Dispositivo Intrauterino (DIU)

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DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
· Los DIU son un MAC altamente efectivo, consistente en una estructura de plástico con sulfato de bario (susceptible de detectarse con equipos de rayos X). Tienen 1 cuerpo y 2 colas que permiten su fácil extracción.
· La efectividad de los MAC se mide mediante el Índice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso.
· T de cobre tiene un índice de Pearl de 0,8
· Otra ventaja que presentan estos MAC es su larga duración y reversibilidad
· En Chile, alrededor de 55% de las mujeres del sistema público utilizan el dispositivo
· Los más utilizados en Chile son
· Lippes
· T de cobre (TCu-380A)
· DIU con levonorgestrel (Mirena® o Jaydess®)
CLASIFICACIÓN DE LOS DIU
A. NO medicados
· Actúan mediante el mecanismo de cuerpo extraño, por la estructura de plástico
· Lippes es de polietileno y tiene igual eficacia que la T de cobre, pero se asocia a mayor riesgo de infección pelviana por Actinomyces, por lo que en general su uso está poco recomendado
B. Medicados
· DIU medicado con METALES (cobre o cobre + plata)
· Compuesto de polietileno + cobre
· Uso por 10 años (FDA), incluso hasta 12 años
· Puede insertarse en cualquier momento del período menstrual luego de haber descartado embarazo
3. Incluso puede ponerse en mujeres 48 h post parto
· Es libre de hormonas por lo que sería recomendable en mujeres con contraindicación a la anticoncepción hormonal
· En Chile está el TCu-380A y el DIU multiload, ambos con eficacia similar
· Funciona como MAC de emergencia al ser insertado hasta 5 días luego de haber tenido relaciones sexuales SIN protección
6. Previene hasta un 99% de los embarazos
· DIU medicado con HORMONAS
· Mirena®
1. Contiene 52 mg de levonorgestrel con liberación de 20 µg/día
1. Dosis de progesterona es baja, por lo que parcialmente inhibe la ovulación
1. Utilidad de 5 años, incluso hasta 7 años
1. Tiene 2 mecanismos de acción:
3. Inhibe la implantación: Genera endometrio decidualizado con atrofia glandular
3. Inhibe la capacitación, penetración y SV (sobrevida) de los espermios
1. Ventajas
4. Alta eficacia anticonceptiva
4. Reducción del flujo menstrual
· Permite uso como tratamiento para dismenorrea primaria y en pacientes con Dx de endometriosis
· 70% presentan oligomenorrea
· 40% caen en amenorrea a los 2 años de uso
4. Protege de embarazo ectópico, PIP e hiperplasia endometrial
· En pacientes seleccionadas se puede usar incluso como tratamiento de hiperplasia endometrial
4. Podría reducir riesgo de cáncer endometrial
4. Es una alternativa a la histerectomía en pacientes con trastornos menstruales disfuncionales o miomas uterinos
1. Desventajas
5. Alto costo
5. Algunas pacientes pueden presentar spotting e hiperandrogenismo clínico
1. Se recomienda inserción los primeros 7 días de la menstruación
1. NO se recomienda como MAC de emergencia
· Jaydess®: 13.5 mg de levonorgestrel. Duración de 3 años, suplementando levonorgestrel 10 µg al día
· Kyleena®: 19.5 mg de levonorgestrel. Duración de 5 años, con tasa de liberación de 9 µg/24h de levonorgestrel
CONTRAINDICACIONES
INSERCIÓN
· Se coloca en la cavidad uterina durante los días de menstruación para asegurarse que la mujer NO esté embarazada
· Además, en esos días el cuello del útero está un poco más dilatado, lo que hace más fácil el procedimiento
· Se realiza una histerometría y se introduce el DIU con un conductor
· Al ingresar a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y así queda sujeto a lo largo de toda la cavidad
· Se cortan para que queden apenas visibles por el cuello, SIN salir por el introito
MECANISMO DE ACCIÓN
· Mecanismo de acción del DIU es diferente en los distintos animales
· En roedores inhibe la implantación
· En búfalos inhibe la ovulación
· En ovejas obstruye la migración espermática
· En vacas disminuye la vida media del cuerpo lúteo
· En humanos interfieren con etapas del proceso reproductivo que tienen lugar anatómica y temporalmente antes de que los embriones lleguen a la cavidad uterina
· Afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reacción inflamatoria
· Un estudio buscó recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, NO recolectando ningún huevo 
· Cigotos morfológicamente alterados en las trompas de falopio, con desintegración de estructuras citoplasmáticas, zona pelúcida y llenos de pus
· El mecanismo de acción fundamental es provocar una reacción inflamatoria en relación con el endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
· Cuerpo extraño: plástico produce inflamación mediada por macrófagos a nivel del endometrio, lo que produce también cambios en el fluido tubario. Esto afecta todas las etapas de migración que ocurren a nivel de la trompa (blastómero, mórula y posteriormente blastocisto) haciéndolas más lentas
· Guías del dispositivo permiten el paso de los MO de la vagina al ambiente estéril de la cavidad uterina aumentando la reacción inflamatoria mediante la neutralización bacteriana realizada por los macrófagos. Aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pélvicos, sobre todo en pacientes promiscuas
· Medicación: el cobre es un potente agente quelante que produce una reacción química contribuyendo a la inflamación. El levonorgestrel es progestina de 2°G que produce atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo (Mirena®)
COMPLICACIONES 
· Inmediatas
· Ocurren en la inserción y dependen mucho de la experiencia de quién inserte el DIU
· Las principales complicaciones en este período son
· Dolor
· Reacción vagal
· Sangrado
· Perforación uterina
· Tardías
· Infección
· El primer mes aumenta 5-6 veces la probabilidad de endometritis, facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infección es igual que en la población general
· En caso de PIP en paciente portadora de DIU, se puede evaluar la respuesta clínica a ATB SIN la necesidad de retirar el dispositivo
2. Si respuesta deficiente las primeras 48-72h, debe retirarse
· Sangrado y dismenorrea
· Estas características deben ser advertidas a la mujer
· Inflamación estimula la fibrinólisis
· Hipomenorrea/amenorrea es característica del Mirena®
· Hipermenorrea es característica del uso de la T de cobre
4. 15% deja este método por sangrado abundante que genera anemia crónica
4. Algunos usan ácido tranexámico (antifibrinolítico) para aliviar la hipermenorrea. Alternativas: AINEs o vasopresina
4. Dx diferencial: desplazamiento del dispositivo
· Embarazo ectópico
· DIU NO aumenta el riesgo de embarazo ectópico
· DIU solo previene embarazos normotópicos (NO los tubarios)
· Mujeres que se embarazan a pesar del DIU tienen 50% de probabilidades de tener un embarazo ectópico tubario
· Aborto séptico
· Embarazos con DIU tienen elevado riesgo de aborto séptico (tasa de aborto espontáneo aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO
1. En cuanto se detecta embarazo, DIU DEBE SER RETIRADO cuidadosamente para evitar los riesgos mencionados
· Expulsión del DIU
· Es de rara ocurrencia
· La presencia del DIU puede ser vigilada mediante la visualización de las guías protruyendo a través del OCE
· Amenorrea
· Hasta 50% de DIU medicado con levonorgestrel a los 2 años de uso
· Infertilidad
· NO aumenta el riesgo de infertilidad por causa tubaria
· Neoplasia
· NO aumenta riesgo de neoplasias, e incluso alguna evidencia demuestra que su uso se asocia a menor riesgo de cáncer de endometrio (OR = 0,6)
EMBARAZO CON DIU
· Si el blastocisto se encuentra en una ventana de implantación adecuada y logra encontrar un lugar libre de inflamación se puede implantar (habitualmente en una posición opuesta al DIU)
· Si las guías están visibles, se debe intentar RETIRARLO suavemente
· NO es necesario realizar una ecografía previa a la extracción del DIU siempre que se vean las guías y se haya confirmado el embarazo
· Si guías NO se encuentren visibles, NO se debe intentar extraerlo
· En presencia del DIU, el riesgo de aborto en el 1° trimestre es de 50%
· Riesgo se reduce a 20-30% si se logra la extracción del DIU
· Si además seadministran ATB, el riesgo puede bajar a 15% (cercana a la población general)
· La paciente debe ser advertida que el riesgo de aborto del 50% permanece por 2-3 días posteriores a la extracción del DIU
· Si aborta, NO es por la extracción del DIU, sino que por haber estado puesto
· Riesgos de embarazo con DIU 
· Parto prematuro
· RPO
· Corioamnionitis (especialmente por cándida, 30% de infecciones intraamnióticas en pacientes con DIU)
RETIRO Y CAMBIO DEL DISPOSITIVO
· Es independiente de la etapa del ciclo menstrual
· Requiere descartar infecciones genitales
· Si infección vaginal (vaginosis bacteriana, Trichomonas, candidiasis), es necesario su tratamiento antes de la extracción
· Indicaciones de retiro
· Solicitud de la paciente
· Al cumplirse su efectividad
· TCu-380A → 10 años
· Se sugiere NO cambiar a intervalos más cortos, por el riesgo de PIP durante el primer mes post inserción
· 1 año postmenopausia
· Razones médicas:
· Embarazo
· Infección pélvica que NO responde a tto. ATB
· Perforación uterina
· Expulsión parcial
· Sangrado persistente
Durante el cambio entre un DIU y el siguiente, NO requiere período de descanso si la mujer NO tiene FR que hagan inadecuado continuar el uso del método