Gota: Enfermedad Metabólica

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GOTA 
Enfermedad metabólica debida a la formación y precipitación de cristales de urato monosódico en 
estructuras articulares o en forma de depósitos intra o extraarticulares denominados TOFOS, 
debido a las concentraciones elevadas de ácido úrico en suero. 
Los cristales de urato son reconocidos como señal de peligro por el sistema inmune → se produce 
IL – 1 → INFLAMACIÓN. 
Clínicamente se caracteriza por presentar episodios de artritis aguda, que al principio suelen ser 
autolimitados y recurrentes → pero evolucionan a poliarticulares y persistentes. 
Durante los periodos intercríticos existe inflamación subclínica. 
 
Los cristales de urato se hallan en el líquido sinovial de las articulaciones inflamadas 
→ DX SIMPLE e INEQUÍVOCO. 
 
 
 
Los cristales de urato se depositan en la superficie del cartílago articular. 
La presencia de artrosis parece favorecer el depósito de cristales y la gota subsiguiente → 
preferencia de la enfermedad por articulaciones de carga. 
EPIDEMIOLOGÍA 
- Varón/mujer premenopáusica relación 7:1 y 9:1, esta relación ↓ cuando la mujer es 
postmenopáusica. 
- Es la enfermedad articular inflamatoria más común en hombres mayores de 40 años. 
- Sexo femenino: 5% antes de la menopausia. 
- Afecta el 1% de la población occidental. 
- EEUU aumento de incidencia en > 65 años y poliarticular. 
- Trasplantados con tratamiento con ciclospororina: 80% tienen hiperuricemia y 10% desarrollan 
Gota. 
- Solo un porcentaje reducido de pacientes con hiperuricemia tienen gota. 
- Predisposición genética. 
- Hábitos dietéticos. 
- Asociada a síndrome metabólico. 
- FR independiente para IAM → debido a la aterioesclerosis, favorecida por la inflamación. 
FISIOPATOLOGÍA 
 
ÁCIDO ÚRICO 
- Es un ácido débil, que a pH fisiológico se encuentra principalmente en forma ionizada como 
urato, y es el producto final del metabolismo de las purinas en humanos. 
- Carecemos de la enzima denominada URICASA, la cual degrada los productos a Alantoína 
(mayor solubilidad), por ello aparece esta enfermedad en el humano y no en los animales. 
- VN: Hombres 7 mg/dl. 
- VN: Mujeres posmenopáusicas 6 mg/dl. 
CAUSAS DE HIPERURICEMIA 
 
Excreción disminuida de ácido úrico → Representa el 90% de las causas de hiperuricemia. 
En la práctica no siempre se identifica el mecanismo por el que se produce la disminución de la 
eliminación de ácido úrico: 
 
• Aumento de la absorción renal: se produce en situaciones de disminución del volumen 
extracelular (diuréticos, diabetes insípida, etc.). El empleo de diuréticos constituye, en la 
actualidad, la causa identificable más frecuente de hiperuricemia. 
• Disminución de la excreción renal: se produce en aquellas situaciones en las que hay ácidos que 
compiten con el úrico en el sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabética, acidosis 
láctica). Fármacos como el ácido aceltilsalicílico en dosis bajas, el ácido nicotínico, el etambutol 
y la ciclosporina A también pueden producir hiperuricemia por esta vía. 
Los salicilatos en dosis superiores a 2 g/día son uricosúricos. Sin embargo, a dosis bajas, que son 
las habituales, aumentan la uricemia. 
• Reducción de la filtración renal de urato: contribuye a la hiperuricemia de la insuficiencia renal. 
A pesar de la presencia invariable de hiperuricemia en la insuficiencia renal, el porcentaje de 
pacientes con artritis gotosa sólo es discretamente superior al de la población general (aparece 
en menos de un 1% de los pacientes con insuficiencia renal crónica). La poliquistosis renal es 
una excepción, con una prevalencia del 30% de artritis gotosa. 
En los pacientes en hemodiálisis se pueden presentar ataques recurrentes de artritis o 
periartritis aguda, tanto por cristales de urato como de hidroxiapatita cálcica u oxalato cálcico. 
En los pacientes con trasplante renal se pueden apreciar frecuentemente ataques de gota, sobre 
todo, en los que reciben ciclosporina. 
 
Síntesis de urato aumentada → representa el 10% de las causas de hiperuricemia: 
• Hiperuritemia por aumento del catabolismo de purinas: se observa cuando hay un aumento de 
recambio/destrucción celular → enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros 
tumores, sobre todo si se tratan con quimioterapia por la gran destrucción celular que se deriva; 
hemólisis, policitemia vera, psoriasis extensa, enfermedad de Paget, rabdomiólisis, etc. 
• La dieta, que es también una fuente de purinas que se pueden metabolizar a ácido úrico, tiene 
menor importancia. La restricción estricta de la ingesta de purinas reduce la concentración 
plasmática media de urato en sólo 1 mg/dl. Cuando se ingieren alimentos con alto contenido en 
ácidos nucleicos (vísceras como: riñones, hígado; carnes rojas; mariscos; anchoas; etc.), se 
incrementa la concentración de urato. 
• Alcohol: produce hiperuricemia por ambos mecanismos → aumenta la síntesis de uratos y puede 
causar hiperlactacidemia que bloquea la secreción de ácido úrico. Por este motivo, se desaconseja 
su consumo en pacientes con manifestaciones clínicas de hiperuricemia. 
• Defectos hereditarios enzimáticos (causa extremadamente infrecuente de hiperuricemia): 
- Aumento de la actividad de PRPP (fosforribosilpirofosfato) sintetasa. Es un trastorno ligado al 
cromosoma X. El aumento de la actividad de PRPP sintetasa incrementa la síntesis de PRPP y 
acelera la biosíntesis de novo. Los sujetos que padecen este trastorno metabólico congénito 
tienen sobreproducción de purinas, hiperuricemia e hiperaciduria, por lo que presentan cálculos 
de ácido úrico y gota antes de los 20 años. 
- Déficit de HGPRT (hipoxantina guamina-fosforribosil-transferasa). Es un trastorno ligado al 
cromosoma X. El déficit puede ser completo o parcial: 
o Déficit completo de HGPRT (síndrome de Lesch-Nyhan). Manifiesta hiperuricemia, 
hiperaciduria, cálculos de ácido úrico y gota debido a la sobreproducción de uratos. 
Asimismo, conlleva automutilación, coreoatetosis y otros trastornos neurológicos. 
o Déficit parcial de HGPRT (sindrome de Kelley-Seegm iller). Únicamente presenta gota y 
cálculos renales. 
El sistema inmune innato detecta rápidamente tanto a aquellos microorganismos patógenos como 
a otras “señales de peligro” tales como los cristales de UMS. Cuando estos cristales se depositan en 
los tejidos sinoviales, las proteínas similares al NOD (NRL, NOD – like receptors) forman complejos 
multiproteicos conocidos como inflamosomas que activan la secreción de citocinas que producen la 
inflamación como la IL – 1 B y la IL – 18. 
Dentro de los componentes críticos del inflamosoma se incluyen a el NLRP1, NLRP3, NLRC4 y el 
adaptados ASC, los cuales participan en las fases posteriores en la activación de las caspasas. 
INFLAMOSOMA 
Son complejos citoplasmáticos multiproteicos que median la activación de enzimas llamadas 
caspasas. 
La caspasa 1 es de tipo inflamatorio y puede ser activada por los Inflamosomas, éste a su vez activa 
la IL 1, IL8, IL33; las cuales activan citoquinas Proinflamatorias. 
INTERLEUKINA 1: Citocina proinflamatoria sintetizada por monocitos y macrófagos y es 
fundamental en la inflamación gotosa. 
- Induce proliferación y activación de linfocitos. 
- Induce la expresión de moléculas de adhesión en cel. Endoteliales. 
- Induce la expresión de cicloxigenasa 2, PCR, fibrinógeno. 
- Inducen producción de colagenasas. 
CLASIFICACIÓN 
 Gota PRIMARIA. 
 Gota SECUNDARIA. 
 
 
Enfermedades 
hereditarias 
- Excesiva síntesis de purinas por defectos enzimáticos conocidos. 
- Deficiencia o ausencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa. 
- Aumento de fosforribosil-pirofosfato-sintetasa. 
- Enfermedad por glucógeno tipo I. 
Enfermedades 
hematológicas 
- Enfermedad hemolítica. 
- Enfermedad mieloproliferativa. 
Anormalidades 
endócrinas 
- Hipotiroidismo. 
- Hiperparatiroidismo. 
Enfermedades 
vasculares 
- Hipertensión. 
- Coronariopatía. 
Enfermedades 
renales 
- IRC. 
- Glomerulonefritis.- Intoxicación por plomo. 
Gota inducida por 
drogas 
- Diuréticos. 
- Salicilatos a bajas dosis. 
- Etanol. 
- Etambutol. 
- Pirazinamida. 
- Ciclosporina. 
- Ac. Nicotínico. 
- Complejo B. 
Misceláneas - Obesidad. 
- Psoriasis. 
- Hipercalciuria. 
- Ayuno. 
 
CLÍNICA 
Las manifestaciones clínicas podrían seguir una secuencia que comprendería la progresión desde 
hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica (paciente asintomático, pero 
que ya ha presentado clínica atribuible a la hiperuricemia en alguna ocasión) y gota crónica con 
formación de tofos (gota tofácea crónica). 
No todos los pacientes con artritis gotosa forman tofos, la mayoría sólo presentan ataques agudos. 
La nefrolitiasis puede aparecer antes o después del primer ataque de artritis gotosa. 
No siempre es la típica artritis o podagra con afectación del primer dedo del pie. Puede presentar 
otros síntomas como: 
I. Hiperuricemia asintomática 
El 90% de los pacientes con hiperuricemia asintomática nunca llegará a presentar manifestaciones 
clínicas; por ello, en la mayoría de estos casos no está indicado el tratamiento de estos pacientes. 
En caso de aparecer manifestaciones, lo harán tras años de hiperuricemia, y lo más común es que 
se presente una artritis gotosa aguda. 
- Toda hiperuricemia debe ser estudiada. La hiperuricemia persé puede producir riesgos a nivel 
cardiovascular. 
- Deben modificarse hábitos higiénico-dietéticos. Sobre todo, la ingesta de alcohol, 
particularmente cerveza y bebidas blancas. 
- El valor de la dieta es limitado. 
- El alcohol induce gota por diversos mecanismos 
- Una vez que se inicia tratamiento con allopurinol, este es de por vida. 
II. Artritis gotosa aguda 
La inflamación de articulaciones u otras estructuras sinoviales constituye la manifestación clínica 
habitual de la gota. 
- Generalmente es una monoartritis. 
- Intenso dolor, no tolera ni el peso de la sábana. 
- Podagra en el 60% de los pacientes como forma de presentación, es decir, en el primer dedo del 
pie en la articulación metatarso falángica. 
- También puede localizarse en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca, bolsas sinoviales. 
- Diferenciarla de la pseudopodagra: artritis sépticas, bursitis celulitis, etc. 
- Factores desencadenantes: 
o Ejercicio. 
o Ayunos prolongados. 
o Cirugías. 
o Traumatismos. 
o Ingesta excesiva de purinas y alcohol, drogas. 
- Puede ir acompañado de eritema local, edema y alteraciones cutáneas. 
- No suele ir acompañado de afectación general, excepto que sea poliarticular y afecte 
articulaciones grandes. 
 
III. Gota intercrítica: se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de artritis 
gotosa aguda. 
IV. Gota tofácea crónica. 
Se puede desarrollar con el tiempo (años) por ausencia de diagnóstico, si no hay tratamiento o si 
este es inadecuado. 
Los tofos son granulomas de color blanco que se forman progresivamente alrededor de cristales de 
urato monosódico. Se comportan como una enfermedad de depósito, poco inflamatoria. El depósito 
no es doloroso, por lo que el paciente en ocasiones no consulta y de acuerdo a la localización puede 
ser palpable. Este va aumentando por aposición de nuevos cristales, siempre que se mantengan 
elevados los niveles séricos de ácido úrico. 
Cuando la uricemia se normaliza: 
- Los cristales depositados se disuelven lentamente. 
- + blandos. 
- ↓ tamaño. 
Tienen gran capacidad erosiva en los huesos afectados. 
Sus localizaciones más características son la primera articulación metatarsofalángica, las 
articulaciones de manos, tendones como el aquíleo, bursas como la del codo y en superficies 
cutáneas como los pabellones auriculares o el dorso de las manos. 
Los que se localizan en el interior o proximidad de articulaciones pueden causar lesión estructural y 
originar una artropatía crónica deformante característica. 
Aquellos de crecimiento intraarticular puede alterar el rango de motilidad y limitar la extensión. 
La alteración radiológica típica que se aprecia en la gota es una erosión ósea, que puede ser 
intraarticular, para – articular o a distancia de la articulación. 
V. Riñón gotoso. 
Tras una larga evolución la función renal no se suele alterar, excepto que se asocie a otra 
enfermedad, como: 
- Hipertensión. 
- DBT. 
- Dislipidemias. 
- Arterioesclerosis. 
Nefrolitiasis: las personas con hiperuricemia presentan litiasis con frecuencia, relacionada con la 
uricemia y la uricosuria. 
Nefropatía por urato: es un tipo de nefropatía intersticial causada por el depósito de este material. 
Se produce en fases avanzadas de la enfermedad, típicamente en pacientes con gota tofácea 
crónica, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa. El espectro de afectación clínica 
es muy variable y de lenta instauración, ya que va desde casos asintomáticos, hasta el desarrollo de 
proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal crónica con años de evolución. 
Nefropatía por ácido úrico: sin relación con la gota, se debe a un depósito masivo de cristales de 
ácido úrico en los túbulos distales y colectores, produciendo insuficiencia renal aguda. Se asocia con 
leucemias o tumores, a causa de la masiva destrucción celular provocada por el traumatismo y 
probablemente tras ejercicio intenso, convulsiones o rabdomiólisis. 
 
DIAGNÓSTICO 
Criterios de Mc Carty 
- Demostración de cristales de urato monosódico en leucocitos de líquido sinovial. 
- Demostración de urato monosódico en tofo biopsiado o aspirado. 
- Antecedentes de artritis monoarticular con período intercrítico asintomático, hiperuricemia 
persistente y rápida respuesta a la colchicina. 
Los dos primeros son patognomónicos. 
 
Laboratorio 
- Hiperuricemia: es cuando el urato supera los límites de solubilidad en el plasma que a 37° es de 
6 a 7 mg% (valor normal). 
- Detección en el líquido de cristales intensamente birrefringentes y con polarización negativa en 
la luz polarizada intraleucocitarios. Este hallazgo confirma el diagnóstico de artritis gotosa 
aguda. 
- Determinar excreción urinaria de 24hs: más de 1000 mg → sobreproducción. 
- Menos de 300mg → hipoexcreción. 
Condiciones para determinar uricosuria de 24 Hs 
- Dieta previa isocalórica de purinas. 
- Suspender 5 días antes toda medicación que influya en la excreción. 
- Determinar la excreción urinaria de ácido úrico en orina de 24 hs. 
Interpretación de la Uricosuria de 24Hs 
• Con dieta previa: 
- Valores normales: sexo masculino 425 mg. 
- Sobreproducción: > 600 mg. 
• Con dieta normal: 
- Valores Normales: <800mg. 
- Sospechosos: 800- 1000mg. 
- Hiperexcretor: >1000 mg. 
Radiología 
Las erosiones de la gota son generalmente bien definidas, inicialmente marginales o subcondrales, 
rodeadas de un marco esclerótico, presentando muchas de ellas un margen externo que sobresale 
del hueso, caracterizando a la erosión gotosa y diferenciándola de la ocurrida en la Artritis 
Reumatoidea. 
 
 
 
Rx de mano de frente, en la cual 
vemos erosión en sacabocado 
característica de la enfermedad. 
Podemos ver a nivel interfalángico 
del 2° y 4° dedo de la mano 
izquierda la destrucción que 
produce, causando mucho dolor. 
La misma placa, pero con más 
acercamiento pudiéndose notar la 
destrucción en la punta de los 
dedos en el 2° y 4° dedo. 
 
 
 
No solo en manos, sino también en 
pies podemos ver la erosión en el 
primer dedo del pie derecho con 
desviación en el eje de casi todos los 
dedos y pérdida del espacio articular 
en muchas de las articulaciones. 
Es una Rx de frente de mano. Podemos ver 
aumento de las partes blandas rodeando las 
articulaciones, se los llama TOFOS. Es una 
enfermedad tofacia crónica y deformante 
asociada a gota la cual ha provocado una 
destrucción total de muchas de las 
articulaciones de la mano. 
Es la misma de recién, pero con 
mayor penetrancia a nivel 
radiológico, donde vemos como las 
partes blandas sobresalen,esos son 
TOFOS. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Con otras monoartritis u oligoartritis agudas, sobre todo si cursan con inflamación importante, 
como: 
- Microorganismos piógenos. 
- Síndrome de Reiter. 
- Artritis reactivas. 
- Artritis psoriásica. 
- Artrosis. 
- AR. 
- Nódulos reumatoideos, para los tofos. 
El hallazgo de los cristales en los líquidos obtenidos de artropatías elimina estas dudas diagnósticas, 
que en general existen cuando no se examina en busca de microcristales o a causa del médico. 
TRATAMIENTO 
En ausencia de traumatismo, suele resolver solo debido a un cambio en la producción de citocinas 
proinflamatorias a antiinflamatorias, por los monocitos transformados en macrófagos unos días 
después. 
Con el tiempo, si no se instaura tratamiento → se producen episodios más frecuentes, más intensos 
y de mayor duración. 
 
Los tofos se pueden depositar también a 
nivel periarticular y en tejidos blandos 
como se ve en pabellón auricular, en la 
parte blanda de los dedos, en bursa del 
codo; y drena esta sustancia 
blanquecina que es ácido úrico. 
Es una imagen de una enfermedad muy 
avanzada. Lo blanco es un tofo. 
- La magnitud del depósito aumenta lentamente y se extiende a nuevas localizaciones. 
- El traumatismo da lugar a ataques intensos y poliarticulares, por descenso muy rápido y 
profundo de uricemia. 
- La hiperuricemia asintomática NO SE TRATA. 
- Los uricosúricos están contraindicados si ha habido nefrolitiasis y son ineficaces en la 
insuficiencia renal. 
ATAQUE AGUDO DE GOTA 
- AINES: dosis máxima que tolere el paciente: 
o Diclofenac. 
o Indometacina: 150mg. 
o Etoricoxib: 120 mg. 
- Colchicina 1 a 4 mg/día los primeros días. Hasta que calme el dolor. 
- Corticosteroides por corto tiempo. 
- ACTH en cuadros refractarios. 
 
En el ataque agudo, NO se debe comenzar con Allopurinol ni uricosúricos ,pero si lo 
venía tomando no debe suspenderlo. 
 
 
GOTA INTERCRÍTICA 
- Uricosúricos: disminuyen la reabsorción en el TCP. Provocan aumento de la excreción de uratos. 
- Probenecid: 250 mg/ día a 1-2g/día. 
- Sulfinpirazona: 200 a 400 mg/día. 
- Benzobromarona: 50-100 mg/día. 
- Inhibidores de la Xantinooxidasa: Allopurinol → Inhibe la acción de la xantino oxidasa, anula la 
biosíntesis de ácido úrico, reduce las concentraciones plasmáticas y urinarias de este. Vía oral de 
100 a 300 mg/día. 
- Febuxostat: inhibidor selectivo de la Xantino –oxidasa. 
GOTA TOFÁCEA CRÓNICA 
- Allopurinol asociado a colchicina a dosis de 0,5 a 1 mg/día. Evita artritis agudas sobreimpuestas. 
- Rasburicasa: Uricasa recombinante del Aspergillus Flavus. 
- Uricasa Pegilada (PEG- uricasa). 
- Anakinra Anti IL1. 
RIÑÓN Y GOTA 
- Nefropatía crónica por uratos con depósitos de cristales en el intersticio medular. 
- Nefropatía aguda por ácido úrico, típicamente asociada con el Síndrome de Lisis Tumoral, cuando 
los cristales se forman en los túbulos colectores. 
- Nefrolitiasis por ácido úrico 0,4 % en Hiperuricemia asintomática y 0,9% en gota clínica. 
o Tener presentes las drogas que interfieren con la eliminación de ácido úrico. 
o Recordar que el allopurinol es una droga de eliminación renal. 
o Debe ajustarse en I.R. establecida. Debe reducirse 100mg cada 30ml/min de descenso del 
FG. Ej. FG 90 ml/m: 300mgs All.FG 60 mg/m 200mgs All FG30ml/m All 100mgs. 
o Volumen adecuado de diuresis. 2lts / día. 
o Alcalinizar la orina para evitar cristalización de Ac. Úrico. 
RECOMENDACIÓN 66: Canakinumab, rilonacept y anakinra pueden ser eficaces en el tratamiento y 
la prevención de los episodios agudos de inflamación. 
Podría considerarse su uso en condiciones diferentes a las autorizadas -canakinumab y anakinra –
rilonacept- en episodios agudos de inflamación refractarios o para su profilaxis cuando no se pueden 
emplear otras opciones terapéuticas aprobadas en pacientes con gota grave, específicamente con 
inflamación crónica o episodios agudos de inflamación muy frecuentes (NE 1b; GR B; GA 78%). 
Para resumir… 
 
 La GOTA es una artropatía microcristalina, junto con las artritis debidas a depósito de cristales 
de calcio, donde encontramos: 
- Depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. 
- Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica. 
- Enfermedad por depósito de cristales de oxalato cálcico. 
 La hiperuricemia se define como ácido úrico en sangre superior a 7 mg/dl, y es muy raro que 
aparezca antes de la pubertad en los varones, y de la menopausia en las mujeres. 
 La hiperuricemia por aumento de producción de ácido úrico se debe al aumento del 
catabolismo de las purinas (enfermedades tumorales, psoriasis) o a trastornos hereditarios. 
 La hiperuricemia asintomática no se trata. 
 La artritis gotosa aguda se trata con reposo, crioterapia, AINE, colchicina o corticoides 
intraarticulares. 
 El depósito de cristales de pirofosfato es muy habitual en ancianos, en su mayoría 
asintomáticos. 
 En las personas de menos de 50 años que presentan depósitos de cristales de pirofosfato, 
hay que descartar cuatro enfermedades metabólicas que favorecen su depósito: 
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia. 
 Los cristales de pirofosfato tienen forma romboidal y son débilmente birrefringentes, 
mientras que los de urato tienen forma de aguja y fuerte birrefringencia negativa. 
 La hidroxiapatita es el único cristal que no se observa en el microscopio óptico. Se deposita 
fundamentalmente en el hombro. 
 El depósito de oxalato cálcico generalmente se manifiesta como una artritis en un paciente 
con insuficiencia renal terminal sometido a diálisis. 
 El tratamiento de un episodio inflamatorio articular agudo por microcristales es 
independiente del tipo de cristal: colchicina o AINE o corticoides intraarticulares. 
 La única forma de poder asegurar el diagnóstico de una artritis por microcristales es mediante 
el estudio del líquido sinovial, al visualizar los cristales en este medio.