paciente en el cual los nitro dilatadores no pueden 
usarse (Hipotensión) o habiéndolo usado no ha sido efectivo. 
▪ Solo pueden usarse siempre y cuando no haya evidencia de hipoperfusión o 
choque. 
▪ Dobutamina 250mg en 250cc de DAD al 5% o salino normal e iniciar a 
3mcg/Kg/min y si es tolerada puede incrementarse la perfusión hasta 
15mcg/Kg/min 
• Vasopresores 
▪ Deben iniciarse vasopresores en el paciente hipotenso con signos de 
hipoperfusión. 
▪ Norepinefrina 4mg en 250cc de DAD o salino normal para iniciar a 0.01mcg/K/min 
y titular hasta lograr presión arterial media de 70mmhg o hasta dosis máxima de 
0.3mcg/kg/min. 
▪ Este tipo de pacientes debe ser remitido a unidad de cuidados intensivos o a UCE 
para vigilancia. 
▪ Si usted en el pueblo no dispone de norepinefrina la dopamina puede ser una 
opción mientras remite al paciente 
▪ Dopamina 200mg en 250cc DAD 5% o salino y se inicia a 5mg/k/min y titular hasta 
dosis de 20mcg/k/min. 
POSESTABILIZACION AGUDA 
• Enalapril o Captopril y sino ARAII 
• Carvedilol o metoprolol 
• Espironolactona 25mg día (orinando y Potasio normal) 
• Digoxina 0.1mg/día (8 gotas) 
• Furosemida 40mg C/12horas: ojo usted tiene un paciente con furosemida 20 cada 6 horas 
no le de alta con furosemida oral una vez al día vendrá a los 8 días congestionado. Debe 
haber un proceso de aterrizaje de cambio de venoso a oral. Le doy de alta con esa dosis. 
Conclusión 
1. Diagnóstico clínico: Anamnesis, examen físico y EKG 
2. Determinar si hay choque, falla y CHAMP 
3. Determinar tratamiento según la presión arterial y los cuadrantes de STEVENSON. 
¿Cuándo decir que el paciente esta compensado? 
• Tolera el decúbito supino es decir no hay ortopnea 
• No requiere O2 suplementario ni vasopresores ni inotrópicos 
• No tiene edemas 
• Control óptimo de los factores precipitantes 
• Euvolemia con diuréticos orales 
• Comorbilidad controlada 
• Inicio de rehabilitación cardiaca