Sindrome de niño hipotonico

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FISIOLOGÍA DE TONO MUSCULAR
EL TONO
“Las motoneuronas son la vía final común del sistema nervioso”. “Mover cosas es todo lo que un hombre puede hacer… para ello el
único ejecutor es el músculo, ya sea para susurrar una sílaba o sentir un bosque.
Charles Sherrington
El concepto de tono viene del griego τόνος (“tonos”) que significa tensión, haciendo éste referencia a la tensión constante que ejerce
el musculo sano al movimiento pasivo en torno a una articulación.
Todos los músculos presentan en su estado basal algún grado de contracción ligera y sostenida que en primera instancia son
producto de los impulsos nerviosos de baja frecuencia que viajan desde el encéfalo, pasan por la médula espinal, para luego ir a
través de las motoneuronas de la asta anterior las cuales ejercerán su función a nivel de músculo. En segundo lugar, es importante
mencionar que el mismo músculo es capaz de regular su tono a través de sensores de estiramiento presente en el huso
neuromuscular, manteniendo de esta forma por sí mismo el tono.
CLASIFICACIÓN DEL TONO MUSCULARS
La manera más utilizada para la clasificación del tono muscular tiene que ver con la intensidad del tono, es decir, el número de fibras
que son reclutadas para mantener la firmeza de una articulación determinada, así, existen 3 tipos de tono:
1. Isotónico: tono muscular normal, es decir, de la misma intensidad que en todos los pacientes que tienen completa
integridad en las vías de conducción neuronal que regulan el tono muscular. En la evaluación se observa una leve resistencia
a la movilización pasiva de la articulación, y si detenemos el movimiento y soltamos la extremidad, ofrece una leve
resistencia a la gravedad que permite un descenso lento de la articulación hasta la posición anatómica.
2. Hipotónico: tono muscular bajo, se debe a una baja cantidad de fibras musculares reclutadas, lo que hace qué a pesar de
recibir el estímulo correcto, no se genere la fuerza suficiente para estabilizar la articulación, en algunos casos puede haber
ausencia total de fibras reclutadas. Clínicamente vemos que no hay resistencia alguna a la movilización pasiva, permitiendo
hiperextensión o hiperflexión de las articulaciones fuera de los rangos de movilidad normales; también vemos que, al soltar
la extremidad, ésta cae bruscamente en la dirección opuesta a la movilización y no necesariamente queda en posición
anatómica.
3. Hipertónico: tono muscular aumentado por una resistencia moderada o alta a la movilización pasiva, debida a un aumento
en la intensidad del estímulo que genera el reclutamiento de un gran número de fibras e incluso, en algunas ocasiones,
puede estimularse la placa neuromuscular, provocando la movilización del músculo completo. Hay varios trastornos
relacionados con hipertonía que tienen manifestaciones clínicas diferentes, si bien los problemas propios del tono
aumentado son la rigidez y la espasticidad, hay entidades como las distonías, las fasciculaciones o las mioclonías, que son
consideradas por algunos autores como problemas propios del tono muscular aumentado, aunque no cumplen con la
definición de rigidez ni espasticidad.
a. Rigidez: Contracción muscular involuntaria y sostenida que se caracteriza porque cuando un músculo afectado se
estira de forma pasiva, el grado de resistencia permanece constante independientemente del grado en que se
estire el músculo. Puede tener dos manifestaciones clínicas diferentes: - Rigidez en tubo de plomo, que hace
referencia a que al movilizar la articulación se produce un movimiento en bloque de la extremidad, se hace difícil
lograr la segmentación del movimiento durante la movilización pasiva. – Rigidez en rueda dentada, que se
caracteriza por movimientos segmentados de la articulación, que asemeja el movimiento de un engranaje (rueda
dentada).
b. Espasticidad: Aumento del tono muscular que se caracteriza por una resistencia inicial mínima al movimiento
pasivo, pero que aumenta progresivamente hasta casi imposibilitar la movilización pasiva de la articulación. La
intensidad de la resistencia depende de la velocidad del estiramiento que se aplique al músculo evaluado, entre
más rápido sea el estiramiento, mayor será la resistencia que éste tendrá.
Otra clasificación, bastante menos difundida, para la diferenciación del tono muscular, se realiza de acuerdo con el momento del
movimiento en que él consideramos el tono muscular, sin tener en cuenta la integridad propia de la vía de conducción, de esta
manera tenemos 3 tipos:
1. Tono muscular de reposo: es el tono que mantiene el músculo cuando no se está realizando ninguna actividad voluntaria.
2. Tono muscular de intención o de actitud: algunos autores consideran esta categoría para enmarcar el aumento involuntario
del tono muscular que se produce cuando pensamos en ejecutar una acción. Por ejemplo, si pensamos en levantarnos de
una silla, antes de iniciar la acción voluntaria el cerebro envía las señales necesarias para que nuestro cuerpo esté en la
actitud necesaria para el movimiento que vamos a realizar, aumentando ligeramente el tono de los músculos agonistas y
disminuyendo el de los músculos antagonistas para la extensión de las piernas y el esqueleto axial, en este ejemplo.
3. Tono muscular de acción: tono muscular voluntario que se adopta para permitir la ejecución de una acción específica.
ORGANIZACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
Tomado de Fisiología médica de Guyton y Hall.
Tal como el encéfalo, la médula espinal consta de una sustancia blanca y de una sustancia gris que alberga los cuerpos celulares de
diferentes tipos de neuronas:
1. Motoneuronas
Localizadas en el asta anterior.
Se dividen en 2 tipos:
a. Alpha: grandes
a. Conforman las fibras nerviosas A alpha: entran al músculo e inervan la unidad motora.
b. Gamma: pequeñas
a. Conforman las fibras nerviosas A gamma: Se dirigen a las fibras musculares intrafusales, que se encuentran dentro
del huso neuromuscular y se encargan del control del tono. La inervación por estas neuronas determina la
sensibilidad del músculo al estiramiento.
2. Interneuronas
Más numerosas que las motoneuronas, se encargan de la función integradora y moduladora de las señales aferentes para el estímulo
final a la motoneurona.
Dentro de las interneuronas se encuentran:
a. Células de Renshaw (células inhibitorias): son estimuladas por asces retrógrados de motoneuronas alpha, con el fin de
inhibir motoneuronas adyacentes para modular el sinergismo de un movimiento muscular.
Dentro del asta anterior, transcurren fibras propioespinales que ascienden y descienden por segmentos medulares, siendo
importantes en reflejos multisegmentarios.
Al asta posterior llegan aferencias por la raíz sensitiva que permiten la modulación del reflejo medular y por otra parte transmiten
impulsos hacia niveles superiores.
Tomado de Fisiologia medica de Guyton y Hall.
CONTROL DEL TONO MUSCULAR
El control del tono muscular ocurre a través de una regulación a nivel segmentario (periférico) y de una regulación suprasegmentaria
a través de los haces corticoespinal, vestibuloespinal, reticuloespinal y rubroespinal.
A. CONTROL SEGMENTARIO
El control de tono muscular se lleva a cabo a través de receptores musculares, estructuras encargadas de la retroalimentación del
estado funcional del músculo, estructuras dentro del vientre muscular que sensan la longitud y su velocidad de cambio.
● Huso neuromuscular: Está compuesto por 3 elementos:
1. Fibras musculares intrafusales, que a su vez se subdividen en
a. Fibra de bolsa nuclear: presentan dilatación a nivel central donde se encuentran los núcleos, hay dos por cada
huso
b. Fibra de cadena nuclear: más cortas, sin dilatación central, núcleos dispuestos uno detrás del otro, varias por cada
huso
2. Terminaciones sensitivas:
a. Terminación primaria: son fibras mielinizadas de rápida conducción. Se encuentran en la porción
central de cada fibra muscular intrafusal. Recibe estímulo por fibras intrafusales de bolsa y cadena nuclear.
Terminan en forma de espiral
b.Terminación secundaria: Fibras mielinizadas de menor velocidad de conducción, reciben
estímulo de las fibras de bolsa nuclear y de las fibras en cadena.
3. Fibras nerviosas eferentes motoras intrafusales: Son axones de las motoneuronas gamma del asta anterior:
a. Fibras nerviosas gamma estáticas: Llegan a cadena nuclear, su estímulo provoca respuesta
estática.
b. Fibras nerviosas gamma dinámicas: Llegan a bolsa nuclear, su estímulo potencia respuesta
dinámica.
Tomado de Fisiología médica de Guyton y Hall.
El huso neuromuscular presenta dos tipos de respuesta, según el cambio de longitud del músculo y la velocidad con que este se
realiza:
a. Estática: Dada por el estiramiento lento de huso neuromuscular, que causa excitación de las terminaciones
primarias y secundarias, las cuales dispararán constantemente y estimularán a la motoneurona alpha para el
mantenimiento de un tono postural.
b. Dinámica: Dada por el estiramiento repentino del huso neuromuscular, que causa la excitación de terminaciones
primarias, las cuales incrementan súbitamente su frecuencia de descarga, para generar una respuesta rápida,
intensa y brusca de las motoneuronas alpha, conocido como tono fásico, integrado por el llamado arco reflejo. Este
tipo de tono se evidencia cuando al examen físico se exploran los reflejos miotendinosos (miotáticos).
Tomado de Fisiología médica de Guyton y Hall.
● Órgano tendinoso de Golgi: También llamado huso neurotendinoso, se encuentra dentro de los tendones musculares e
inmediatamente delante de sus inserciones en las fibras musculares.
Es un órgano estimulado por la tensión producida por ese pequeño haz de fibras musculares; el órgano tendinoso tiene una
respuesta dinámica y una respuesta estática, respondiendo con intensidad cuando la tensión del músculo aumenta súbitamente,
pero dentro de una pequeña fracción de segundo se acomoda en un nivel inferior de disparo constante, que es casi directamente
proporcional a la tensión muscular.
● Así, el órgano tendinoso de Golgi proporciona al sistema nervioso una información instantánea del grado de tensión de cada
pequeño segmento de cada músculo.
● Las fibras del tipo Ib transmiten señales tanto para las áreas localizadas de la médula como para las áreas cerebrales
distantes, tales como el cerebelo y córtex cerebral por medio de vías largas, tales como los haces espino-cerebelares y otros
haces para el córtex cerebral.
● La señal local en la médula excita la interneurona inibitoria única que por su parte, inhibe la motoneurona anterior. Ese
circuito local inhibe directamente el músculo individual, sin afectar los músculos adyacentes.
● A veces, el reflejo causado por la estimulación del órgano tendinoso cuando es sometido a un aumento de la tensión
muscular es enteramente inhibitorio (las señales son transmitidas hacia la médula espinal para causar efectos reflejados en
el propio músculo estimulado), exactamente lo contrario al reflejo del huso muscular.
● Otra probable función del reflejo del órgano de Golgi es de inhibir las fibras que están ejerciendo tensión excesiva, mientras
excita aquellas que están ejerciendo tensión muy baja.
B. CONTROL SUPRASEGMENTARIO
En la regulación central del tono se ven involucradas diversas estructuras cerebrales que van a ejercer un papel estimulador o
inhibitorio del tono como la formación reticular, los núcleos vestibulares, núcleos rojos, tectum y corteza cerebral.
Existe un control superior del tono muscular, dado por:
1. Haz corticoespinal: Formado por fibras de células piramidales de la corteza cerebral precentral, poscentral y área motora
suplementaria, para dirigirse al brazo posterior de la cápsula interna, con organización somatotópica, siendo la rodilla de la
cápsula la extremidad superior y las inferiores la parte lateral de la cápsula.
Luego de esto, el haz desciende y el 90% se decusan y llegan tanto a astas anteriores como posteriores. Las fibras originarias
de las áreas motoras se proyectan a astas anteriores y las provenientes de la corteza postcentral llegan al asta posterior.
Las fibras del tracto corticoespinal lateral, que se decusan, controlan movimientos finos de las extremidades; las fibras del
tracto corticoespinal anterior, que no se decusan, regulan el movimiento axial o postural.
La vía corticoespinal es la ruta más fuerte y directa por la que el córtex puede controlar las motoneuronas que inervan todos
nuestros músculos.
2. Haz vestibuloespinal: Se divide en haz vestibuloespinal lateral y medial. El medial controla la porción cervical del cordón
espinal, facilitando el tono del nervio accesorio, lo que facilita los movimientos de rotación de la cabeza y elevación de los
hombros. El lateral, transcurre por todo el cordón espinal, inhibe musculatura flexora, facilitando la contracción de músculos
extensores de las extremidades inferiores.
3. Haz reticuloespinal: Se divide en dos, lateral y medial. El haz medial influye sobre motoneuronas alpha, aumentando el
tono y facilitando reflejos posturales. Por el contrario, el haz reticuloespinal lateral, disminuye el tono.
4. Haz rubroespinal: Se distribuyen en la porción cervical del cordón espinal, facilitando la actividad motora de músculos
flexores e inhibiendo los extensores.
Bibliografía:
1. Guyton y Hall, Tratado de fisiología médica. 12° edición. Elsevier. 2011.
2. Berne y Levy, Fisiología. 6° edición. Elsevier. 2009.
3. Pastor Pradillo José Luis, Fundamentación conceptual para una intervención psicomotriz en educación física. 1° edición.
INDE publicaciones. 2002.
4. Barraquer-Bordas L y Codina-Puiggos A, Semiología de los trastornos del tono muscular en la patología extrapiramidal.
Fragmento de la ponencia “Enfermedades y síndromes del sistema extrapiramidal” del VII Congreso Nacional de la
Asociación Español de Neuropsiquiatría. 1962. Disponible en:
http://www.bvsde.paho.org/texcom/revneuropsiquiatr/LBarraquer-Bordas.pdf
5. Barroso Marisa, Tono muscular y su regulación: bases neuronales, aspectos anatómicos, funcionales y clinicopatológicos.
Programa Aprende en línea. Universidad de Antioquia. Disponible en:
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/men_udea/pluginfile.php/24731/mod_resource/content/0/tono_muscular-bases.p
df
6. Gómez-Calcerrada García-Navas Eva A., Patología en el tono muscular. Unidad de fisioterapia, Hospital de Fuenlabrada.
Disponible en: https://practicasfisio.wordpress.com/2014/10/21/patologia-en-el-tono-muscular/comment-page-1/
http://www.bvsde.paho.org/texcom/revneuropsiquiatr/LBarraquer-Bordas.pdf
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/men_udea/pluginfile.php/24731/mod_resource/content/0/tono_muscular-bases.pdf
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/men_udea/pluginfile.php/24731/mod_resource/content/0/tono_muscular-bases.pdf
https://practicasfisio.wordpress.com/2014/10/21/patologia-en-el-tono-muscular/comment-page-1/
RESUMEN ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA
Las neuronas motoras constituyen un elemento esencial en el control del movimiento. Estas se dividen principalmente en neuronas
motoras superiores, las cuales se originan en la corteza motora y descienden por la médula formando el haz corticoespinal, y las
neuronas motoras inferiores, las cuales se originan en el asta anterior de la médula espinal y forman los nervios periféricos que darán
inervación a los músculos (figura 1). Las patologías que afectan a las motoneuronas son un grupo heterogéneo, que se pueden dividir
según el tipo de neurona motora que se encuentre comprometida y se caracterizan por ser progresivas, con afectación de distintos
grupos musculares; las enfermedades de motoneurona superior incluyen la esclerosis lateral primaria y las motoneuronas inferiores,
incluyen unas patologías, que se subclasifican según la ubicación, en las de origen en el tallo como la parálisis bulbar progresiva y por
otro lado, las de origen en la médula como la atrofia muscular progresiva y la atrofia muscular espinal, de las cuales, es la atrofia
muscular espinal la que incide en la infancia.A continuación se presentará el prototipo de enfermedad motoneuronal de la infancia:
la atrofia muscular espinal.
Figura 1. Esquema de la distribución de las neuronas motoras.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
La atrofia muscular espinal (AME) comprende un grupo de enfermedades neurodegenerativas, con patrón de herencia autosómica
recesiva, que comprometen la neurona motora inferior y se asocia a debilidad y atrofia muscular simétrica de predominio proximal.
Sin embargo, la presentación clínica es heterogénea según las características genéticas determinantes del cuadro, inclusive pacientes
pueden tener compromiso bulbar por la severidad de su enfermedad. Constituye el trastorno genético con mayor mortalidad en los
niños. Los subtipos de AME comparten como mecanismo fisiopatológico la alteración de la proteína de supervivencia de la moto
neuronal (SMN survive motor neuron), lo cual lleva a apoptosis no regulada de neuronas del asta anterior, con la consecuente
denervación y atrofia muscular.
Epidemiología:
La prevalencia de la mutación en la población en general es de 1:43 a 1:60, pero debido a su carácter autosómico recesivo, esta
prevalencia no se asocia con la de la patología. Cabe resaltar, que no en todos los casos es posible determinar la mutación exacta. La
incidencia de AME en los Estados Unidos es de 7,8 a 10 por cada 100.000 nacidos vivos. Generalmente, entre menor sea la edad de
presentación de la debilidad, mayor será el compromiso motor y peor su pronóstico.
1. Genética y fisiopatología:
En condiciones normales (ver figura), la proteína de supervivencia de
la motoneurona es codificada por el gen SNM1, ubicado en el brazo
largo del cromosoma 5 (5q13), el cual regularmente tiene 2 copias.
Existe un segundo gen SNM2, con un número variable de copias
(hasta 4 o 5 en total), que generalmente no se expresa como el gen
SNM1, debido a que sus exones 7 y 8 se pliegan en el momento de la
traducción. Por lo tanto, alrededor de un 90% del resultante de la
traducción de SNM2, es una proteína truncada y no funcional, sin
embargo un 10% de esta proteína se traduce en su forma completa y
es funcional, de esta manera dependiendo del número de copias de
SNM2 se intenta explicar la variabilidad fenotípica de la enfermedad.
La coexistencia de mutación de pérdida de función de SMN1 y SMN2
es incompatible con la vida.
Los genes SMN 1 y 2, se encuentran en la región telomérica y centromérica del cromosoma, tienen una función a nivel nuclear y
citoplasmática, en el núcleo se encarga de la modificación del tránsito primario o del pre-RNA mensajero y en el citoplasma de la
regeneración y reciclaje de las snRNP, una vez ha ocurrido el splicing. Además, estas proteínas actúan en la regulación del transporte
de proteínas de unión de ARN que permite el crecimiento axonal, siendo este proceso indispensable para la supervivencia de la
neurona motora. Cuando ocurre disrupción de este proceso ocurre la muerte de la neurona motora, se genera la denervación del
músculo, por lo cual neuronas adyacentes generan terminales que intentan reinervar a dicho músculo, dando lugar unidades
motoras gigantes poco efectivas en la electromiografía. Posteriormente, con la pérdida y degeneración de las neuronas motoras de la
médula espinal, ocasiona que el músculo pierda la inervación y se atrofie.
La forma de mutación más frecuente se debe a un patrón de herencia autosómico recesivo por la ausencia homocigota de los exones
7 y 8 del gen SMN1, o, en algunos casos, solo del exón 7. La mayoría de los pacientes heredan esta eliminación en el SMN1 de sus
padres y un 2% son deleciones de novo en uno de los 2 alelos. En 3-4%, se pueden encontrar otras mutaciones en SMN1,
habitualmente con deleción de SMN1 en el otro alelo. Generalmente, SMN2 está intacto en todos pacientes SMA. Sin embargo,
como se describió previamente, los números de copia de SMN2 pueden variar entre 0 y 4 por cromosoma 5 en la población general,
lo cual se tendrá en cuenta y detallara más adelante en este capítulo para fines de tratamiento.
2. Clínica: los hallazgos clínicos dependen del subtipo de AME que presente el paciente, que a su vez estará relacionado con la
mutación presente y lo que se podría considerar el mecanismo compensatorio realizado por SMN2. La Clasificación se desarrolló
según la edad de presentación y severidad de la enfermedad de la siguiente manera:
a. AME tipo 1 (Enfermedad de Werdnig- Hoffman): representa el 60% de todas las AME. Los pacientes se
caracterizan por presentar síntomas de debilidad muscular generalizada de forma temprana, siendo frecuente la
insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica en los neonatos. Otros síntomas que se pueden
presentar son dificultad para la succión y deglución, disminución en la masa muscular, retraso en el cumplimiento de
hitos motores como sostén cefálico. En el interrogatorio es frecuente que las madres refieren poco movimiento durante
la etapa fetal.
Hallazgos:
- Hipotonía y debilidad generalizada severa
- afectación bulbar (disfagia y disnea)
- deformidad torácica
- Arreflexia.
- Ausencia de cardiopatía, de afectación de los músculos faciales y oculomotores, del SNC, de la visión o de
esfínteres.
- EMG: Descargas espontáneas de unidades motoras durante el sueño.
- Fibrilaciones 100% de los casos.
- Biopsia: Atrofia fascicular con agrupamiento de tipos. Fibras hipertróficas redondeadas
● Tipo 1A: también conocida como enfermedad de AME congénita, es de presentación prenatal, representa una expectativa
de vida de menos de 6 meses, a menudo son incapaces de lograr los hitos del desarrollo motor. Su cuadro se caracteriza por
hipotonía profunda, diplejía facial, arreflexia, contracturas articulares y falla respiratoria temprana, que representa la causa
de muerte que prevalece en estos pacientes.
● Tipo 1B y 1C: también conocida como AME severa, la IB tiene una edad de presentación entre los 0 a los 3 meses y la IC
entre los 3 a 6 meses, su esperanza de vida es de menos de 2 años acompañado de soporte respiratorio. Su cuadro se
caracteriza porque nunca logran el soporte para sentarse, tiene postura de hipotonía, fasciculaciones linguales, hiporreflexia
o arreflexia y falla respiratoria, de lo que suelen morir.
b. AME tipo 2 o intermedia: se presenta con mayor frecuencia en lactantes (6-18 meses) y se caracteriza
porque estos son capaces de succionar, deglutir y respirar con poco compromiso al inicio de la enfermedad. No
obstante, la enfermedad se presenta con debilidad muscular progresiva y afectación en el alineamiento de la columna
vertebral, por lo cual suelen tener imposibilidad para la movilidad, el. El 70% puede llegar a vivir hasta los 25 años
Hallazgos:
- Debilidad simétrica de predominio proximal (>cintura pelviana).
- Deformidades esqueléticas (escoliosis).
- Capacidad para la sedestación, pero no para la deambulación autónoma.
- Insuficiencia respiratoria.
- Fasciculaciones en lengua.
- EMG: patrón neurógeno.
c. AME tipo 3 (Enfermedad de Kugelberg-Welander): este tipo es el menos severo de los tres que se presentan en la
infancia, puede manifestarse de manera temprana, en los lactantes o más tardíamente en la adolescencia (18 meses-15
años). Hay una afectación predominante de la cintura escapular, y como característica atípica los pacientes pueden
presentar hipertrofia en vez de atrofia muscular. Al ser la menos severa la supervivencia es mayor, sin embargo la
incapacidad y sus consecuencias en calidad de vida persisten, entre ello se incluyen la incapacidad para la marcha,
compromiso de miembros inferiores y superiores, siendo mayor en miembros inferiores, por donde además inician sus
manifestaciones, cifoescoliosis, entre otras. Las complicaciones y discapacidades producto de la enfermedad se
presentan más comúnmente cuando la enfermedad tiene un inicio más precoz.
Hallazgos:
- Calambres en estadios iniciales.
- Debilidad simétrica de predominio proximal (>cintura escapular).
- Deformidadesesqueléticas (escoliosis).
- Afectación distal, en fases avanzadas.
- Temblor.
- Deambulación autónoma.
- EMG: patrón mixto; fasciculaciones.
d. AME tipo 4 (del adulto): Estas enfermedades pueden presentar como afectación sistémica, signos de disfunción
autonómica, cardiaca, o necrosis de la piel.
Tabla resumen de características clínicas de las distintas entidades:
Atrofia Muscular
Espinal
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Edad de Inicio 0 – 6 meses 4- 12 meses 12 meses 18 meses
Funcionalidad Nunca se sienta Nunca camina Se para y camina Camina durante
la vida adulta
Duración de la
enfermedad
Menor a 2 años Mayor a 2 años Edad Adulta Edad Adulta
Soporte Vital al
nacimiento
No No No No
Número de
copias de SMN2
predichas
2 3 3-4 4
Debilidad Generalizada Predominio cintura
pélvica
Predominio cintura
escapular
Las mutaciones en el gen SMN1 están presentes en las personas con atrofia muscular espinal y tienen al menos una copia de SMN2 y
cuantas más copias de SMN2 tenga, menos grave se expresa la enfermedad.
3. Aproximación diagnóstica: Cabe resaltar que una historia clínica completa es indispensable en conjunto con el examen
físico como elementos valiosos en la sospecha de estos trastornos. El diagnóstico definitivo se realiza mediante en pruebas
genéticas moleculares en sangre para el panel SMN 1 y 2; en primera instancia se intenta buscar la deleción ya descrita que
corresponde a la presentación más frecuente. Si no se logra identificar dicha deleción, en un segundo paso se realiza la
secuenciación completa del gen para verificar alguna mutación de novo. Sin embargo, frente a las dificultades para la realización
de este examen, existen otras pruebas que pueden ayudar a la aproximación diagnóstica. La medición de niveles séricos de
creatinina fosfocinasa (CPK) suele revelar niveles elevados hasta 4 veces su valor normal; no obstante, no se aproximan a
aquellos presentes en las distrofias.
De igual manera, se pueden realizar estudios de electrodiagnóstico, presentándose potenciales de acción muscular compuesto
de amplitud reducida o incluso normal y en electromiografía hallazgos compatibles con denervación aguda (agudos positivos o
fibrilaciones) o reinervación crónica (unidades motoras de gran amplitud y larga duración). En la atrofia muscular espinal, las
mediciones electrofisiológicas se pueden utilizar para evaluar el estado de las neuronas motoras. La respuesta del potencial de
acción del músculo compuesto (CMAP) es una medida electrofisiológica de un músculo o grupo muscular específico después de
la estimulación del nervio inervado por un número estimado de unidades motoras, que actualmente se puede estimar mediante
el método MUNE. Este método intenta calcular el número de unidades motoras involucradas en la contracción de un músculo
específico. Se ha demostrado la tendencia a la disminución de CMAP en individuos con atrofia muscular espinal. En un estudio
clínico, la amplitud pico promedio de CMAP para los bebés con AME fue de 1,4 mV (DE = 2,2, n = 25) en comparación con 5,5 mV
en los lactantes sanos (DE = 2,0, n = 27; P <0,01), y al parecer la reducción del CMAP es progresiva. Continúan en desarrollo los
estudios con el método MUNE.
Clinimetría – Escalas.
Se han desarrollado varias escalas de funciones motoras que han demostrado ser útiles en la evaluación y seguimiento de la
enfermedad, inicialmente sirvieron para la evaluación de la historia natural de la atrofia muscular espinal en estudios clínicos.
Actualmente, se usan para establecer una línea base con el fin de observar los posibles beneficios motores funcionales de los
agentes terapéuticos en la investigación con ensayos clínicos en términos de seguridad y eficacia. A continuación se citan las más
importantes.
1. Escala Infantil de Hammersmith: está diseñado para ser un método simple y evaluable para pacientes de 2 meses a 2 años de
edad. Incluye 3 secciones que contienen 26 ítems que evalúan diferentes aspectos de la función neurológica, así:
● Sección 1: examen neurológico que evalúa la función, la postura, los movimientos, el tono y los reflejos.
● Sección 2: Hitos del desarrollo (control cefálico, sedente, agarre voluntario, capacidad para patear, rolados, gatear, pararse y
caminar)
● Sección 3: Evaluación del comportamiento (estado de conciencia, estado emocional, orientación social).
Con los estudios se logró determinar que a los 12 meses, aproximadamente el 90% era capaz de mantener el control cefálico, lograr
pinza de agarre, jugar con los pies y realizar rolados. Un 79% fue capaz de sentarse sin ayuda y un 51% fue capaz de caminar. Hacia
los 18 meses un 90% lograba el bípedo y marchaba sin ayuda. En relación con los estadios clínicos ya estudiados.
En una publicación de una cohorte retrospectiva de individuos (n = 33) con AME de inicio infantil (Tipo I) que tenían de 1 a 8 meses
de edad al inicio de los síntomas, ninguno de los niños más gravemente afectados logró un hito importante, como darse la vuelta,
sentarse de forma independiente, gatear, pararse o caminar. Los hitos motores rara vez se adquieren en la AME de inicio infantil. Los
bebés con los síntomas más severos de AME (inicio temprano) pueden mostrar una puntuación de 0 en los 8 ítems de la Sección
HINE 2.
2. Hammersmith Functional Motor Scale-Expanded (HFMSE) es una medida que se ha utilizado en varios ensayos clínicos para
evaluar la función motora de individuos con atrofia muscular espinal de inicio tardío (tipo II y tipo III). El HFMSE incluye 13 ítems
clínicamente relevantes de la Medida de Función Motora Gruesa relacionada con posturas en decúbito, rolados, gatear, arrodillarse,
pararse, caminar, correr y saltar. El examen tiene 33 elementos que se califican en una escala de 0-2. El puntaje total varía de 0 a 66,
con puntajes más bajos que indican una función motora más pobre.
Los individuos con SMA de inicio tardío (Tipo II y Tipo III) pueden mostrar una disminución progresiva en los puntajes HFMSE. En un
estudio de historia natural de AME, aquellos de inicio tardío disminuyeron en 0,56 puntos en la puntuación HFMSE durante 12
meses. Sin embargo, en otro estudio de individuos (n = 79) con inicio tardío, la función motora disminuye en una forma no lineal.
3. CHOP INTEND SCALE del Children 's Hospital of Philadelphia, se puede utilizar para evaluar las habilidades motoras de los bebés
con AME. Kolb y colaboradores, llevaron a cabo un estudio prospectivo y longitudinal de la historia natural de lactantes con AME
confirmada genéticamente que comparó sus puntajes CHOP INTEND con los de los lactantes sanos. La edad de inicio de los síntomas
de AME varió de <1 mes a 4-5 meses. Se desarrolló evaluando recién nacidos (n = 26) con AME tipo I, con una edad media de 11,5
meses (1,4-37,9 meses), y se ha demostrado que es válido para la evaluación de niños con edades comprendidas entre 3,8 meses y
más de 4 años. Incluye 16 ítems, utilizados para evaluar las habilidades motoras, con un puntaje total oscila entre 0-64. Siendo los
puntajes más bajos aquellos con mayor severidad clínica.
4. El Módulo de miembro superior revisado (RULM) se desarrolló para evaluar aspectos de la función relacionados con la vida
cotidiana en personas no ambulatorias con AME. Ha sido validado en la evaluación de individuos con AME (de 30 meses a 27 años),
incluidos los niños no ambulatorios, jóvenes y con mayor debilidad. Incluye 9 tareas que se pueden realizar en un breve período de
tiempo (5-10 minutos) utilizando un equipo común (por ej., Dibujar una línea continua con un lápiz, tomar una moneda y colocarla
en una taza, presionar un botón para girar en una lámpara, levantar una lata para beber, quitar la tapa de un recipiente de plástico,
levantar un peso y moverlo). La puntuación máxima posible es 37, e indica mejor destreza.
Los puntajes de ULM pueden permanecer relativamente estables en un período de 12 meses. Un estudio con individuos no
ambulatorios (n = 74) con AME de inicio tardío (Tipo II y Tipo III);el rango de edad fue de 3.5 a 29 años. El cambio medio en la ULM a
los 12 meses fue de 0.04 puntos desde el inicio. La mayoría de los cambios de ≥2 puntos en la ULM ocurrieron en niños que tenían <
5 años de edad. Los cambios superiores a ± 1-2 puntos en el RULM pueden considerarse clínicamente relevantes.
4. La prueba de caminata en 6 minutos (6MWT): es una evaluación objetiva de la capacidad de ejercicio, evalúa la función
en individuos ambulatorios con atrofia muscular espinal de inicio tardío. En un estudio de individuos ambulatorios (n = 18) con
AME de inicio tardío (4-48 años de edad) la distancia media caminada en 6 minutos fue de 289 metros (948 pies). La distancia
6MWT está significativamente asociada con la puntuación HFMSE (r = 0.83, P <0.0001). Otro estudio de individuos ambulatorios
con AME de inicio tardío (Tipo III) demostró una reducción de 1.5 metros en promedio por año desde su línea de base.
5. Tratamiento:
Sin duda, el manejo de estos pacientes debe hacerse de forma interdisciplinar, involucrando a su familia y entorno.
a. Farmacológico: Existen terapias farmacológicas prometedoras en el manejo de la enfermedad. Uno de los
más controversiales por su alto costo es Nusinersen. Este medicamento es un oligonucleótido antisentido modificado
resistente a nucleasas que se une a una secuencia específica dentro del pre-ARN mensajero de las copias de SMN2, y de
esta manera modifica el empalme de este ARN para promover la expresión de proteína SMN de longitud completa y
funcional. En un estudio publicado en 2018 en NEJM, se demostró que Nusinersen en AME de inicio tardío se asocia a
una mejoría significativa en función motora, en concordancia con estudios previos, siendo un resultado positivo en AME
tipo 2 o 3.
En la siguiente tabla se enuncia algunos medicamentos en estudio y su posible mecanismo de acción.
b. Gastrointestinal y nutricional: En el ámbito gastrointestinal y nutricional estos pacientes presentan
agotamiento entre comidas, retraso del crecimiento, bronco aspiración con infecciones respiratorias recurrentes. Un
pequeño estudio retrospectivo, Durkin et al, encontraron que la funduplicatura y la gastrostomía laparoscópica de
Nissen en pacientes con AME tipo I se asocia un mejor estado nutricional y quizás con una tendencia hacia menos
eventos de aspiración a largo plazo. Los pacientes con AME también están en riesgo de estreñimiento, si es grave
(especialmente en pacientes con tipo I), puede empeorar el reflujo o incluso los síntomas respiratorios.
c. En el sistema Pulmonar, estos pacientes presentan músculos intercostales débiles y escoliosis que
contribuye a una enfermedad pulmonar restrictiva progresiva. Además de hipoventilación del sueño, por lo tanto debe
asegurarse su estudio y manejo por parte de neumología.
d. Sistema osteomuscular, es importante como se describió en el apartado de clinimétria la valoración
funcional objetiva con las escalas descritas. Estos pacientes podrían beneficiarse de manejo ortesico individualizado, así
como manejar la escoliosis y contracturas. Además, se ha descrito una mayor incidencia de fracturas y subluxación de
cadera, que se en su mayoría se pueden tratar de manera conservadora. Debe tenerse en cuenta su adecuado
posicionamiento y dispositivos de asistencia para sus traslados, en asistencia de un equipo de terapias de
mantenimiento con énfasis en la educación para potenciar sus logros y actividades cotidianas.
El pronóstico general es sombrío debido a que, en general, la totalidad de los pacientes fallece en el trascurso de la infancia; no
obstante las características de morbilidad y mortalidad varían según el subtipo. En el tipo 1 (Síndrome de Wernig-Hoffman) la muerte
suele ocurrir antes del primer año en un 80% de los pacientes, y en el segundo año el 100% habrá fallecido. En la AME tipo 2 la
mortalidad ocurre en la mitad de la vida adulta aproximadamente a los 30 años, mientras que en la AME tipo 3, la expectativa de
sobrevida es alta. Actualmente se investigan diferentes aspectos clínicos de la enfermedad, buscando nuevas y adecuadas
terapéuticas, de momento solo se está de acuerdo en que una terapia física durante edades más tempranas estaría implicada en un
mejor pronóstico.
CONCLUSIONES:
• El diagnóstico de la enfermedad, se basa en una buena historia clínica, sobre la cual un estudio de electrodiagnóstico puede apoyar
los hallazgos. Sin embargo, finalmente las pruebas genéticas confirman la ausencia o mutaciones en el gen SMN1.
• Todos los pacientes tienen al menos una copia del gen SMN2, siendo el número de copias de este gen lo que determina cierta
variabilidad fenotípica en relación con el tipo de AME, que debe tenerse en cuenta para aquellos que sean candidatos a terapia
farmacológica.
• El manejo de estos pacientes debe hacerse de forma interdisciplinar y de las complicaciones asociadas, involucrando a su familia y
entorno.
Referencias:
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ENFERMEDAD DE NERVIO PERIFÉRICO
Epidemiología:
La prevalencia mundial de la neuropatía periférica es cercana de 2.400 por 100.000 (2.4%) habitantes aumentando con la edad
a 8.000 por 100.000 (8%). En Colombia, los estudios epidemiológicos de campo han establecido una prevalencia hasta de 1.960
por 100.000 (1.96%) habitantes sin hacer distinción para casos pediátricos.
Anatomía:
El sistema nervioso periférico comprende los pares craneanos desde el III al XII par, raíces espinales, plexos, ganglios
autonómicos y nervios periféricos, en los que se hará énfasis a continuación.
Todo nervio periférico está constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascículos. Cada fascículo está compuesto
predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivaso simpáticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un
fascículo.
Cada axón está rodeado por una lámina de tejido conectivo denominada endoneuro, cuya función es la protección y nutrición
de los axones. Los fascículos se hallan rodeados uno por uno por una lámina de tejido conectivo definida como perineuro que
contribuye a la fuerza tensil del nervio. Los grupos fasciculares se agrupan por tejido areolar laxo denominado epineuro que los
nutre y protege.
Definición y Clasificación:
La neuropatía periférica se define como la alteración de nervios periféricos (motores, sensoriales y autónomos) que se
caracteriza por debilidad, pérdida de la sensibilidad y/o síntomas sensoriales positivos tales como, parestesias, dolor urente o
sensación de quemadura según el área comprometida. En pediatría la mayor causa de neuropatía periférica es hereditaria, sin
embargo, enfermedades sistémicas, drogas y toxinas pueden afectar el sistema nervioso periférico.
Las enfermedades de los nervios periféricos se pueden clasificar en mononeuropatías y polineuropatías; las primeras, son
lesiones aisladas de un nervio periférico que pueden ser provocadas por laceración (corte total o parcial), compresión y
estiramiento así como por isquemia, radiación o infiltración produciendo una clínica focal. Para clasificar el daño se utilizan tres
términos (Fig.1):
1. Neuropraxia: Disfunción del nervio secundario a alteración de la mielina, la recuperación es completa y se produce en
pocas semanas.
2. Axonotmesis: Lesión nerviosa que conserva la continuidad del nervio; degeneran las vainas mielínicas y los axones,
pero las estructuras conjuntivas del nervio permanecen intactas (epineuro). Clínicamente se manifiesta con paresia
completa de la corriente nerviosa.
3. Neurotmesis: Interrupción completa de los axones y tejido conectivo. Requiere sutura para la regeneración
En cuanto a la polineuropatías, la mayoría son bilaterales, tienen tendencia progresiva y distribución simétrica con participación
predominantemente distal en bota o guante. La gravedad de las lesiones nerviosas difusas se relaciona directamente con la
longitud del axón; por lo tanto, los axones más largos se ven afectados primero, dando como resultado síntomas que
típicamente son más prominentes en las extremidades inferiores. La mayoría de las neuropatías implican déficit sensitivomotor
como la diabética, urémica, alcohólica, por porfiria, deficiencia de vitamina B12, fármacos, metales, sarcoidosis, entre otras. Sin
embargo, algunos trastornos sólo tienen anormalidades motoras, como el Guillain - Barré, o sensoriales.
La mayoría de los trastornos de los nervios periféricos tienen un curso crónico, mayor a un mes, gradual y lentamente
progresivo. La presentación aguda, menor a una semana, puede ocurrir con un traumatismo, exposición a tóxicos o condiciones
inflamatorias.
Clínica:
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo y distribución de las poblaciones de nervios que estén afectados, el grado de
lesión y el curso de la enfermedad.
● Compromiso motor: El síntoma motor más común es la debilidad. Se puede presentar como torpeza, dificultad para
correr o subir escaleras, o con impedimentos en habilidades motoras finas, tales como escribir, abotonarse la ropa,
abrir frascos, o atarse los zapatos. Se manifiesta también con atrofia muscular y disminución de reflejos
osteomusculares. La ataxia, dificultad para el equilibrio, es otro síntoma asociado a la neuropatía motora.
● Compromiso sensitivo: El compromiso de las fibras pequeñas no mielinizadas en la neuropatía sensitiva, típicamente
causa la pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, adormecimientos y parestesias dolorosas tipo ardor,
frío, picaduras u hormigueos. Cuando se afectan las fibras sensitivas largas puede haber pérdida de las sensaciones de
vibración y posición, ataxia sensorial y parestesias tipo adormecimiento o picazón.
● Disfunción autonómica: Puede ocurrir de forma aislada o acompañar una neuropatía más generalizada. Los síntomas
autonómicos como sudoración anormal, arritmias cardíacas, hipotensión o disfunción del intestino y la vejiga pueden
acompañar a la neuropatía periférica. El sistema nervioso central puede estar implicado en algunos trastornos, pero
esto se produce más a menudo con las enfermedades neurodegenerativas hereditarias.
Diagnóstico:
La caracterización de un trastorno nervioso periférico implica una historia y un examen neurológico cuidadoso. La evaluación a
veces se beneficia de examen de miembros de la familia (para detectar una enfermedad hereditaria). Estudios de conducción
nerviosa y electromiografía son útiles para confirmar la sospecha de la enfermedad. Los estudios de conducción nerviosa se
pueden realizar en una variedad de nervios motores de las extremidades los nervios sensoriales e implican la activación de los
nervios eléctricamente con pequeños pulsos y mide las respuestas obtenidas. Esto proporciona información sobre el estado de
salud del nervio, músculo o unión neuromuscular. Se realizan comúnmente en el mediano, ulnar, sural y nervios plantares
mediales en los niños. El estudio plantar medial es especialmente útil en los lactantes pues la respuesta del nervio sural es a
menudo difícil de obtener en este grupo de edad. Los estudios de conducción nerviosa motora se realizan comúnmente en los
mediano, ulnar, tibial y peroneo en los niños de todas las edades.
La EMG implica la medición de la actividad eléctrica de los músculos mediante un electrodo de aguja. Los músculos son
órganos eléctricamente activos, y las señales y los patrones de señales pueden presentar información adicional sobre el estado
del músculo, así como el nervio que se puede realizar en cualquier músculo accesible a través del electrodo de aguja. Para las
evaluaciones de potenciales neuropatías, el examen de los músculos distales es a menudo más útil.
Los estudios de electrodiagnóstico pueden ayudar a determinar si los síntomas son causados por un trastorno nervioso
(neuropatía) o trastorno muscular (miopatía). EMG y NCS también pueden ayudar a diferenciar si una neuropatía es axonal o
desmielinizante.
Características de electrodiagnóstico:
Trastorno Desmielinizante Neuropatías Axonales
- Conducción nerviosa lenta.
- Dispersión de los potenciales de acción motor
compuestos por estimulación proximal.
- Bloqueo de la conducción (disminución de la
amplitud de los potenciales de acción
compuestos musculares proximales en
comparación con la estimulación del nervio
distal).
- Marcada prolongación de las latencias distales.
- Amplitudes reducidas de los
potenciales de acción motores
compuestos y/o potenciales de acción
de nervios sensoriales.
- Relativa preservación de la velocidad y
latencia distal.
- Las neuropatías axonales crónicas
también se caracterizan por patrones
de reinervación en EMG.
- F prolongada o ausente.
- Estudios de EMG normales o anormales
sutilmente.
La determinación de si la neuropatía afecta los nervios sensoriales o motores y si es principalmente un trastorno de la
desmielinización o degeneración axonal puede ayudar a generar un diagnóstico diferencial de la enfermedad primaria o
exposición a sustancias tóxicas. Pruebas adicionales tales como la biopsia pueden ser necesarias para establecer la causa.
Enfermedades hereditarias:
Aproximadamente el 70% de las neuropatías crónicas en niños son hereditarias.
1. ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT)
● Polineuropatía sensitivo-motora que presenta heterogeneidad genética y clínica, puede ser de tipo desmielinizante o
axonal.
● También conocida como Neuropatía Hereditaria Motora y Sensorial (NHMS), es un amplio espectro de desórdenes
causados por una mutación específica en uno de varios genes de mielina. Cada locus del gen tiene una función específica
en el mantenimiento de la integridad de la mielina.
● Es uno de los desórdenes hereditarios más comunes, con una prevalencia de 14 a 282 por millón.
● El complejo CMT comprende los tipos 1 a 7, los cuales a su veztienen diferentes subtipos denominados con letras
mayúsculas.
● Se hereda por patrón dominante en la mayoría de los casos, pero también por patrón autosómico recesivo y ligada a X.
● Curso crónico y progresivo, tiene como características la debilidad distal y atrofia muscular, generalmente afecta primero
miembros inferiores. Puede afectar nervios motores, sensitivos y en menor medida autonómicos.
● Los subtipos se diferencian mediante biopsia y electrofisiología.
Clínica:
Fenotipo clínico clásico:
Los síntomas motores comienzan en los pies, en los cuales desarrolla pie cavo, dedos en martillo (permanentemente
flexionados), y atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos del pie. Después afecta gradualmente las piernas y seguidamente
el tercio inferior de los muslos produciendo la típica atrofia de miembros inferiores. En este momento, las manos también
están afectadas junco con el antebrazo. La pérdida sensorial usualmente sigue el mismo camino afectando principalmente a
manos y pies, con disminución de la sensibilidad vibratoria, táctil y al dolor; algunas veces hay pérdida de la propiocepción lo
cual causa ataxia sensitiva. Los reflejos musculotendinosos están disminuidos o ausentes siguiendo la misma distribución de
distal a proximal. Además de las deformidades oseas del pie puede presentarse escoliosis.
Signos y síntomas de CMT:
Pie cavo (o pie plano, que progresa a pie cavo), dedos en martillo, dificultad para correr, torsión del tobillo y tropiezos
frecuentes, dificultad para caminar, pie caído, marcha en steppage, atrofia, debilidad y perdida sensitiva de los segmentos
distales de los miembros superiores e inferiores, perdida de destreza con las manos y disminución o ausencia de reflejos
musculotendinosos
Fisiopatología
La mielina es una lipoproteína que recubre los axones, en el sistema nervioso central es producida por los oligodendrocitos y en
el sistema nervioso periférico por las células de Schwann, forman múltiples capas alrededor del axón como prolongación de sus
citoplasmas, la función principal de la vaina de mielina es promover la velocidad neuroconducción (VNC). La mielina se
compone de diversas proteínas entre las que se destacan MBP (mielin basic protein) y PLP (proteolipid protein), entre otras
como MPZ o ERG2 cuya función está implicada ya sea en la estructura, función o mantenimiento de la mielina. En la
enfermedad de Charcot Marie Tooth se presentan mutaciones en uno o varios genes que codifican para estas proteínas, lo cual
afecta el correcto funcionamiento de la mielina y así mismo del nervio periférico; hasta el momento se han identificado 30
genes asociados a la enfermedad.
La enfermedad de Charchot Marie Tooth fue descubierta en 1866 paralelamente por Charcot y Marie en París y Tooth en
Londres, esta enfermedad presenta penetrancia incompleta, heterogeneidad genética y expresividad variable. Se distinguen 2
formas principales:
- Forma desmielinizante: Caracterizada por una VNC motora disminuida; por lo general, de 5 a 30 m/s y mielina anormal en
biopsia de nervio (CMT1, CMT4).
- Forma axonal: VNC motora es conservada o ligeramente disminuida, con potenciales de amplitud reducida, así como signos
de degeneración y regeneración axonal crónica en biopsia de nervio (CMT2)
Tipos más comunes:
CMT1 Neuropatía sensitivo motora hereditaria desmielinizante.
● Es la más frecuente (70% de los casos)
● Patrón autosómico dominante.
● Se presenta en la primera década de la vida
● Mutaciones en gen de PMP22: PMP22 se acumula parcialmente en las células de Schwann en lugar de ser insertada en
la vaina de mielina.
● Pie caído principal manifestación, acompañado de dedos en martillo y ocasionalmente con hipoacusia, compromiso
musculatura distal.
● VCN motora de entre 20 y 25 m/s
● Bajas velocidades de conducción, con desmielinización hipertrófica (dependiente de las células de Schwann)
Se presenta una desmielinización seguida de una mala regeneración de los nervios con depósitos de colágeno. Hipertrofia del
nervio que permite palpar la induración de este en su trayecto y lo que da la característica configuración en “bulbos de cebolla”
en la histopatología
CMTX1
● Es el segundo tipo más frecuente de CMT (10%)
● Herencia ligada al cromosoma X
● Mutaciones en gen de GJB1.
● Neuropatía neurosensorial de moderada a grave en hombres; mujeres portadoras son por lo genera asintomáticas o
muestran un fenotipo leve. Suelen presentar hipoacusia neurosensorial.
● Los casos recesivos de CMTX se presentan con sordera, retraso mental y encefalomielitis.
CMT2 Neuropatía periférica axonal
● Aparece más tardíamente, en la segunda década de la vida
● Se caracteriza por atrofia y debilidad muscular distal.
● Menor compromiso sensorial, sin embargo el subtipo A puede presentar atrofia del nervio óptico.
● NVC normales con axonopatía, presenta reflejos musculotendinosos conservados
● Mutaciones de gen Proteína Mitocondrial de fusión mitofusina 2 ( MFN2 ) son la causa más común del fenotipo CMT2
 (AD), pero también se presentan mutaciones en genes otros genes como MPZ.
CMT3 Síndrome Dejerine-Sottas, neuropatía hipomielinizante congénita.
● Es la forma más grave
● Patrón autosómico recesivo
● Se manifiesta en principalmente en lactantes antes de los 3 años con grave afectación psicomotora.
● La descripción clásica reconoce la hipertrofia de fibras nerviosas con formación en bulbo de cebolla.
● La mayoría de los casos a ser el resultado de mutaciones de proteínas de mielina periférica causada por cualquiera de
los genes PMP22, MPZ o ERG 2
● VNC generalmente menores de 10m/s y proteinoraquia en LCR.
DI-CMT Forma intermedia
● Patrón autosómico dominante.
● Hallazgos anatomopatógicos en la biopsia de nervio: mielina anormal y axonopatía.
● VNC motora es de 25 a 50m/s
Tratamiento
El manejo es de soporte, dado que no hay terapia específica que modifique la enfermedad. se han propuesto varias alternativas
en estudios:
● Antagonista de la progesterona. Reduce la sobreexpresión de PMP22 y retarda la progresión de la enfermedad.
● El ácido ascórbico (vitamina C), que es conocido por promover la mielinización, apareció prometedor en un modelo animal
de CMT1A reduciendo la expresión de PMP22 a un nivel por debajo de la requerida para inducir la enfermedad.
● Los pacientes con CMT tiene un alto riesgo de sufrir artritis neuropática (articulación de Charcot) y úlceras en la piel, por lo
que la piel y el acolchado, para distribuir el peso en las articulaciones, deben ser examinados en cada consulta clínica.
● Terapia física: trabajo especialmente en estiramiento, rangos de movimiento, balance.
● Ortesis para corrección del pie cavo-varo, marcha de dedos y sacudidas del pie.
Herencia Fenotipo Genes mutados
CMT1 AD Usualmente fenotipo clínico
típico.
VNC motora y nerviosa
disminuida. (<38 m/s en
neuronas motoras de
MMSS).
Biopsia nervio: Bulbos de
cebolla u otras anomalías de
mielina; degeneración
axonal secundaria.
PMP22
duplicación.
MPZ.
PMP22 mutación
puntual.
EGR2.
SIMPLE/LITAF.
NEFL.
CMT2 AD o AR Usualmente fenotipo típico.
VNC normales o levemente
disminuidas (>38 m/s en
neuronas motoras de
MMSS) y amplitudes
disminuidas.
Biopsia nervio: neuropatía
axonal crónica usualmente
sin ninguna característica
clínica específica.
MFN2.
MPZ.
NEFL.
HSPB1 (HSP27).
HSPB8 (HSP22).
RAB7.
GARS.
GDAP1 (AD/AR).
LMNA (AD/AR).
MED25 (AR).
CMTX Ligada a X CMTX1: Hombres más
afectados que mujeres; VNC
motoras comúnmente en
rango intermedio en
hombres (30-45 m/s) y en el
rango más bajo de las VNC
para CMT 2 en mujeres.
VNC disminuidas que
pueden ser desiguales y
asimétricos
GJB1/Cx32.
PRPS1.
CMT
intermedio
AD Severidad leve a moderada.
VNC intermedias entre
CMT1 y CMT2 (25-45 m/s).
Características
histopatológicas tanto de
CMT1 como de CMT2.
MPZ.
DNM2.
YARS.
(NEFL).
CMT 3 (HMSN
III ;DSN, CHM)
AD o AR Inicio temprano; Más severo
que CMT 1.
VNC muy bajas
Biopsia nervio:
Desmielinización, bulbos de
cebolla.
CHN: Inicio congénito,
extremadamente severo,
hipomielinización.PMP22
MPZ
EGR2
PRX
CMT4 AR Inicio temprano y más
severo que CMT 1.
Puede ocurrir paresia de
cuerdas vocales, sordera
neurosensorial, y debilidad
facial y diafragmática
VNC lentas (<38 m/s)
GDAP1
MTMR2
SBF2/MTMR13
KIAA1985/SH3TC
2
NDRG1
EGR2
PRX
FGD4
FIG4
dHMN
(clasificada y
estudiada con
las atrofias
motoras
espinales)
AD o AR,
Ligada a X
Compromiso puramente
motor clínica,
electrofiológica y
morfológicamente.
VNC preservada o
levemente enlentecida; >38
m/s en neuronas motoras de
MMSS; potenciales de
acción sensitivos normales.
Biopsia de nervio sural
normal o cercano a la
normalidad.
HSBP1
HSBP8
GARS
BSCL2
DCTN1
(IGHMBP2)
CMT5 con
características
piramidales
(HSMN V)
AD Compromiso piramidal
desde aumento de los RMT
con signo de Babinsky hasta
paraplejia espástica.
Electrofisiología:
usualmente perdida axonal;
disminución de la amplitud
de los potenciales de acción
sensitivos
MFN2
BSCL2
GJB1
CMT 6 con
atrofia óptica
(HMSN VI)
AD Inicio temprano.
Severa pérdida visual con
atrofia óptica.
VNC normales o levemente
enlentecidas.
MFN2
AD: autosómico dominante, AR: Autosómico recesivo, CMT: Enfermedad de Charcot-Maire-Tooth, dHMN: Neuropatía motora
hereditaria distal (distal hereditary motor neuronopathy), HSMN: Neuropatía sensitivo motora hereditaria (Hereditary motor and
sensory neuropathy), RMT: reflejos musculotendinosos, VNC: velocidad de neuroconducción.
Enfermedades adquiridas:
1. GUILLAIN- BARRÉ
El síndrome de Guillain-Barré es una polineurorradiculopatía postinfecciosa aguda, la cual es frecuentemente grave
desencadenada por una infección viral o bacteriana. Esta neuropatía se caracteriza por una debilidad simétrica, rápidamente
progresiva, de comienzo distal y avance proximal, a veces llegando a afectar la musculatura bulbar respiratoria (parálisis
ascendente de Landry), en la cual hay pérdida de reflejos osteotendinosos y con signos sensitivos leves o ausentes.
Epidemiología
El Síndrome de Guillain Barré la causa más frecuente de parálisis neuromuscular aguda, con incidencia de 1,3 a 2 por 100.000,
y su mortalidad alcanza el 5-15%. El riesgo de padecer el síndrome de Guillain Barré es 1.5 veces mayor en hombres que para
las mujeres.
Afecta a todas las edades, aunque es menos frecuente en la población pediátrica.
Fisiopatología
Un mecanismo propuesto es que una infección antecedente evoca una respuesta inmune, que a su vez reacciona de forma
cruzada con los componentes de los nervios periféricos debido a la distribución de los epítopos de reacción cruzada
(mimetismo molecular). El resultado final es una polineuropatía aguda. Esta respuesta inmune puede ser dirigida hacia la
mielina o el axón de los nervios periféricos.
Las reacciones inmunes dirigidas contra epítopos en la membrana de la célula de Schwann o la mielina pueden causar
neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP). La patología es la desmielinización inflamatoria multifocal comenzando
en el nivel de las raíces nerviosas. Los primeros cambios se ven con frecuencia en los nodos de Ranvier. Tanto las respuestas
inmunes celulares y humorales participan en el proceso. La invasión de las células T activadas es seguida por la
desmielinización mediada por macrófagos con evidencia de complemento e inmunoglobulinas depositados sobre la mielina y
las células de Schwann. No se han identificado antígenos de mielina específica.
Las reacciones inmunes contra epítopos contenidos en la membrana axonal causan las formas axonales agudas: neuropatía
axonal motora aguda (AMAN) y el motor aguda y neuropatía axonal sensorial y motora aguda (AMSAN).
Infecciones precedentes: 2/3 de los casos han padecido una infección del tracto respiratorio o gastrointestinal 1-3 semanas
antes. Los gérmenes causantes más frecuentes, que hay que investigar, son:
1. Campylobacter jejuni (26-41% de los casos). Está asociado especialmente a formas axonales y al síndrome de Miller-Fisher. Se
puede aislar en las heces hasta varias semanas tras la terminación de la diarrea.
2. Citomegalovirus ( 10-22 % ), Particularmente frecuente en niñas.
3. Virus de Epstein-Barr (10%).
4. Haemophylus influenzae (2-13%),
5. Virus varicela-zoster.
6. Mycoplasma pneumoniae.
Criterios de diagnóstico
Signos Requeridos
A. Debilidad motora progresiva que compromete más de una extremidad.
B. Arreflexia o marcada hiporreflexia El grado de afectación es muy variable, desde mínima debilidad en las piernas, con o sin
ataxia, a parálisis total de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejia.
II. Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico
A. Rasgos clínicos
1. Progresión de la debilidad. 50% alcanzan la máxima debilidad en 2 semanas, 80% en tres y 90% en 4 semanas.
2. Afectación relativamente simétrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados.
3. Síntomas y signos sensitivos leves.
4. Afectación de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los casos. Los nervios XII y IX, así como los oculomotores,
pueden afectarse.
5. Recuperación. Comienza tras 2-4 semanas. La mayoría se recupera en meses.
6. Disfunción autonómica (taquicardia, hipotensión postural, hipertensión arterial, signos vasomotores). Es de presencia y
severidad variable, más intensa en la infancia.
7. Ausencia de fiebre al comienzo.
Rasgos clínicos variantes
1. Fiebre al comienzo.
2. Pérdida sensorial severa, con dolor. En los niños el dolor es un síntoma común (47%).
3. Progresión más allá de 4 semanas.
4. Cese de la progresión sin recuperación o con secuelas permanentes importantes.
5. Afectación de esfínteres. Generalmente no se afectan pero puede haber una paresia vesical transitoria.
6. Afectación del SNC. Aunque ocasionalmente puede haberla en el síndrome de Guillain-Barré, conviene descartar que se trate
de otro diagnóstico.
B. Criterios de LCR:
1. Proteínas aumentadas tras la 1ª semana.
2. 10 células/mm o menos (leucocitos mononucleares).
Variantes:
1. Sin aumento de LCR en 1-10 semanas (raro).
2. LCR con 11-50 leucocitos mononucleares.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré es esencialmente clínico, es obligado que cumpla los criterios neurofisiológicos.
Sin embargo, desafortunadamente, los estudios neurofisiológicos no son muy sensibles en los primeros días de la enfermedad,
momento en el que hay que tomar la decisión del tratamiento.
Criterios electrofisiológicos Según escala (Delanoe y cols6): Presencia de al menos 4 de los siguientes criterios en 3 nervios
(deben ser al menos 2 nervios motores y uno sensitivo):
1. Reducción de la velocidad de conducción motora
2. Bloqueo parcial de la conducción
3. Dispersión temporal
4. Latencias distales motoras prolongadas
5. Ausencia de ondas F o aumento de las latencias
6. Velocidad de conducción sensitiva
7. Disminución de la amplitud del potencial
Tratamiento:
Dado a la evolución tan progresiva que presenta el Guillain Barré es necesario que todo paciente sea ingresado para vigilar
estrechamente en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas
intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia. El empleo de ambas combinadas en un mismo paciente no proporciona,
sin embargo mejores resultados. Puesto que ambas son igualmente caras y efectivas, la elección de una u otra se hará por la
experiencia o facilidad de disposición de plasmaféresis. No hay hasta el momento ensayos randomizados con plasmaféresis en
niños menores de 12 años. Un estudio comparativo de IgG IV y plasmaféresis en niños mostró más rápida mejoría con IgG IV, la
cual debe ser administrada durante 2, 3 o 5 días. Generalmente se recomienda un protocolo de IGIV a 0,4 g/kg/día durante 5
días consecutivos o dosis de 1 gramo por kilo durante 2 días (actualmente considerada más efectiva), completando siempre
una dosis total de 2 gramos por kilo.
Actualmente se recomienda en los siguientes casos: 1. Progresión rápida de la debilidad muscular, 2. Insuficiencia respiratoria o
necesidad de ventilación mecánica, 3. Compromiso de pares craneales bulbares y 4. Incapacidadpara deambular
independientemente. La plasmaféresis ha demostrado igual eficacia que la inmunoglobulina pero, como es un tratamiento más
invasivo y arriesgado, se reserva sólo para los casos infantiles que muestran intolerancia o que no responden a la
inmunoglobulina. Los corticoides no son eficaces en el SGB.
Pronóstico y rehabilitación:
Al igual que en los adultos en la población pediátrica alrededor del 90% tienen una adecuada recuperación funcional, por
supuesto esto depende de la severidad del cuadro clínico, pues en los casos de que la presentación del Guillain Barré sea muy
severa, la recuperación funcional completa podría tardar entre 6 meses o hasta 1 año en alcanzar la recuperación completa.
Un 5-10% queda con secuelas sensitivas y/o motoras menores, generalmente distales en extremidades inferiores. El grado de
discapacidad se califica de acuerdo a la escala internacional de discapacidad para el SGB.
La rehabilitación debe comenzar tempranamente para evitar complicaciones como la tromboflebitis y deformidades de
articulaciones, esta última se puede evitar mediante el uso de ortesis y ferulas. Para evitar la atrofia muscular y la
tromboflebitis es necesario la movilización y estimulación activa de la musculatura, además del uso de vendas elásticas, en el
caso de la tromboflebitis.
Bibliografía:
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ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
La unión neuromuscular es constituye la base fisiológica mediante la cual ocurre la sinapsis neuromuscular. Los componentes de la
unidad neuromuscular son: la motoneurona inferior localizada en las astas anteriores de la médula espinal o en su defecto en los
núcleos motores de los pares craneales; el axón de la motoneurona inferior que se encuentra recorriendo el nervio periférico; las
terminales presinápticas que constituyen el botón axónico amielínico que se pone en contacto directo con el órgano efector; la
hendidura sináptica y finalmente la terminal postsináptica formada por la membrana celular de las fibras musculares estriadas
esqueléticas. El neurotransmisor por excelencia de la conducción neuromuscular es la acetilcolina.
En la terminal postsináptica se encuentran los receptores de acetilcolina que en el caso de la unión neuromuscular son receptores
nicotínicos Estos receptores ionotrópicos, permiten no solo la entrada de acetilcolina sino también la entrada masiva de sodio al
interior de la fibra muscular. De esta forma un potencial inicialmente eléctrico en la terminal presináptica permite el acople de la
terminal postsináptica mediante la activación en paralelo de los canales de sodio generando así un potencial de acción muscular.
La activación del potencial de acción muscular se va a transmitir a través de los túbulos T de la fibra muscular lo cual va a disparar la
apertura masiva de canales de calcio. Esta entrada masiva de calcio al citoplasma de la fibra muscular, va a causar la activación de
proteínas dependientes de calcio como la actina, miosina y rianodina, entre otras, permitiendo así la contracción muscular.
¿Qué son?
Diversos procesos que afectan la transducción correcta de la información motora en la unión del músculo con el nervio, dichas
alteraciones pueden ser:
● Pre-sinapsis: defectos en producción, resíntesis, liberación o empaquetamiento de la acetilcolina.
● Sinápticas: por deficiencia de acetilcolinesterasa
● Post-sinápticas: por anormalidades en los canales de la acetilcolina.
¿Cuáles son?
ENFERMEDADES POR CAUSAS ADQUIRIDAS.
Miastenia gravis transitoria neonatal: Esta enfermedad ocurre en hijos de madres con Miastenia Gravis y se debe a anticuerpos
contra el AChR (receptor del acetil colina) producidos por la madre que pasan la barrera placentaria. Los anticuerpos son
antagonistas del receptor de la acetilcolina, lo bloquean y destruyen, lo que resulta en una inhibición de la trasmisión neuromuscular
temporal. Es un proceso transitorio que puede ser mínimo o muy grave, cuya duración máxima es de seis semanas (entre 7 y 21 días
de duración).
La frecuencia de la enfermedad es de 10-20/100 000 y el 15% son niños. A partir de los 10 años es mayor en mujeres. Ocurre en el 10
a 15% de los recién nacidos, hijos de madres con diagnóstico de miastenia. El riesgo de muerte neonatal es de 68/1000 nacimientos,
5 veces mayor que en un nacimiento normal. El monitoreo de la madre debe realizarse ya que hay un riesgo del 40% de hacer una
crisis durante la gestación y del 30% de tenerla durante el puerperio.
- Manifestaciones Clínicas
Típicamente los recién nacidos tienen debilidad e hipotonía generalizada, pero aun así sus reflejos están presentes. La hipotonía por
lo general resuelve en 4 semanas, pero puede persistir meses. Presentan disminución en el movimiento espontáneo. Por otro lado,
cuando existe afectación bulbar la cual se manifiesta por alteración en la succión, deglución y llanto débil. Tiene diplejia facial en la
que se encuentra ptosis palpebral y la oftalmoplejia pero estas son poco frecuentes. En los casos graves hay afección de musculatura
respiratoria con disnea y falla respiratoria, que se hacen evidentes al tercer día de nacimiento. Una proporción baja de recién nacidos
presenta artrogriposis múltiples. Se ha visto que títulos altos de anticuerpos en la madre se correlacionan con la aparición de
miastenia en el neonato y predicen severidad. El bebé puede presentar la miastenia gravis neonatal así la mamá esté en remisión o
se haya sometido a una timectomia previa. Sin embargo, estas dos condiciones disminuyen la probabilidad de que lo presente.
POLIDRAMIOS?
- Diagnóstico
El diagnóstico de la miastenia gravis neonatal se debe sospechar en el bebé de una madre con miastenia. Si la madre no conoce que
tiene la enfermedad, la prueba de diagnóstico es la respuesta del bebé a la administración de un inhibidor de la anticolinesterasa.
Aumentan la acetilcolina en espacio sináptico, aumentando su unión a los receptores, mejorando los síntomas. El agente más
comúnmente utilizado es el edrofonio en dosis de 0.1mg/kg en niños que pesan menos de 30 Kg y 0.2mg/Kg si pesan más de 30 Kg.
La respuesta se considera positiva si disminuye considerablemente la tosis, la dificultad para la deglución o mejora la disartria en
niños más grandes. En infantes y niños pequeños se prefiere el uso de metilsulfato de neostigmina. (0.15 mg/kg) ya que su acción
prolongada evita monitoreo en pequeños periodosde tiempo y mejora los síntomas en 10 minutos aproximadamente. Puede tener
efectos adversos muscarínicos. Se puede realizar además títulos de los anticuerpos contra receptor de acetilcolina. Adicionalmente
se puede realizar electromiografía de fibra simple.
- Tratamiento
Es variable y depende de la gravedad del síndrome neonatal.
1. El mejor tratamiento es la prevención de los síntomas, al saber de forma previa, el antecedente de miastenia en la madre,
para instaurar de forma oportuna y rápida, neostigmina en dosis de 0.1 a 0.4 mg/kgsc/im/iv cada 2 – 3 horas
2. Dado que presentan alto riesgo de falla respiratoria y disfunción bulbar, se proporciona ventilación asistida si es necesaria.
3. Si presenta problemas para deglutir se dan comidas frecuentes en poca cantidad proporcionados por sonda nasogástrica u
oro-gástrica.
4. Manejo sintomático: Se da piridostigmina 0.5-1 mg/Kg cada 4-6 horas (dosis máxima de 7 mg/Kg). Si se compromete la
deglución se da IM (1mg IM= 30mg VO). Otra opción es metilsulfato de neostigmina (0,05 a 0,1 mg / kg IM o SQ) 30 minutos
antes de cada alimentación y se pasa a vía oral cuando las alteraciones de la alimentación y la respiración hayan mejorado
(0,5 a 1.0 mg). El tratamiento dura 4 a 6 semanas, y se administra hasta que el niño pueda respirar de forma autónoma y se
alimente de forma independiente, sin que esto represente un peligro para la su vida.
5. Algunos casos requieren de exanguinotransfusión pero representa ciertos riesgos que no lo hacen muy aconsejable en todos
los centros de atención.
Hipermagnesemia: Causada en el recién nacido por administración de sulfato de magnesio en gestantes con preeclampsia severa o
eclampsia, el magnesio actúa en la unión neuromuscular bloqueando los canales de calcio, lo que impide la liberación de la
acetilcolina desde la terminal presináptica hacia la hendidura sináptica. El sulfato de magnesio atraviesa rápidamente la barrera
placentaria, luego de terapias prolongadas en la madre (mayor a 72 horas) pudiendo superar los niveles séricos de la madre, debido a
la inmadurez del sistema excretor del feto.
- Manifestaciones clínicas
Son de una amplia variedad y los síntomas no necesariamente se correlacionan con los niveles séricos de sulfato de magnesio. Los
niños afectados presentan hipotonía, depresión respiratoria e hipotensión. Puede presentarse retinopatía del prematuro severa y
convulsiones. En los casos graves, se puede producir depresión respiratoria con apnea. También se produce disminución de la
motilidad gastrointestinal, con evidencia no muy clara de este trastorno, hipotensión y disminución de la frecuencia cardiaca
- Tratamiento
El manejo depende de las manifestaciones clínicas y de la gravedad de las mismas. La mayoría de casos resuelve en 48-72 horas,
manteniendo terapia de soporte de líquidos y electrolitos y ventilación en caso de ser requerida, junto con monitorización en la
unidad de cuidados especiales. Se debe realizar control estricto de electrolitos, magnesio, calcio y fósforo en sangre, monitorización
de la diuresis y del tránsito intestinal. Se puede administrar gluconato de calcio al 10%, que antagoniza el efecto magnesio en el
sistema nervioso, la dosis recomendada es de 100 mg/kg, con monitorización electrocardiográfica continua.
Aminoglucósidos: El exceso de los niveles de aminoglucósidos, especialmente en combinación con bloqueadores neuromusculares,
puede conducir a debilidad prolongada, debido a bloqueo presináptico. La vejiga, los intestinos y las funciones pupilares pueden
estar deprimidos. La hipocalcemia acentúa los efectos neurotóxicos de los aminoglucósidos y la hipermagnesemia.
Puede darse cuando se administran estos medicamentos en altas dosis o en dosis múltiples fraccionadas, con un tiempo de
administración cortos, aumentando los niveles séricos rápidamente. Es el resultado de la inhibición de la liberación presináptica de
acetilcolina y hay un bloque de los receptores postsinápticos de acetilcolina. Se ha descrito bloqueo de la placa neuromuscular en
pacientes tratados con neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina, gentamicina, amikacina y netilmicina. Este efecto se
manifiesta cuando este tipo de antibióticos interactúa con relajantes musculares periféricos, clindamicina y medicamentos
curariformes.
- Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por rigidez de la musculatura respiratoria, parálisis flácida y midriasis.
- Tratamiento
Como tratamiento preventivo se recomienda administrar los aminoglucósidos (principalmente gentamicina y amikacina) en
soluciones intravenosas, y se debe pasar la solución en 60 minutos (con un intervalo de 24 horas entre cada dosis, a menos que
exista alguna contraindicación). Con esto se reduce el riesgo de nefrotoxicidad y bloqueo de la placa neuromuscular, principalmente,
sin afectar la efectividad del medicamento. El gluconato de calcio o la neostigmina pueden ser utilizados como antídotos para el
bloqueo de la placa neuromuscular.
Botulismo Infantil: Es una parálisis flácida causada por la toxina producida por la colonización gastrointestinal de la espora de
Clostridium botulinum, esta toxina bloquea la transmisión colinérgica presináptica interfiriendo sobre las proteínas responsables de
la liberación de acetilcolina (SNAP25: asociada al sinaptosoma, VAMP: asociada a la vesícula sináptica y sintaxina), afectando el
músculo esquelético, el músculo liso y la función autonómica. Existen 8 toxinas de las cuales las A, B, E y F pueden causar la
enfermedad, siendo las A y B las más potentes, logrando causar todo el cuadro clínico de la enfermedad aun cuando se consumen en
concentraciones mínimas. La toxina se ingiere con alimentos elaborados inapropiadamente, en los que la bacteria o sus esporas
sobreviven y producen las toxinas. Aunque es principalmente una intoxicación de transmisión alimentaria, el botulismo puede
deberse a infección intestinal en los lactantes, heridas infectadas e inhalación.
- Epidemiologia
Dentro de las tres causas de botulismo (infantil, por comida y por heridas), el botulismo infantil reúne el 65% de los casos, se
presenta en menores de 1 año con una mortalidad menor al 1%. Suele afectar a niños menores de seis meses de edad. A diferencia
del botulismo causado por la ingesta de la toxina, este se produce cuando los lactantes ingieren esporas de Clostridium botulinum
que posteriormente germinan como bacterias, colonizan el intestino y liberan las toxinas debido a que los lactantes no tienen la flora
intestinal que inhibe el crecimiento de la bacteria. La miel contaminada con esporas ha sido considerada como fuente de
propagación de esporas.
- Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones están dadas por el nivel de bloqueos de la unión neuromuscular que pueden ir de leves a graves. La afectación
ocurre del centro a la periferia. El estreñimiento es uno de los primeros síntomas, seguido de la disfunción de los pares craneales,
que se manifiesta por una disminución de la mordedura, la succión, el rango de movimiento de los ojos, la parálisis pupilar, ptosis
disminuida, pérdida de apetito, debilidad, llanto alterado y una apreciable pérdida del control de la cabeza. Puede haber signos
autonómicos que incluyen lagrimeo y salivación disminuida, el ritmo cardíaco y la presión arterial son fluctuantes y se presenta
enrojecimiento de la piel. Finalmente puede ocasionar manifestaciones graves como insuficiencia respiratoria.
- Diagnóstico
Se basa en la historia y en el examen clínico. Se sospecha en cualquier lactante con manifestaciones clínica agudas. Las muestras de
suero para la toxina botulínica son a menudo negativas en casos de botulismo infantil. El diagnóstico se apoya en el aislamiento de
esporas de C. botulinum de las heces y se confirma mediante la identificación de la toxina botulínica en muestras de heces, suero,
alimentos o heridas. Puede ser diagnosticado erróneamente pues se suele confundir con accidente cerebro vascular, síndrome de
Guillain-Barré o miastenia gravis.
Los retrasos con estas pruebas