tumores renales - Karen Maury

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TUMORES DEL RIÑÓN Y DEL UROTELIO
CONCEPTO
Los tumores renales suelen iniciarse como masas sólidas, raro como lesiones sólido-quísticas. 90% son malignas y su origen es el parénquima renal. Otros se originan en la vía urinaria y raro de metástasis. Casi el total de los tumores malignos de origen en el parénquima renal son los carcinomas de células renales; 70% son carcinoma de células claras. El dx diferencial se debe realizar con los dos tumores benignos más comunes, el oncocitoma, prácticamente indiferenciable por imagen del carcinoma de células renales, y el angiomiolipoma, diagnosticable por ecografía y TC. 
 Clasificación de la OMS de las neoplasias renales originadas en la corteza renal. 
Nefroblastoma o tumor de Wilms, que es el tumor renal primario más común en la edad infantil.
TUMORES BENIGNOS DEL RIÑÓN
ONCOCITOMA
Neoplasia de crecimiento muy lento; 2%-5% de las neoplasias renales; y el 10% de las masas de menos de 3 cm. Origen: células intercaladas del túbulo colector, cél. de citoplasma amplio, muy eosinofílico, con gránulos (mitocondrias) y núcleos pequeños redondos y uniformes (células oncocíticas). Deben carecer de mitosis atípicas y no deben existir otros tipos celulares. Tumor asintomático y de diagnóstico habitual// incidental por ecografía o TC. Macro: tumor bien delimitado, redondeado, con buena diferenciación entre el parénquima normal y el patológico. Los oncocitomas de mayor tamaño pueden tener un área central cicatricial de forma estrellada (imagen en rueda de carro). Se considera un tumor benigno, sin capacidad de producir metástasis, aunque puede producir alteraciones derivadas de su crecimiento local. El tto de elección es la nefrectomía parcial o radical en tumores de gran tamaño.
ANGIOMIOLIPOMA
Tumor benigno del mesénquima renal constituido por vasos sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo (histología mesodérmica). Puede ser esporádico o asociarse a la esclerosis tuberosa (síndrome de Bourneville); en este caso es + frec que sea múltiple, bilateral y que afecte hígado, útero o retroperitoneo. El mayor riesgo es la hemorragia espontánea, lo que puede originar hemorragia retroperitoneal (síndrome de Wunderlich) debido a la fragilidad de los vasos neoformados y a la inexistencia de cápsula. El síndrome de Wunderlich con la tríada de Lenk (dolor agudo, masa palpable y signos de hemorragia interna) se presenta en un 10% de los casos. El tto está condicionado por el riesgo de rotura y hemorragia. El factor pronóstico más importante para predecir dicha hemorragia es el tamaño tumoral, por lo que se suele aconsejar el tto conservador expectante en lesiones de menos de 4 cm, y su exéresis a partir de este tamaño o bien tto médico en contexto de esclerosis tuberosa. El tto quirúrgico de elección es la nefrectomía parcial.
OTROS TUMORES BENIGNOS
adenoma metanéfrico y fibromas, leiomiomas, hemangiomas (pueden ocasionar hematuria recurrente), nefromas mesoblásticos congénitos y, excepcional// el tumor yuxtaglomerular productor de renina (reninismo 1rio) la ablación del tumor normaliza la HTA en el 75% de los casos.
TUMORES MALIGNOS DEL RIÑÓN
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
Concepto
Carcinoma de origen en las cél. epiteliales del túbulo renal. Es la 10º neoplasia en el varón (+común) y 14º en la mujer. 2% de las neoplasias malignas. + frec entre 50-70 años y en personas con IR en relación con el tiempo en diálisis y el desarrollo de enf. renal quística adquirida. Su génesis se relaciono con dieta hipercalórica, obesidad, HTA, tabaco y cadmio.
Anatomía patológica
+ frec. Carcinoma de células claras (70%). La variante papilar (tipo I y tipo II); Carcinoma renal cromófobo (5%); Carcinoma de los ductus colectores o carcinoma de Bellini (1%) tienen gran agresividad; Carcinoma medular; Carcinoma de células renales tiene su origen en las células epiteliales del TCP (carcinoma de células claras) o túbulo colector (cromófobo y de Bellini). 
La forma familiar del carcinoma de células claras se encuentra presente en la enfermedad de von Hippel-Lindau, La ausencia de expresión del gen provoca aumento de VEGF, con aumento de la angiogénesis y proliferación de las cél. La forma familiar del ca. papilar de tipo I activa el GF hepatocítico, hay formas familiares del ca. papilar de tipo II. La enfermedad de Birt-Hogg-Dubé se asocia con tumores cromófobos y oncocitomas.
Estadificación tumoral
Como en el resto de tumores sólidos debemos tener en cuenta la extensión tumoral, la clasificación más utilizada es la TNM, y el grado de anaplasia celular. Una peculiaridad del tumor renal en su crecimiento local y su capacidad de progresión a través del sistema venoso que puede llegar a producir trombos de gran volumen que progresan por la VCI y pueden alcanzar la aurícula. En un 20%-30% la 1ra manifestación puede ser metástasis, + común en pulmón (30%), huesos (15%), GL (14%), suprarrenales (12%), cerebro (8%), hígado (5%) y partes blandas. Además conocer el tipo o patrón celular predominante y el grado de diferenciación celular. En el ca. de células renales, se utiliza la clasificación de Fuhrman es imp. el grado de atipia nucleolar, con mayor agresividad los grados III y IV que en el I y II.
Cuadro clínico
La tríada clásica: hematuria, dolor y masa palpable se presenta general// con la enf. neoplásica avanzada (30% con metástasis). La mayor parte de los tumores renales se diagnostica de forma incidental (asintomáticos) al realizar una eco o TC, son de pequeño volumen y, por tanto, de bajo estadio (supervivencia 85% a los 5 años). Cuando es sintomático la hematuria es el síntoma más frecuente: total, espontánea, sin molestias miccionales, pero capaz de provocar cólico nefrítico por la expulsión de coágulos ureterales. El carcinoma de células renales puede aumentar la síntesis de hormonas y péptidos y causar: a) hipercalcemia por hiperparatiroidismo ectópico; b) policitemia por aumento de EPO y c) HTA por secreción de renina. Tumores de gran tamaño pueden presentarse con un cuadro inespecífico de fiebre, malestar gral, anorexia y adelgazamiento, síntomas digestivos o Sme endocrino paraneoplásico (el + frec. es la alteración funcional hepática con hepatoesplenomegalia, ictericia, elevación FAL, de a2-globulina y haptoglobina: Sme de Stauffer). Muchas manifestaciones paraneoplásicas desaparecen tras la extirpación del tumor renal. 
Diagnóstico
La ecografía determina el tamaño y localización del tumor renal y permite diferenciarlo claramente de las lesiones quísticas (quiste simple, quiste cortical o quiste seroso simple). Las lesiones quísticas con tabicaciones, engrosamiento parietal, hemorragia intraquística o la presencia de imágenes papilares en su interior constituyen el denominado quiste complicado, debe estudiarse con eco o TC con contraste que además permite determinar la extensión local y a distancia del tumor, la indemnidad y la función del riñón contralateral (5% presentará un tumor contralateral). La RM determina la extensión de la lesión en la VCI por trombo y la afección de partes blandas en tumores con gran extensión retroperitoneal.
Pronóstico
La supervivencia por estadios a los 5 años se establece en un 95% para el estadio T1, un 80%-90% para el T2, un 40%-60% para el T3 y un 20%-30% para el T4. En caso de afección ganglionar la supervivencia es de un 7%-15% y, si existen metástasis a distancia es sólo del 2,5%. En la metastásis la supervivencia es variable, según factores de riesgo: mal estado general (Karnofsky inferior a 80), LDH elevada, anemia, hipercalcemia y posible nefrectomía previa. Son de pronóstico favorable si no hay ningún factor de riesgo, intermedio si hay 1 o 2 factores de riesgo, mal pronóstico con 3 o más factores; esto tiene importancia a la hora de seleccionar la terapia más adecuada.
Tratamiento
De elección: exéresis quirúrgica. En estadios localizadosse realiza pretendiendo la curación. En la enf. metastásica también se aconseja a pesar de no ser curativa, por aumentar la supervivencia. El carcinoma de células renales se considera radiorresistente y quimiorresistente.
El tratamiento quirúrgico empleado, la nefrectomía parcial o radical, depende del tamaño tumoral, de la posibilidad técnica de realizar la exéresis del tumor y del estado funcional del riñón contralateral. La nefrectomía parcial es la técnica de elección en los tumores en estadio I (menos de 7 cm), ha de practicarse de forma obligada en casos de riñón único, patología concomitante (HTA, diabetes y enfermedades sistémicas). En tumores de estadio II o más es de elección la nefrectomía radical que incluye la exéresis en bloque del riñón afecto con envoltura grasa y fascia de Gerota. La linfadectomía regional se aconseja en tumores mayores de 10 cm, así como ante la presencia de adenopatías en las imágenes. El tratamiento de la enfermedad diseminada (ganglionar o metastásica) se ha basado tradicionalmente en la inmunoterapia: interferón a o IL- 2 (a altas dosis se considera un tto de primera línea en la enfermedad metastásica de buen pronóstico)
En la actualidad, los inhibidores tirosín-cinasas (sunitinib, sorafenib y pazopanib) y los anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab) con efecto antiangiogénico y antiproliferativo han desplazado la inmunoterapia. Se emplean en enfermos metastásicos en los grupos de buen/intermedio pronóstico. Los inhibidores de la vía m-TOR (temsirolimus y everolimus) en los grupos de mal pronóstico y en fracaso a los inhibidores de la tirosín-cinasa. En lesiones metastásicas únicas pueden tratarse con cirugía sobre todo si son pulmonares, y mediante radioterapia estereotáctica las metástasis cerebrales.
NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS)
Concepto
Tumor renal de origen embrionario. Es el tumor sólido abdominal más frecuente en niños y la 5ta lesión maligna en la infancia. Más del 80% aparecen antes de los 5 años, y muy raros después de los 15. Un 75% se presentan en niños sanos y un 25% se asocian a anomalías del desarrollo como malformaciones en lavía urinaria, ausencia del iris (aniridia) y hemihipertrofia (crecimientodes proporcionado de un lado del cuerpo). 
Anatomía patológica
Histología heterogénea. Macroscópicamente encapsulada, coloración parda, zonas de necrosis y áreas quísticas y hemorrágicas. Al micro: tres tipos cel.: células nefrogénicas (blastema); epiteliales y el estroma, que puede diferenciarse en cél. musculares lisas o estriadas (frec.), grasa o cartílago (raro) o estructuras óseas(muy raro). La anaplasia se asocia a peor pronóstico, dentro de la buena expectativa general, con buena tasa de supervivencia con tto multimodal. Metástasis + frec.: pulmón, hígado y ganglios linfáticos.
Cuadro clínico
Suele presentarse en forma de masa abdominal palpable (75%) firme, indolora, lisa y unilateral. Si aparece dolor abdominal (40%) suele ser difuso, pero si aparece de forma brusca con anemia e hipertensión suele ser debido a hemorragia intratumoral repentina. Puede haber fiebre o febrícula (18%) y hematuria macroscópica (por hemorragia aguda) o microhematuria (25%). La HTA puede deberse a la compresión del parénquima que genera isquemia renal o a la producción aumentada de renina.
Diagnóstico
La TC permite indicar el tamaño tumoral, adenopatías y la posible presencia de metástasis hepáticas. La TC de tórax permite descartar la existencia de metástasis pulmonares o mediastínicas. Pueden ser necesarias la gammagrafía ósea o RM y la determinación sanguínea de catecolaminas y ácido vanilmandélico si se sospecha un neuroblastoma, aunque en este caso la lesión suele ser más medial.
Tratamiento
Depende de la extensión tumoral, con abordaje preoperatorio, quirúrgico y postoperatorio mediante la combinación de quimioterapia, exéresis quirúrgica y radioterapia. La extirpación quirúrgica del tumor es necesaria, así como de otros tejidos adyacentes que puedan estar afectados. Con la administración de radioterapia coadyuvante la supervivencia mejoró en un 40% y con el uso de quimioterapia se han alcanzado tasas de supervivencia del 80-90%.
SARCOMA RENAL
Tumores malignos de origen mesenquimal, son el 2% de los tumores malignos que afectan al riñón. La presencia de componente epitelial en la lesión indica que se trata de un carcinoma renal sarcomatoide, que debe diferenciarse de estas neoplasias. Variedades según el tipo mesenquimal predominante: leiomiosarcoma (60%), fibrosarcoma (20%), liposarcoma (19%) y rabdomiosarcoma.
Clínica: dolor y masa en el flanco y hematuria, pero a menudo es silente, de tal forma que suelen descubrirse en estadios avanzados. Está contraindicada la punción-biopsia, por posibilidad de implantes en el trayecto de la aguja.
El tratamiento de elección es la exéresis radical del tumor mediante nefrectomía radical, son frecuentes las recidivas locales. La presencia de metástasis configura un pronóstico muy desfavorable, expectativa de vida 3-6 meses.
La quimioterapia sistémica complementaria con vincristina, ciclofosfamida y actinomicina D, junto con doxorrubicinae ifosfamida, permite obtener respuestas objetivas. La radioterapia no ofrece beneficios considerables.
TUMORES UROTELIALES DE PELVIS Y URÉTER (CARCINOMAS UROTELIALES)
Son poco frecuentes, y representan el 3%-5% de todos los tumores renales. Comparten factores etiopatogénicos con el cáncer de vejiga. Aprox. 10% de los tumores vesicales pueden presentar un tumor de vías urinarias asociado y 1/3 con tumores de vías presentarán un tumor vesical en su evolución clínica, lo cual confirma un mismo agente etiológico y la posibilidad de enfermedad panurotelial.
+frec son los carcinomas transicionales (95%), mientras el carcinoma de células escamosas es raro, y excepcional el adenocarcinoma. Se asientan en la pelvis renal (75%) y en los cálices renales; un 25% se localiza en uréter, sobre todo en su trayecto distal. Suelen ser multitópicos y pueden ser bilaterales
Factores etiológicos predisponentes: tabaco, factores ocupacionales como la exposición a anilinas y aminas aromáticas (industrias químicas, tintes, imprentas, industrias del caucho y pinturas), tratamientos previos con ciclofosfamida, consumo de analgésicos y la denominada nefropatía de los Balcanes.
En función del grado celular se hacen infiltrantes de la pared muscular (cuanto mayor es el grado de anaplasia) y, dada esta afección de la pared muscular del uréter o de la pelvis renal, aparecerán metástasis linfáticas tempranas y a distancia, lo cual le confiere un peor pronóstico.
Suelen ser sintomáticos con hematuria total recidivante. El dx se realiza con TC con contraste, que pone de manifiesto un defecto en la vía urinaria superior, realizada ante un primer diagnóstico de tumor vesical o ante la persistencia de hematuria con cistoscopia negativa. Además, la TC puede confirmar el diagnóstico y establecer si existe afección extraureteral, adenopatías y metástasis. En casos de anulación renal puede ser útil para el diagnóstico la urografía por RM. Las exploraciones retrógradas con ureteroscopia permiten el diagnóstico en casos de duda, así como la toma de biopsia e incluso su resección si son muy papilares y exofíticos.
La citología de orina puede confirmar el diagnóstico. Es necesario investigar la posible existencia de tumor de vías cuando exista una citología urinaria positiva y la vejiga urinaria sea normal (con biopsias vesicales múltiples negativas para carcinoma in situ).
El único tratamiento efectivo es la exéresis quirúrgica. Se considera estándar la nefroureterectomía (extirpación del riñón, la pelvis y el uréter junto con un rodete perivesical, dada la posibilidad de implantes en sentido descendente). En tumores localizados y de bajo grado pueden realizarse resecciones del tumor con márgenes sanos mediante endoscopia o cirugía abierta, sobre todo si las lesiones son bilaterales. En este caso, el seguimiento clínico ha de ser muy estricto, para permitir un tratamiento temprano si se detecta recidiva.
El tratamiento de los pacientescon tumores infiltrantes o localmente avanzados y metastásicos exige complementarse con quimioterapia sistémica, con uso de cisplatino: M-VAC o en combinación con gemcitabina, la tasa de progresión en estos casos es alta y el pronóstico desfavorable. La supervivencia en estadios Ta-T1-T2 es del 65%-100% a los 5 años, con disminución al 5%-30% en los estadios T4 y T3.