malaria-paludismo resumen

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MALARIA - PALUDISMO 
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El paludismo es un grave problema de salud pública que afecta al 40 % de la población 
mundial. En Colombia gran parte del territorio tiene las condiciones favorables para su 
transmisión. Se considera que cerca de 12 millones de habitantes están en riesgo de contraer 
esta enfermedad. Se reportan alrededor de 150.000 casos por año. El número de muertos 
por malaria en la última década oscila entre 65 y 165 casos al año. El 95 % de los casos son 
autóctonos de las regiones territoriales de Bajo Cauca, Orinoquía, Costa Pacífica, Urabá y 
Amazonía, donde habitan aproximadamente 3,5 millones de personas. 
 
Como se describe en este caso clínico, el diagnóstico se dificulta en niños que permanecen 
en áreas endémicas por varios años, puesto que la exposición frecuente produce un 
estado de semi-inmunidad que se mantiene permanente en quienes viven continuamente 
en esa área lo que determina episodios de parasitemia de baja intensidad y corta 
duración que además pueden ser asintomáticos. 
 
El diagnóstico se debe sospechar en todo paciente con fiebre y que proceda de zonas 
endémicas como el área del Amazonas, dato que unido al tinte ictérico y la fiebre alta 
que presentaba el niño de esta historia clínica conducían al diagnóstico de paludismo como 
primera posibilidad. 
 
La malaria se puede confundir con 
● dengue 
● hepatitis; 
posibilidades que se tuvieron en cuenta en esta historia clínica, también se confunde con 
● fiebre tifoidea 
● absceso hepático 
● fiebre amarilla 
● tuberculosis 
● pielonefritis 
● anemias hemolíticas 
● leishmaniasis visceral 
● endocarditis infecciosa 
● brucelosis 
● entre otras. 
 
Es de notar que el paciente permaneció asintomático durante la hospitalización (tres 
semanas), al cabo de las cuales se manifestó el cuadro clínico, lo que sugiere que al salir de 
una zona endémica, en donde se está en contacto con el Plasmodium se pierde la pseudo 
inmunidad, que es la que evita que el cuadro clínico se presente en su forma habitual. 
En niños el cuadro clínico clásico de 
● escalofríos 
● seguido de fiebre elevada 
● y sudoración puede no presentarse. 
 
El síntoma más frecuente es la fiebre alta que puede no tener la periodicidad descrita de cada 
48 horas en caso de Plasmodium vivax ni de 72 horas para Plasmodium malariae. El paciente 
se encuentra muy decaído y postrado durante el periodo febril, síntomas que ceden una vez 
la temperatura se normaliza. 
 
Hospitalización: 
● menores de cinco años se consideran como un grupo de riesgo para desarrollar 
malaria grave 
● pacientes que presentan: 
- tendencia a la somnolencia 
- ictericia 
- coloración oscura de la orina 
- taquipnea 
- variaciones extremas de la temperatura corporal 
- vómito frecuente 
- palidez intensa 
- sangrado espontáneo de mucosas y piel 
- llenado capilar del lecho ungueal lento 
- convulsiones en las últimas 24 horas que es indicación de punción lumbar. 
- También es signo de peligro encontrar, en la gota gruesa en casos de 
Plasmodium falciparum, hiperparasitemia (recuento mayor de 50.000 
formas asexuales o el observar uno o más esquizontes). 
 
El diagnóstico se confirma por medio del examen con microscopio de una gota de sangre 
obtenida por punción digital de un dedo de la mano sobre una lámina portaobjetos. Existen 
pruebas rápidas de diagnóstico que en circunstancias especiales como no contar con un 
microscopio pueden reemplazar a la gota gruesa, la mayoría detectan P. falciparum. 
 
El tratamiento de la malaria depende de la especie infectante y de las condiciones locales de 
resistencia 
 
Los medicamentos indicados como segunda línea para el tratamiento de 
Plasmodium falciparum no complicada son: 
 
TRATAMIENTO 
 
Malaria por plasmodium vivax: 
● cloroquina + primaquina 
Malaria por plasmodium falciparum no complicada 
● primera línea: 
artemeter + lumefantrine 
● segunda línea: 
sulfato de quinina + clindamicina + primaquina 
En casos de malaria por Plasmodium falciparum complicada y grave se recomienda el uso 
de: 
● artesunato + clindamicina + primaquina 
plasmodium falciparum no complicada no resistente en otros países 
● cloroquina o amodiaquina 
● sulfadoxina - pirimetamina 
● primaquina 
 
Para prevenir esta enfermedad es importante poner mallas metálicas en puertas y ventanas, 
el uso de toldillos impregnados con insecticidas; además en la malaria los criaderos del 
mosquito están por fuera del domicilio y son propios de ambientes más rurales o en las zonas 
periféricas de la ciudad, en especial en lugares con vegetación donde el agua corre lenta, en 
ríos y caños, canales de riego, áreas inundadas, charcos, estanques para criaderos en peces. 
El drenaje, relleno y limpieza de la vegetación son medidas de gran utilidad dependiendo del 
criadero 
 
 
 
 
1. ¿Cómo se sospecha que un paciente presenta paludismo? 
Se debe sospechar en todo paciente con fiebre y que proceda de zonas endémicas 
 
2. Enumere ocho enfermedades que se confundan con un paludismo 
● dengue 
● hepatitis 
posibilidades que se tuvieron en cuenta en esta historia clínica, también se confunde con 
● fiebre tifoidea 
● absceso hepático 
● fiebre amarilla 
● tuberculosis 
● pielonefritis 
● anemias hemolíticas 
● leishmaniasis visceral 
● endocarditis infecciosa 
● brucelosis 
● entre otras. 
 
3. ¿Cuál es el tratamiento de la malaria por Plasmodium vivax? 
● cloroquina + primaquina 
 
4. ¿Cuál es el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en Colombia? 
 
 plasmodium falciparum no complicada 
● primera línea: 
artemeter + lumefantrine 
 
● segunda línea: 
sulfato de quinina + clindamicina + primaquina 
 
5. ¿Cuál es el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum complicada y grave? 
En casos de malaria por Plasmodium falciparum complicada y grave se recomienda el uso 
de: 
● artesunato + clindamicina + primaquina 
 
6. ¿Cuáles son signos o síntomas que indican gravedad? 
● somnolencia 
● ictericia 
● coloración oscura de la orina 
● taquipnea 
● variaciones extremas de la temperatura corporal 
● vómito frecuente 
● palidez intensa 
● sangrado espontáneo de mucosas y piel 
● llenado capilar del lecho ungueal lento 
● convulsiones en las últimas 24 horas que es indicación de punción lumbar. 
● signo de peligro en Plasmodium falciparum: en gota gruesa hiperparasitemia 
(recuento mayor de 50.000 formas asexuales -trofozoitos- o el observar uno o 
más esquizontes) 
● Poliartralgia severa. 
● Alteraciones neurológicas. 
● Hemoglobina por debajo de 7g/dL. 
 
 
 
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Especies parasitarias en el humano: 
● Plasmodium falciparum 
● Plasmodium vivax 
● Plasmodium malariae 
● Plasmodium ovale 
● Plasmodium knowlesi 
 
Vector transmisor: Hembra del género Anopheles 
 
Malaria o Paludismo no complicado 
• Escalofrío-Fiebre-Sudoración (c/24-48 horas) 
• Fiebre intermitente: 
- Terciana (Un día de no fiebre). P. vivax, P.ovale y P. falciparum. (Maligna: P. 
falciparum) 
- Cuartana (Dos días de no fiebre). P. malariae 
Otros síntomas: 
● Dolor osteoarticular 
● cefalea 
● náuseas 
● vómito 
 
Diagnóstico: 
 
1. Microscopía: 
● Gota gruesa. 
● Extensión de sangre periférica. 
2. Serología: IFI y ELISA, no dan información certera. 
3. PCR: detectan antígeno mediante anticuerpos. 
4. Diferenciación de especie: 
● P. falciparum: los eritrocitos no aumentan de tamaño y están poliparasitados. 
Los gametocitos se ven en forma de banana. El parásito se observa en el borde 
de la membrana del eritrocito. NO se obervan esquizontes. 
● P. malariae: eritrocitos de tamaño normal o disminuido, el parásito adopta 
forma en banda y barra dentro del eritrocito. Los esquizontes se componen de 
8 merozoitos en roseta. 
● P. vivax: Los eritrocitos presentan tamaño aumentado y contienen gránulos 
de color rosa. Los esquizontes suelen contener hasta 24 merozoitos. 
 
RECRUDESCENCIA: 
- Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenidoun episodio 
previo de malaria, ocasionada por la persistencia de formas sanguíneas asexuales 
- Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp. 
- Ocurre dentro de los primeros 30 días siguientes al episodio inicial 
- Causa más frecuente: Falla terapéutica. Tto incompleto 
 
RECAÍDA: 
- Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un episodio 
previo de malaria, ocasionada por la persistencia de formas latentes en hígado 
(hinozoitos) 
- Ocurre en Plasmodium vivax y Plasmodium ovale 
- Ocurren después de transcurridos al menos primeros 30 días del episodio inicial – 
Usualmente entre 6 y 12 semanas 
- Causa: Persistencia de hipnozoitos, aún a pesar de tratamiento con primaquina x 14 
días. Inmunosupresión, trauma 
REINFECCIÓN: 
- Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un episodio 
previo de malaria, ocasionada por una nueva picadura infectante 
- Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp 
- Ocurre en cualquier momento 
DEFINICIÓN DE PALUDISMO GRAVE Y COMPLICACIONES 
 (WHO. Guidelines for the treatment of malaria, 2nd edition. Switzerland. 2010) 
En presencia de parasitemia asexuada, la malaria grave por P. falciparum se define por uno 
o varios de los siguientes criterios: 
● Paludismo cerebral (coma profundo, no se puede despertar al paciente) 
● Anemia normocítica aguda (Hb 7 g/dl) 
● Insuficiencia renal (creatinina sérica 1,5 mg/dl. Diuresis < 400 ml/24 horas; 12 ml/kg/24 
horas) 
 
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▪ Edema pulmonar. Radiológico 
▪ Hipoglicemia (60 mg/dl) 
▪ Hemoglobinuria 
▪ Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l) 
▪ Colapso circulatorio o choque (presión arterial sistólica 80 mm Hg en adultos; 50 mm Hg en 
niños <15 años de edad) 
▪ Hemorragia espontánea o coagulopatía intravascular diseminada 
▪ Convulsiones generalizadas reiteradas (>1 en 24 horas) 
▪ Acidemia o acidosis metabólica (pH<7,25. Bicarbonato<15 mmol/litro) 
▪ Hiperpirexia (temperatura axilar 39,5oC) 
▪ Falla hepática (bilirrubina total >3 mg/dl, aminotransferasas elevadas más de tres veces lo 
normal) o ictericia con evidencia de 
otro compromiso de órgano vital 
▪ Hiperparasitemia: >2%/100.000 parásitos/μl de sangre 
 
 
GRUPOS DE POBLACIÓN EN MAYOR RIESGO: 
● ✓ Niños pequeños 
● ✓ Embarazadas no inmunes 
● ✓ Embarazadas semi inmunes 
● ✓ Embarazadas semi inmunes infectadas por el VIH 
● ✓ Pacientes con VIH/Sida 
● ✓ Viajeros internacionales 
● ✓ Emigrantes de zonas endémicas