fracturasabiertasjano - Evange Ludu

Vista previa del material en texto

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/308781223
Fracturas abiertas; evaluación, clasificación y tratamiento.
Article · September 2004
CITATIONS
3
READS
67,913
3 authors:
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Infección y Transfusión View project
Jenaro Fernández-Valencia
Hospital Clínic de Barcelona
117 PUBLICATIONS   515 CITATIONS   
SEE PROFILE
Guillem Bori
Hospital Clinic. University of Barcelona. IDIBAPS.
91 PUBLICATIONS   1,909 CITATIONS   
SEE PROFILE
Sebastian Garcia
Universitat Politècnica de Catalunya
49 PUBLICATIONS   1,126 CITATIONS   
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Jenaro Fernández-Valencia on 01 October 2016.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
https://www.researchgate.net/publication/308781223_Fracturas_abiertas_evaluacion_clasificacion_y_tratamiento?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/publication/308781223_Fracturas_abiertas_evaluacion_clasificacion_y_tratamiento?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/project/Infeccion-y-Transfusion?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_9&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Jenaro-Fernandez-Valencia?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Jenaro-Fernandez-Valencia?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/institution/Hospital-Clinic-de-Barcelona2?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Jenaro-Fernandez-Valencia?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Guillem-Bori?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Guillem-Bori?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Guillem-Bori?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Sebastian-Garcia-31?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Sebastian-Garcia-31?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/institution/Universitat_Politecnica_de_Catalunya?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Sebastian-Garcia-31?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf
https://www.researchgate.net/profile/Jenaro-Fernandez-Valencia?enrichId=rgreq-86baff07ff5970e3672cd5a8915d3dbc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwODc4MTIyMztBUzo0MTI1MjA3MTMwODA4MzRAMTQ3NTM2NDAxMDk2NQ%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf
L A M E D I C I N A H O Y
Una fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco frac-turario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere
más energía que en una fractura cerrada para que se produzca este
fenómeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los
politraumatismos. Los accidentes de tráfico son precisamente la
principal causa de fracturas abiertas.
Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son
4: la prevención de la infección, la estabilización de la fractura, la
restauración de la función y, por último, conseguir la consolidación
ósea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consi-
guen cronológicamente en el orden expuesto. A pesar de que es
indiscutible que la gravedad intrínseca de la fractura y la elección
de un adecuado método de síntesis son importantes para un buen
pronóstico, probablemente en las fracturas más graves los factores
clave para el éxito son: a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y
b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas. En la pre-
sente revisión se expone la controversia actual respecto a la clasifi-
cación de estas fracturas y las opciones terapéuticas, tanto para las
partes blandas como para la estabilización ósea.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera
mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infección,
pérdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de
mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior.
El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para
mejorar el pronóstico. Durante siglos, las heridas graves habían si-
do tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterización
con aceite hirviendo. Paré (s. XVI) describe un nuevo método para
el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que di-
fiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo). De
hecho, Paré fue el primero en describir una fractura abierta trata-
da con éxito sin amputación. El paciente fue el propio Paré, que
sufrió una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de
su caballo. Friedrich (s. XIX) valoró la escisión de los tejidos desvi-
talizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contami-
nación. Carrel (s. XX) introdujo la solución de Dakin como método
profiláctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur
y Lister. Por otro lado, la estabilización de la fractura es crucial.
Orr comprobó buenos resultados mediante la inmovilización con
vendaje de yeso según había descrito Ollier en su método de cura
oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en
el método de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: la-
vado de la herida, incisión de la herida, escisión, drenaje e inmovi-
lización con escayola.
Posteriormente, la implantación de los antibióticos y de las téc-
nicas quirúrgicas ha permitido mejorar los resultados en el trata-
miento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservación
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García Ramiro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
del miembro en las fracturas abiertas complejas que antaño hubie-
sentenido una clara indicación de amputación.
CLASIFICACIONES
Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la le-
sión, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configu-
ración de la fractura y el grado de contaminación. El primer sis-
tema de clasificación moderno de las fracturas abiertas corres-
ponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba
especialmente el tamaño de la herida cutánea, y las dividían en 
3 tipos: el tipo 1 incluía las heridas punzantes con escasa lesión
del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban
que había un riesgo de necrosis cutánea secundaria a la fractura,
y en la lesión del tipo 3 había una pérdida de piel y tejido subcu-
táneo. El sistema de clasificación de Cauchoix y Duparc fue se-
guido por otros autores y fue el precursor de la clasificación des-
crita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modifica-
da por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificación más
empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3
subtipos en el grupo III (tabla I). El pronóstico en cuanto a in-
fección y tasa de consolidación es diferente para cada uno de los
tipos mencionados (tabla II).
La clasificación para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha
sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza
subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que
la concordancia entre los 245 cirujanos ortopédicos participantes
osciló entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este
estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar
en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones.
Una categorización propuesta, quizá más reproducible, es la clasi-
la
i-
la
as
co
a;
de
s,
s,
o-
la
Fractura abierta tipo III de Gustilo de tibia y peroné derechos.Figura 1
(959) JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 57
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:26 Página 1
ficación AO para fracturas abiertas. Sin embargo, su complejidad
la distancia de la práctica clínica diaria7,8 (tabla III).
Cualquier sistema basado en descripciones subjetivas estará su-
jeto a la presencia de una variabilidad interobservador. De esta
forma, hay un creciente interés en la bibliografía por poder objeti-
var biológicamente la energía absorbida por el traumatismo. La
elevación de los reactantes de fase aguda ocurriría en proporción a
la gravedad del traumatismo sin variabilidad interobservador. Los
parámetros referidos en la bibliografía han sido la proteína C reac-
tiva (PCR), la prealbúmina, la interleucina 6 y la creatincinasa9,10 .
Estos estudios se encuentran en sus inicios, pero son prometedo-
res en la clasificación y predicción de resultados de las fracturas
abiertas.
Por otro lado, es importante reseñar que el pronóstico de las
fracturas abiertas es mucho más favorable en los niños que en los
adultos, en los que la infección es excepcional y el retardo de con-
solidación y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.
EVALUACIÓN
Las fracturas abiertas pueden presentarse de forma aislada, sin
otro traumatismo acompañante. Sin embargo, la energía necesaria
para causarlas conlleva en muchas ocasiones que se produzcan
otros traumatismos acompañantes, que pueden poner en peligro la
vida del paciente, como sería el caso de una rotura de bazo o, por
ejemplo, la presencia de un hemoneumotórax masivo. Por ello, en
estos casos se deben seguir las directrices de tratamiento de todo
paciente politraumático.
La evaluación de entrada de una fractura abierta debe incluir la
exploración del estado neurovascular, de las partes blandas y la de-
formidad de la extremidad. Las abrasiones, contusiones, áreas de
aplastamiento y quemaduras reflejan la transferencia de una energía
importante sobre la extremidad. La irrigación de la extremidad pue-
de documentarse por la palpación de los pulsos, el relleno capilar y
la coloración, así como el sangrado de las heridas. Si la extremidad se
encuentra desviada, debe realinearse y se explorarán los pulsos antes
y después de la alineación. Los pulsos suelen mejorar con la reduc-
ción de la deformidad. La persistencia de una disminución del pulso
indica la necesidad de efectuar una arteriografía o una eco-Dop-
pler11. También se debe explorar, si el estado del paciente lo permi-
te, la función motora y sensitiva de la extremidad7,8,12.
Hay una tendencia a que las heridas sean examinadas por cada
uno de los miembros del equipo médico y de enfermería antes de
la operación. Ello es innecesario y puede evitarse efectuando una
exploración adecuada de la herida cuando el paciente es examina-
do por un cirujano. La inspección de la herida puede permitir al
cirujano determinar la amplitud del desbridamiento necesario y
valorar la posibilidad de que intervengan otros especialistas, como
el cirujano plástico. Puede ser de utilidad efectuar una fotografía
de la herida, lo que permitiría la valoración y discusión del caso en-
tre los distintos cirujanos sin necesidad de volver a revisarla. Según
nuestra experiencia, la fotografía digital es de extrema utilidad a
este fin. En ocasiones, la lesión de las partes blandas no llega a de-
terminarse en toda su extensión en la sala de urgencias y se delimi-
ta mejor en el momento de la intervención.
Por otro lado, la exploración clínica debe incluir una inspección
y palpación de las 4 extremidades. Asimismo, se debe recordar
que, ante cualquier fractura cerrada, se explorará por completo la
circunferencia de la extremidad afectada, ya que en ocasiones, la
lesión que la convierte en abierta puede pasar desapercibida.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Debe realizarse un examen detallado de las radiografías. Siempre
se deben incluir 2 proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral (L)
(fig. 2). La radiografía debe abarcar la totalidad del hueso estudia-
do. En zonas metafisarias o epifisarias puede ser de interés com-
plementar el estudio con 2 proyecciones oblicuas, externa e inter-
na. Este estudio radiológico es importante para evaluar la gravedad
del traumatismo y para planificar la operación. Por otro lado, per-
mitirá descartar la presencia de posibles cuerpos extraños (fig. 3).
Clasificación de Gustilo (Gustilo y Anderson, 1976)13
Tipo Definición
I Fractura abierta con una herida limpia de longitud menor
de 1 cm
II Fractura abierta con una laceración de longitud mayor
de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos
ni avulsiones
III Fractura abierta con laceración, daño o pérdida amplia
de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta,
o bien amputación traumática. También heridas por arma
de fuego de alta velocidad, fracturas abiertas causadas
por heridas deformantes, fracturas abiertas que requieren
una reparación vascular, fracturas abiertas de más
de 8 h
Subtipo Definición
IIIA Cobertura perióstica adecuada de un hueso fracturado,
a pesar de la laceración o lesión amplia de los tejidos
blandos. Traumatismo de alta energía, con independencia
del tamaño de la herida
IIIB Pérdida amplia de tejido blando con despegamiento
del periostio y exposición del hueso
(generalmente se asocia a una contaminación masiva)
IIIC Asociada a una lesión arterial que requiere reparación,
con independencia del grado de lesión de tejidos blandos
TABLA I 
Valor predictivo de la clasificación de fracturas abiertas
Tiempo medioTipo de fractura abierta Tasa de infección hasta consolidación(Gustilo) (porcentaje) (semanas)
I 0 20
II 3 23
IIIA 17 30
IIIB 26 41
TABLA II 
Clasificación AO de las lesiones de partes blandas
Tipo Definición de lesiones cutáneas (IO)
IO1 Solución de continuidad cutánea causada desde dentro
IO2 Solución de continuidad cutánea causada desde fuera de menos
de 5 cm, bordes contusos
IO3 Solución de continuidad mayor de 5 cm, mayor contusión, bordes
desvitalizados
IO4 Contusión considerable, de grosor completo, abrasión, inversión
de tejido amplia, pérdida cutánea
Tipo Definición de lesiones musculotendinosas (MT)
MT1 Ausencia de herida muscular
MT2 Herida muscularcircunscrita, un solo compartimiento
MT3 Herida muscular considerable, 2 compartimientos
MT4 Defecto muscular, laceración tendinosa, contusión muscular
extensa
MT5 Síndrome de compartimiento/síndrome de aplastamiento con zona
de lesión amplia
Tipo Definición de herida neurovascular (NV)
NV1 Ausencia de herida neurovascular
NV2 Lesión nerviosa aislada
NV3 Lesión vascular localizada
NV4 Lesión vascular segmentaria amplia
NV5 Lesión neurovascular combinada, incluyendo la amputación
subtotal o incluso total
TABLA III 
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
58 JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 (960)
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:26 Página 2
TRATAMIENTO
Prevención de la infección
La prevención de la infección requiere necesariamente que se
apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas
serán tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibiótico se
debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de
la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarán tantas ve-
ces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el
cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera sema-
na tras el traumatismo (fig. 4).
Excepto en casos especiales de exposición ambiental significati-
va, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de
la recepción del paciente no son las que ocasionan la infección. La
mayoría de las infecciones están causadas por patógenos adquiri-
dos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos aeróbicos. Las siguientes 3 observaciones constitu-
yen los principios del tratamiento antibiótico de las fracturas abier-
tas: a) los antibióticos reducen la incidencia de infección; b) el ries-
go de infección es proporcional a la severidad del traumatismo, y
c) la mayoría de las infecciones está causada por patógenos adqui-
ridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicro-
biano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. au-
reus. Entre ellos también se debe incluir a Pseudomonas aerugino-
sa, puesto que es un patógeno muy frecuente. Si la lesión ha
ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede
sospechar una contaminación por gérmenes anaerobios, como
Clostridium7,13,17.
La duración del tratamiento antibiótico debe satisfacer 2 facto-
res. En primer lugar, el antibiótico debe tratar de forma eficaz a
los patógenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tra-
tamiento mantenido facilita la colonización por bacterias adquiri-
das en el hospital, a menudo resistentes al antibiótico en uso, lo
cual puede provocar una posterior infección secundaria. La dura-
ción recomendada del régimen antibiótico es de un día para las
fracturas abiertas de grado I y de 3 días para las fracturas abiertas
de grados II y III7,13,17.
En la mayor parte de las fracturas de baja energía, la adminis-
tracón de una cefalosporina procura una adecuada cobertura anti-
Radiografía anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo
IIIB de tibia y peroné derechos. El entramado observado corres-
ponde a la inmovilización con una férula de Kramer.
Figura 2 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peroné por arma de
fuego.
Figura 3
Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fi-
jación externa y cierre diferido.
Figura 4
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
(961) JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 59
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 3
biótica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las frac-
turas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalospo-
rina de vida media larga que nos permite la administración en do-
sis única.
No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos
una cefalosporina cada 8 h y añadiremos un aminoglucósido para
la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento
durante 3 días. Cuando sospechamos una contaminación por Clos-
tridium está indicado el uso de penicilina; también se ha recomen-
dado el uso de sesiones en una cámara hiperbárica, con oxígeno a
presiones de 2,8 ATA (atmósferas absolutas) durante 4 h durante
4-5 días, con un descenso paulatino a partir del quinto día. En los
pacientes alérgicos a la penicilina aconsejamos la administración
clindamicina y un aminoglucósido.
Aunque no es preciso administrar sistemáticamente el trata-
miento antibiótico en cada desbridamiento quirúrgico posterior, sí
que se recomienda en procedimientos mayores, como la conver-
sión de fijador externo a osteosíntesis con placa o clavo intramedu-
lar, el aporte de injertos cutáneos o miocutáneos, y el cierre prima-
rio diferido de la piel. De igual modo, los antibióticos se manten-
drán durante 3 días tras la intervención.
El uso de tratamiento antibiótico local, en combinación con los
antibióticos sistémicos, ha demostrado disminuir la incidencia de
infecciones agudas y crónicas en el tratamiento de las fracturas
abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas
abiertas en diferentes zonas anatómicas y encontraron que la colo-
cación de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados
de tobramicina, junto con un régimen de tratamiento antibiótico
intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminuía radi-
calmente la tasa total de infección aguda y crónica del 12 al 3,7%.
Las bajas tasas de infección en esta serie probablemente estén re-
lacionadas con la inclusión de lugares que anatómicamente son co-
nocidos por presentar un riesgo inferior de infección que la diáfisis
de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la diáfisis tibial tie-
nen un riesgo superior de infección, y se ha llegado a documentar
que el 56% de las fracturas en las que se había desarrollado una os-
teítis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia.
Por otro lado, es importante tener presente la evaluación de la
profilaxis antitetánica. En las heridas limpias de poca importancia
no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un indi-
viduo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 años de
la última dosis. En las heridas contaminadas es necesario adminis-
trar una dosis de recuerdo si han pasado más de 5 años desde la úl-
tima dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide te-
tánico, la inmunoglobulina se aplicará en un lugar diferente. Se de-
be recordar que el hecho de haber presentado el tétanos no
proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a
esta enfermedad, debe ser vacunado.
Desbridamiento
El tratamiento antibiótico es el complemento de un desbridamien-
to meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irriga-
ción es el aspecto técnico más importante en el manejo de las frac-
turas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valo-
ración clínica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados,
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la
herida deberá realizarse siempre en el quirófano y con las máximas
garantías de asepsia.
La irrigación a presión pulsátil ha demostrado su efectividad en
la limpieza de las partículas y cuerpos extraños. La cantidad a utili-
zar varía en función del tipo de fractura. En las de tipo I es sufi-
ciente con una cura tópica y la aplicación de povidona yodada,
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiológico
para su irrigación. En las de tipos II y III, las cantidades recomen-
dadas de suero fisiólogico son de 6 y 9 l, respectivamente.
El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se
empezará por la piel y se progresará hacia la profundidad, preser-
vando las estructuras neurovasculares. La ampliación de la herida
es fundamental en las fracturas de alta energía, pues es imposible
determinar la vascularizaciónde los fragmentos conminutos de
una fractura, la presencia de cuerpos extraños o la viabilidad del
músculo circundante. Por otro lado, después de haber finalizado 
el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el
tipo de fractura, momento en el que será posible decidir el tipo
óptimo de estabilización de la fractura.
Cualquier región de piel no viable o que haya sufrido un aplas-
tamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutáneo con una
viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento
posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia,
en la que una resección no juiciosa de la piel puede hacer necesa-
ria la utilización de injertos locales o a distancia para efectuar la co-
bertura del hueso.
Se deben investigar los signos de viabilidad del músculo, que
pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 “C”: co-
lor, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De éstas,
las 2 últimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable de-
be ser desbridada. El músculo que se contrae débilmente y que
aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisión 24-
48 h después. Si es posible, deben dejarse íntegras las unidades
musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento.
A diferencia del músculo, el tendón es resistente a los traumatis-
mos directos. Excepcionalmente puede haber una lesión tendinosa
grave que obligue a resecar el tendón y reconstruirlo con posterio-
ridad.
La extirpación ósea debe ser tratada de la misma forma que la
extirpación de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar to-
dos los fragmentos óseos desvitalizados, sea cual sea su tamaño. Se
ha comprobado que la extracción del hueso desvitalizado llega a
reducir la tasa de infección del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el
músculo, suele resultar difícil valorar la viabilidad del hueso en
fragmentos separados, pero la presencia de periostio o músculo
adherido será útil para ello11.
Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no
evita que pueda ocurrir un síndrome compartimental; deberemos
efectuar la fasciotomía profiláctica de los compartimientos que
contengan estructuras que puedan haber sido dañadas por el acci-
dente, como parte sistemática del desbridamiento inicial.
En el caso de que queden espacios muertos (por pérdida de
sustancia) después del desbridamiento es recomendable la coloca-
ción de cadenas de PMMA impregnadas con antibiótico. Se ha
comprobado una disminución de la tasa de infección en las fractu-
ras abiertas mediante la combinación de antibióticos sistémicos y
bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC.
Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una
fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbri-
damiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposi-
ción de bordes o mediante la ayuda de cirugía plástica, el cierre di-
ferido o el cierre por segunda intención, todavía defendido por al-
gunos autores. Tradicionalmente se ha considerado más seguro
cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un perí-
odo de 24-48 h del desbridamiento.
El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en
las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras
el desbridamiento no sufren tensión con la sutura. En las fracturas
de tipo IIIB y IIIC sería preferible no cerrar la herida, cubrirla con
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
60 JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 (962)
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 4
apósitos estériles húmedos, realizar una cura diaria y planificar la
revisión quirúrgica en 48 h para un nuevo desbridamiento, reali-
zando a su vez irrigación y exéresis de tejidos desvitalizados. Si la
evolución postoperatoria es correcta, el cierre secundario de la he-
rida o su cobertura con injertos debería efectuarse entre los días
quinto y séptimo después de la lesión.
Elección del sistema de estabilización de la fractura
La mayoría de fracturas abiertas de alta energía, por su naturaleza,
tienden a ser inestables debido a la conminución ósea y a la lesión
de partes blandas asociada. La elección de la fijación dependerá
del hueso afectado, de la localización de la fractura y de la situa-
ción del enfermo. El vendaje enyesado o la ferulización son méto-
dos adecuados para el transporte al hospital. El tratamiento defini-
tivo con vendaje enyesado no reúne las condiciones necesarias de
estabilización y dificulta el control evolutivo de las partes blandas,
aunque puede ser adecuado en casos seleccionados de baja ener-
gía. También puede estar indicado en espera de un tratamiento
definitivo, que no debería demorarse más de 6 h.
La fijación externa tiene una curva de aprendizaje lenta y más
complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Se han
publicado diferencias significativas, con una incidencia de retardo
de consolidación o seudoartrosis del 52% en las fracturas de tipo II
y III, comparado con un 20% con los clavos no fresados15,21,22. Se
observó una consolidación viciosa superior a 3° en varo o en valgo
en el 16% de los pacientes (5 de 31) con fracturas de tipo II y III
tratadas con fijador externo, comparado con el 5% (3 de 60) de los
tratados con clavos intramedulares rígidos. Sin embargo, el uso de
la fijación externa mantiene su vigencia, en especial por su versati-
lidad y rapidez de aplicación, muy útil en el paciente politraumáti-
co (fig. 5)7. Es recomendable la fijación externa multiplanar frente
a la monolateral, ya que la última no garantiza una estabilización
perfecta, en especial en las fracturas muy inestables. La osteosínte-
sis con placa ha sido usada, pero tiene índices de complicaciones
superiores, especialmente en fracturas de alta energía. A pesar de
que se han usado clavos intramedulares elásticos, como los Ender
o Rush, con buenos resultados, su aplicación es muy limitada en
fracturas inestables.
Existe un consenso sobre el uso de fijación intramedular rígida
como tratamiento inicial de fracturas diafisarias abiertas de huesos
largos, como la tibia y el fémur (figs. 6 y 7). Estos clavos son versá-
tiles, la curva de aprendizaje para su aplicación es relativamente
a) Resultado clínico de la fractura abierta tipo IIIB. b) Resultado
radiológico en el que se observa la consolidación de la fractura
después de retirar el fijador externo.
Figura 5
Radiografía anteroposterior y lateral de una fractura abierta
de tibia y peroné tipo IIB de Gustilo, tratada con clavo intrame-
dular encerrojado.
Figura 6
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
a
b
62 JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 (964)
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 5
En el caso de la colocación de un clavo intramedular rígido, si-
gue la controversia sobre la elección entre realizar fresado o no rea-
lizarlo de forma previa al enclavado5,8,23-26. Las técnicas sin fresar
fueron inicialmente potenciadas por la ventaja de la preservación
de aporte óseo endostal, con la esperanza de que conduciría a un
menor índice de infecciones y facilitaría la consolidación. El entu-
siasmo inicial fue templándose por las tasas altas de retardo de
consolidación o seudoartrosis. Estudios más recientes han mostra-
do que el fresado es seguro y más eficaz para fracturas abiertas de
tipo I, II y IIIA pudiendo ser seguro también para fracturas de ti-
po IIIB15.
Amputación
Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesión vascular
que requiere una reparación para salvar la extremidad. Los índices
de amputación oscilan entre el 25 y el 90%, dependiendo de la lo-
calización anatómica de la lesión vascular. La fractura abierta de ti-
bia con una lesión vascular esla que tiene peor pronóstico y preci-
samente es la que más se ha estudiado en la bibliografía. Hay dife-
rentes sistemas de puntuación para determinar la utilidad del
salvamento frente a la amputación inmediata, entre los que se en-
cuentran el PSI (Predictive Salvage Index, 1987), el MESI (Man-
gled Extremity Syndrome Salvage Index, 1985), el LSI (Limb Sal-
vage Index, 1990) y el NISSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue
injury, Skeletal injury, Shock and Age patient score, 1994). El sis-
tema más utilizado actualmente es el MESS27 (Mangled Extremity
Severity Score, 1990), que es en una escala de valoración que se
basa en los grados de lesión ósea, isquemia del miembro, shock hi-
povolémico y en la edad del paciente, con una puntuación deter-
minada para cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntua-
ción total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la
amputación.
A pesar de que no se ha probado que estos sistemas sean con-
cluyentes en la determinación del éxito del salvamento de la extre-
midad28, hay un consenso respecto a la indicación de la amputa-
ción cuando coexisten los siguientes factores: a) isquemia caliente
superior a 6 h; b) lesiones por aplastamiento masivo; c) lesión ana-
tómica del nervio tibial posterior, y d) edad superior a los 50
años15,27,29,30.
Aporte de injerto y/o cambio de síntesis
Las fracturas abiertas, en especial las de la tibia, tienen altas tasas
de retardo de consolidación y seudoartrosis, por lo que requieren
intervenciones ulteriores para favorecer la consolidación. Se trata
sobre todo del aporte de injerto o bien de cambio del método de
síntesis (fig. 8).
Presumiblemente, la lesión del aporte sanguíneo de la tibia es
el principal factor causal del retardo de consolidación. Sin em-
bargo, se pueden asociar muchos cofactores como, por ejemplo,
la pérdida de un segmento de hueso o de más del 50% de la cir-
cunferencia de éste en la zona de fractura, que se han relaciona-
do con altas tasas de seudoartrosis31. Por otro lado, el hábito ta-
báquico se ha relacionado con retardo de consolidación. La edad
avanzada, la enfermedad vascular periférica y la diabetes, por su
parte, también pueden desmpeñar un papel importante en el re-
tardo de la consolidación. Además de los anteriores factores rela-
cionados con el paciente, el método de síntesis también tendrá
un papel importante. Dicho método influirá en la decisión del ci-
rujano para realizar un aporte de injerto y para elegir la secuen-
cia de tratamientos.
Algunos autores promulgan el aporte profiláctico de injerto óseo
para promover la consolidación. Sin embargo, la mayoría de las re-
comendaciones al respecto provienen de estudios retrospectivos o
corta y presentan menos complicaciones que la fijación externa23.
En las zonas metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I y II
podrán ser estabilizadas con los métodos que se hubiesen utilizado
para una fractura cerrada. En las fracturas de tipo III, el trata-
miento es más controvertido, aunque se recomienda la realización
de una síntesis en la que reste mínimo material (como la realizada
con tornillos canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fi-
jador externo.
Variables de la puntuación MESS (puntuación de gravedad 
de una extremidad inferior lesionada)
Tipo Definición Puntos
A Lesión de hueso/tejidos blandos
Baja energía (incisa, fractura simple, arma de fuego “civil”) 1
Media energía (fractura abierta o múltiple, luxaciones) 2
Alta energía (arma de fuego a corta distancia o arma
de fuego “militar”, lesión por aplastamiento) 3
Muy alta energía (contaminación manifiesta, avulsión
de tejidos blandos) 4
B Isquemia de la extremidad
Pulso reducido o abolido pero perfusión normal 1*
Sin pulso, parestesias, reducción del llenado capilar 2*
Frialdad, parálisis, falta de sensibilidad, entumecimiento 3*
C Shock
PA sistólica siempre > 90 mmHg 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2
D Edad (años)
< 30 0
30-50 1
> 50 2
PA: presión arterial.
*La puntuación se dobla para una isquemia superior a 6 h.
TABLA IV 
Radiografía anteroposterior y lateral de la fractura de tibia y
peroné consolidadas.
Figura 7
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
(965) JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 63
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 6
de experiencias personales. Los estudios actuales muestran que
prácticamente todas las fracturas abiertas de tipo I se consolidarán
de forma primaria, la mayoría hacia la semana 20. La mayoría de
las de tipo II también se consolidarán de forma primaria con una
media de 23 semanas. Sin embargo, el 16% de las de tipo III re-
querirán una segunda intervención (como el aporte de injerto o la
dinamización del clavo intramedular) para que se produzca la con-
solidación.
Otra posibilidad de reintervención es el cambio de síntesis. Con
frecuencia se trata del cambio de un fijador externo multiplanar
por una fijación definitiva mediante un enclavado intramedular.
Dicho tratamiento debe estar programado y se debe realizar prefe-
rentemente antes de la tercera semana tras el traumatismo32,33. Es
importante descartar la presencia de infección, tanto desde un
punto de vista clínico como analítico. En este sentido, es de gran
utilidad el control de la velocidad de sedimentación globular
(VSG) y la PCR, así como la presencia de cultivos negativos en la
herida. En caso de sobrepasar la fecha, es preferible mantener la
fijación externa hasta la consolidación, ya que los índices de infec-
ción aumentan radicalmente. �
Bibliografía
1. Cauchoix J, Lagneau B, Boulez P. Traitement des
fractures ouvertes des jambes. Résultats de 234 cas
obsevés. Ann Chir 1965;19:1520-32.
2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in
the treatment of one-thousand and twenty-five open
fractures of long bones: retrospective and prospective
analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8.
3. Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Classification of
type III (severe) open fractures relative to treatment
and results. Orthopedics 1987;10:1781-8.
4. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems
in the management of type III (severe) open fractu-
res. A new classification of type III open fractures. J
Trauma 1984;24:742-6.
5. Brumback R, Jones A. Interobserver agreement in the
classification of open fractures of the tibia. The results
of a survey of two hundred and forty-five orthopedic
surgeons. J Bone Joint Surg 1994;76A:1162-6.
6. Horn B, Rettig M. Interobserver reliability in the
Gustilo and Anderson classification of open fractures.
J Orthop Trauma 1993;7:357-69.
7. Combalía A, García S, Ramón R. Tratamiento de las
fracturas abiertas. Cursos de actualización. 36 Con-
greso Nacional SECOT. Valencia, octubre 1999;3-30.
8. Combalía A, García S, Segur JM, Ramón R. Fracturas
abiertas (I): evolución inicial y clasificación. Medicina
Integral 2000;35:43-50.
9. Fernández-Valencia JA, García S, Prat S, Carreño A,
Suso S. Proteína C-reactiva, creatin-quinasa e inter-
leuquina-6 en la predicción de los resultados en las
fracturas abiertas. Libro de Resúmenes 39 Congreso
Nacional SECOT 2002; XXXIX.
10. Jenny JY, Gaudias J, Bourguignat A, Frad G, Kempf I.
La protéine C-reactive et la transthyrétine dans le
diagnostic precose de l’infection après fracture ouver-
te des membres inférieurs. Rev Chir Orthop 1999;
85:321-7.
11. Hinsley DE, Hobbs CM, Watkins PE. The role of la-
ser Doppler flowmetry in assessing the viability of 
bone fragments in an open fracture. Injury 2002;33:
435-8.
12. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: evaluation
and management. J Am Acad Orthop Surg
2003;11:212-9.
13. Combalía A, García S, Segur JM, Ramón R. Fracturas
abiertas (II): tratamiento. Medicina Integral
2000;35:341-51.
14. De Long WG, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio
R, Schwab CW. Agressive treatment of open fracture
of 119 open fracture wounds. J Trauma 1999;46:
1049-54.
15. Templeman DC, Guilli B, TsukayamaDT, Gustilo
RB. Update on the management of open fractures of
the tibial shaft. Clin Orthop 1998;350:18-25.
16. Worlock P, Slack R, Harvey L, Mawhinney R. The prevention of infection in
open fractures. J Bone Joint Surg 1988;70A:1341-7.
17. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Considerations in reducing the infection
rate in open tibial fractures. Clin Orthop 1983;178:36-41.
18. Keating JF, Blachut PA, O’Brien PJ, et al. Reamed nailing of open tibial fractu-
res. Does the antibiotic bead pouch reduce the deep infection rate? J Orthop
Trauma 1996;10:298-303.
19. Osterman P, Seligson D, Henry S. Local antibiotic therapy for severe open frac-
tures. A review of 1.085 consecutive cases. J Bone Joint Surg 1995;77B:93-7.
20. Weitz-Marshall AD, Bosse MJ. Timing of closure of open fractures. J Am Acad
Orthop Surg 2002;10:379-84.
21. Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J, Kohl A, Katz BE, Tscherne H. Superior
results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Ort-
hop 1997;342:164-72.
22. Templeman D, Thomas M, Varecka T, Kyle R. Exchange reamed intramedu-
llary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop
1995;315:169-75.
23. Bhandari M, Guyatt G, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open
fractures of the shaft of the tibia: a systematic overview and meta-analysis. J Bo-
ne Joint Surg 2001;83B:62-8.
24. Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, Christie J. Locked intramedu-
llary nailing of open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1991;73:959-64.
25. Duwelius PJ, Schmidt AJ, Rubenstein RA, Green JM. Nonreamed interlocked
intramedullary tibial nailing. One community’s experience. Clin Orthop 1995;
315:104-13.
Algoritmo de tratamiento de las fracturas abiertas de tibia. 
L: litros de suero fisiológico; CEE: clavo intramedular encerrojado; FE: fijador externo.
Figura 8
Fractura abierta de tibia
Clasificación
Descartar otras lesiones
Fotografía (Digital o Polaroid)
Tratamiento urgente
Tipo I Tipo II Tipo III
Si hay sospecha de infección
 por anaerobios se añade
 penicilina, 4.000.000 U/4 h i.v.
Valorar vacunación
 antitetánica ± gammaglobulina
La pauta antibiótica se debe
 repetir ante cualquier otro acto
 quirúrgico y se debe mantener
 al menos 48 horas
En caso de alergia a penicilina,
 se sustituye la cefalosporina
 por clindamicina 600 mg/8 h i.v.
*En caso de herida puntiforme,
es suficiente la limpieza con
suero y una aplicación de
providona yodada
Anamnesis
Irrigación y cobertura con gasa estéril
Estabilización provisional enyesada
Estudio radiológico
IIIA y IIIB IIIC
MESS < 7 MESS > 7
FE AmputaciónYeso
Estabilización
1) Diafisarias: CE
2) Metafisarias y epifisarias:
síntesis ± FE
Cambio
por CEE
Mantenimiento
hasta consolidación
Desbridamiento
Escisión tejidos desvitalizados/fasciotomías
Irrigación 3 l* +7-6 l ± / 9 l
Antibioterapia
Cefonidid 2 g i.v
monodosis
Cefazolina 1 g/8 h i.v.
Gentamicina 240 mg/24 h i.v.
durante 3 días
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
64 JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.533 (966)
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 7
26. Whittle AP, Russel TA, Taylor JC, Lavelle DG. Treatment of open fractures of
the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J Bone
Joint Surg Am 1992:74;1162-71.
27. Helfet DL, Howey T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation.
Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score. Clin Orthop
1990;256:80-6.
28. Bonanni F, Rhodes M, Lucke J. The futility of predictive scoring of mangled
lower extremities. J Trauma 1993;34:99-104.
29. Hoogendoorn JM, Van der Werken Chr. Grade III open tibial fracture. Func-
tional outcome and quality of life in amputees versus patients with successful
reconstruction. Injury 2001;32:329-34.
30. Lange RH, Bach AW, HansenST Jr, Johansen KH. Open tibial fractures with
associated vascular injuryes. Prognosis for limb salvage. J Trauma 1985;25:
203-8.
31. Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial
shaft fractures. Clin Orthop 1995;315:138-52.
32. Blachut PA, Meek RN, O’Brien PJ. External fixation and delayed intramedu-
llary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol. J Bone
Joint Surg 1990;72A:729-35.
33. Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N, Berlowitz G, Steuer J. Treatment of
grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of exter-
nal fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-9.
Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García RamiroLA MEDICINA HOY
LA MED fracturas abiertas 32 16/9/04 12:27 Página 8
View publication stats
https://www.researchgate.net/publication/308781223