VÍAS BILIARES 2 - Tamara Del Riego

Vista previa del material en texto

VÍAS BILIARES
Cuando hablamos de vías biliares hablamos de la patología quirúrgica que más se opera tanto en condiciones de urgencia como programada. 
CLASE 2/8
COLECISTECTOMIA
La colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar. 
CVL: Colecistectomía video laparoscópica.
Esto es más frecuente en mujeres que en varones. 
La vesícula, vía biliar, se encuentra en el hipocondrio derecho, cuadrante superior externo del abdomen. Esta alojada como escondiéndose por debajo de la cara inferior del hígado y es un órgano que almacena BILIS. Solo almacena, no produce. El productor de bilis es el hígado. El hígado tiene dos conductos: el conducto derecho que toma toda la bilis del lado derecho y el conducto izquierdo que va a tomar la bilis del lado izquierdo. La vesícula tiene un conducto propio que va a tomar conexión directa con otro conducto del hígado que es el conducto cístico, conducto de desagüe que tiene esta y el conducto hepático común, la unión de los dos conductos derecho e izquierdo en un conducto común. 
La vesícula almacena bilis en los periodos de intergesta es decir entre las comidas y generalmente almacena 30 cm3, esta va actuar como detergente es decir cuando en el intestino hay grasa la bilis va a actuar para poder digerirla, la bilis va a permitir digerir las grasas. Entonces después de que comemos, mas aun después de comer alimentos grasos, la vesícula (estructura con forma de pera y verde) se va a contraer a partir de un musculo involuntario que tiene en sus paredes y va a hacer que todo ese contenido de bilis vaya al conducto cístico, al colédoco, hasta la ampolla de vater en la segunda porción del duodeno y, (el Esfinter de Oddi controla la salida de la bilis al dudodeno), va a eliminar toda la bilis al intestino para que junto con la secreción que viene del páncreas se genere la digestión de los alimentos. 
Esto es un reflejo neurológico que se llama reflejo colecistoquinetico por liberación de la hormona colecistoquinina, 
Hasta ahora hablamos de una vesícula “normal”, pero también tenemos que pensar que cuando la vesícula se enferma, todo lo que está dentro se va a liberar cuando esta se contraiga. Entonces ¿Qué sucede con la patología más frecuente de la vesícula? Lo que llamamos vulgarmente como cálculos biliares, sería litiasis vesicular. Se produce una concentración, la bilis empieza a concentrar mal por múltiples factores y se genera una especie de arenilla que se va uniendo formando así los cálculos en la vesícula que se va a expresar clínicamente con dolor ¿Por qué? Porque cada vez que la vesícula realiza una contracción para liberar la bilis se tapa el orificio de desembocadura de la bilis, razón por la cual eso genera una inflamación y se traduce clínicamente como cólico biliar: paciente que tiene cálculos en la vesícula y algún episodio esporádico de dolor. Hay pacientes que no tienen dolor, nunca y si casualmente se hacen una radiografía aparecen los cálculos, otros hacen dolor y mucho. 
La vesícula va a tener una bilis enferma, esta va a formar cálculos y estos van a terminar dando un síntoma por el cual hay que terminar operando al paciente sea porque tenga un cálculo biliar o porque evolucione a complicaciones. 
Cuando el cálculo es de gran tamaño suele clavarse en el orificio cístico (orificio de desembocadura para que la bilis pase al conducto cístico) y se va a inflamar la vesícula llamándose colecistitis aguda: por lo general es cuando ingresan a la guardia con dolor en el hipocondrio derecho y el dolor no se va a pesar de los medicamentos que se tomen, se hacen radiografías y se ven los signos clínicos de colecistitis: pared inflamada, los cálculos y de ahí se lo lleva a quirófano, es colecistitis cuando lleva más de 6 horas de dolor continuo hasta 12 horas). 
El tamaño normal de una vesícula es un poco más pequeño que el puño de la mano, cuando esta inflamada esta más grande. Si llega a su punto máximo de inflamación vesicular pueda terminar en una fistula con otros órganos o una perforación de la vesícula con pérdida de bilis y generando una peritonitis biliar. 
Los cálculos grandes inflaman la vesícula, los más pequeños pueden meterse a través del conducto cístico y así llegar al conducto principal (colédoco) entonces lo que va a pasar es que la bilis sale de la vesícula, pero no puede llegar al intestino y el paciente va a terminar con su piel amarilla: síndrome coledociano litiásico y si ese cálculo termina llegando a la ampolla de vater, que es la encrucijada entre el conducto hepático y el conducto de wirsung que viene desde el páncreas, va a generar una inflamación del páncreas generando una pancreatitis aguda y en algunos casos los cálculos de gran tamaño pueden pasar a través de la ampolla de vater o por una fistula al intestino y enclavarse en el intestino y producir una punción intestinal. 
Primero la vesícula esta sana, luego aparece la arenilla, después los cálculos asintomáticos, luego los que presentan síntomas: cólico biliar, y el paciente puede generar una colecistitis (inflamación de la vesícula) o bien esos cálculos ingresan por el conducto del hígado, generar el síndrome coledociano o bien terminar en el páncreas y concluir con una pancreatitis. 
Procesos crónicos: procesos obstructivos de la vía biliar, la vesícula se inflama y agranda demasiado, el cálculo termina comprimiendo por vecindad a los conductos del hígado o en su defecto termina lesionando la pared de la vesícula y generando una fistula con otro órgano. 
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
Laparotomía – cirugía a cielo abierto. 
Laparoscopia 
El instrumental va a variar dependiendo la estrategia, en la cirugía laparoscópica hay dos opciones: 
Según la posición francesa donde el cirujano opera entre las piernas del paciente por lo tanto tiene que abrir las piernas; y la posición americana, la más difundida, donde el cirujano se posiciona del lado izquierdo del paciente para operar en sentido contralateral a la vesícula para tener una mejor ergonomía de trabajo.
INSTRUMENTAL LAPAROSCOPIA:
Hay distintos instrumentales que se usan, hay instrumental laparoscópico convencional hasta instrumental de mini laparoscopia.
· Diámetros 2-12 mm, incluso hasta 15mm.
· Aguja de Veress, para crear el neumoperitoneo en la técnica cerrada.
· Cánula de Hasson, para crear el neumoperitoneo en la técnica abierta.
· Trocares, ruta de acceso del instrumental de laparoscopia. 
· Endoscopio, cámara de la laparoscopia. 
· Pinzas de tracción, me permiten manipular la vesícula, específicamente los graspers 
· Disector, pinza de Maryland. 
· Aplicador de clips (clipera, clipadora): reusable, descartable, terminal o en ángulo recto. Se puede esterilizar. 
· Colangiocateter, se usa para pintar la vía biliar. 
· Instrumento de aspiración y succión 
· Instrumento para coagular (Hook o espátula, aunque no es muy utilizada)
· Bolsa de extracción. 
TECNICA QUIRURGICA- VIDEOS
Colecistectomía video laparoscópica 
Se observa como colocan los trocares. La pinza de grasper que traccionar hacia arriba la vesícula observándose el hígado, hacia atrás el diafragma pegado a la vesícula. Se va a ir liberando los ligamentos y una vez que se tiene identificado el bacinete, la parte final de la vesícula, se comienza con la disección del triángulo de calot (cuadrilátero de budde). Abrimos la vesícula siempre hacia el lateral y hacia la fosa iliaca derecha, abrimos el peritoneo utilizando el hook y ahí se intenta crear la visión crítica de seguridad para no confundir el conducto cístico y generar una lesión de la vía biliar. Se busca el conducto cístico y la arteria cística, esta se tiene que sellar fulgurándola, quemándola con el hook o con una clipadora. Con la pieza operatoria debe llevarse el ganglio de mascagni porque si el paciente tiene cáncer de vesícula este es el primer ganglio que habitualmente está comprometido. 
Se va creando un triángulo entre el conducto cístico (lo que se ve más clarito), lo amarillo es la grasa que rodea la vesícula, la base del hígado y la vesícula y en su interior solamentenos tenemos que encontrar con la arteria cística que es rama de la arteria hepática derecha, lo importante es generar siempre esa visión crítica de seguridad. Se colocan clips con la clipadora en la arteria, se secciona y se libera el lecho vesicular, se toca con el hook si es que hay un pequeño sangrado, se coloca la vesícula en una bolsa de extracción y se saca. Se hace una revisión de la cavidad para comprobar que no haya sangrado, se revisan los puertos para controlar que no haya algún sangrado.
¿Por qué se saca la vesícula en una bolsa? Si bien está comprobado que las vesículas simples no tienen grado de contaminación, las colecistiticas si y pueden generar alguna infección de la pared abdominal e infectar el puerto de la laparoscopia y la otra opción es que si el paciente tiene un cáncer de vesícula si no se saca en bolsa estas implantando el cáncer en la pared.
Colangiografía intraoperatoria
Es el mapeo de la vía biliar, busca piedras en la vía biliar, mediante el uso de contraste.
Cuando clipamos el conducto cístico no clipamos abajo, sino que se corta un pedacito de este conducto, sale bilis, se coloca el colangio catéter a través del conducto cístico y se instila una sustancia de contraste ¿para qué? Con el único propósito de poder sacarle una radiografía a la vía biliar y controlar que no hay algún calculo en esta, se va marcando el árbol biliar con la sustancia de contraste y se va controlando que no hay signo de resta es decir que no hay puntos blancos porque implicaría que hay un cálculo en la vía, para terminar de comprobar esto se puede agregar un análisis de sangre. Un 10 a 15% de paciente se dice que va a tener un cálculo infiltrado en la vía biliar. 
La colangiografía intraoperatoria se realiza inyectando contraste por la cánula que se ha introducido en el conducto cístico a la vez que se realiza una radiografía, Una vez comprobado que no hay cálculos en la vesícula biliar se retira la cánula, se secciona una vez que se realiza el clipado distal y proximal y se concluye con la colecistectomía. 
Colecisto colangiografía: en vez de realizar un corte en el conducto cístico se hace una punción en la vesícula y se coloca ahí la sustancia de contraste y el dibujo pintado que se va a ver es el árbol biliar plus la vesícula.
El contraste que se utiliza es uno yodado por eso se debe saber antes de realizarlo si el paciente es o no alérgico al yodo. Si es alérgico se usa otro. 
https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/ccincuenta.pdf
https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/ccuarentaysiete.pdf
file:///C:/Users/Micaela/Documents/PROCEDIMIENTOS%20SEGUNDO%20CUATRIMESTRE/CIRUGIA%20HIGADO,%20VIAS%20BILIARES,%20PANCREAS%20Y%20BAAZO.pdf
VÍA BILIAR: FULLER
CLASE 9/8
El hígado y la vesícula biliar están situados en la parte superior derecha del abdomen y se conectan entre sí por medio de las vías biliares, que son unos conductos que desembocan en el Duodeno. 
Las células hepáticas producen bilis, la cual circula por el interior de unos pequeños canales llamados canalículos biliares, que drenan en las vías biliares. Los conductos se fusionan y forman así canales cada vez más y más grandes hasta formar finalmente los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen y forman a su vez el conducto hepático común. Este se une a un conducto conectado a la vesícula biliar, denominado conducto cístico, para formar el colédoco. El conducto pancreático se incorpora al colédoco un poco antes de entrar al intestino delgado en el esfínter de Oddi.
	La vesícula biliar es un pequeño saco muscular de almacenamiento, en forma de pera, que contiene la bilis y que está interconectado con el hígado mediante unos conductos llamados vías biliares. (Véase también Introducción al hígado y la vesícula biliar.)
	La bilis es un líquido espeso y viscoso, de color amarillo verdoso. Se compone de sales biliares, electrólitos (partículas cargadas disueltas, como el sodio y el bicarbonato), pigmentos biliares, colesterol y otras grasas (lípidos). La bilis tiene dos funciones principales:
· Ayudar a la digestión 
· Eliminar del organismo ciertos productos de desecho (principalmente hemoglobina y exceso de colesterol).
Las sales biliares contribuyen a la digestión haciendo que el colesterol, las grasas y las vitaminas liposolubles sean más fáciles de absorber por el intestino.
	La bilirrubina es el principal pigmento de la bilis. La bilirrubina es un producto de desecho que se forma a partir de la hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno en la sangre) y que es excretado en la bilis. La hemoglobina se libera cuando se destruyen los glóbulos rojos (eritrocitos) viejos o dañados.
La bilis sale del hígado por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales se unen para formar el conducto hepático común. Posteriormente, este conducto se une a otro que está conectado con la vesícula biliar, denominado conducto cístico, para formar el colédoco. Este desemboca en el intestino delgado a través del esfínter de Oddi (un músculo en forma de anillo), situado unos centímetros por debajo del estómago.
Aproximadamente la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente a través del colédoco al intestino delgado. La bilis restante es desviada a través del conducto cístico a la vesícula biliar, donde es almacenada. En la vesícula biliar, hasta el 90% del agua de la bilis se absorbe hacia el torrente sanguíneo, por lo que la bilis restante se vuelve muy concentrada. Cuando entran alimentos en el intestino delgado, una serie de señales hormonales y nerviosas desencadenan la contracción de la vesícula biliar, y la relajación y la apertura del esfínter de Oddi. La bilis fluye entonces desde la vesícula biliar hasta el intestino delgado, donde se mezcla con el contenido alimenticio y lleva a cabo sus funciones digestivas.
Piedras o calculitos
1ªTamaño como para ser un cálculo expulsado por la materia fecal
2ª Tamaño pequeño, pero es quirúrgico, obstruye el conducto colédoco y la bilis que no puede ir al intestino se va a la sangre. El riñón empieza a filtrar, pero produce orinas oscuras llamadas colurias y el paciente en pocas horas se tiñe de amarillo, pigmentación en la piel y en los ojos causada por los por los componentes biliares, a esto se lo llama ictericia, y se acompaña estos síntomas con dolor por la propia inflamación generada por el Lito; a este conjunto de síntomas se los conoce como el Síndrome Coledociano Litiásico. 
Este caso se suele resolver con cirugía Laparoscopia o cirugía abierta.
3ª Lito que obstruye el conducto colédoco y el conducto pancreático produciendo una Pancreatitis aguda por inflamación de ambos conductos. (tema a tratar en 2do año)
Si el calculito es pequeño puede ser extirpado por exploración transcistica. Entra a través del conducto cístico y sacarlo a través del mismo conducto colédoco.
Canastilla Ntrap de Atrapamiento: Como una bolsita de 4 o 5 alambres que entra cerrada o apretada y se abre para agarrar el cálculo, lo atrapa y se cierra para poder salir. Se ponen clip o ligaduras en los cabos del conducto cístico para finalizar la cirugía.
Cuando el cálculo es grande y se encuentra en el conducto colédoco se puede realizar una Coledocotomia. Se realizan incisiones en el Ccol y se genera una ventana en forma de rombo para poder visualizarlo y sacarlo. Para cuidar que posteriormente no haya un estallido de las suturas por un factor que aumente la presión biliar, se realizara una endoscopia o coledoscopia del árbol biliar, hacia arriba y abajo y de derecha a izquierda hasta la ampolla para asegurarnos que no queden cálculos, este sería el método directo para poder hacer el cierre con seguridad. Este tipo de cierre se llama cierre biliar primario. 
Se puede poner un drenaje pasivo que se llama drenaje en tubo en t de Kehr, y el paciente se va con este a su casa donde acumulara bilis, y a los 7 días posteriores a la cirugía se controlara que no haya obstrucción con una Colangiografía Transkehr (inyección de contrasteyodado a través del tubo en t), donde se pinta el árbol biliar con una radiografía, y si no hay calculitos se clampea el drenaje y se esperaran 15 días para ver la evolución del paciente, y al no hallar problemas se podrá retirar el drenaje.
“UN LITO MAYOR A 2 CM O UNA LITIASIS MÚLTIPLE EN LA VÍA BILIAR VA A UNA DERIVACIÓN BILIO-DIGESTIVA (DBD)”
ESTO ES PORQUE POR SU TAMAÑO O CANTIDAD SE LO RELACIONA A UNA VÍA BILIAR ENFERMA Y SE BUSCA UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA.
EXISTEN ALTERNATIVAS “NO QUIRÚRGICAS” PARA EL SÍNDROME COLEDOCIANO LITIACICO”:
>>> ENDOSCOPIA: Se ingresa por la boca hasta el duodeno y se hace un corte en la papila (Ampolla de Vater) y así se ingresa en el conducto y con la canastilla se saca el Lito por la boca.
“SI SE VA A HACER UNA COLECISTECTOMIA Y ES UN LITO PEQUEÑO SE PUEDE EXTRAER POR VÍA TRANSCISTICA” 
“A UN PACIENTE CON CÁLCULOS Y SIN VESÍCULA SE LE PUEDE OFRECER UNA ENDOSCOPIA PARA LA EXTRACCIÓN DEL MISMO”
>>>PACIENTE MAYOR DE 60 AÑOS VA A UNA COLENDO-DUODENO-ANASTOMOSIS
(Se secciona la porción transpancreatica del Ccol y se la abandona con un nudo. Lo que queda por encima del páncreas se une a la primera rodilla duodenal. SE UNE EL CCOL CON EL DUODENO)
<<<PACIENTE MENOR DE 60 AÑOS VA A UNA HEPATO-YEYUNO-ANASTOMOSIS
INSTRUMENTAL:
· CAJA DE LAPAROSCOPIA
· CAJA DE HÍGADO
https://www.msdmanuals.com/es-ar/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/biolog%C3%ADa-del-h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/ves%C3%ADcula-biliar-y-v%C3%ADas-biliares
https://www.msdmanuals.com/es-ar/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-biliar/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-de-las-v%C3%ADas-biliares/c%C3%A1lculos-biliares
https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional
Clase 9/8 Cálculos en vesícula biliar
El hígado produce bilis. La bilis sirve de detergente para las grasas, y se almacena en la vesícula para que en los periodos entre comida esta se contraiga involuntariamente y así expulsa lo que está en su interior. 
El hígado tiene ocho segmentos o sectores: el 2, 3 y 4 en el lado izquierdo, y el resto en el derecho. Hay un conducto hepático derecho y un conducto hepático izquierdo. La unión de los dos se llama conducto hepático común. 
El conducto que se adosa es el conducto cístico. El conducto que aparenta una C invertida es el conducto colédoco, termina en la segunda porción del duodeno. 
El duodeno hace una simbiosis con el páncreas. 
Los conductos que vienen del hígado y la vesícula y el que viene del páncreas terminan en el mismo lugar, y esto es importante para interpretar fisiopatológicamente que es lo que pasa con las complicaciones de cálculos/ piedras/ litiasis vesicular.
Puede haber distintos tamaños de piedras, chiquitas, medianas y grandes. No hablaremos de lo que pueda llegar a pasar en la vesícula, sino de los cálculos pequeños que puedan empezar a migrar, es decir, que puedan meterse a través del conducto cístico e irse.
Pueden suceder tres cosas:
Calculo en el duodeno: significa que algunos cálculos pueden pasar totalmente desapercibidos al intestino y ser eliminados por la materia fecal. Habitualmente son los más chiquitos. 
Calculo en el conducto colédoco: el cálculo es lo suficientemente chiquito para pasar por el conducto cístico, pero no lo suficiente para pasar por el colédoco, queda trabado, se frena. ¿Entonces que sucede? No puede pasar la bilis al intestino entonces esta pasa a la sangre, y si sucede eso el primero que toma el poder es el riñón, la empieza a filtrar comenzando a tener síntomas como: orina oscura, coluria, el paciente se tiñe de amarillo, ictericia, (porque lo que el riñón no lo puede filtrar entonces aumenta la concentración en la sangre y termina provocando esto) y el dolor; todos estos son síntomas, el conjunto de síntomas se llama síndrome... entonces tenemos un Síndrome Coledociano Litiásico. Es decir, un conjunto de síntomas porque hay una litiasis al nivel del colédoco. 
Calculo: laparoscopia o laparotomía, el tratamiento es el mismo. Si tenemos un cálculo chiquito se puede realizar una exploración transcistica: se mete algo a través del conducto cístico y se extrae por el conducto cístico lo que se encuentra en el conducto colédoco. Pero el problema es cuando hay un cálculo grande porque es obvio que no va a pasar, entonces se hace una coledocotomia, se abre el colédoco: se hace una incisión, se tracciona y se saca el cálculo. Cuando se termina se cierra: cierre biliar primario. Para poder hacerlo nos tenemos que asegurar que no haya ningún factor que aumente la presión de la vía biliar que nos haga estallar la sutura, tenemos que introducir una cámara y mirar hacia el hepático derecho e izquierdo y hacia abajo, la ampolla de váter para asegurar que no haya ningún calculo. ¿Qué pasa cuando no tengo un coledocoscopio? No nos podemos arriesgar a cerras sin asegurar que no haya alguna piedra en el interior, hay un drenaje de látex que es el tubo en t de kehr, una patita para arriba, una para abajo y la otra hacia afuera... a los 7 días se hace una colangiografía y si no presenta ninguna pierda, lo clampeo, cierro el tubo y si el paciente no tiene ningún problema a los 15 días se saca. 
Si el litio: cálculo es mayor a 2 cm o la litiasis es múltiple en la vía biliar va a una Derivación Biliodigestiva (DBD). ¿Por qué? Porque un cálculo mayor a 2 cm se supone que ya es una vesícula enferma y cuando son múltiples cálculos también, entonces por más de que lo trate ahora se debe buscar una alternativa quirúrgica y son dos: + 60 años: coledocoduodeno anastomosis (unión del colédoco con el duodeno, se secciona la porción transpancreatica del colédoco y lo que queda por encima el páncreas, el colédoco se une a la primera rodilla duodenal) y – 60 años hepaticoyeyuno anastomosis. 
¿Existirá alguna alternativa no quirúrgica? 
Endoscópica: meto el endoscopio por la boca, esófago, estomago, llego al duodeno, hacemos un corte, nos metemos en el conducto, agarramos el cálculo y lo sacamos por la boca. Esto no se realiza por en los casos mencionados anteriormente. 
Instrumental: si es por laparoscopia se utiliza todo el instrumental convencional y si es por laparotomía se usa una caja de hígado.
CLASE 23/8
Considerando la patología biliar, tenemos que armar un mapa conceptual… comenzando con LITIASIS VESICULAR. Esta solo se trata mediante la colecistectomía, es decir, la extirpación de la vesícula biliar y hasta la década del 90 la forma era haciendo una incisión oblicua sobre el hipocondrio derecho: incisión de kocher y cuando no se siguen los preceptos de esta incisión lo que se hace es una incisión subcostal. La incisión de kocher tiene una particularidad y es que uno tiene que preservar al menos 3 traveses o 2 traveses de dedos por debajo del borde costal porque me tiene que quedar la suficiente cantidad de musculo recto para poder unir los cabos más tarde. Si hago una incisión muy alta me quedo pegado al reborde costal inferior y se me va a complicar para cerrar y eventualmente se puede formar una hernia. 
A partir de la década del noventa hasta la fecha, la colecistectomía video laparoscopiaha sido más utilizada pero no por moda sino por la recuperación del paciente. Hoy en día se tiene sus alternativas como la mini laparoscopía, utilizando en lugar de instrumental de 5 milímetros se usa uno de 3, también la cirugía sin huella, la extracción endoscópica transgastrica o en las mujeres transvaginal de la vesícula biliar, etc. 
Cuando hablamos de estas estrategias son las mismas que vamos a revisar y aplicar cuando el paciente se complica, es decir, la primera evolución de la litiasis vesicular a la complicación es la colecistitis. Cuando tengo litiasis vesicular, lo que voy a tener como manifestación clínica es el cólico biliar, es dolor al contraerse la vesícula. El primer paso de la complicación es cuando el cálculo es de un tamaño importante como para tapar el conducto cístico generando una inflamación de la pared vesicular: colecistitis. El primer paso es llenarse de líquido, se llama hidrocolecisto: cuando punzamosla vesícula viene más liquido transparente que bilis y con el correr del tiempo termina infectándose dando lugar a la piocolecisto. Y si sigue evolucionando aúnmás en un grupo de riesgo muy particular como los diabéticos, la pared vesicular comienza a verse afectada, terminando lesionándose y generando gangrena vesicular, llegando a la perforación de la pared vesicular y produciendo una peritonitis. 
El segundo paso de complicación más allá de la colecistitis es lo del síndrome coledociano. Tenemos un cálculo chiquito que pasa por el cístico, pero se termina clavando en el colédoco generando que la bilis no pase al intestino entonces el paciente absorbe la bilis por la sangre, el paciente comienza a orinar de color oscuro: coluria, la piel y las fareas del paciente se pone amarilla: ictericia. ¿Cómo tratamos este síndrome?
Si tengo la posibilidad de no abrir el colédoco voy a ir a través del cístico metiendo un catéter que se llama canastilla de dormía, busco el cálculo en el colédoco y lo saco por el cístico. Esto es con cálculos chicos porque uno grande no pasa por el cístico. 
Otra opción es abrir el cístico, poner un drenaje y dejarlo y también una coledococospia. Si hacemos una coledocotomia, abrimos el conducto colédoco para ver si ponemos o no el tubo en T de Kehr, para definir esto nos tenemos que asegurar a través de una coledocoscopia que no haya ningún cálculo, miramos hacia arriba y hacia abajo. Si no hay nada podemos realizar el cierre primario. Si no tenemos coledoscopia o hay dudas, se usa el tubo en T de Kehr que lo voy a sacar en el posoperatorio generalmente 6 semanas en laparoscopia y 4 semanas en la cirugía abierta. ¿Por qué una en 4 y la otra en 6? En la laparoscopia hay un menor trauma entonces necesitamos que se cree una fistula intraabdominal que se crea más rápido en la cirugía abierta por haber más trauma que en la laparoscopia ya que es menos agresiva. 
Otra opción es la CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) porque si el paciente no tiene vesícula ¿para qué le voy hacer una laparoscopia? Le meto un tubo por la boca, llego a la papila a la segunda porción del duodeno, hacemos un pre corte sobre la paila, nos metemos a dentro del conducto y en lugar de ir por arriba vamos por abajo y le sacamos el cálculo. Esta se suele ver mucho porque los cirujanos no saben hacer o no tienen experiencias en exploraciones transcisticas o coledocianas, pero la indicación es en caso puntuales.
¿Qué pasaría si el cálculo sigue su camino? ¿Cuál es la evolución del coledociano y el riesgo de si progresa? 
Lo que sucede es que el cálculo es capaz de pasar por el conducto colédoco, pero se enclava en la ampolla de váter (unión de los dos conductos: del colédoco, del hígado, y del wirsung, del páncreas). Si la piedra queda ahí comienza a inflamar el conducto del páncreas generando una pancreatitis. 
FISTULAS
Las fistulas de la vesícula puede ocasionarse porque el paciente tiene un gran calculo que termina erosionando los órganos que tiene cerca. Lo primero que hace es comprimir la vía biliar, síndrome de mirizzi (tiene distintos grados de acuerdo al nivel de obstrucción). Ahora ese mismo calculo que termina inflamando la vesícula, en lugar de comprimir lo que hace es erosionar la pared de la vesícula y erosiona la pared del órgano contiguo. Cuando se unen dos epitelios distintos se forma una fistula. 
La fistula puede ser con el estómago, con el duodeno, vía biliar o colon. La peor de todas es cuando se fistuliza la vía biliar porque se termina resolviendo con las derivaciones biliodigestivas. 
Las derivaciones biliodigestivas relacionadas estrictamente a la vía biliar y no a otras, pueden ser de dos tipos. La más fácil es la coledocoduodeno anastomosis, se une el conducto colédoco con la primera rodilla duodenal. ¿Enqué situación podríamos hacerlo? Cuando tenemos una litiasis coledociana mayor a 2 cm porque predictivamente sabemos que ese individuo va a terminar haciendo otros cálculos porque tiene una bilis enferma o porque el paciente tiene muchos cálculos yanto en el conducto hepático como en el colédoco, pero ACLARACION, si decidimos hacer esta ya sea por alguna de esas dos opciones es porque el paciente tiene más de 60 años. Se hace una incisión longitudinal en el colédoco, se hacen dos puntos laterales de tracción para traccionar hacia el lateral y dejando así la imagen romboidal y al duodeno se le hace una incisión siguiendo su eje longitudinal y se hace una anastomosis a lo no séqué porque si a los dos les hago una incisión de la misma manera va a tender a cerrarse, entonces siempre tengo que hacer dos incisiones distintas, lo ideal es que sea longitudinal para el colédoco pero con cierre transversal y longitudinal para el eje del duodeno, en lugar de unir cabo a cabo lo que hago es apoyar la vía biliar sobre el duodeno, esta es una anastomosis latero lateral..Esta va a generar reflujo biliar por lo que no podemos permitir eso a un paciente mucho más joven porque la consecuencia final, al tiempo, va a generar un cáncer de la vía biliar. Para evitar eso se realiza una hepaticoyeyuno anastomosis en menores de 60 años, acá no se actúa sobre el colédoco y el duodeno, sino que lo que se hace es desde el duodeno se progresan 40 cm, a 40 cm se secciona el intestino, esa punta que queda se sube y se anastomosa de la misma manera que se vio con el colédoco, pero con el hepático y de la porción que queda de esa unión se anastomosa con el duodeno para dar continuidad al tracto digestivo. Entonces es una hepaticoyeyuno anastomosis con una anastomosis más entre duodeno y yeyuno. La primera es termino lateral y la anastomosis duodeno yeyuno también.
Para las suturas, lo ideal es la seda, algunos sustituyeron el polipropileno por el PDS, pero en la mayoría de los lugares se usa el vicryl porque es lo más barato. 
CLASE 30/8 REPASO
Si se quiere hacer una colangiografía intraoperatoria, para cateterizar el conducto cístico, se hace con un catéter PC50, K35, K33, K30, K31 y todo va a depender del diámetro que tenga el conducto cístico. Esta colangiografía también se puede hacer trans colédoco y obviamente también en el postoperatorio donde se dejaba el tubo T o Kehr (pero esto es postquirúrgico donde se deja un drenaje).
¿Colecistectomía? Extirpación de la vesícula biliar que se puede operar de dos formas: cirugía convencional o cirugía video laparoscópica. La segunda es la mas utilizada porque tiene múltiples ventajas sobre todo en la recuperación del paciente.
La cirugía convencional se realiza con una incisión subcostal o de Kocher. Por video laparoscopía primero se realiza el neumoperitoneo (cuando se coloca co2 a través de la aguja de Veress para ampliar, aumentar el espacio y poder visualizar mejor), luego hay que identificar la anatomía: la vesícula, cara posterior del hígado, que esta pegada al hígado (los cirujanos la tienen que desprender). Se colocan 3 trocares y uno más opcional. 
Una vez identificada la vesícula y el hígado se procede a identificar la arteria cística, el conducto cístico (cada vez que se tiene que extirpar un órgano hay que identificar lo que lo irriga). Una vez identificado se clipa la arteria y el conducto cístico, es decir, se ponen clips distales y proximales y se secciona con la tijera ambos para poder extirpar esa parte. Los clips están hechos de titanio para que nuestro cuerpo no lo rechace, son inertes para el organismo. 
¿Qué es una colangiografía? Es un proceso, una técnica que se hace intra quirúrgica o postquirúrgica, es un estudio radiológico y tiene la función de comprobar que exista la presencia de cálculos o no pero fundamentalmente lo que visualiza es toda la vía biliar. A través de la placa radiográfica vemos toda la anatomía de la vía biliar. ¿Cómo se hacía? Colocando un catéter dentro del conducto cístico, incorporando una sustancia de contraste y llamando al radiólogo para que saque la placa. 
¿Cómo sacamos la vesícula? 
Hay una opción donde se coloca el órgano en una especie de bolsa para resguardar el órgano y cuidar la cavidad, sobretodo cuando este órgano esta en un proceso inflamatorio, infeccioso. Entonces se coloca la vesícula en la bolsa y se saca por el trocar mas grande que es el umbilical (de 10 mm), se saca por el más grande por el tamaño del órgano, porque puede tener muchos cálculos. Cuando el cirujano llega a la pared del ombligo, por donde esta el trocar de 10 mm, nos puede pedir una tijera y abrir esa vesícula dentro de la bolsa para ir sacando los cálculos con el objetivo de disminuir el tamaño de la vesícula y evitar tener que aumentar la herida del trocar. Todo esto depende con que paciente se esta trabajando. 
Hay otras maneras, puede ser que se tenga tomada la vesícula con un graspers por el segundo o tercer trocar y nos acercamos con otra pinza a través del trocar de 10 mm y vamos acercando la vesícula sin necesidad de usar bolsa. ¿Cuándo es criterio esto? Cuando es una vesícula que no esta transcurriendo un proceso muy edematoso porque sino corremos el riesgo de que la vesícula filtre el contenido hacia la cavidad o que el órgano tome contacto con la pared y la infecte por eso se utiliza la bolsa. 
Hay veces que el cirujano pincha la bilis dejando un orificio pequeño, pero se filtra el liquido a la cavidad, la bilis se filtra, entonces ahí se coloca la bolsa para que no se termine de derramar la bilis cuando se la saca por la pared abdominal. 
En algunos hospitales no se saca por el trocar umbilical sino por ejemplo el de 10 mm que se coloca en el epigastrio, y ahí se utiliza la extractora de vesícula (es una pina con dientes que agarra bien el órgano) pero esto depende del cirujano. Sobre todo, se considera esa opción porque el ombligo es un gran centro de infecciones, es donde mas microorganismos hay. 
Otra ventaja del uso de la bolsa para la extracción es que cuando hay una vesícula con tumor maligno y no se sabe, puede dejar un implante de las células malignas en la pared abdominal, con la bolsa se evita eso. 
¿Cuál es la ubicación de los trocares? Hay dos técnicas respecto a esto: la técnica americana y la francesa. Por lo general usan la americana que lleva un trocar de 10 mm en el ombligo (primero el neumoperitoneo y después se coloca el trocar por el cual vamos a pasar la cámara), otro trocar de 10 mm en el epigastrio y 2 trocares de 5 mm, uno subcostal derecho (en la línea axilar anterior) y otro flanco derecho (línea axilar media). Esto tiene que ver mucho con la escuela donde se formo el cirujano, la ubicación de los trocares va a cambiar según la enseñanza de los cirujanos, la destreza, la habilidad, etc. 
Si hacemos una colecistectomía y no abrimos el colédoco… ¿se coloca el tubo en t o kehr? Considerando que este va en el colédoco. No, no es necesario al menos que el cirujano lo cree necesario por algún derrame de líquido o por prevención. Otro de los casos donde se usa un K32, cuando se realiza la colecistectomía, cuando van despegando la vesícula del lecho hepático hay veces que el hígado sangra bastante entonces para tener un control se deja el drenaje activo K32 para controlarlo a las 10, 12, 24 horas para controlar que no hay sangrado. Si el drenaje drena 200/300 cm3 de un contenido hemático se sospecha de un sangrado y se tiene que explorar el paciente. Todo esto tiene que ver con una maniobra quirúrgica y donde es muy complejo despegar la vesícula del lecho hepático por eso se deja el drenaje de control para evaluar el sangrado y las características del paciente. Si el paciente tiene un estadio muy avanzado de la colecistitis se va adherir mucho mas la vesícula. El drenaje va a ser más diagnostico. 
ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS
¿Para qué se hacen? Para unir dos segmentos, para saltear una parte. Las causas de estas son por ejemplo que los cálculos migren hacia la vía biliar y obstruyan la ampolla de Váter, pero antes de llegar a una anastomosis biliodigestivas se realizan otras cosas. El objetivo de esta anastomosis es reconstruir el tránsito de la vía biliar, que pueda drenar la bilis, entonces la anastomosis reconstruye esto para poder drenar la bilis y evitar los problemas. Las anastomosis son el ultimo recurso utilizado. 
Hay que pensar que son anastomosis que filtran bastante, son muy complejas. Se necesita mucha experiencia. 
Cuando tenemos cálculos en la vía biliar, lo que se utiliza mucho es la endoscopia. Es para evitar las maniobras quirúrgicas. Por vía video laparoscópica se incide el colédoco y se extirpa el cálculo tomándolo con una pinza. Pero realmente hoy los procesos de endoscopia son los que sacan los cálculos cuando emigran a cualquier sector de la vía biliar pero muchas veces estos cálculos provocan grandes obstrucciones y una de las alternativas son estas anastomosis que pueden ser hepático-yeyuno o hepático-duodeno anastomosis. 
Con estas anastomosis se une el hígado, conducto hepático y yeyuno es por la porción del intestino delgado. El objetivo de la unión entre el hepático y el yeyuno es que la bilis drene directamente en el intestino porque hay una obstrucción y se necesita saltarla. Que sea termino-terminal y termino-lateral va a depender de la anatomía del paciente, seguramente al tener una obstrucción la vía biliar esta dilatada pero otra parte no entonces todo depende de la anatomía. 
El otro recurso es cuando se tiene un paciente con un tumor en la cabeza del páncreas o cuando se evalúa el estadio del paciente y la anastomosis Biliodigestiva es una buena opción para que se continue el transito de la bilis. 
En cuanto al tubo en t de kehr es un drenaje, un tubo de látex y otros materiales. Se hace una incisión en el colédoco y se ingresa una porción del catéter y se busca drenar la bilis por un calculo o algo que este obstruyendo el colédoco en su porción distal y entonces lo que se hace es proximal a ese calculo o lo que este obstruyendo se coloca el tubo en T colocando un extremo en el interior del colédoco y por uno de los trocares o por otra incisión de la pared abdominal retiramos ese tubo o catéter y lo conectamos a una bolsa colectora o un recipiente para drenar la bilis que no puede llegar desde el hígado (donde se forma) y la vesícula (donde se reserva) hacia el intestino delgado. Entonces si hay una obstrucción o algo que no deje pasar la bilis, lo que hacemos es llevarlo al exterior por el tubo en T de Kehr. Es de tipo terapéutico. 
En cuanto a la ubicación, la T con sus ramas. Cortamos un centímetro hacia el lado de los conductos hepáticos, 2 cm hacia el colédoco y el extremo mas largo lo exteriorizamos, es el que vamos a tener para control en el postoperatorio. Actúa por declive, es pasivo, no es aspirativo porque estaríamos aspirando bilis todo el tiempo. 
Suturas para el cierre biliar primario: Vicryl 0000 o 000, algunos usan PDS, pero por lo general Vicryl. Agujas curvas redondas. Reabsorbible. 
CPRE: colangiopancreatografia retrograda endoscopia, es un procedimiento que combina la endoscopia gastrointestinal de la parte superior del aparato digestivo y radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. 
Se introduce el endoscopio por la boca, pasa todo esófago, estomago y una vez que se llega al duodeno donde desemboca el colédoco se introduce una vía biliar hacia el colédoco y eso se usa para tratar el síndrome coledociano.