Hiperbilirrubinemia neonatal

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1. Hiperbilirrubinemia neonatal
IMPORTANCIA
· > 60% de los RNT presenta ictericia en los primeros días de vida y casi todos los prematuros requieren fototerapia
· Fisiológico en la mayoría de los casos en el período neonatal
· Daño grave y permanente en el SNC: intervenir y prevenir
· Sin embargo, hoy casi ni se ve el Kernicterus
· RN aparece ictericia cuando bilirrubina sérica > 5-6 mg/dL
DEFINICIÓN
· Hiperbili directa
· Bili conjugada > 20% de bili total en los primeros 90 días
ACTUAL: Bili conjugada > 1 mg/dL
· Es siempre patológica
· Hiperbili indirecta
· Bili total > 2 mg/dL. No cumple con criterios de hiperbili directa
· Es la más frecuente
BANDERAS ROJAS
· Son SIEMPRE patológicas
· Ictericia < 24h de vida
· Es hemólisis hasta que se demuestre lo contrario
· Ictericia que se prolonga más allá de la segunda semana de vida
· Probablemente colestásica. Descartar atresia biliar
· Ictericia colestásica (coluria, acolia)
FISIOLOGÍA (que explica frecuencia en RN)
· Aumento de producción de bilirrubina
Degradación de hemo a bilirrubina en los macrófagos del SRE
· Mayor masa eritrocitaria (Hcto 59% +/- 4.5)
· Vida media del GR es 90 días (120 días en adultos) (hemoglobina fetal)
· Limitaciones en la captación y conjugación
· Glucoronil transferasa (enzima buena, hígado)
· Actividad más baja en los primeros días de vida
· Aumento transitorio de BNC
· Aumento de la reabsorción intestinal de BNC
BNC libre; supera capacidad de unión a albúmina → paso a SNC 
Infección, sepsis, asfixia disminuye la capacidad de unión a albúmina (también hipoalbuminemia)
BC no difunde a través de membranas
BC se convierte en urobilinógeno por bacterias y eliminada por deposiciones
· BC se desconjuga a nivel intestinal (enzima mala, beta glucoronidasa)
. Mayor porcentaje de reabsorción intestinal
. Ausencia de bacterias
. Menor motilidad intestinal (ayuno)
. Niveles altos de beta glucoronidasa (enzima mala) en mucosa intestinal y leche materna
ANAMNESIS
· Ictericia o fototerapia en hermanos
· Parto traumático
· Asfixia o infección
· Ictericia < 24 h o por más de 2 semanas
EXAMEN FÍSICO
· Ictericia → Evaluación clínica tiene mucha variabilidad, mala correlación con laboratorio
· Palidez → Anemia hemolítica
· Hepatoesplenomegalia
LABORATORIO
· Test de Coombs directo (hemólisis, baja sensibilidad 40-50%)
· Test de Coombs indirecto (hemólisis, mejor sensibilidad , pero peor especificidad)
· Hemograma y reticulocitos 
ETIOLOGÍA
· Hiperbili INDIRECTA
· Hemolíticas
· Enfermedad hemolítica por incompatibilidad grupo sanguíneo
1. ABO → más frecuente. Madre O y RN A o B
1. Rh → más agresivo
· NO hemolíticas
· Hipoalimentación
1. Causa más frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta
1. Aumenta circulación enterohepática
· Poliglobulia (Hcto > 65%)
· Lesiones traumáticas (cefalohematoma, hemorragias)
· Infección, sepsis, asfixia
· Hiperbili DIRECTA
· Atresia de la vía biliar 
· Cambia mucho su pronóstico si la cirugía es antes o después de los 2 meses (6 semanas), desde trasplante hepático hasta la muerte.
· Hepatitis neonatal
· Obstrucción del colédoco
TRATAMIENTO
· Hospitalización para FOTOTERAPIA
· Curva de evaluación de hiperbilirrubinemia (para decidir fototerapia)
· < 35 semanas son evaluados en otras curvas
· FR
2. Prematuros (< 35 semanas edad gestacional)
2. Enfermedad hemolítica demostrada
2. Deficiencia G6PD (da hemólisis)
2. Asfixia (BHE más permeable)
2. Acidosis
2. Sepsis
2. Letargia significativa (está hipóxico o con infección)
2. Inestabilidad térmica (pensar en infección)
2. Albuminemia < 3 g/dL
· Actualmente hay una curva de riesgo y una sin riesgo. En la de riesgo no se incluye la edad gestacional, es decir, si el paciente tiene un FR va a la curva de riesgo, independiente de la edad