Ictericia neonatal

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Ictericia neonatal 
Se define la ictericia como: la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito de bilirrubina y que con mayor frecuencia no requiere tratamiento. La elevación de la bilirrubina se considera fisiológica en la mayor parte de los recién nacidos esto debido a un proceso de eliminación de bilirrubina inmadura junto con una carga de bilirrubina relativamente alta. Las cifras máximas de bilirrubina no conjugada son de 12 mg/dl en recién nacidos a término; En los neonatos pretérmino, debido a que el transporte de bilirrubina y los sistemas de conjugación son inmaduros, la hiperbilirrubinemia puede persistir por un mayor tiempo, tanto como dos o tres semanas, siendo este el valor de 15 mg/dl. Estos son los valores que podrían considerarse dentro de los límites no asociados a patología específica del metabolismo de la bilirrubina. En general, los niveles de bilirrubina aumentan durante los primeros días postnatales y se estabilizan a los 3 a 5 días, dependiendo de la edad gestacional
Metabolismo de la bilirrubina 
El porcentaje mayor de bilirrubina proviene de la degradación del grupo hemo (80%) de la hemoglobina. El grupo hemo se convierte en biliverdina el cual es la que procede a la formación de bilirrubina. La enzima que actúa en esta transformación es la Monoxidasa y en este proceso de conversión ocurre una liberación de monóxido de carbono y Hierro en forma ferrosa el cual se transporta al hígado o a la medula ósea por medio de una proteína que se llama TRANSFERRINA. Seguido a esto la biliverdina se va a convertir en Bilirrubina no conjugada o indirecta por medio de la enzima BILIVERDIN REDUCTASA. La bilirrubina circula en la sangre y al ser insoluble, se une a la albúmina hasta su llegada al hígado, donde sufre un proceso de conjugación a bilirrubina directa/conjugada (soluble) gracias a la enzima glucuronil transferasa, siendo así captada por los lisosomas y el aparato de Golgi y excretada al intestino delgado desde la vesícula biliar. Las bacterias intestinales juegan un importante papel en la transformación a urobilinógeno y estercobilinógeno, modo en el cual se excreta en orina y heces respectivamente. Parte de la bilirrubina vuelve al hígado mediante recirculación enterohepática
Clasificación 
· Ictericia fisiológica
La hiperbilirrubinemia fisiológica se puede atribuir a los siguientes mecanismos:
· Una mayor carga de bilirrubinas sobre la célula hepática, debido a que existe un mayor volumen eritrocitario y una menor vida media de los eritrocitos fetales (90 días) en comparación con 120 días de vida efectiva en los adultos; mayor resorción de bilirrubina del intestino por la circulación enterohepática. 
· Una defectuosa captación de bilirrubina del plasma.
· Conjugación defectuosa por insuficiencia del complejo enzimático (glucuronil-transferasa). 
· Una menor excreción de bilirrubina
Dependiendo del grado de madurez del recién nacido es que se determina la intensidad de estos mecanismos y pueden ser más activos en condiciones como hipoxia, acidosis, nivel de ácidos grasos libres y enfriamiento 
· Hasta el 84% de los bebés a término desarrollan ictericia, casi ningún bebé postérmino desarrollará ictericia y aproximadamente el 80% de los lactantes prematuros y casi todos los lactantes de bajo peso al nacer y muy bajo peso al nacer desarrollan ictericia (teniendo incluso mayor riesgo de presentar kernicterus)
· Ictericia por lactancia materna, siendo esto algo mucho más común ya que aproximadamente un tercio de los bebés amamantados tienen ictericia fisiológica persistente más allá de las 2 semanas de edad, ocurre después del día 3 de vida, alcanza su punto máximo alrededor de los días 6 a 14 y disminuye en los próximos 1 a 3 meses.
· Ictericia patológica
Definida como ictericia que requiere tratamiento y es secundaria a hemólisis, sepsis, acumulaciones extravasculares de sangre, policitemia, circulación enterohepática anormal, anomalías anatómicas del hígado, trastornos endocrinos o metabólicos u otras causas patológicas
Sospecha de hiperbilirrubinemia patológica 
· Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de vida
· Hiperbilirrubinemia prolongada (>14 días)
· Niveles de bilirrubina superiores a 12 en lactantes a término sanos y 15 mg/dL en pretérminos
· Concentración sérica de bilirrubina total que aumenta más de 0,5 mg/dL por hora
· Cursa con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dL.
Mecanismos en la producción de ictericia anormal 
· Aumento de la carga de bilirrubina:
· Enfermedad hemolítica: en su gran mayoría es causada por incompatibilidad sanguínea feto materna, incompatibilidad del sistema ABO o Rh. Otros procesos hemolíticos incluyen esferocitosis, otras anomalías morfológicas y deficiencias enzimáticas de los eritrocitos 
· Hematomas y hemorragias: la presencia de colecciones de sangre extravasculares provoca elevación de la bilirrubina sérica por degradación de los eritrocitos. Son frecuentes en patologías neonatales como los cefalohematomas, hematomas en pelvis, cerebro, intestino, etc. …
· Policitemia: provoca aumento en el volumen de glóbulos rojos en la sangre y por lo tanto mayor carga de bilirrubina al hígado con hiperbilirrubinemia, como se suele ver en la trasfusión intergemelar, materno-fetal, pinzamiento tardío de cordón umbilical y recién nacido de bajo peso para edad gestacional 
· Aumento de la reabsorción intestinal: aquí se puede ver cualquier forma de obstrucción intestinal o demora en el tiempo de tránsito intestinal, permitiendo más tiempo para la deconjugación y reabsorción de bilirrubina 
· Disminución de la depuración de bilirrubina (causas poco comunes):
· Hiperbilirrubinemia no conjugada, no hemolítica, familiar: déficit de la enzima glucuronil transferasa (síndrome de Crigler-Najjar) ya sea tipo I o tipo II
· Síndrome de Gilbert: se caracteriza por una ictericia no hemolítica, recurrente, hereditaria, con pruebas de función hepática normales y disminución de la conjugación por deficiencia de producción de glucuronil transferasa 
· Ictericia acolúrica familiar transitoria (síndrome de Lucey-Driscoll: se presentan en aquellos recién nacidos cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación, que es transmitida al feto durante el embarazo y al nacer actúa como agente inhibitorio, hasta su eliminación
	Hiperbilirrubinemia indirecta
	Hiperbilirrubinemia directa 
	· Causas hemolíticas (hemólisis inducida por vitamina K) 
· Incompatibilidad de sangre maternofetal (Rh, ABO y otros) (test de coombs directo positivo) 
· Déficit de enzimas eritrocitarias (déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), alteraciones morfológicas de los hematíes y hemoglobinopatías (talasemia)
· Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, hematoma subdural e ingesta de sangre materna en el parto 
· Policitemia por clampaje tardío del cordón, transfusión feto-fetal y transfusión materno-fetal
· Alteraciones hereditarias en el metabolismo de la Bb: síndrome de Crigler-Najjar I y II.
· Estenosis pilórica
· Hipotiroidismo y prematuridad.
· Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (síndrome de Lucey-Driscoll).
· Síndrome de Gilbert (existe también una alteración de la captación hepática)
· Ictericia por leche materna 
	· Colestasis 
· Infecciones: víricas (citomegalovirus) y bacterianas (sepsis, infección urinaria)
· Enfermedad biliar extrahepática: atresia biliar extrahepática y quiste de colédoco
· Síndrome de tapón biliar 
· Hepatitis de células grandes 
· Errores congénitos del metabolismo y otras enfermedades genéticas (deficiencia de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, galactosemia, tirosinosis) 
Toxicidad de la bilirrubina 
No se conoce aún el mecanismo íntimo por el cual la bilirrubina es tóxica para el organismo humano, sin embargo, la toxicidad que ocurre en el sistema nervioso central es la de mayor importancia clínica (kernícterus). Entre los mecanismos involucrados están: depresión de la respiración celular, inhibición de sistemas enzimáticos, desacoplamiento de la fosforilaciónoxidativa y bloqueo en la producción de ATP necesario para los procesos celulares. Se han comunicado casos fatales atribuidos a la neurotoxicidad de la bilirrubina en los que produce un espectro de disfunciones neurológicas que varían desde las manifestaciones severas hasta formas más leves como disfunción cognoscitiva leve, hiperquinesia y trastornos del aprendizaje. Los sobrevivientes desarrollan secuelas neurológicas severas caracterizadas por un tipo atetoide de parálisis cerebral, sordera y retardo mental. 
A ciencia cierta, no se saben los valores de bilirrubina realmente tóxicos para el sistema nervioso central, sin embargo, se designó la cifra límite superior de 20 mg/dL para recién nacidos a término. En prematuros se desconoce cuáles son los valores plasmáticos de bilirrubina peligrosos por lo que es necesario evitar con fototerapia utilizada en forma precoz ascensos por encima de las cifras mencionadas
Anamnesis:
· Historia familiar: consanguinidad, raza o etnia, grupo sanguíneo, Rh y Coombs de la madre, esplenectomía, colecistectomía, enfermedad hepatobiliar de inicio precoz, abortos espontáneos, hermanos con ictericia o muerte neonatales.
· Problemas durante el embarazo actual: síntomas compatibles con infección connatal, polihidramnios, ingesta de fármacos (sulfonamidas, eritromicina, ceftriaxona, ibuprofeno) o exposición a tóxicos
· Parto: edad gestacional, tipo de presentación y parto instrumentado (cefalohematoma), situaciones de hipoxia grave (cardiopatía, shock)
· Periodo neonatal: peso al nacimiento, necesidad de nutrición parenteral, eliminación de meconio, antecedentes de infección, inicio de lactancia materna, inicio de alimentación complementaria y momento de aparición de la ictericia.
Exploración física: 
· Coloración: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición tiene, en general, una distribución cefalo-caudal.
· Estado general: los lactantes con atresia biliar suelen tener buen estado general, mientras que un mal estado general es más sugestivo de enfermedad metabólica o infecciosa (infecciones TORCH o bacterianas, galactosemia, tirosinemia, fructosemia, fallo hepático por virus, hepatitis aloinmune neonatal).
· Color de heces (visualización directa): la acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse en otras etiologías (obstructivas, síndrome de Alagille, déficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística)
· Hepatomegalia: común a cualquier etiología salvo al fallo hepático agudo viral por necrosis
· Esplenomegalia: TORCH, sepsis, atresia biliar, déficit de alfa-1-antitripsina, Niemann-Pick, trastornos hemolíticos.
· Alteración neurológica: irritabilidad, letargia, retraso psicomotor.
· Palidez cutánea o formación de hematomas: sugieren anemia/hemólisis
Diagnóstico: 
· Exámenes de laboratorios:
· Hemograma 
· Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, iones, proteínas totales, albúmina, colesterol total, triglicéridos, CPK
· Perfil hepático: AST, ALT, GGT, FA, LDH, bilirrubina total y fraccionada
· Coagulación: TP, INR, TPTA
· Sistemático y sedimento de orina. Urocultivo (En las infecciones (sepsis o infección urinaria) por gérmenes gram negativos, puede producirse una ictericia secundaria debido a que las endotoxinas producen una reducción en el flujo biliar)
· Ante sospecha de obstrucción de vía biliar: Ecografía abdominal (hígado y sistema biliar), colangiografía (visualización directa del árbol biliar intra y extrahepático)
· Ante la sospecha de enfermedad hemolítica: grupo sanguíneo ABO y Rh, prueba de coombs directa 
· Si la anamnesis y/o la presentación sugieren sepsis, realizar hemocultivo, urinocultivo y análisis del líquido cefalorraquídeo
Tratamiento 
· Vigilancia de pacientes de riesgo: Se utiliza normogramas predictivos de bilirrubinemia basado en la bilirrubina sérica según las horas de vida en los recién nacidos >35 semanas de edad gestacional (Butani) <35 semanas (NICE). Se define así el riesgo de presentar posteriormente hiperbilirrubinemia significativa en 3 niveles: riesgo alto (≥ percentil 95), riesgo intermedio (percentil 40-95) y riesgo bajo (< percentil 40). El nomograma, junto con los factores de riesgo más frecuentemente asociados a hiperbilirrubinemia, puede ayudar en la valoración de cada caso
· Fototerapia: el mecanismo básico consiste en fotooxidación, cambio en la estructura y configuración de los isómeros de la bilirrubina transformándola en productos no tóxicos y fácilmente eliminables por vía biliar y en menor grado por vía urinaria. La fototerapia tiene su mayor efecto en las primeras 24 a 48 horas de tratamiento, luego de las cuales disminuye. 
Efectos biológicos de la fototerapia: 
· Efectos gastrointestinales: Se asocia a una elevada incidencia de diarrea acuosa, aumento de la pérdida de agua fecal y disminución del tiempo de tránsito intestinal
· Pérdida de líquidos, termorregulación, flujo sanguíneo: pueden tener pérdidas insensibles de agua hasta un 40% mayores cuando están bajo lámparas radiantes y los prematuros hasta 80%. Hay pérdida también de electrolitos y nitrógeno por materia fecal
· Síndrome del bebé bronceado: pueden desarrollar una coloración pardo grisácea oscura en la piel, suero y orina, debido a retención de productos biliares asociado a alguna evidencia de disfunción hepática y obstrucción 
· Daño retiniano: Las retinas expuestas directamente a la luz muestran disminución de conos y bastones similar al desgaste normal de las células fotorreceptoras que ocurre en el proceso de envejecimiento de la retina de los mamíferos, por lo que los parches oculares pueden ser de utilidad, sin embargo, el desplazamiento puede obstruir las fosas nasales y causar dificultad respiratoria
Recomendaciones generales:
· Exponer toda la piel a la luz, cubriendo las gónadas en los varones, aunque la posibilidad de daño es remota debido a que el período de exposición es relativamente corto y las gónadas están cubiertas por la piel y el tejido subcutáneo. 
· Ocluir los ojos para evitar los efectos deletéreos sobre la retina
· Cambiar de posición cada 4 a 6 horas
· Control de bilirrubina en sangre cada 6 a 12 horas en ictericias hemolíticas y casa 12 a 24 horas en las no hemolíticas 
· Control de temperatura cada 6 horas para detectar sobrecalentamiento
· Aumentar el soporte hídrico en aquellos recién nacidos que presentan disminución de peso más de 10% con respecto al nacimiento 
Indicaciones de fototerapia:
· Prematuros con pesos inferiores a 1.500 gramos con bilirrubinas de 5 mg/dL. 
· Profiláctica en prematuros con peso menor de 1.500 gramos y presencia de equimosis, hemorragias o hematomas. 
· Recién nacidos con peso entre 1.500 a 2.000 gramos con cifras de 8 a 12 mg/dL. 
· Recién nacidos entre 2.000 y 2.500 gramos con bilirrubinas séricas de 13 a 15 mg/dL.
· Recién nacidos a término por encima de 2.500 gramos alimentados con fórmula, sin enfermedad hemolítica, cuando los niveles están entre 15 y 18 mg/dL. 
· Recién nacidos a término mayores de 2.500 gramos y enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, se iniciará fototerapia cuando la bilirrubina sérica sea mayor de 10 mg/dL a las 12 horas de vida, 12 mg/dL a las 18 horas, 14 mg/dL a las 24 horas o 15 mg/dL luego de 24 horas de vida. 
· Inmediatamente después del nacimiento en isoinmunización Rh mientras se realiza la exanguinotransfusión. 
· En ictericia por leche materna y niños a término se empleará fototerapia sólo cuando la cifra de bilirrubina persista por encima de 18 mg/dL o 20 mg/dL a pesar de haber suspendido el alimento materno durante 24 a 48 horas
¿Cuándo se suspende?
No hay un parámetro preciso para suspenderla. El valor de la bilirrubina para hacerlo depende del momento en la que fue iniciada y de la causa de la bilirrubina. Para aquellos niños que son readmitidos, luego del nacimiento (usualmente por niveles de 18 mg/dL o mayores) la fototerapia se suspende cuando los niveles séricos estén por debajo de 13 a 14 mg. Si la fototerapia es utilizada para niños con enfermedad hemolíticao es iniciada precozmente y descontinuada antes de que el niño tenga tres o cuatro días de vida se recomienda un control de bilirrubina 24 horas después del alta
· Exanguinotransfusión: se basa en la remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son remover anticuerpos, eritrocitos sensibilizados, corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas y sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular. 
El empleo de la fototerapia ha disminuido la necesidad de exanguinotransfusiones en los neonatos a término y prematuros con ictericia hemolítica y no hemolítica. Si existen indicaciones para la exanguinotransfusión no debe ser sustituida por la fototerapia
Indicaciones:
· Isoinmunización Rh con prueba de Coombs positiva
· Bilirrubina del cordón mayor de 4 mg/dL (valor normal 1,7 a 1,8 más o menos 0,7 mg/dL) y hemoglobina menor de 13 g/dL
· Enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta más de 0,5 mg/h. 
· En anemia severa, con Hb menor de 10 g/dL
· Se recomienda exanguinotransfusión para niños de término con hemólisis, si la fototerapia es incapaz de mantener el nivel de bilirrubina total por debajo de 23,4 mg/dL, o para cualquier neonato que muestre signos de encefalopatía bilirrubínica
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