HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

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HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
¿Por qué es importante la historia clínica?
La realización de la historia clínica o anamnesis es la principal herramienta diagnóstica de un médico. 
Para la correcta realización de la historia clínica se requieren fundamentalmente dos requisitos: que se realice de manera estructurada y tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio de manera certera.
¿Qué objetivo persigue la realización de la historia clínica?
Paciente asintomática
En el caso de obstetricia y ginecología
Paciente sintomática
Paciente gestante
Identificar factores de riesgo de la paciente, para así determinar si es necesaria la realización de exploraciones o pruebas complementarias, cuáles y en qué orden deben
realizarse o solicitarse 
La obtención de esta información también es fundamental de cara al consejo reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables
Se centra en el motivo de consulta, tratando de realizar un interrogatorio dirigido para poder plantear el diagnostico diferencial más correcto
En este caso para considerar una gestación como bajo o alto riesgo
HISTORIA CLÍNICA 
A- DATOS DE FILIACIÓN: en ella consideramos Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconómico.
B- MOTIVO DE CONSULTA: En este apartado debe consignarse el motivo o motivos por los que la paciente acude a consulta. Se tratan, por lo tanto, de pacientes que manifiestan algún síntoma y/o signo. Debe describirse dicho síntoma o síntomas, procurando seguir orden cronológico de su evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando síntomas o signos acompañantes
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATÓLOGICOS
- Hábitos y modo de vida
- Vivienda e higiene 
- Tipo de alimentación
- Hábitos nocivos
ESQUEMA DE VACÚNACIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Enfermedades padecidas en la infancia: – Rubeóla, varicela, etc. 
• DM • HTA • TbP • Cáncer 
• Alergias 
• Antecentes quirúrgicos : 
 – Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. 
 – Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, 
 salpingoclasias, etc. 
 – Colporrafias – Qx en órganos abdominales 
• Antecedentes traumáticos – Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido 
• Uso de fármacos
Antecedentes obstétricos – ginecológicos.
Edad de la menarquía o primera menstruación.
Fórmula menstrual (FM: días de duración/intervalo).
Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo. 
Patología ginecológica y mamaria. 
Fecha de la última citología. 
Anticoncepción (si es portadora de DIU en el momento del embarazo). 
Fórmula obstétrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos vivos). 
FUR (fecha de última regla, el primer día de la última regla). 
FPP (fecha probable de parto).
EG (edad gestacional). 
Si la gestación es o no deseada. 
Antecedentes reproductivos
Esterilidad o infertilidad previa. 
Abortos (EG, tipo de aborto espontáneo o diferido, si se realizó legrado y si presentaron complicaciones). 
Interrupción voluntaria de embarazo (IVE). 
Embarazos extrauterinos (ectópicos). 
Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros especificando las semanas de gestación, muertes perinatales…) y tipo de parto (eutócico, instrumental o Cesárea). Sexo y peso de los recién nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los niños. 
El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con nacimientos de niños sanos, es un criterio de buen pronóstico para el embarazo actual. 
Factores sociodemográficos
Hábitos higiénicos - dietéticos
Síntomas asociados a la evolución del embarazo actual. 
Exploración física general, ginecológica y mamaria.
talla y peso
TA. 
Observación de extremidades inferiores. Edemas o varices. 
Exploración física de las mamas. 
Exploración genital interna: Se observará mediante espéculo la vagina y el cuello del útero que muestran un color azulado-violáceo a partir de la 6ª-8ª semana por la congestión venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces también está presente en mujeres que toman anticonceptivos orales) 
Exploración física general, ginecológica y mamaria.
F. Exploración genital externa: Destacar patología vulvar, secreciones vaginales que según su aspecto puede orientarnos a patologías y si hay signos de inflamación.
G. Citología. Si no se ha realizado en los dos años previos, mediante la técnica de “triple toma”.
PRUEBAS DE LABORATORIO A SOLICITAR
A. ESTUDIO ANALÍTICO BÁSICO
Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo sanguíneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestación y si sigue siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
Hemograma : hemoglobina y hematocrito. 
Bioquímica: glucosa, sideremia, creatinina, ácido úrico, calcio. 
Analítica básica de orina.
Urocultivo. 
PRUEBAS DE LABORATORIO A SOLICITAR
B. DETERMINACIÓN DE SEROLOGÍA
RUBEOLA
SIFILIS: VDRL - RPR
TOXOPLASMA
VIH 
PRUEBAS DE LABORATORIO A SOLICITAR
B. DETERMINACIÓN DE SEROLOGÍA
HEPATITIS B (HbsAg)
SEROLOGÍA DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
DETECCIÓN DE CITOMEGALOVIRUS (CMV)
PRUEBAS DE LABORATORIO A SOLICITAR
C. TEST DE O´SULLIVAN
El test de O’Sullivan está basado en la determinación de la glucemia en plasma venoso, 60 minutos después de la ingesta de 50 gramos de glucosa en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A. ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
Entre la 11 a 13+6 semanas de gestación. Puede ser practicada vía abdominal o transvaginal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
B. CRIBADO DE DEFECTOS CONGENITOS
ANOMALIAS ESTRUCTURALES
CROMOSOPATIAS
TECNICAS INVASIVAS