valvula y aneurisma aortico y valvula mitral - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS V
VÁLVULA AORTICA
· Se ubica entre la salida del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. 
· Posee un anillo, tres valvas y tres cúspides. 
· Su estructura se puede alterar por estenosis o por insuficiencia.
PROTESIS VALVULARES
Al retirar la válvula se debe reemplazar esta por otra que siga cumpliendo su misma función, pueden ser mecánicas o biológicas. 
Mecánicas: son dispositivos artificiales, están formadas por dos hemidiscos de titanio armados sobre un anillo rígido o expansible cubierto por Dacron, PTFEE (politetrafluoroetileno expandido), tela de poliéster y esponja de silicona. Requieren anticoagulación de por vida. 
Es metálica.
Biológicas: combinación de un soporte (anillo) cubierto de Dacron (pollera), como estructura de apoyo, sobre el que se sostiene un tejido biológico de pericardio bovino o válvula aórtica de cerdo. Son compatibles con las válvulas humanas, por lo que minimizan el riesgo de embolias y no requieren el uso de anticoagulantes. Se conservan en glutaraldehído para evitar necrosis tisular, conserva la válvula. 
Se debe lavar mínimo 3 veces con solución fisiológica antes de utilizarla. 
Se suelen colocar en pacientes más añosos porque tiene una fecha de “vencimiento” de 10 años aprox 
Remplazo de válvula aortica 
1. Se hace todos los pasos mencionados (esternotomía, canulación, se entre en bomba, etc)
2. Luego del clampear la aorta, se realiza cardioplejía. 
3. Se incide la aorta con bisturí mango 3 largo Nº11 y se amplía con tijera Metzenbaum y disección. Se sostiene la pared de la aorta con Ethibond 2.0 y se repara con pinzas Halsted. 
4. Si el reemplazo se realiza por insuficiencia es necesario hacer cardioplejía por los ostium (orificios donde nacen las coronarias) con cánulas de ostium (se colocan dentro de los orificios, la de ángulo recto es derecha y ángulo oblicuo es izquierda).
5. Se toma la válvula con Allis, y se recortan las valvas con tijera Metzenbaum y disección. 
6. Si el tejido está calcificado se utiliza una Rongeur recto y angulado (pinza de disco)
7. Se lava con abundante solución fisiológica fría, y se limpia con estampillas para eliminar restos de válvula antes de colocar la nueva válvula. Se limpia para evitar que se tape alguna arteria y provoque algún acv
8. Para comenzar a colocar la válvula se dan 3 puntos de Ethibond 2.0 (son de color verde y blanco el paquete o el naranja que dice valvekit) en las comisuras de la válvula, se reparan con Bertolas. 
9. Se mide el tamaño de la prótesis a colocar con los medidores adecuados con probadores valvulares (vienen para mitrales y para aórticos)
10. Luego de los puntos de comisura, se continúa dando puntos alrededor del anillo (blancos y verdes), los cuales se reparan con Crile sin cortar agujas. Se pasan los puntos por la pollera de la prótesis manteniendo los tercios.
11. Se entrega la válvula seleccionada con el sostenedor, con dos portaagujas se pasan todos las agujas antes reparadas sobre la pollera de la prótesis, manteniendo como referencia las Bertolas. 
12. Finalizado los puntos se repara con dos Crile los puntos de cada tercio y se corta entre medio. Se descartan todas las agujas. 
13. Una vez dados los puntos alrededor de la prótesis se procede a descender la misma. Para lo cual se mojan los hilos con solución fisiológica fría para que pase bien la prótesis. 
14. Se anudan los hilos y se cortan. Vamos mojando los dedos mientras va anudando. 
15. Con bisturí Nº11 se corta el hilo que sujeta la prótesis al soporte 
16. Y por último se prueba el funcionamiento de la misma (abbocath Nº14, solo el teflón) si es mecánica.
17. Se cierra la aorta en dos planos, con polipropileno 4.0 
18. Se procede al cierre (colocación de drenajes, cierre por planos, colocación de EP 15, alambre para cerrar esternón, cierre por planos: aponeurosis y celular con poliglicólico 1 y piel con poliglicólico 3-0 cuticular)
VÁLVULA MITRAL 
· Está compuesta por dos valvas. 
· Comunica la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo y evita el reflujo sanguíneo. 
· La lesión de uno o más de un elemento produce una disfunción valvular debido a estenosis (dura, contraída y chiquita) o insuficiencia mitral (fallan las valvas cerrando demás o no cerrando).
Remplazo de válvula mitral 
1. En este tipo de cirugía se realiza una doble canulación venosa (ambas cavas) 
2. Se realiza una jareta en la orejuela de la aurícula derecha con Ethibond 2.0, se repara con un torniquete y una pinza Crile. 
3. Se secciona la aurícula con tijera Metzenbaum y disección. Se introduce la cánula venosa de menor calibre 32 Fr (Cava superior) 
4. Se realiza otra jareta en la aurícula, se incide con bisturí Nº11, se amplía con tijera Metzenbaum y se coloca la cánula de mayor calibre 36 Fr (Cava inferior). 
5. Con el pasador de Semb Favaloro (el mismo se usa para reparar la aorta con cinta hilera) se rodea la Cava inferior y se pasa una cinta hilera, realizando un torniquete. Lo mismo se realiza con la Cava superior
6. Se realiza otra jareta con Ethibond 2.0 sobre la vena pulmonar y se coloca la cánula de vent. 
7. Se realiza cardioplejía anterógrada y se ajustan los torniquetes en ambas cavas para cerrar el drenaje venoso. 
8. Se ingresa en CEC (circulación extracorpórea), se clampea la aorta, y se pasa cardioplejía hasta que el corazón se detenga
9. Para realizar el recambio de válvula se realiza una incisión sobre la aurícula izquierda con bisturí Nº11 y se amplía con tijera Metzenbaum y disección. 
10. Se coloca el separador de cooley en la aurícula. 
11. Se levantan las cuerdas (valvas de la válvula) con una Kocher, y se hace una pequeña incisión con bisturí Nº11. 
12. Se coloca el primer punto de Ethibond 2.0. 
13. Se recorta la válvula a medida que continúan colocándose los puntos en ambos lados.
14. Se completa la corona de suturas, reparando cada una con Crile.
15. Se pasan las agujas alrededor de la pollera de la válvula. 
16. Se baja la válvula mojando los hilos. 
17. Se retira el sostenedor. 
18. Se anudan los puntos. 
19. Si es mecánica se comprueba el funcionamiento 
20. Se cierra aurícula con Polipropileno 4.0
21. Se procede al cierre (colocación de drenajes, cierre por planos, colocación de EP 15, alambre para cerrar esternón, cierre por planos: aponeurosis y celular con poliglicólico 1 y piel con poliglicólico 3-0 cuticular)
Diferencia entre ambas: la mitral lleva doble canulación venosa, separador de cooley para la aurícula y la aortica se abre la aorta (es mas simple, lleva menos trabajo que la mitral)
ANEURISMA DE AORTA
AORTA
· Es el vaso de origen de todas las arterias. 
· Nace a partir del orificio aórtico del VI. 
· Un corto trayecto ascendente, formando un arco a nivel de la 4ª vértebra dorsal.
· Desciende sobre la izquierda delante de la columna 
· En el abdomen, a nivel de la 4ª vértebra lumbar se divide en dos Ilíacas primitivas.
RAMAS DE LA AORTA
· Aorta ascendente: nacen las coronarias. 
· Porción horizontal del cayado: tronco braquiocefálico, arteria carótida primitiva izquierda y subclavia izquierda. 
· Aorta torácica: arterias bronquiales, esofágicas y mediastínicas.
CONSTITUCION
La pared torácica está compuesta por:
· Capa interna, endotelial
· Capa media, musculoelástica
· Capa externa, conjuntiva. 
· Las paredes de la aorta son muy resistentes porque manejan mucha presión, a veces suele ser más frágil por ateromas, aneurismas o traumatismos.
ANEURISMA
· Disecantes: es la separación de las capas de la aorta, que comienza en un punto de origen llamado entrada y se desplaza en forma proximal, distal o ambas. Es decir, se hace un pequeño orificio sobre la pared de la arteria y empieza a salir sangre. El lugar donde se desgarra la íntima marca el inicio de la disección y la sangre sale de la luz verdadera, formando una dilatación. (aorta ascendente 70% de los casos)
· Aneurisma tipo A: pueden comprender los tronco supraaórticos, subclavia y carótida. O la porción ascendente de la aorta y producir insuficiencia valvular o no 
· Aneurisma tipo B: no compromete el arco aórtico. Se origina distal ala subclavia izquierda
Los aneurisma son una bomba de tiempo, de tanta presión que se acumula se puede romper de un momento a otro y la persona puede morir sin embargo no todos los aneurisma se operan, se van controlando. 
TECNICA QUIRURGICA
1. En este tipo de cirugías la canulación se hace sobre la arteria Femoral a nivel de la ingle. Se utiliza el gelpi. 
2. Al ingresar el paciente en CEC se lo lleva a hipotermia profunda. 
3. Se abre el aneurisma de forma transversal con bisturí hoja Nº11, y se prolonga con tijera potts y pinza rusa, y se ingresa la cánula (clampeada para que no salga sangre)
BENTALL DEL BONO 
Son cirugías complejas, difíciles, los pacientes no salen bien. Son cirugías grandes, con muchas horas de bomba. 
1. Se reseca la aorta ascendente, se diseccionan los orificios coronarios y se los recorta. Quedan en suspenso las coronarias (clampeadas con un bulldog)
2. Se reseca la válvula aórtica, con Allis, y tijera. Este tipo de aneurisma afecta la válvula aortica además de la porción descendente de la aorta, por eso es una cirugía tan compleja. 
3. Se pasan puntos de Ethibond 2.0 al anillo valvular junto con la pollera de la prótesis valvular (tubo valvulado) 
4. Se anudan los puntos y se baja la válvula. 
5. Sobre la prótesis (tubo) se realizan dos orificios pequeños con bisturí y se reinsertan las coronarias. Esto puede filtrar, se pueden desgarrar las coronarias. 
6. Se realiza la anastomosis distal de la prótesis con polipropileno 4.0 a la parte distal de la aorta.