CA Prostata

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Cirugía Solemne 3 Clase 1 25/09/2022 (Cáncer de próstata) 
 
Cáncer de próstata 
Generalidades: 
 de alta prevalencia, sobre todo en países desarrollados. 
 1° cáncer en hombres. 
 Chile es la 2° causa de muerte por cáncer en hombres (después del cáncer gástrico). 
 del dg precoz está dada por la alta curabilidad en etapas precoces (cáncer 
localizado), esto debido a que es un cáncer de crecimiento lento, por ende se trata de px 
que generalmente mueren por otra causa. En etapas avanzadas el tto es sólo paliativo. 
 letalidad (aprox 3%). 
 un 25% se consideran casos de cáncer de próstata clínicamente significativos. Es 
por esto que la vigilancia activa es una alternativa de tto. 
 se presenta sobre los 65 años. 
 generalmente asintomática. 
 patología GES. 
 
FR: 
 
 familiares: 
-1 familiar de primer grado duplica el riesgo. 
-2 o más familiares el factor aumenta entre 5 a 11 veces. 
 africana. Raza asiática es factor protector. 
 ambientales, dietéticos (dieta rica en grasas, carnes rojas, obesidad, OH). 
El tamaño prostático y la hiperplasia prostática NO son FR. 
 
Anatomía: 
El cáncer de próstata se origina principalmente en la zona 
periférica de la próstata (75%), un 20% ocurren en la zona de 
transición, y un 5% en la zona central, en la zona anterior es muy 
raro. 
 
Cuadro clínico: 
 asintomático - silencioso. 
 caso de invasión local: Sx de obstrucción urinaria baja 
(UOB), hematuria, dolor perineal. 
 Dolor lumbar, fracturas patológicas, sx de 
compresión radicular, baja de peso, CEG. 
 
DG clínico: 
1) Tacto rectal: Se deben buscar cambios de consistencia, nódulos, induración, 
compromiso extracapsular. Considerar que es un exámen operador dependiente y limitado. 
2) Antígeno prostático específico (APE): Es un antígeno específico de la glándula pero 
no de enfermedad. Puede aumentar frente a cáncer, HPB, edad, inflamaciones agudas y 
crónicas, manipulación de la vía urinaria, actividad sexual. Esencial como screening. 
2 
3) Ecografía transrectal: Por sí solo es poco útil, inespecífica y poco sensible, NO es un 
pilar dg. Sin embargo es a través de ella que se toma la biopsia (biopsia guiada por eco 
transrectal), lo cual la vuelve muy útil. 
APE alterado o tacto rectal alterado son indicaciones para realizar biopsia prostática 
(no es necesario que ambos estén alterados). El DG definitivo se realiza mediante 
biopsia. 
 
Screening prostático: 
 constituye de APE y del tacto rectal. 
 realiza desde los 45-50 años a todo varón, 1 vez al año. 
 los 40 años en caso de antecedentes familiares. 
 alterado o APE alterado son indicativos de biopsia. 
 valores: Los valores se deben contextualizar según el px, edad, etc. 
- <4 levemente alto: Se puede realizar control anual. 
- 4-10 moderadamente alto: En general los px tienen entre un 25-35% de tener cáncer 
de próstata, es válido pedir la biopsia pero considerando que son invasivas y pueden 
generar complicaciones, se debe evaluar el contexto del px, es válido emplear una RNM 
prostática multiparamétrica antes de biopsiar para buscar indicios de cáncer. RNM 
permite establecer PIRADS (1 y 2 indican benignidad, no debiese realizarse biopsia, 4 y 5 
son indicativos de biopsia) 
- >10 alto: Sí o sí se realiza biopsia. 
 
compromiso extraprostático, y se puede emplear en APES de entre 4-10 para evitar biopsia. 
 
APE: 
 producida casi exclusivamente por la glándula prostática. 
 se le llama 
 corresponde a una enzima serín proteasa. 
 la encargada de disolver el coágulo del semen y mantenerlo en una consistencia más 
líquida. 
 es específico de enfermedad, sólo de glándula. 
 del cáncer prostático, puede elevarse por aumento del volúmen prostático (HPB), 
patología inflamatoria-infecciosa de vía urinaria, manipulación de vía urinaria, actividad 
sexual reciente (por eso se pide abstinencia sexual de 2-3 días), actividad deportiva 
vigorosa (ciclismo), etc. 
 del PSA: (en cursiva los elementos de apoyo, gran utilidad cuando el APE 
tiene un valor entre 4-10) 
-Niveles sobre 4ng/dl 
-Fracción libre <10% (sospechoso de cáncer de próstata, mientras que >25% disminuye el 
riesgo) 
-Densidad de PSA > 0,15 (es la división entre el APE por el volúmen prostático calculado 
mediante ecografía) 
-Variación > 0,75 por año 
 
DG y pruebas complementarias: 
 total y libre 
 pelviana: Sólo se usa como apoyo para calcular volumen y densidad de APE. La 
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eco transrectal tiene utilidad para la toma de la biopsia de próstata. 
prostática multiparamétrica: Buena herramienta para etapificar. También se
puede usar antes de biopsiar para buscar indicios de cáncer. 
 de próstata: Permite la confirmación diagnóstica, se realiza biopsia prostática 
transrectal dirigida con eco. Otra opción es realizar una biopsia por fusión, es una 
biopsia guiada con RNM, por ende tiene mayor precisión. 
Para la toma de biopsia la próstata se divide en 6 zonas (cada lóbulo se divide en 3; base, 
tercio medio y ápex), y se toman 2 muestras a cada zona, esto de manera estándar, pero si 
el tumor está claramente alojado en alguna zona, por ejemplo en la base, entonces se 
tomarán biopsias adicionales en dicha zona (al menos 4 muestras más). 
 abdomen y pelvis: Buena herramienta para etapificar. 
 óseo: Útil para evaluar diseminación a distancia. 
 PSMA: Útil para determinar la extensión locorregional y a distancia. Permite definir 
tto y evaluar respuesta a tto. 
 
Histopatología: 
 corresponde a Adenocarcinoma. 
 otras variedades (Ca urotelial, sarcomas, etc). 
 periférica en un 75%. 
 se toman 12 muestras (2 por sextante). 
score de Gleason, este se compone de 5 
patrones, el patólogo suma los 2 patrones más predominantes en la muestra, así el puntaje 
podría ser de 7 y a su vez componerse de 3+4 (patrones 3 y 4 predominantes), ojo que 3+4 
no es lo mismo que 4+3, puesto que en primer lugar se pone el patrón histológico que 
predominó en la muestra. 
 intraepitelial (PIN) de bajo o alto grado. El de bajo grado no da riesgo mayor de 
presentar cáncer, se vigila similar a biopsia normal, el de alto grado por su parte obliga a 
mantener un control más frecuente. 
 
Score de Gleason: 
 1: Glándulas uniformes, únicas, con escaso estroma entre ellas. No se observa 
infiltración. 
 2: Las glándulas presentan algo más de variabilidad de tamaño y forma, 
presentando más estroma entre las células. 
 3: El tumor infiltra por dentro y entre las glándulas prostáticas no neoplásicas, 
siendo de tamaño más pequeño las glándulas que en los grados anteriores. 
 4: Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales. Existe 
una fusión de las glándulas (característica diferenciadora con respecto al grado 3). 
 5: El tumor se infiltra formando etapas difusas, no se aprecia formación de 
glándulas. 
Actualmente sólo se informan Gleason 6 hacia arriba, considerando que el 6 es la suma de 
3+3. Los menores de 6 no se consideran porque carecen de importancia clínica. 
 
Etapificación: 
 clínico: Se compone del tacto rectal, permite evidenciar el del TNM. 
 de APE: <10 (bajo riesgo) ; 10-20 (riesgo intermedio) ; >20 (riesgo alto). 
 de Gleason. 
 
 de diseminación / metástasis a distancia (TAC, RNM, PET-PSMA [permite ver 
zonas hipercaptantes], Cintigrama óseo). PET y RNM son muy buenos pero sólo se 
emplean si se pueden costear. 
 
TNM: No aprender de memoria 
 Cáncer subclínico, no se palpa al tacto, tampoco se ve en imágenes. Se tienen 3 
subtipos: 
-T1A: Dg incidentalmente tras resección prostática por HPB. Se clasifica como T1A si es 
menor al 5% de la muestra, buen pronóstico y sólo requiere vigilancia. 
-T1B: Dg incidentalmente tras resección prostática por HPB. Se clasifica como T1B si es 
mayor al 5% de la muestra. 
-T1C: Es aquél px al que se le realiza una biopsia porque el antígeno salió alterado, aún 
así no se palpa (es subclínico). 
 Cáncer clínico, es palpable al tacto rectal (diagnosticable al tacto). 3 subtipos: 
-T2A: Compromete menos de la mitad de un lóbulo. 
-T2B: Compromete más dela mitad de un lóbulo. 
-T2C: Compromete a ambos lóbulos. 
 Cáncer clínico palpable, además de las características de T2 tiene extensión extra 
prostática (vesículas seminales, o tejido - grasa periprostática). 
 Cáncer clínico palpable que además de las características de T3 compromete 
órganos vecinos (recto, vejiga o estructuras óseas de la pelvis). 
El nos permite clasificar al cáncer como localizado (cx más efectiva) o localmente 
avanzado (radioterapia más importante). 
Estratificación Permite clasificar cáncer de próstata en bajo, 
intermedio y alto riesgo; criterios: 
 
 
 
 
 
 
 
4 
5 
TTO: 
 activa: Por la baja agresividad del tumor, el px puede únicamente ser vigilado, 
puesto que el tto curativo sería más dañino que beneficioso (qt y rt tienen efectos sexuales 
perjudiciales en cáncer de próstata, pudiendo dejar al px con trastornos de eyaculación, 
incontinencia, infertilidad). 
 con intención curativa: De elección en cáncer de próstata localizado. 
 paliativos: De elección en cáncer de próstata diseminado. 
 
Factores que definen la decisión terapéutica: 
 (expectativa de vida), generalmente máximo se opera a px de 75 años, sin embargo 
px >75 años con buen estado de salud son operables. 
 de px (patologías asociadas, autovalencia, adherencia al tto). 
 clínico. 
 localizado o diseminado. 
 de agresividad (puntaje de Gleason). 
 completa. 
 del px. 
Las indicaciones de la tabla anterior no son absolutas, hay px en estadio III a los que se les 
ofrecerá cx, todo depende de las variables mencionadas anteriormente, de hecho en px en 
estadio III se suele realizar terapia bimodal o trimodal (cx + rt + tto hormonal). En el estadio 
IV también tiene bastante importancia la radioterapia localizada - pelviana. 
 
TTO con intención curativa: Cx y rt son bastante similares en cuanto a resultados. 
1) Cx (Prostatectomía radical): Puede ser mediante 3 modalidades: 
1.1 Abierta (retropúbica) 
1.2 Laparoscópica 
1.3 Robótica 
2) Radioterapia: Puede ser mediante 2 modalidades: 
2.1 Externa 
2.2 Braquiterapia 
Se considera factible ofrecer realizar rt a px que previamente ha sido sometido a cx (y que presenta 
recidiva del cáncer), pero no a la inversa, no se suele recomendar cx a px que previamente ha sido 
sometido a rt, ya que las estructuras post rt están más se habla de con 
lo cuál es más difícil manipular los órganos internos. 
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Prostatectomía radical: 
 requiere de evidencia histológica de cáncer para poder realizarla. 
 realiza en px con más de 10 años de expectativa de vida. 
 de contraindicación quirúrgica. 
 requiere consentimiento informado del px. 
 abordaje puede ser abierto, laparoscópico o robótico. Por cualquiera de estas vías se 
accede al espacio de Retzius. 
 realiza una resección completa de próstata y vesículas seminales. Esto nos permite 
una posterior etapificación más completa (que en la rt) al extraer la pieza quirúrgica. 
 incluye linfadenectomía regional, nos permite etapificar el y así 
determinar necesidad de terapia complementaria. 
 vez extirpada la pieza quirúrgica, se debe realizar la anastomosis uretrovesical. 
 se mantiene con sonda foley aprox. 2 semanas, retirarla antes suele generar una 
dehiscencia de la anastomosis o mayor riesgo de estrechez de la unión. 
 generales: Sangrado e infección. 
 específicas: Disfunción eréctil, incontinencia urinaria, estenosis del cuello 
vesical. 
 
Objetivos de la Cx (trifecta): 
1. Extirpación completa (bordes qx negativos) (es el factor más importante) 
2. Continencia conservada 
3. Potencia sexual conservada 
El factor que mayormente suele verse alterado es la potencia sexual, al generarse 
disfunción eréctil, en segundo lugar se genera incontinencia. 
 
Radioterapia externa: 
 similares y equivalentes a la cx. 
 potencial curativo. 
 invasiva que la cx. 
 ambulatorio. 
 complementarse con hormonoterapia. 
 post radioterapia es muy compleja, no se recomienda. 
 ser terapéutica o paliativa. 
 puede aplicar en cualquier estadio de la enfermedad. 
 nuevas técnicas permiten: Una mayor precisión, mayor dosis, menor toxicidad, mayor 
tasa de curabilidad, esquemas de tto más cortos (hipofraccionamiento). 
 
Braquiterapia: 
 localizada, en la cual se implantan radioactivas en la glándula prostática, se 
hace mediante vía transrectal a la vez que se va guiando con una eco transrectal. 
 efectividad y ventajas similares a la radioterapia externa, con la salvedad de que al 
ser más localizada disminuye algunos efectos secundarios sistémicos. 
 ofrece en determinados casos, etapas localizadas de cáncer y px con riesgo bajo. 
 
TTO paliativo: 
 le ofrece a px que ya no están en etapa curativa, las opciones son: 
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1) Hormonoterapia: Tto paliativo de 
primera línea. 
1.1 Bloqueo en la producción de 
testosterona: 
-Castración quirúrgica 
(Orquiectomía bilateral 
subalbugínea) 
-Castración farmacológica 
1.2 Antiandrógenos: 
-Esteroidales 
-No esteroides 
 
2) Quimioterapia: Tto paliativo de segunda línea. 
 
Efectos secundarios de la castración: 
 
 
Progresión de la enfermedad: 
 
Recidiva bioquímica: 
 un cáncer de próstata se trata con intención curativa (prostatectomía radical o rt) 
se interrumpe la producción del APE/PSE, llegando a anularse. 
 px con prostatectomía radical, un valor de APE > 0,2 ng/ml será señal de cáncer 
activo. 
 rt, el APE que queda se llama de APE. La elevación progresiva de este 
implica progresión de la enfermedad. 
 hormonoterapia, la elevación de las cifras de APE implican progresión de la 
enfermedad por hormonorresistencia. 
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Cáncer de próstata resistente a castración: 
 esta fase de la enfermedad han aparecido nuevos fármacos: 
1) Superantiandrógenos: Acetato de abiraterona, Enzalutamida. 
2) Quimioterapia: Docetaxel, Cabazitaxel. 
3) Inmunoterapia: Sipuluecel-T, Prostavac-VF. 
4) Otros: Dicloruro de Radium223.