Guía_de_líquidos_y_electrolitos_en_pediatría_Barreto_García_2017 - Evange Ludu

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UCI Pediátrica
Temas de revisión de medicina crítica pediátrica
Guía de líquidos y electrolitos en pediatría
Elaborada por el Dr. David Enrique Barreto García. Terapia intensiva pediátrica del
Centro Médico Nacional la Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.
1      Formas de calcular los líquidos en niños
de mantenimiento
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Existen tres formas para calcular líquidos en niños:
1. Método 4-2-1
2. Método por superficie corporal
3. Método Holliday Segar (Nos enfocaremos en este método posteriormente)
2      Método 4-2-1
En niños en estado grave que llegan a urgencias puede calcularse rápidamente el
aporte con esta regla, para los primeros 10 Kg de peso corresponden 4 ml kg hora,
para los siguientes 10 kg sumamos 2 ml kg, si el niño pesa más de 20 Kg sumamos 1
ml kg hora más.
Ejemplo: calculemos los líquidos de mantenimiento en un niño de 25 Kg que llega a
urgencias con politraumatismo.
Primeros 10 kg x 4 ml x 24 horas = 960 ml
Segundos 10 kg x 2 ml x 24 horas = 480 ml
Últimos 5 kg x 1 ml x 24 horas = 120 ml
Sumando las cantidades = 1560 ml para 24 horas.
Después veremos qué tipo de solución podríamos iniciar.
3      Método por superficie corporal
En el siglo pasado se hacía referencia en los principales textos de pediatría a nivel
mundial que los niños con peso menor de 10 Kg deberíamos calcular los líquidos pa-
renterales por kg de peso y los que pesaran más de 10 kg por superficie corporal. Así
se recomendaba que los niños que pesaran más de 10 kg debería de recibir fluidos
parenterales entre 1200 – 1500 ml por m2 sc.
Ejemplo: niño de 25 kg calculemos los líquidos a 1500 ml por m2 sc
La superficie corporal del niño se calcula en base a la siguiente fórmula:
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Superficie corporal en mayores de 10 kg = (peso x 4 +7) / (peso +90) = (25 x 4 + 7) / (25
+ 90) = 0.93
Calculando los líquidos a 1500 ml x 0.93 = 1395 ml para 24 horas.
¿Te fijas que por este método el niño recibiría menos líquidos que en el método
4-2-1?, esta forma de cálculo ya no se recomienda porque en niños cuyo peso es me-
nor de 30 kg subestima los requerimientos hídricos mínimos necesarios.
4      Método por Holliday Segar
Método de cálculo que data de 1954, referido en un artículo histórico para la pedia-
tría mundial, en general se resume que para cada Kcal que un niño requiera este de-
be recibir al menos 1 ml de agua. El cálculo inicial además recomendaba usar el so-
dio a 30 mEq por litro de solución calculada, información que posteriormente derivo
en la recomendación de usar el sodio a 30 mEq por m 2sc.
Lo único válido del método es la forma de calcular los líquidos, dado que las reco-
mendaciones de sodio derivan en una solución hipotónica que pone en riesgo de hi-
ponatremia a los niños hospitalizados y ha caído en desuso.
Primeros 10 kg – 100 ml kg
Segundos 10 kg – se suman 50 ml kg al cálculo anterior
Peso superior a 20 kg – sume 20 ml por cada kg extra
Ejemplo: calculemos los líquidos para un niño con peso de 25 kg.
Primeros 10 kg x 100 ml = 1000 ml +
Segundos 10 kg x 50 ml = 500 ml +
Últimos 5 kg x 20 ml = 100 ml
Total: 1600 ml
Observa que el total de líquidos parenterales es similar al que obtuvimos con la regla
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4-2-1.
5      Aporte de sodio
En el siglo pasado las recomendaciones de los más renombrados libros de pediatría
nos sugerían mantener aportes de sodio para menores de 10 kg entre 2 – 6 mEq kg y
para mayores de 10 kg aportes de 20 – 60 mEq por m 2sc.
En la actualidad debemos cambiar este paradigma, nuestra misión debe ser prevenir
la hiponatremia, la cual cuando es grave con niveles de sodio menores a 120 mEq/L
puede ocasionar crisis convulsivas como parte de una entidad conocida como ence-
falopatía hiponatrémica.
En países desarrollados existen ya guías que apoyan el uso de soluciones isotónicas
como mantenimiento, múltiples estudios apoyan estas guías.
Se entiende como solución isotónica aquella que tiene una tonicidad similar a la del
plasma, dentro de este grupo se encuentran la solución cloruro de sodio al 0.9%, clo-
ruro de sodio al 0.9% en dextrosa al 5% (que desde este momento le llamaremos mix-
ta).
La solución Hartman o Ringer lactato son soluciones hipotónicas ya que la cantidad
de sodio es menor a la del plasma.
6      Aporte de potasio
La mayoría de las guías actuales sugiere el aporte por litro de solución calculada y no
por kg de peso y mucho menos por m2 de sc.
La recomendación actual es iniciar a 20 mEq por litro de solución calculada y de ahí
incrementar de 10 en 10 mEq por litro de solución de acuerdo a las necesidades del
paciente.
No se recomienda agregar potasio a las soluciones parenterales en niños que reque-
rirán menos de 24 horas de mantenimiento, que presenten hiperkalemia o que ten-
gan datos de falla renal aguda o crónica.
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7      Aporte de calcio, magnesio y fósforo.
No se recomienda el aporte rutinario de estos elementos. Caso especial el de los ni-
ños graves, los cuales requieren de estos suplementos para mantener la homeostasis.
Recordemos que por ejemplo para niños operados de corazón el primer inotrópico
en el que debemos pensar es el calcio, este debe mantenerse en niveles de calcio ióni-
co entre 1.2 y 1.4 mmol/l. Para el magnesio debemos mantenerlo en niveles normales
ya que es un cofactor importante en múltiples reacciones enzimáticas y mecanismos
celulares de homeostasis. Los niveles de sodio deben mantenerse en límites norma-
les para evitar los daños producidos por la hipofosfatemia severa, la cual condiciona
una falla energética grave. La hipofosfatemia también es un factor de riesgo para el
síndrome de realimentación.
8      Fluidoterapia de mantenimiento ordina-
ria
En la actualidad recomendamos el siguiente protocolo de elección del volumen y del
tipo de solución. Para esta versión de la guía nos basaremos en el protocolo de líqui-
dos para niños hospitalizados el Hospital de Niños de Filadelfia.
8.1     Criterios de exclusión
Ubicaciones fuera del ámbito Unidad de cuidados intensivos pediátricos
Unidad de cuidados intensivos neonatales
Unidad de cuidados intensivos cardiacos pe-
diátricos
Oncología
Condiciones fuera del alcance
*
Hipoglucemia
Diabetes insípida
Diabetes mellitus
SIADH
Insuficiencia renal
Enfermedad metabólica (sospechada o confir-
mada)
Insuficiencia hepática
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Función renal anormal
Insuficiencia cardiaca
Neurocirugía reciente
Síndrome nefrótico
Anemia severa
Pre-quimioterapia hidratación
* Para los casos particulares describiremos el método particular a lo largo de la guía.
8.2     Metas
Los objetivos de la presente guía son:
Proveer atención fisiológicamente sólida basada en evidencia, basada en las mejo-
res prácticas para pacientes hospitalizados que requieren líquidos intravenosos
Mejorar la seguridad de la administración de fluidos intravenosos simplificando y
estandarizando la selección de la composición y la tasa de fluidos
8.3     Valore el estado de hidratación de su paciente
Utilice la siguiente herramienta para valorar el estado de deshidratación de su pa-
ciente. Puede elegir entre la herramienta de 10 puntos o la de 4 puntos.
Herramienta de evaluación de deshidratación de 10 puntos
·         Mala apariencia
·         Taquicardia (HR>150)
·         Respiraciones anormales
·         Ojos hundidos
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·         Membranas mucosas secas
·         Pulso radial anormal
·         Relleno capilar> 2 segundos
·         Disminución de la elasticidad de la piel
·         Disminución de la producción de orina
Puntuación de 10 puntos
Características del núme-
ro presentes
Grado de deshidratación Porcentaje de déficit de
fluido
< 3 Leve <5
≥ 3 y <7 Moderado 5-10
7 Grave > 10
Herramienta de evaluación de deshidratación de 4 puntos
·         Mala apariencia
·         Membranas mucosas secas
·         Ausencia de lágrimas
·         Relleno capilar> 2 segundos
Puntuación de 4 puntos
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Características del núme-
ro presentes
Grado de deshidratación Porcentaje de déficit de
fluido
1 Templado <5
2 Moderar 5-10
3-4 Grave > 10
8.3.1      El paciente tiene una deshidratación menor al 5% o no esta
deshidratado.
Si el paciente presenta menos del 5% de deshidratación o no esta deshidratado debe-
mos hacernos ahora la siguiente pregunta: ¿tiene una patología con riesgo de produ-
cir hormona antidiurética?
Condiciones agudas asociadas con el aumento de la secreción de ADH
Estrés o dolor severo
Enfermedad del SNC (aumento de la presión intracraneal, trauma, meningitis / en-
cefalitis, neoplasias)
Enfermedad pulmonar (neumonía, bronquiolitis, asma)
Postoperatorio
Enfermedad gastrointestinal (gastroenteritis, emesis)
Enfermedades endocrinas (enfermedades de la hipófisis posterior, hipoglucemia)
Tomar antidepresivos
Tomar antipsicóticos (tioridazina, trifluoperazina, haloperidol, aripiprazol)
Tomar antiepilépticos (carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valproico)
Tomar antineoplásicos (vincristina, vinblastina, cisplatino, carboplatino, ciclofos-
famida, ifosfamida, metotrexato, interferón)
Tomar opiáceos
Si el paciente está dentro de este grupo entonces le corresponden una tasa de mante-
nimiento de dos tercios
Usar una tasa de mantenimiento de dos tercios puede parecer contra intuitivo. Sin
embargo, en los pacientes euvolémicos que tienen hiponatremia o tienen niveles ele-
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vados de ADH, reducir la tasa a dos tercios de mantenimiento (reducir el volumen to-
tal de agua libre administrada) es una manera segura de evitar la hiponatremia ia-
trogénica.
Si el paciente no tiene riesgo de secretar hormona antidiurética iniciamos requeri-
mientos normales por Holliday Segar
Sin riesgo Riesgo de ADH elevado
<10 kg ≥ 10 kg
Dextrosa 5% más 0.45%
NaCl
Tasa de mantenimiento
normal más potasio. *
Dextrosa 5% en 0.45% NaCl
dos tercios de la tasa de manteni-
miento más potasio. *
Dextrosa 5% en
0.45% NaCl
dos tercios de la
tasa normal más
potasio. *
Dextrosa 5% en
0.9% NaCl
2/3 de la tasa de
mantenimiento
normal. **
*La solución dextrosa al 5% mas 0.45% de sodio la obtenemos al mezclar 1:1 solución
cloruro de sodio al 0.9% con dextrosa al 10%.
**La solución salina al 0.9% en dextrosa al 5% es la solución mixta comercial.
8.3.2      El paciente tiene más del 5% de deshidratación, pero esta
no es deshidratación severa.
Tome un sodio sérico, valore la situación, si la deshidratación es moderada aplique el
apartado de deshidratación de esta guía.
No espere el sodio sérico para tomar decisiones.
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Sodio alto Sodio Normal Bajo en sodio
146-155 mmol/L
Deshidratación
hipernatrémica
136-145 mmol / L
Deshidratación
isonatrémica
128-135 mmol / L
Deshidratación
hiponatrémica
Dextrosa 5% y 0,45% NaCl
Tasa de mantenimiento normal con pota-
sio *
Dextrosa 5% más 0,45% NaCl dos
tercios de la tasa de mantenimiento
normal con potasio *
Dextrosa 5% en 0,9% NaCl
Tasa de mantenimiento normal con
potasio *
Si el sodio> 155 o <128 mmol / L, vuelva a verificar el sodio y considere la nefrolo-
gía consulte para la asistencia con el tratamiento agudo.
8.4     Cambie el aporte de electrolitos en base a las
pérdidas extras
En el siguiente cuadro se resumen las pérdidas habituales de los líquidos corporales
que debe considerar para su cálculo o aporte extra de acuerdo a la condición clínica.
Fluido Na   (mEq
/ L)
K   {   (m
Eq / L)
Cl   (mEq /
L)
Fluido de
Reemplazo
Gástrico 20-80 5-20 100-150 1/2 NS
Pancreático 120-140 5-15 90-120 NS
Intestino delgado 100-140 5-15 90-130 NS
Bilis 120-140 5-15 80-120 NS
+ ^ +} –
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Ileostomía 45-135 3-15 20-115
Diarrea 10-90 10-80 10-110 1/2 NS
Quemaduras 140 5 110 NS o LR
Sudor – Normal 10-30 3-10 10-35
Sudor – Fibrosis quísti-
ca
50-130 5-25 50-110
* 3-5 g / dL de proteína puede perderse en el líquido de quemaduras.
LR, Ringer lactato, NS, solución salina normal
8.5     Aporte de potasio en este esquema de soluciones
Añadir potasio a todos los líquidos de mantenimiento si:
La función renal es normal en función de la producción de orina y la creatinina.
Y el nivel de potasio es normal.
Pacientes <10 kg
Añadir 10 mEq de cloruro de potasio por litro de solución.
Pacientes ≥ 10 kg
Añadir 20 mEq de cloruro de potasio por litro de solución.
8.6     Aporte de bicarbonato de sodio
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Si el paciente tiene pérdidas excesivas de bicarbonato de sodio por vías de drenajes
considere aportar bicarbonato de sodio en las soluciones parenterales. Se calcula de
1 – 2 mEq kg día y se agrega al cálculo inicial.
8.7     Reevaluación frecuente
Reevalúe el estado de hidratación, la ingesta oral y las pérdidas continuas cada 6-12
horas y ajuste los líquidos en consecuencia.
8.8     Manejo de la hipernatremia que se presente con
el uso de soluciones isotónicas
Si se desarrolla hipernatremia en niños y jóvenes, revise su esquema de fluidote-
rapia y tome las medidas siguientes:
Si no hay evidencia de deshidratación y se está usando un fluido isotónico, consi-
dere la posibilidad de cambiar a un fluido hipotónico (por ejemplo, 0,45% de clo-
ruro de sodio con dextrosa al 5%).
Si se diagnostica deshidratación hipernatrémica, calcular el déficit hídrico y reem-
plazarlo en 48 horas, inicialmente con cloruro de sodio al 0,9%.
Si el estado del líquido es incierto, medir el sodio de la orina y la osmolalidad.
Si la hipernatremia empeora o no cambia después de reemplazar el déficit, revise
el tipo de líquido y considere cambiar a una solución hipotónica (por ejemplo, clo-
ruro sódico al 0,45% con glucosa).
Al corregir la hipernatremia, asegúrese de que la tasa de caída de sodio en plasma
no exceda de 12 mmol/litro en un período de 24 horas.
Medir las concentraciones plasmáticas de electrolitos cada 4-6 horas durante las
primeras 24 horas, y después de esto basar la frecuencia de otras mediciones de
electrólitos plasmáticos en la respuesta al tratamiento
8.9     Manejo de la hiponatremia durante la fluidotera-
pia
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Si se desarrolla hiponatremia asintomática en niños y jóvenes, revise el estado de
fluido y tome las medidas siguientes:
Si a un niño se le prescribe un fluido hipotónico, cambie a un líquido isotónico
(por ejemplo, cloruro de sodio al0,9% o cloruro de sodio al 0.9% con dextrosa al
5%.
Restringir el mantenimiento de líquidos intravenosos en niños y jóvenes hipervo-
lémicos o en riesgo de hipervolemia (por ejemplo, si existe el riesgo de una mayor
secreción de ADH) por:
Restringir los fluidos de mantenimiento a 50-80% de las necesidades de mante-
nimiento rutinario o
La reducción de los fluidos, calculados sobre la base de las pérdidas insensibles
dentro del rango de 300-400 ml / m 2 /24 horas más la producción de orina.
Tenga en cuenta que los siguientes síntomas están asociados con la hiponatremia
aguda durante la terapia con fluido intravenoso:
Dolor de cabeza.
Náuseas y vómitos.
Confusión y desorientación.
Reducción de la conciencia.
Si se desarrolla hiponatremia sintomática aguda en los niños y los jóvenes revise
el estado de su fluidoterapia, busque asesoramiento inmediato de expertos (por
ejemplo, del equipo de cuidados intensivos pediátricos) y consideren la posibili-
dad de tomar las medidas siguientes:
Utilice un bolo de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de cloruro sódico al 3% durante
10-15 minutos.
Utilice un bolo adicional de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de cloruro de sodio al 3%
durante los próximos 10-15 minutos si los síntomas siguen presentes después
del bolo inicial.
Si los síntomas siguen presentes después del segundo bolo, compruebe el nivel
de sodio en plasma y considere un tercer bolo de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de
cloruro de sodio al 3% durante 10-15 minutos.
Mida la concentración de sodio en plasma por lo menos cada hora.
A medida que los síntomas se resuelven, disminuya la frecuencia de las medi-
ciones de sodio en plasma basadas en la respuesta al tratamiento.
No manejar la encefalopatía hiponatrémica aguda usando restricción de líquidos
por sí sola.
Después de que se hayan resuelto los síntomas de la hiponatremia, asegúrese de
que la tasa de aumento de sodio en plasma no exceda de 12 mmol / litro en un pe-
ríodo de 24 horas.
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9      Reanimación hídrica
Si los niños y los jóvenes necesitan la resucitación con líquidos intravenosos, utilice
cristaloides libres de glucosa que contienen sodio en el rango de 131-154 mmol / litro,
con un bolo de 20 ml kg durante 10 – 15 minutos. Tenga en cuenta condiciones pre-
existentes (por ejemplo, enfermedad cardiaca o enfermedad renal), ya que pueden
ser necesarios volúmenes de líquido más pequeños, si es el caso prefiere bolos a 10
ml kg en 15 minutos.
Si los recién nacidos a término necesitan reanimación con líquido IV, utilice cristaloi-
des libres de glucosa que contengan sodio en el intervalo de 131-154 mmol / litro, con
un bolo de 10 ml kg durante 10 – 15.
No utilice almidones para la reanimación con fluido, estos se relacionan con el incre-
mento de la falla renal aguda.
Solicitar asesoramiento experto (por ejemplo, del equipo de cuidados intensivos pe-
diátricos) si se necesitan más de 3 cargas para estabilizar hemodinamicamente al pa-
ciente.
Si usted va administrar coloide, utilice albúmina al 5% preparando un bolo de 10 mL
kg de peso, y dividiendo su volumen en 5, la quinta parte de ese volumen será de al-
bumina a 25%, y los 4/5 restantes de solución salina, no administre más de 10 mL kg
de peso por bolo a la vez, la administración debe ser en al menos 20 – 30 minutos.
Recuerde precargar adecuadamente a su paciente antes de iniciar aminas.
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5 comentarios en “Guía de líquidos y electrolitos en pediatría”
Juan Carlos Lomeli
31 agosto, 2017 a las 18:32
Excelente y muy práctica guía.
Fernando Fernández
1 septiembre, 2017 a las 13:58
Excelente guía, le pediré autorización para emplearla en mis enseñanzas a los resi-
dentes de pediatría y a mis estudiantes de medicina de pregrado
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PUBLICADO POR
Dr. Barreto
Pediatra Especialista en Cuidados Intensivos Pediátricos Egresado del HR. Lic. Adolfo López
Mateos del ISSSTE. México. DF. Ex -Jefe de Urgencias Pediátricas del Hospital Juárez de México
SSA Adscrito de la UTIP del Centro Médico Nacional La Raza IMSS 10 años de Experiencia a fa-
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16 de 17 13/06/2021 03:17 p. m.
Dr. Barreto
1 septiembre, 2017 a las 13:58
Gracias y saludos, después me cuenta cómo le fue
Katia Miguel
1 septiembre, 2017 a las 19:43
Gracias Dr. Siempre muy didáctico
Dr. Barreto
1 septiembre, 2017 a las 19:44
Gracias 
Blog de WordPress.com.
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Guía de líquidos y electrolitos en pediatría – UCI Pediátrica https://medicinacriticapediatrica.wordpress.com/2017/08/31/guia-de-liqu...
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