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97 3) En px con isquemia crítica: 3.1 Manejo médico: Medidas generales ya mencionadas + Control del dolor (de ser necesario dar opiáceos) + Manejo de úlceras y gangrena de forma tópica (agentes desbridantes, factores de crecimiento, ATB) o sistémica. 3.2 Manejo quirúrgico: Se emplean procedimientos intravasculares o mínimamente invasivos (fibrinolisis, angioplastia transluminal percutánea con balón e implante de stent) o cx convencional (sigue siendo la técnica de elección para el tto de las oclusiones largas e irregulares). considera salvación satisfactoria cuando logramos la conservación de una extremidad funcional, incluido al menos parte del pie. 4) En px con isquemia aguda: 4.1 Medidas generales: Reposo en cama con la extremidad ligeramente en declive, sueroterapia y analgesia. 4.2 Manejo médico: Anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular SC. 4.3 Manejo quirúrgico: Con fibrinolisis arterial directa con catéter u otras técnicas (trombectomía, embolectomía, angioplastia transluminal percutánea y amputación). 4.4 TTO etiológico: Depende de cada caso (FA, falla cardíaca, IAM, etc). Enfermedad varicosa / Varices Generalidades: Se denomina várice a la dilatación progresiva y permanente de las venas subcutáneas (como ocurre frecuentemente en las piernas) o submucosas (como las várices esofágicas en px con HT portal). En ambos casos el aumento de presión en la red venosa y/o el daño del mecanismo valvular antirreflujo, son los agentes causales más importantes. Otros factores como las alteraciones estructurales de la piel también tienen un rol. insuficiencia venosa crónica lleva a la formación de várices. debilidad de la pared produce la dilatación de las venas, las válvulas se vuelven insuficientes y ocurre reflujo. Anatomía venoso de eeii: venoso profundo: Aquel que va por dentro de los músculos. Cuando el sistema venoso profundo se ve afectado se produce la TVP. En eeii se conforma de ilíacas, femorales, poplíteas, etc. Se subdivide en vena safena interna y externa a nivel de las eeii. Es en este sistema en el cual se producen las várices. Se conforma por vena safena interna (va desde la ingle hasta la parte anterior del maléolo interno) y por la vena safena externa (nace en la parte posterior de la rodilla, cruza la aponeurosis a nivel poplíteo, se va hacia el lado externo y termina posterior al maléolo externo). Comunica ambos sistemas anteriores mediante venas perforantes. Cuando este sistema se ve afectado, el sistema profundo no puede al sistema superficial, lo cual incrementa las alteraciones cutáneas (ulceraciones) y del 98 sistema superficial. De hecho, px con muchas úlceras traduce sistema venoso perforante insuficiente. Válvulas venosas: abren para el flujo ascendente de la sangre, y se cierran para evitar el flujo descendente (reflujo). Flujos venosos: centrípetas (ver tabla). Las fuerzas centrífugas hacen que la sangre baje (vaya hacia las eeii), y corresponde a la gravedad, es por esto que la enfermedad varicosa es propia de los humanos / de la bipedestación. Y las fuerzas centrípetas son las que permiten el retorno venoso hacia el corazón. Bomba muscular de la pantorrilla: nivel de las pantorrillas ocurre la compresión del músculo, esto hace que se abran las válvulas y que la sangre fluya de forma ascendente (fuerzas centrípetas). Hemodinámica venosa: a la hemodinamia venosa, importante saber varía según nuestra posición (ver tabla). Es por esto que trabajar en algo que implique estar mucho tiempo de pie es FR. FR: femenino. (alteraciones estructurales del tejido de sostén de la pared venosa). europea. laboral que implique posición de pie prolongada. 99 (a mayor edad mayor riesgo). de TVP. Clasificación etiológico de las varices de EEII: 1) Varices primarias: Corresponden al 80%, se denominan primarias cuando se deben a falla intrínseca del sistema venoso superficial, siendo el mecanismo más frecuente la falla de la válvula del cayado safeno-femoral. Esto genera una columna de presión que se transmite en forma retrógrada, comprometiendo sucesivamente el funcionamiento de distintas válvulas a lo largo del eje de la vena safena, sus venas colaterales y venas comunicantes. 2) Varices secundarias: Se deben a la sobrecarga del sistema superficial compensatoria por insuficiencia, falla valvular, o por obstrucción del sistema venoso profundo, el que en condiciones normales lleva el 85-90% del flujo sanguíneo de retorno de la extremidad hacia el corazón. Las varices son venas subcutáneas dilatadas con diámetro >3mm en bipedestación. Las várices siempre deben examinarse con los px de pie. Clasificación morfológica de las varices de EEII: 1) Telangiectasias / Arañas vasculares: Son dilataciones de pequeñas venas o de capilares intradérmicos. Corresponden a una confluencia de varículas intradérmicas <1mm permanentemente dilatadas. 2) Venas reticulares: Son dilataciones de las venas de pequeño calibre, generalmente en la cara externa del muslo, pierna o rodilla. Corresponden a venas intradérmicas dilatadas, con diámetro >1mm y <3mm. 3) Varices tronculares: Son las que afectan a las venas safenas o sus ramas afluentes. Clasificación internacional (CEAP): considera la severidad clínica, la etiología, la anatomía y la fisiopatología. 100 Hiperpigmentación: a un estadío avanzado de la enfermedad varicosa. por depósitos de hemosiderina. observarse pigmentación oscura de la piel supramaleolar interna, que se puede extender a la pierna y al pie. Corona flebectásica: a telangiectasias en forma helicoidal, intradérmicas, en la cara medial y lateral del pie. ser el primer signo de insuficiencia venosa avanzada. Lipodermatoesclerosis: crónica y localizada de la piel. En ocasiones se encuentra asociada a retracción de la piel. Atrofia alba / blanca: rodeadas por manchas de capilares dilatados y en algunas ocasiones pigmentación. Úlcera venosa: crónica de la piel, que puede curar espontáneamente. Ocurre de forma secundaria a la insuficiencia venosa crónica. Clínica de las varices: cansancio, dolor, quemazón, picor, y parestesias. sentarse o al estar mucho tiempo de pie. Mejora con la marcha y/o con la elevación de la extremidad. Examen de px con varices: Descartar patología arterial asociada. la distribución de las varices. Así podemos determinar si se debe a la vena safena externa o a la interna. la piel en busca de trastornos tróficos. una valoración hemodinámica y anatómica. Esta se realiza principalmente mediante el Eco-doppler, el cual permite observar reflujo y/u obstrucción. DG diferencial: edema característico de las varices debe ser diferenciado (sobre todo cuando es un edema bilateral, ya que cuando es unilateral es más fácil identificarlo como de origen variceal) con el edema provocado por la IC, IH o IR. trastornos de la pigmentación de la piel pueden deberse a un mixedema crónico, a aumentos de la presión intra abdominal (ascitis), IC derecha u obesidad. presencia de úlceras en mmii pueden deberse a cáncer de piel, discrasias sanguíneas, vasculitis, EAP sola o combinada con enfermedad venosa. 101 TTO médico: antiectásicas. de los pies en la cama. físico (natación). elásticas (ver tabla). Las presiones de las medias son graduales, es decir, tienen una mayor presión hacia la periferia (mayor presión en los tobillos que en las rodillas). úlceras se tratan con vendaje compresivo (triple vendado), la primera venda es tipo apósito, la segunda venda es la venda elástica, y la tercera es la media elástica, estos 3 elementos compresivos ayudan a la regeneración y desaparición de la úlcera. TTO quirúrgico: Las varículas constituyen un problema estético, el manejo es mediante: 1. Esclerosis 2. Láser 1. Cx convencional 2. Cx. chiva 3. Cx endovascular (mediante lásero radiofrecuencia) 4. Esclerosis con espuma TTO de la Flebitis superficial: indicar reposo, se recomienda deambulación o pierna en alto. HBPM, AINEs + Omeprazol, Pomadas de heparinoides. se indica Cx si se encuentra muy cerca del cayado de la vena safena (por el riesgo de que se forme un trombo en el territorio profundo), o si se produce una sepsis. Complicaciones: 1. Trombosis venosa superficial: varices pasa a denominarse varicoflebitis. Tienen un 2% de TVP asociados. varices previas, tienen un 40% de TVP asociadas. se debe descartar TVP y neoplasia subyacente. 2. Varicorragia: manejo consiste en: -Elevación de la extremidad. -Compresión directa. -NO realizar torniquete. -Vendaje elástico.
