TÉCNICAS QUIRURCAS EN PEDIATRIA

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TÉCNICA DE TRAQUEOSTOMÍA
La traqueostomía en niños es un procedimiento extremadamente delicado, que consiste en la creación de un ostoma entre la tráquea y la piel. En el postoperatorio se puede presentar hemorragia, neumotórax y neumomediastino. En el postoperatorio tardío puede ocurrir decanulación accidental, falsa vía, infección de la traqueostomía, y más tardíamente formación de granulomas periostomales o endotraqueales.
Es un procedimiento que se realiza para asegurar la ventilación, en casos en que la vía aérea se encuentre comprometida o por necesidad de ventilación mecánica prolongada. Consiste en la apertura de la pared anterior de la tráquea por medio de una incisión quirúrgica en la piel y la creación de.
La proporción entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo es diferente entre un niño y un adulto, siendo en el niño un porcentaje mayor, así también la lengua es proporcionalmente más grande que en el adulto, el cuello a su vez es más corto y por ello la laringe está en una posición más alta, a nivel de C2 - C3 versus C5 -C6 en el adulto.
· La laringe de los niños tiene una forma cónica con su parte más estrecha a nivel del cartílago cricoides.
· Las cuerdas vocales tienen una inclinación hacia inferior en la zona anterior.
· La tráquea tiene una dirección oblicua hacia posterior.
· Maniobra de Sellick consiste en hacer presión sobre el cartílago cricoides hacia posterior lo que permite visualizar mejor la glotis.
· Maniobra de BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure) consiste en la movilización del cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha.
Indicaciones
· Pacientes con trastornos neurológicos como parálisis cerebral, encefalopatía hipóxico isquémica, trastornos neuromusculares, tumores cerebrales, atrofia medular espinal y otras. 
· La obstrucción de la vía aérea superior es la segunda causa de indicación de traqueostomía: laringomalacia, hemangioma subglótico, fístula traqueoesofágica, traqueomalacia, parálisis de cuerdas vocales.
· Malformaciones craneofaciales: Síndrome Pierre Robin, Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Goldenhar, Micrognatia.
· Trauma laringotraqueal
· Ventilación mecánica prolongada
Técnica
· Poner un soporte bajo los hombros y una almohadilla ahuecada en la cabeza para evitar el movimiento de esta, durante el procedimiento.
· Localizar entonces la laringe y la tráquea.
· incisión será a nivel de un punto medio entre el cartílago cricoides y la escotadura esternal.
· incisión vertical, la que se extiende por unos dos centímetros.
· se libera entonces la piel, se diseccionan los planos.
· se ubica el músculo platisma que en la incisión vertical no sufre trauma.
· se separan los músculos pretraqueales, siempre ubicando el rafe medio y realizando palpación de la tráquea en forma frecuente para evitar salir de la línea media.
· se van liberando los planos, hasta llegar a la fascia pretraqueal.
· la palpación de la tráquea es muy importante ya que en ocasiones se encuentra por anterior la arteria innominada o tronco braquicefálico derecho y se debe identificar claramente ya que por su grosor se puede confundir y un accidente en este caso puede ser fatal.
· una vez localizada la tráquea se realiza una incisión vertical entre el tercero y cuarto anillo traqueal con una extensión hacia ambos lados en el extremo superior e inferior quedando en una forma de H horizontal.
· se colocan puntos de fijación desde los bordes de la apertura de la tráquea a la piel con vicryl 2/0 o 3/0, a ambos lados, a nivel inferior y superior.
Complicaciones
· Intraoperatorias: Hemorragia, Neumotórax, Fístula traqueoesofágica.
· Postoperatorias precoces: Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Falsa vía, Decanulación accidental, Infección, Hemorragia.
· Postoperatorias tardías: Granulomas, Rotura arteria innominada, Decanulación accidental.
TUBO TÓRAX
Indicaciones
· Neumotórax a tensión.
· Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
· Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.
· Neumotórax en ventilación mecánica.
· Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida.
· Hemotórax.
· Derrame pleural no controlado.
· Quilotórax.
· Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0,
· pus o infección.
Contraindicaciones
Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en situaciones de emergencia).
Preparación paciente
Colocación en decúbito supino semiincorporado. Si introducimos el tubo en la línea axilar media, además, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con la mano situada detrás de la cabeza.
Técnica
1. Elegir sitio de inserción: Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 2do espacio intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 5to espacio intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5° espacio intercostal, línea axilar media.
2. Desinfección de la zona
3. Preparación campo estéril
4. Guantes
5. Anestesiar zona: Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
6. Incisión piel y tejido subcutáneo: Realizar una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice.
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos: disección roma de los músculos intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
8. Penetración en espacio pleural: Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido).
9. Exploración espacio pleural: Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural.
10. Colocación del tubo endotorácico: tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleural en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
11. Conexión al sistema de drenaje: La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración.
12. Fijación tubo de tórax: Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo.
13. Colocar apósito.
14. Realizar rx de control
15. Retirar tubo: La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de control.
Complicaciones
· Hemorragia.
· Laceración pulmonar. 
· Colocación intraabdominal. 
· Colocación subcutánea.
· Edema de pulmón ex-vacuo. 
· Obstrucción del tubo. 
· Enfisema subcutáneo. 
· Celulitis.
CATETER VENOSO PERIFÉRICO
Abordaje a una vena superficial de localización extra-aponeurótica, generalmente en las extremidadessuperiores siendo más excepcional las extremidades inferiores en los adultos y que en neonatos además se localizan en la cabeza.
Tiene como finalidad la administración de medicamentos y colecta de sangre.
Las venas proximales son más cortas y gruesas, ofreciendo menor resistencia a la infusión; de igual modo tienen menor tendencia a producir vaso espasmo. Por esta razón, durante la atención del paciente en estado crítico particularmente durante la resucitación cardiopulmonar (RCP), se debe utilizar la cánula (o catéter) más gruesa y corta posible, insertada en una vena gruesa y proximal y de tal manera que no se obstruya con la resucitación del paciente.
El acceso venoso periférico en pediatría se obtiene empleando las venas de la mano y del antebrazo, la parte distal de la pierna y el pie y el cuero cabelludo. En lactantes se eligen con más frecuencia las venas superficiales del dorso de la mano, que son venas rectas y planas, éstas son tributarias de la vena más grande, la rama dorsal de la vena cefálica distal, que se estabiliza sin dificultad para el acceso, siendo la rama lateral de la vena cefálica distal más difícil de estabilizar y es menos accesible para la punción venosa y la colocación de un catéter. En este sentido y en la extremidad inferior son útiles las tributarias de la vena del arco venoso dorsal sobre la cara dorsal del pie, la vena confiable más grande es la safena, justo por delante y lateral al maléolo medial. Esta vena es visible algunas veces, si bien siempre es palpable.
En la instalación, puncionar solo en dos oportunidades, en caso de técnica fallida, debe solicitar ayuda u otro profesional entrenado, el sitio de punción debe permanecer limpio, libre de restos de sangre, sin signos de humedad, en caso de administración intermitente de tratamiento endovenoso, el circuito puede mantenerse sellado con un conector de sistema cerrado libre de aguja.
Indicaciones
· Preparar el material
· Elegir la vena
· Elegir el catéter
· Limpieza y desinfección de la zona
· Inserción del catéter
· Fijación del catéter, e instauración de la terapia intravenosa.
· Asimismo, hay que prestar atención a los posibles riesgos que se pueden producir para solventarlos en la mayor brevedad posible, evitando así las complicaciones.
Complicaciones
Infección local o sistémica, infiltración, flebitis, trombosis y embolismo.
Datos…
· Comunicación de la superficie de una vena con el exterior mediante un catéter
· Se realiza para administrar fármacos y sueros de manera continua y discontinua, además de tomar muestra de sangre, transfundir o tener acceso en caso de emergencia
Generalidades:
· Adecuada elección para inserción periférica
· Evitar áreas de flexión, cara interna de muñeca y extremidades inferiores
· Desinfectar bien la zona
· Verificar la posición de punta del catéter, si es incorrecta puede causar trombosis y disfunción del catéter 
· Los apósitos deben ser de membrana semipermeable, estéril y transparente
· Usar gasa estéril para sangrado
· Vigilar frecuencia del cambio de apósito y señales de intolerancia