Uropatía Obstructiva

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UROPATÍA OBSTRUCTIVA 
-DEFINICIÓN
La Uropatía obstructiva es la interrupción estructural o funcional del flujo normal de la orina por una alteración obstructiva de aquella parte del aparato del sistema nefrourinario tapizado por urotelio ya sea un bloqueo parcial o completo del tracto urinario desde el área cribosa papilar del riñón hasta el exterior que puede ser causado por diferentes factores como lo son la presencia de cálculos renales, una inflamación, una infección, un tumor o una anomalía estructural en el tracto urinario. 
Es importante no confundirlo con: 
Nefropatía obstructiva: consecuencia de la obstrucción sobre el parénquima renal. 
Hidronefrosis: Dilatación de pelvis y cálices renales como resultado de la obstrucción.
-TIPOS:
-Según presentación clínica: 
· Uropatía obstructiva aguda
Consta de 3 etapas o fases que se determinan según el tiempo de la obstrucción.
-1ª fase (90 minutos): 
Aumento el flujo sanguíneo renal (vasodilatación preglomerular). 
Aumenta la presión ureteral (50-70 mmHg). 
- 2ª fase (90 min.-5 horas): 
Disminución del flujo sanguíneo renal (vasoconstricción preglomerular). 
Disminución de la presión de filtración glomerular.
 Sigue aumentada la presión ureteral.
-3ª fase (>5horas):
Disminuye el flujo sanguíneo renal. 
Disminuye la presión ureteral: Vasoconstricción preglomerular. 
Dilatación: disminuye la presión (intrapiélica e intracanalicular). 
Retorno fisiológico de líquido por flujo retrógrado (pielovenoso, pielolinfático y pielosinusal). 
Rotura del fórnix calicial.
Funciones tubulares: 
1. Disminución del tránsito tubular. 
2. Mayor reabsorción. 
3. Disminución del volumen urinario. 
4. Aumento de osmolaridad. 
5. Reducción de la concentración de sodio.
· Uropatía obstructiva crónica. 
Recuperación de la presión ureteral. 
En 24 horas: cae la presión ureteral en un 50% en 6 días 30% y en 8 semanas: 12%.
En 6-8 semanas: presión ureteral de 15 mmHg. 
Disminución del flujo sanguíneo renal (contracción arteriola aferente) 
Pérdida de la función tubular: Capacidad de concentración (primer y más severo trastorno). Deterioro función ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (no producen médula renal hipertónica) Resistencia a la ADH en tubos colectores corticales, pérdida de la capacidad de acidificación: excreción de amoniaco y acidez titulable sumado a la absorción de bicarbonato.
Nos encontramos con: 
Disminución del flujo sanguíneo renal. 
Reducción del índice de filtración glomerular. 
Disminución de la capacidad de concentración urinaria y de la depuración de hidrogeniones.
-Según grado de obstrucción: 
· Uropatía obstructiva completa. 
Se produce cuando hay una obstrucción total del flujo de orina en el tracto urinario, lo que impide que la orina fluya desde los riñones hasta la vejiga completamente.
· Uropatía obstructiva incompleta. 
Se produce cuando hay una obstrucción imparcial del flujo de orina en el tracto urinario, lo que impide que la orina fluya desde los riñones hasta la vejiga de una manera óptima.
-Según localización: 
· Uropatía obstructiva infravesical. 
Provocado por alteraciones en vejiga, cuello vesical, próstata y uretra. 
Hombre: Patología cérvico-prostática: HBP, cáncer de próstata. Estenosis de uretra, litiasis y disfunciones vesicales. 
Mujer: Procesos urinarios, esclerosis de cuello, estenosis de uretra y divertículos de cuello. Patología genital, neoplasias, miomas y disfunciones vesicales. 
Niño: Valvas uretrales, ureterocele, fimosis y estenosis de meato.
Pueden ser de tipo:
-Obstrucción uretral: se produce cuando hay un estrechamiento o bloqueo en la uretra, el conducto que va desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Esta obstrucción puede ser causada por una infección, una inflamación, una lesión o un tumor.
· Uropatía obstructiva supravesical (uni o bilateral).
Se produce por encima de la vejiga, por lo que esta no amortigua las presiones. Aumenta la repercusión cuanto más cerca se produzca del riñón. La dilatación de la pelvis protege la función renal. 
Pueden ser de tipo:
-Obstrucción ureteral: se produce cuando hay un bloqueo en los uréteres, que son los conductos que conectan los riñones con la vejiga. Esta obstrucción puede ser causada por cálculos renales, tumores, coágulos sanguíneos, inflamación o cicatrización. 
-Obstrucción renal: se produce cuando hay un bloqueo en los conductos que drenan la orina desde los riñones hasta la vejiga. Esta obstrucción puede ser causada por cálculos renales, tumores, inflamación o cicatrización.
FISIOPATOLOGÍA
Los hallazgos patológicos son:
La obstrucción del tracto urinario provoca una serie de cambios funcionales y estructurales que afectan al túbulo distal, impidiendo la acidificación y reabsorción de sales, así como la respuesta a la hormona antidiurética. Además, la obstrucción prolongada puede provocar lesiones irreversibles en las células de los túbulos, como la atrofia tubular crónica. El daño tubular comienza alrededor de cinco minutos después de la obstrucción y se agrava con el tiempo, lo que puede llevar a una disminución de la presión hidrostática intravascular y del flujo plasmático renal, y por lo tanto, del filtrado glomerular.
La dilatación de los conductos colectores y túbulos distales tarda en aparecer unos tres días después del inicio de la uropatía obstructiva. En algunos casos, la uropatía obstructiva puede ocurrir sin dilatación cuando la obstrucción es leve o cuando hay una pelvis intrarrenal. Cuando la obstrucción del tracto urinario superior es completa, puede producirse una hidronefrosis que afecta primero a los cálices y luego a la pelvis renal y el uréter. Cuando la obstrucción es infravesical, el funcionamiento inicial del mecanismo valvular vesicoureteral puede proteger temporalmente el tracto superior.
Si la obstrucción es prolongada y completa, se produce una pérdida progresiva de nefronas que finaliza con la atrofia cortical y medular. El período de tiempo para considerar la recuperación renal inviable dependerá de la obstrucción y oscilará entre un mes y un año. Sin embargo, cualquier obstrucción mayor de una semana provocará al menos una leve pérdida de la función renal. Las alteraciones progresivas de la obstrucción afectan a la resorción tubular y provocan trastornos en las concentraciones urinarias de creatinina, urea e iones, lo que impide la capacidad de concentración de la orina y provoca una acidosis tubular renal. 
Aunque las fases funcionales descritas en la UOA se pueden observar en la UO crónica, estas últimas transcurren de forma más lenta y las lesiones definitivas en el parénquima renal pueden tardar en aparecer, permitiendo la posibilidad de recuperación funcional al menos parcial durante los periodos intermedios.
-ETIOLOGIA
Muchas enfermedades pueden producir una uropatía obstructiva, la cual puede ser aguda o crónica, parcial o completa y unilateral o bilateral 
	Localización
	Ejemplos
	Anomalías anatómicas
	Vejiga
	Contractura del cuello vesical
	Uréteres
	Pólipo
Constricción
	Uretra
	Válvula anterior o posterior anómalas
Divertículo
Lesión (p. ej., debida a una fractura pelviana o una caída a horcajadas)
Estenosis del meato
Parafimosis
Fimosis
Estenosis (inflamatoria, traumática o maligna)
	Compresión debida a masas o procesos extrínsecos
	Aparato reproductor femenino
	Absceso
Quiste del conducto de Gartner
Embarazo
Absceso tubo-ovárico
Tumor (cervical, de ovario)
Prolapso uterino
	Tubo digestivo
	Absceso apendicular
Enfermedad de Crohn (por la inflamación o un absceso)
Quiste
Absceso diverticular
Tumor
	Tracto genitourinario
	Hiperplasia prostática benigna
Absceso periuretral o prostático
Cáncer de próstata
	Vasos sanguíneos
	Vasos sanguíneos aberrantes
Aneurisma
Tromboflebitis puerperal de la vena ovárica
Uréter retrocavo
	Retroperitoneo
	Fibrosis (idiopática, quirúrgica, inducida por fármacos)
Hematoma
Linfocele
Linfoma
Tumor metastásico (p. ej., de mama, de próstata, testicular)
Lipomatosis pélvica
Sarcoidosis
Tuberculosis
	Anomalías funcionales
	Vejiga
	Disfunción del cuello vesical
Disfunción vesicalinducida por fármacos (p. ej., por anticolinérgicos)
Disfunción del sistema nervioso que causa vejiga neurogénica
	Uréteres
	Disfunción de la unión ureteropelviana o ureterovesical
	Obstrucción mecánica de la luz del tracto urinario
	Pelvis renal o uréteres
	Coágulo de sangre
Bola fúngica
Papilas renales esfaceladas
Urolitiasis
Carcinoma urotelial
	Túbulo renal
	Cristales de ácido úrico
Las causas más comunes difieren con la edad de la paciente:
· Niños: anomalías anatómicas (incluyendo válvulas uretrales posteriores o estenosis de la unión ureterovesical o pieloureteral)
· Adultos jóvenes: cálculos
· Adultos mayores: hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata, tumores retroperitoneales o pélvicos (incluido el cáncer metastásico), y cálculos
La obstrucción puede producirse a cualquier nivel, desde los túbulos renales (cilindros, cristales) hasta el meato urinario externo. Cerca de la obstrucción, los efectos pueden ser el aumento de la presión intraluminal, la estasis urinaria, las infecciones urinarias o la formación de cálculos (que a su vez pueden también exacerbar o causar obstrucción). La obstrucción es mucho más frecuente en los varones (en general, debido a hiperplasia prostática benigna), pero las estenosis de la uretra congénitas o adquiridas y la estenosis del meato aparecen tanto en varones como en mujeres. En éstas, la obstrucción de la uretra puede ser secundaria a un tumor primario o metastásico, o el resultado de la formación de una constricción después de una radioterapia, cirugía o instrumentación quirúrgica (por lo general, una dilatación repetida).
-SINTOMAS Y DIAGNOSTICO 
Los síntomas de la uropatía obstructiva pueden variar dependiendo de la causa y la gravedad de la obstrucción, pero algunos de los síntomas más comunes son:
-Dolor que sugiere distensión del tracto urinario
-Patrón de oliguria o anuria alternadas con poliuria
-Dificultad para orinar o micción lenta y débil 
-Sensación de tener la vejiga llena constantemente 
-Dolor abdominal o de la espalda baja 
-Sangre en la orina 
-Retención urinaria (incapacidad de vaciar completamente la vejiga) 
-Infecciones urinarias recurrentes
La UO se presenta de diversas formas, tanto como cuadros agudos que requieren atención urgente, como hallazgos ocasionales en estudios por otras patologías. El dolor es el síntoma más común y puede ser lumbar o hipogástrico, dependiendo de la localización y origen de la obstrucción. La obstrucción externa a la luz de la vía urinaria es menos intensa que la obstrucción completa o incompleta brusca. El dolor agudo viene acompañado de náuseas, vómitos y un patrón vagal, mientras que el dolor hipogástrico suele presentarse con disuria, estranguria y dificultad al orinar. La oligoanuria o anuria pueden ser síntomas frecuentes también. La hematuria suele presente cuando se afecta la mucosa urotelial. Las complicaciones pueden ser graves, incluyendo fiebre, infección manifiesta o sepsis, anemia, insuficiencia renal, patologías preexistentes, cirugía o instrumentación urológica previa y patologías malignas.
El diagnóstico se iniciará con una anamnesis completa de la sintomatología referida y la requerida en el interrogatorio, así como la información sobre los antecedentes personales y recientes. Los aspectos relativos a la instauración del dolor, localización e irradiación, intensidad y ritmo, tiempo de evolución y los demás síntomas asociados deben recogerse de forma exhaustiva. La exploración física debe identificar en el abdomen, la pelvis y los flancos la existencia de masas abdominales, globo vesical y la localización del dolor. La exploración de genitales externos y de las cavidades vaginal y rectal puede poner de manifiesto la existencia de alteraciones inflamatorias o tumorales a esos niveles, con implicación de la porción distal del tracto urinario, descartará la existencia de patologías a ese nivel.
-TRATAMIENTO
· Alivio de la obstrucción
El tratamiento consiste en eliminar la obstrucción mediante cirugía, instrumentación (endoscopia, litotricia) o terapia farmacológica (p. ej., terapia hormonal en el cáncer prostático). El drenaje inmediato de la hidronefrosis está indicado si la función renal está comprometida, si persiste la infección urinaria o si el dolor es incontrolable o persistente. Se indica el drenaje inmediato si la obstrucción está acompañada por una infección. La uropatía obstructiva inferior puede requerir un sondaje o drenaje más proximal. Pueden colocarse catéteres ureterales permanentes para un drenaje agudo o a largo plazo en pacientes seleccionados.
El drenaje temporal con una técnica de nefrostomía percutánea puede ser necesario en la uropatía obstructiva grave, infecciones urinarias o cálculos.
El tratamiento intensivo para la infección y la insuficiencia renal es obligado.
En caso de hidronefrosis sin obstrucción evidente, debe considerarse la cirugía si el paciente tiene dolor y un renograma de diuresis positivo. Sin embargo, no se necesita ninguna terapia en el paciente asintomático con renograma de diuresis negativo, o con renograma de diuresis positivo pero función renal normal.
PERIODO POSTOBSTRUCTIVO. Se eleva el flujo urinario (de 3 a 10 veces) y orina isostenúrica: 
1. Alteración de la reabsorción del sodio (natriuresis). 
2. Defecto de la concentración urinaria. 
3. Diuresis osmótica (acúmulo de urea y productos nitrogenados). 
En el paciente necesitaremos: Reponer volumen (50-60%) y evitar prolongar la poliuria con aporte excesivo.
-CONSECUENCIAS
HIDRONEFROSIS
Definición: Dilatación de la cavidad pielocalicial, por obstáculo congénito situado en la unión pieloureteral. La hidronefrosis es la hinchazón de uno o ambos riñones. La hinchazón del riñón ocurre cuando la orina no puede drenar de un riñón y se acumula en el riñón como resultado.
NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA
La nefropatía obstructiva es la disfunción renal (insuficiencia renal o lesión tubulointersticial) que se produce por la obstrucción del tracto urinario. El mecanismo involucra, entre muchos factores, el aumento de la presión intratubular, la isquemia local y, a menudo, infecciones urinarias. Si la obstrucción es bilateral, la nefropatía puede llevar a insuficiencia renal. La insuficiencia renal puede producirse en raras ocasiones cuando la obstrucción es unilateral, debido a un espasmo vascular o ureteral mediado por el sistema autónomo que puede afectar la función renal.
INSUFICIENCIA RENAL
Implica una pérdida gradual de la función renal. Los riñones filtran los desechos y el exceso de líquidos de la sangre, que se eliminan a través de la orina. La enfermedad renal crónica avanzada puede provocar la acumulación de niveles peligrosos de líquido, electrolitos y desechos en el organismo.
BIBLIOGRAFÍA 
· https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-24-Uropatia%20Obstructiva%20ppt.pdf
· file:///C:/Users/LEONARDO%20CUELLO/Downloads/uropat%C3%ACa.pdf
· https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/chronic-kidney-disease/symptoms-causes/syc-20354521
· https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.14.7.
· https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-urogenitales/uropat%C3%ADa-obstructiva/uropat%C3%ADa-obstructiva#v6666078_es