Abdomen Agudo

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VII. Síndrome de abdomen agudo: 
 
1. Apendicitis aguda: 
Generalidades: 
- Causa más frecuente de dolor abdominal y cirugía 
abdominal de urgencia en el mundo. 
- Prevalencia estimada durante la vida del 7-8%. 
- El grupo más afectado es el de los jóvenes (10-19 años), 
más frecuente en hombres. 
Repaso anatómico: apéndice está ubicado en el ciego, posee 
una longitud de 2-20cm y un diámetro de 6mm. 
- Se origina de la región posteromedial del ciego, inferior a 
la unión ileocecal. 
- Tienen un mesenterio corto llamado mesoapéndice que procede de la cara posterior del mesenterio del íleon 
terminal. 
- Está irrigado por la arteria apendicular (rama ileocólica) contenida en el mesoapéndice. 
- Posee una base de ubicación constante correspondiente al punto de unión de las 3 tenias del ciego y una punta de 
posición variable normalmente libre. 
- La base generalmente se localiza profunda en el punto de unión del 1/3 lateral con los 2/3 mediales de la línea que 
une la espina Iliana anterosuperior derecha con el ombligo, el que se conoce como punto de McBurney 
 
*Síndrome inverso: cuando la posición del apéndice está invertida, lo que produce que el apéndice no esté en la fosa 
iliaca derecha. 
Etiología / Fisiopatología: Se asocia a una obstrucción del apéndice cecal en su 
extremo proximal producida por fecalitos, fibrosis, cueros extraños (parásitos, 
alimentos, cálculos), Hiperplasia folículos linfoides (principal causa en niños) 
por inflamaciones (enf de Crohn) o infecciones o una neoplasia, lo que provoca 
inflamación y el consecuente: 
- Aumento de presión intraluminal. 
- Disminución del retorno venoso. 
- Disminución del flujo arterial, isquemia y necrosis. 
- Sobrecrecimiento bacteriano (Escherichia coli y bacteroides fragilis son 
las más comunes) 
- Evolución a una perforación. 
- Progresión a un absceso; peritonitis o plastrón apendicular (tumoración 
inflamatoria constituida por el apéndice, vísceras adyacentes y epiplón 
mayor y que pueden contener o no pus). 
Tipos de apendicitis: 
• Apendicitis congestiva: obstrucción del lumen produce edema, ulceración de mucosa, sobrecrecimiento 
bacteriano y aumento de presión intraluminal. Característica de las 1ras 4-6hrs del cuadro, manifestada por dolor 
difuso periumbilical o epigástrico. 
• Apendicitis supurativa: etapa en que se produce la translocación bacteriana mediante la pared. Se manifiesta 
clínicamente por migración del dolor a la iliaca derecha. 
• Apendicitis gangrenosa: caracterizada por trombosis venosa y arterial con necrosis de pared del apéndice y micro 
perforaciones 
• Apendicitis perforada: isquemia persistente de la mucosa avanza y produce perforación. Puede generar peritonitis 
generalizada o localizada. 
 
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• Apendicitos flegmonosa: cuando se forma una pared de 
omento que envuelve al apéndice inflamao o perforado. 
Clínica: desde manifestaciones más frecuentes a menos. Son 
muy importantes identificarlas ya que el diagnóstico de 
apendicitis agudas es esencialmente basado en síntomas y 
signos. 
➢ Irritación peritoneal (95%) 
➢ Defensa abdominal. 
➢ Fiebre (adultos mayores poseen menor probabilidad de desarrollar fiebre) 
➢ Taquicardia 
➢ Peristaltismo disminuido 
➢ Masa abdominal. 
➢ Anorexia, náuseas y vómitos. 
➢ Íleo / diarrea, obstrucción intestinal, hematuria. 
 
*punto de Mcburney: 1/3 lateral de la línea que une la 
espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. 
Signos sugerentes de apendicitis aguda: 
• Signo de Blumberg: signo de rebote, se comprime profundamente el abdomen y se retira la mano bruscamente, 
positivo cunado se genera un dolor intenso al retirar la mano. 
• Signo de Rovsing: positivo si se genera dolor en la fosa iliaca derecha cuando se comprime la fosa iliaca izq. 
• Signo del Psoas: paciente en decúbito lateral izquierda o decúbito supino con las piernas extendidas, se extiende 
pasivamente el muslo derecho o se pide al 
paciente que flexione activamente el muslo 
generando una elongación del psoas ilíaco, el signo 
es positivo cuando causa dolor, debido a la fricción 
del psoas contra tejidos inflamados cercanos. 
• Signo del obturador (para apendicitis pélvica): 
dolor pélvico asociado a la rotación interna del 
muslo derecho. 
• Signo de Dunphy: aumento del dolor en la FID asociado a la tos. 
 
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Exámenes de laboratorio: 
- Hemograma: indica leucocitosis de 10.000 aprox 
- Se sugiere que la proteína C reactiva, bilirrubina, IL-6 y procalcitonina son útiles para diagnosticar de apendicitis, 
sobretodo de una apendicitis perforada. 
- Examen de orina puede ser útil para descartar nefrolitiasis o pielonefritis. 
Diagnósticos diferenciales: 
• Causas médicas: 
- Adenitis mesentérica. 
- Enfermedad de Crohn. 
- Gastroenteritis aguda 
- Pielonefritis. 
- Cólico renal derecho . 
- Ileocolitis 
- Rotura / Torsión de quiste ovárico 
- Diverticulitis de colon ascendente. 
- Úlcera de ciego 
• Causas quirúrgicas: 
- Salpingitis aguda 
- Rotura de embarazo ectópico 
- Complicación de divertículo de Medel 
- Quiste ovárico complicado (con torsión, infección o 
hemorragia) 
- Perforación por 
cuerpo extraño 
- Perforación cecal 
- Colecistitis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Complementos imagenológicos: usado para disminuir el N° de laparotomías negativas o diagnósticos errados, sugerir 
diagnósticos alternativos o disminuir el tiempo de observación intrahospitalaria: 
➢ Ultrasonido: alta disponibilidad, 
rápido, bajo costo, no invasión y no 
requiere contraste, pero es operador 
dependiente. Se usa en población 
seleccionada: niños, pacientes 
mesomorfos, mujeres en edad fértil y 
embarazas. 
*Apendicectomía en blanco: operación 
por sospecha de apendicitis pero se 
presenta un apéndice sano. 
➢ TAC: es el examen preferible, sobre 
todo con contraste (puede producir 
nefrotoxicidad). Permite ver los 
contenidos del abdomen, pelvis y su 
estado, no es operador dependiente 
como la ECO. Si no se tiene un TAC o 
escáner, se usa una ECO. 
Se debe tener cuidado con su uso en 
embarazadas o niños. 
El contraste EV permite la caracterización 
mural, pesquisar complicaciones 
vasculares y la identificación de 
diagnósticos alternativos. Es muy útil en 
pacientes con diagnóstico difícil, obesos y 
ancianos. 
Criterios diagnósticos: 
- Apéndice dilatado mayor a 6mm 
de diámetro. 
- Fuerzo parietal anómalo. 
- Presencia de apendicolito (no útil 
como signo aislado) 
- Signos de inflamación periapendicular (del polo cecal o de la grasa periapendicular) 
- Signos de perforación (flegmón, absceso, gas extraluminal, íleo, defecto focal de pared apendicular, 
apendicolito extraluminal). 
➢ Apéndice no visualizado y ausencia de cambios inflamatorios en la FID excluye apendicitis aguda. 
En adolescentes y adultos, la TAC es el estudio imagenológico más aceptado. En mujeres embarazadas y niños se sugiere 
usar una ECO por sobre la TAC. 
Laparoscopía diagnóstica: debe ser realizado en grupos de pacientes seleccionados, sobretodo en mujeres jóvenes 
donde queda la duda después de haber hecho una evaluación clínica completa, para disminuir el N° de laparotomías en 
blanco. Este método permite diferenciar sobretodo causas ginecológicas de dolor ABD. 
Rol de ATB en apendicitis: todo Px que se opera por apendicitis debe recibir profilaxis antibiótica y su mantención 
dependerá de los hallazgos intraoperatorios. Se debe enfocar en anaeróbicos y GRAM- 
 
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Tratamiento quirúrgico: se puede realizar mediante una 
laparotomía abierta mediante una incisión en el cuadrante 
inferior derecho o mediante laparoscopía. Laparoscopía 
frente a Cx abierta presenta: 
- Menor índice de infección de la herida. 
- Menos complicaciones postoperatorias. 
- Estancia hospitalaria más corta. 
- Retorno más rápido a la actividad. 
- Tiempo de operación más prolongado. 
Lo ideal es operarantes de las 12hrs una de ingreso una 
apendicitis con complicaciones o antes de 48hrs sin 
complicaciones, después de administrar ATB al momento 
de ingreso y estos deben ingresarse 30-60 minutos antes 
de iniciar la operación. 
Antibióticos a usar: Cefoxitina, ampicilina / sulbactam o 
cefazolina + metronidazol. 
Frente a alergias a betalactámicos se puede usar clindamicina. 
Apendicitis operada sin complicaciones no suele recibir tto ATB postoperatorio, los que si presentan complicaciones 
(apendicitis perforada por ej) usar terapia ATB por 5-7 días posoperación. Cuidados posoperatorios con hidratación y 
analgésicos. 
Apendicectomía: pasos: 
i. Incisión: Mcburney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante inferior derecho o realizar una 
laparotomía paramediana derecha o media infraumbilical. 
ii. Localizar el apéndice. 
iii. Disecar el apéndice seccionando el mesoapéndice. 
iv. Ligar con seguridad la arteria apendicular. 
v. Tratar el muñón del apéndice con ligadura simple o de inversión. 
vi. Aseo de la cavidad peritoneal. 
vii. Cerrar la herida por planos. 
Evoluciones: tiene una tasa de complicaciones del 4-15%. 
- Infecciones herida operatoria 
- Colecciones abdominales 
- Abscesos residuales 
- Perforaciones 
- Plastrón apendicular 
- Fístula intestinal. 
Apendicitis complicada: apendicitis perforada y gangrenosa, y la apendicitis con absceso o formación plastrón. 
Apendicitis perforada suele presentarse después de 24hrs de evolución. Apendicitis con absceso perforado se ubica 
generalmente en el cuadrante inferior derecho. 
Apendicectomía tiene una tasa de mortalidad de 0,2-0,8% atribuible a las complicaciones de la enfermedad más que a 
la intervención quirúrgica. En pacientes mayores de 70 años la tasa se eleva al 20% por retraso en el dgco y tratamiento. 
Consideraciones finales: 
- Diagnóstico preciso tan pronto como se pueda mediante una adecuada anamnesis y examen físico. 
- Retraso en dgco aumenta la mortalidad y morbilidad del paciente. 
- Se debe hacer un seguimiento diario post cirugía para evitar complicaciones. 
Para las complicaciones se debe considerar el uso de: 
- Antibióticos 
- Drenajes 
- Laparostomía / 2do aseo quirúrgico. 
- Apendicectomía diferida 
- Evolución postoperatoria. 
 
 
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2. Obstrucción intestinal: 
Conjunto de signos y síntomas que aparecen al quedar detenido el tránsito intestinal por bloqueo de luz, provocando 
desórdenes mecánicos y humorales. 
Clasificación por localización: 
a. Del intestino delgado o alta. 
b. Del intestino grueso o baja. 
 
Clasificación etiológica: 
a. Oclusión mecánica: estrechamiento del calibre, se produce por una estenosis por engrosamiento de la pared 
intestinal que puede tener un origen inflamatorio, traumático o tumoral. Es la causa más común. 
b. Íleo: producido por causas funcionales. 
 Intestino delgado Colon 
Frecuencia 70% 30% 
Rx abdomen Aire distal Ausencia de aire distal 
Etiología más 
frecuente 
Adherencias y hernias Tumores colorrectales (en recto y 
sigmoides) 
Otras causas Tumores, estenosis, fibrosis quística, 
intususcepción, vólvulos 
Vólvulos, colitis, diverticulitis. 
Lugar de perforación 
+ común 
Lugar del asa atrapada Ciego por distención. 
 
Tratamiento 
Conservador (se da 2rio a otras 
causas y resolviendo estas con 
fármacos se resuelve la obstrucción) 
 
Generalmente quirúrgico. 
 
La obstrucción intestinal es de los trastornos quirúrgicos más comunes del intestino delgado (20% de admisiones 
quirúrgicas agudas), adhesiones es la causa más común en intestino delgado seguida de hernias; y cáncer es la más 
común en intestino grueso seguida de vólvulos. 
 
Obstrucción neurogénica: 
- Íleo + inhibición (paralítico o 
adinámico) 
- Íleo espasmódico dinámico. 
Obstrucción vascular: embolia o 
trombosis mesentérica. 
 
 
 
 
 
 
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Aire intestinal: puede provenir de: 
- Aire deglutido (mayoría) 
- Fermentación bacteriana 
- Desprendimiento del contenido sanguíneo a sistema 
digestivo. 
Producción de secreciones intestinales: 
➢ 1.500ml de saliva 
➢ 2.500ml de jugo gástrico 
➢ 300-500ml de bilis. 
➢ 500-800ml de jugo pancreático. 
➢ 3.000ml de jugo intestinal 
Total se producen 7 litros de secreciones intestinales. 
Tránsito intestinal: 
- Boca: 1 min 
- Esófago: 2-3 segundos 
- Estómago: 2-4hrs 
- Intestino delgado: 1-4hrs 
- Colon: 10hrs o días. 
Fisiopatología OI: cuando se produce una obstrucción, se acumula gas y 
líquido. La actividad intestinal aumenta en su esfuerzo por vencer esta 
obstrucción, lo que genera el dolor tipo cólico. 
Con la acumulación constante de aire y líquido se distienden los intestinos y 
aumentan las presiones intraluminal y intramural. 
Con la obstrucción, se comienzan a acumular microorganismo en su luz, 
produciendo migración de bacterias hacia los ganglios linfáticos. 
Con la progresiva obstrucción, cuando llega a ser muy alta, se deteriora la 
irrigación, lo que genera isquemia intestinal que puede progresar a necrosis, 
lo que se denomina obstrucción intestinal estrangulante. 
 
 
 
Cuadro clínico obstrucción alta: 
• Vómitos abundantes y repetidos produciendo gran 
pérdida de fluidos y electrolitos. 
• No hay absorción de jugos gástricos, duodenales, 
pancreáticos o biliares. 
• Deshidratación intensa 
• Alteración del equilibrio ácido-base 
• Aumento del BUN (ácidos nitrogenados) 
• Oliguria 
• Insuficiencia renal. 
*Vólvulo: tensión o giro del tracto intestinal. 
 
Asas distendidas 
Cuadro clínico obstrucción baja: 
• Disminuye poder de absorción 
• Aumento de distención abdominal por presencia de 
diferentes gases. 
• Asa bloqueada trata de vencer obstáculo, lo que 
lleva a contracciones peristálticas violentas y 
dolorosas 
• Compromiso vascular por dilatación de las asas, 
produciendo necrosis y posterior perforación. 
• Vómitos casi no existen. 
• Estreñimiento con incapacidad para expulsar gases y 
heces. 
• Clínica aparece tardía con relación al intestino 
delgado. 
 
 
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*La obstrucción de colon producto de cáncer colorrectal suele instaurarse de forma lenta, mientras que la producida por 
un vólvulo se produce de forma súbita. 
La distención cólica es mayor si se produce en asa cerrada o si la válvula ileocecal es competente, lo que aumenta el 
riesgo de isquemia y perforación. 
La perforación se produce con más frecuencia en el ciego y en el mismo 
tumor. 
Obstrucción con compromiso vascular: 
- Asa edematosa 
- Ulceraciones en mucosa 
- Pérdida de la tonicidad muscular, produciendo dilatación. 
- Toxemia, shock e infección son mucho más intensos y más rápidos en 
producirse. 
Estrangulación: 
- Asas pierden brillo 
- Aumenta la fibrina en zonas de estrangulación 
- Colon toma un color negro-azulado con equimosis. 
- Trombos y hemorragias en mesenterio. 
- Líquido turbio cero-hemático en cavidad abdominal que luego será 
purulento. 
Diagnóstico: se realiza mediante: 
➢ Cuadro clínico 
➢ Antecedentes (sobretodo quirúrgicos y procesos inflamatorios crónicos) 
➢ Síntomas y signos. 
➢ Examen físico: cicatrices, hernias, distensión abdominal y auscultar. 
➢ Tacto rectal e implementación de sonda nasogástrica para disminuir vómitos y proteger la vía aérea de una 
broncoaspiración. 
Exámenes diagnósticos: 
• Rx: decúbito, de pie (ideal) o lateral. Permite la 
confirmación de la obstrucción. 
OI se identifica por: 
o Asas dilatadas mayor a 3cm 
o Niveles hidroaéreos con paciente de pie 
o Escases de aire en colon. 
• Enema baritado 
• Laboratorio: PCR, hematológicos (LDH es marcador de 
necrosis de tejidos, ya que una obstrucción produce menor 
absorción de agua, disminuyendo la volemia y la presión, 
provocando hipoperfusión que produce falta de O2 y 
frente a esta se produce ácido láctico). 
Exámenes de labno son útiles para el dgco pero si para evaluar 
la condición del paciente. 
• Rectosigmoidoscopia – colonoscopía. 
• Ecotomografía abdominal. 
• TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste. Contraste permite identificar la altura de la obstrucción y la 
presencia de estrangulación. Es superior para el dgco sindromático y etiológico de la OI. 
 
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Clínica: 
• Dolor cólico mesogastrico, más intenso en las altas. 
• Vómitos (abundantes en obstrucción alta, en obstrucción baja son menos vómitos pero son fecaloideos). 
• Distensión abdominal. 
• No hay eliminación de gases por el ano 
• Oliguria 
• T° y pulso son normales inicialmente 
• Leucocitosis con desviación a izquierda 
• Hemoconcentración. 
 
 
 
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Examen físico: 
a) Inspección: 
o Signo de Kussmaul: peristaltismo visible (aumento de la presión venosa yugular con la inspiración, viéndose 
un aumento de ingurgitación yugular). 
o Signo de Schalnger: distención localizada que aparece intermitentemente como un tumor. 
o Signo de Bayer: asimetría del abdomen en vólvulo. 
o Signo de Kocher: Descompresión no dolorosa a la palpación, no hay contracción muscular. 
 
b) Auscultación: 
- Aumento de ruidos hidroaéreos en oclusión mecánica (borborismos) / ausentes en íleo paralíticos o adinámico. 
- Bazuqueo 
- Ruidos metálicos. 
c) Tacto rectal: 
- Fecaloma 
- Buscar posible aumento prostático, absceso anorectal o neoplasias. 
- Dolor en fondo de saco. 
- Buscar en región inguinal o crural y abdomen en general presencia de hernias atascadas o encarceladas. 
Manejo inicial básico: 
i. Evaluar signos vitales 
ii. Acceso intravenoso 
iii. Evaluar estado del volumen 
iv. Comenzar líquido intravenoso según 
justificación. 
v. Determinar si esta indicada la monitorización 
invasiva o cateterismo urinario. 
vi. Obtener muestras de sangre para hemograma 
completo, análisis metabólico completo y nivel 
de ácido láctico. 
vii. Inicio de ATB si sospecha sepsis 
viii. Insertar sonda NGT (nasogástrica) si paciente 
vomita y/o el abdomen está distendido. 
Luego de este manejo inicial básico, se procede a completar 
el estudio de etiología: 
• Radiografía de abdomen: es lo + simple, rápido y barato. 
o Ver dilatación de asas y presencia de gas. 
o Localización central en intestino delgado y 
marginal en colon. 
o Asa dilatada en vólvulo. 
• Examen baritado: 
o Vólvulo (imagen en pico de ave) 
o Cáncer (mordida de manzana) 
o Invaginación intestinal (pinza de cangrejo) 
o En OI alta, se ven niveles hidroaéreos e imagen en 
pila de monedas a la Rx en bipedestación 
o Dilatación de asas en decúbito. 
 
 
 
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IVF: líquido 
intra 
venoso. 
NG: sonda 
naso – 
gástrica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esquema de tratamiento: 
A. Intestino delgado: 
a) Si hay sospecha de sufrimiento intestinal clínica o a la Rx, Cirugía urgente y resección de segmentos no 
viables. 
b) No hay sospecha de sufrimiento, hay laparotomía previa?: 
o NO. Evaluar presencia de causas extramurales, hernias o tumores. 
▪ SI: tto urgente quirúrgico. 
▪ NO: laparotomía y tto específico de las causas. 
o SI: sospecha de oclusión por bridas (o adherencias intestinales): 
dar amidotrizoato sódico y meglumina y realizar Rx a las 24hrs: 
▪ Hay paso de contraste a colon, iniciar dieta oral. 
▪ No hay paso de contraste a colon, proceder a cirugía 
urgente. 
 
B. Colon: 
Cuando ocurre un vólvulo de colon sigmoides se puede ver a la Rx el signo del grano 
del café. 
 
 
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Ejemplos de 
TAC con signos 
de obstrucción 
intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La disminución del retorno venoso ocurre porque se aplastan las 
venas por la distención abdominal que las comprime. Una 
disminución del retorno implica una disminución de la precarga y 
con ella el GC. 
Cuando cae el GC, disminuye la presión y paciente puede entrar en 
shock y evolucionar a un paro cardiorrespiratorio (para evitar paro 
se debe intubar al paciente). 
Tratamiento quirúrgico: suele ser el tratamiento general de una 
obstrucción y suele ser una cirugía de urgencia. Su justificación es 
para evitar una estrangulación intestinal que aumenta el riesgo de 
mortalidad y morbilidad. 
 
Maniobras quirúrgicas para liberar obstrucción: 
- Liberación de bridas y adherencias 
- Extirpar tumor 
- Hipertrofia del esfínter pilórico 
- Bloqueo en 3ra porción del duodeno (duodeno-yeyunostomía) 
- Resección intestinal + anastomosis (frente a hernias o torsión 
intestinal) 
- Extirpación de cuerpo extraño como cálculo biliar 
- Colostomía descompresiva 
- Resección intestinal con yeyunostomía / ileostomía / colostomía 
+ fístula mucosa 
*Laparoscopía solo puede realizarse en pacientes estables ya que 
esta aumenta la presión abdominal 
 
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Sonda de gastrostomía sirve para 
disminuir la presión de aire 
intraluminal. 
 
 
Ostomías intestinales: abertura 
creada quirúrgicamente entre los 
intestinos y la pared abdominal. 
Se realizan para permitir que los intestinos se curen después de una Cx o enfermedad. 
En caso de las colostomías estas tb sirven para drenar la materia fecal. 
Factores de mal pronóstico en OI: 
• Edad avanzada 
• Patologías asociadas 
• Compromiso vascular (x3 el 
riesgo) 
• Obstrucción de colon (presenta + 
mortalidad) 
• Retraso terapéutico 
• Mayor grado de deshidratación 
• Alteraciones hidroeléctricas 
• Nivel y causa de la obstrucción 
 
A: imagen de invaginación intestinal 
B: Resección de pieza intestinal incluyendo la zona invaginada. 
 
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Íleo paralítico: falla en propulsión del contenido intestinal en ausencia de un obstáculo mecánico. Hay una alteración en 
la actividad eléctrica intrínseca que interfiere en la coordinación de la peristalsis. 
Causas más frecuentes: 
• Post laparotomía. 
• Hipopotasemia 
• Inflamación abdominal 
• Hematoma retroperitoneal 
• Fractura columna lumbar 
• Isquemia mesentérica 
 
Medidas preventivas para una OI: 
- Tratar hernias a tiempo para evitar que causen 
un bloqueo. 
- Colecistectomía cuando hay evidencia de 
colelitiasis. 
- Disminuir probabilidad de fecaloma y 
diverticulitis mediante el consumo de alimentos 
ricos en fibras, consumo abundante de agua y 
realizar ejercicio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Poseen una clínica similar a la OI. 
Tratamiento: 
➢ Reposo digestivo 
➢ Mantención del volumen intravascular 
➢ Corregir alteraciones electrolíticas 
➢ SNG si hay vómitos o distención gástrica 
➢ Uso de pro-peristálticos 
➢ Investigar causas.