CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

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CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
Cambios fisiológicos adaptativos son secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de estrógenos y progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero, a su vez, son responsables de síntomas frecuentes y propios del embarazo.
Estos cambios empiezan en la fecundación, gestación, parto e incluso lactancia debido a que depende principalmente de la progesterona.
Aparato genital y reproductivo
Útero
· Crecimiento uterino por la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares. Esta hipertrofia es estimulada por los estrógenos.
· El útero pasa de pesar 70gr y de tener una capacidad de 10ml a pesar 1100gr y una a capacidad de 5L. Esto se da para que el feto tenga un espacio apto para su crecimiento y desarrollo.
· El útero cambia su forma de pera a una ovular.
· Aumenta más rápido su longitud que su anchura.
· Adelgazamiento de las paredes uterinas hasta 1.5cm, por poca producción de nuevos miocitos y aumento de tejido elástico y fibroso. Esto permite que el feto se pueda palpar con gran facilidad.
· A las 12 semanas el útero sobrepasa la pelvis, haciendo contacto con la pared abdominal anterior y que así se desplacen los intestinos, por lo que se da el estreñimiento que aumenta con la influencia de la progesterona.
· Aumento de tensión sobre los ligamentos ancho y redondo, lo que provoca dolor en la fosa iliaca o región inguinal.
· Dextro rotación: El ligamento redondo del lado derecho se vuelve más corto que el del lado izquierdo, por lo que cuando el útero va creciendo, este va girando causando este efecto. Esto es importante porque comprime el uréter y se puede dar la dilatación.
· Se elongan las fibras musculares en vez de engrosarse y se vuelve rico en tejido fibroelástico.
· En la capa muscular media se forma una densa red de fibras musculares perforada en todas sus dimensiones por vasos sanguíneos, cuando estas fibras se contraen después del parto, durante la expulsión de la placenta, comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas: ligaduras vivas de Pinard. Esto se conoce como el globo de seguridad Pinard y evita la hemorragia postparto.
· Entre las semanas 7 – 16, el útero es asimétrico debido a que el sitio de inserción placentaria crece más rápido que el resto. Este signo de asimetría al examen bimanual recibe el nombre de signo de Piskacek. Después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide.
· El istmo uterino se reblandece: Signo de Hegar. Sucede debido a la actividad hormonal de la progesterona y el estradiol, que hacen que las fibras de colágeno del útero se elonguen y dispersen haciendo que el tejido sea más elástico. Se encuentra durante la palpación bimanual, donde el médico sentirá la zona blanda y flexible.
· El útero sufre pocas contracciones, solamente se conocen dos fenómenos que son esporádicos, no tienen un ritmo definido y su intensidad varía, y durante las últimas semanas de gestación aumentan su frecuencia confundiéndose con el inicio del trabajo de parto.
· Contracciones de Álvarez: Se presentan en el primer trimestre pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina, son indoloras e irregulares.
· Contracciones tipo B: Se presentan en el segundo trimestre (semana 24 o 26).
· Contracciones de Braxton Hicks: Al final del tercer trimestre, son mayor intensidad, menor frecuencia (1 en 60 min, esporádicas), y se propagan a una gran zona uterina, no presentan un gran cambio cervical.
Flujo sanguíneo
· Arterias uterinas y ováricas.
· Aumenta progresivamente hasta el parto.
· Puede ser hasta de 600ml/día.
· Influjo: Materno por la vasodilatación y riegos sanguíneo de nuevas vascularizaciones en la placenta.
Cuello uterino
· Aumenta vascularidad y edema, por lo que en la especuloscopia habrá hipertrofia e hiperplasia de las glándulas (ectopia).
· Incompetencia cervical: Tejido cervical débil causa un parto prematuro o la pérdida de un embarazo. Es por esto que se da un aumento del tejido conectivo para evitar que este cuello se abra, hasta el final del embarazo donde se lisan para que el cuello se abra y se de la expulsión del feto.
· Reblandecimiento, cianosis pronunciada, ectopia y aumento tejido conectivo.
Ovarios
· No hay ovulación.
· Cuerpo lúteo principal productor de progesterona y se encarga del embarazo durante las primeras 12 semanas, antes que la placenta empiece a producir hormonas.
· Relaxina: Inhibe contracciones uterinas y permite que el útero esté relajado, evitando abortos y partos pre términos.
· En la semana 37 – 38, las fibras de colágeno se lisan por la relaxina, ya que ésta activa la colagenasa, rompiendo las fibras de colágeno, el cuello se empieza a hacer más blando y se abre en el proceso de parto.
Trompas de Falopio
· Hipertrofia.
· Endosables.
Vagina
· Aumento de la vascularización en la hiperemia, la mucosa y los músculos del periné y vulva.
· Signo de Chadwick: A partir de la sexta semana de gestación, la mucosa vaginal pierde su color rosado normal, se vuelve más congestiva, cianótica y va adquiriendo un color sutilmente violáceo.
· Los genitales externos se van volviendo más edematosos y con un tono también más azulado.
· El aumento de la vascularización junto con la compresión uterina condiciona una dilatación del sistema venoso superficial, pudiendo a su vez producir varices en la vulva que pueden ser molestas o sangrar con el roce.
· Debido a la posición cefálica en las últimas semanas de gestación, se pueden sentir pequeños pinchazos en esta parte del cuerpo y en las caderas porque la cabeza va buscando sitio y va ‘chocando’ contra los bordes de la pelvis para acomodarse.
· A contar de las 8 semanas, los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino, denominándose signo de Noble-Budin (evidenciable al tacto vaginal, percibiendo el útero turgente al explorar los lados del cuello uterino).
· El flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto, es más blanco y espeso.
Mamas
· Desde el comienzo se prepara para la lactancia.
· Hipersensibilidad y punzadas mamarias.
· Aumento de la irrigación y volumen mamario (2do mes de gestación), secreción láctea y pigmentación de la areola y el pezón.
· Glándulas de Montgomery (2do mes): Producen sebo, hay pacientes donde no producen nada y es normal.
· Congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones.
Piel y fanéreos
· Se produce hiperpigmentación, la cual es producida gracias a que los estrógenos son fuertes inductores melanogénicos por lo que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se eleva durante el 2do trimestre (semana 23 – 24). Acompañado de aumento de estrógenos y progesterona. Las tres producen los cambios y pigmentaciones.
· Otras zonas características son la línea parda umbilical (hiperpigmentación de la línea media abdominal), cloasma (en las mejillas) y la región sobre el labio superior (“bigote”).
· Aparecen estrías rosado – violáceas en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y luego se transforman en blancas y atróficas. Son debido a la distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo dado que estos tienen la capacidad de disminuir la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis.
· También tiene que ver la pérdida de la acción inhibitoria de la dopamina a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, aumentando como consecuencia la propiomelanocorticotrofina (los péptidos derivados de esta estimulan la pigmentación de la piel).
· La hiperpigmentación ocurre principalmente en pezones, areola, vulva y región perianal, debido a que tienen mayor influencia hormonal.
· Como principal medida de prevención se debe recomendar el uso de protector solar.
· Frecuentemente notamos telangiectasias aracnoideas las cuales aparecen en áreas de drenaje de la vena cava superior (tórax y cara).
· El eritema palmar también se puede encontrar con frecuencia, se puede presentar como eritema difuso de todala palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. 
· Los últimos dos signos son productos de los altos niveles de estrógeno presente en el embarazo.
Sistema musculoesquelético
· Hiperlordosis lumbar e hiperextensión de la musculatura paravertebral, debido a un aumento de carga que soporta la columna vertebral obligando a la musculatura lumbar a hacer mayor esfuerzo del que sería necesario, lo que facilita su contractura y puede desencadenar dolor en esa zona o dolor referido a la pierna.
· Marcha de pato: Abducción de los pies. Cercano al 3er trimetres, el cuerpo adopta una posición en la cual poder soportar todo el peso que ahora se carga, esta form de caminar con los pies abiertos, causa sensación de alivio y compensa el aumento de la masa corporal.
· Para su alivio puede utilizarse paracetamol y medidas físicas como calor local. Debe evitarse el uso de AINEs durante el embarazo.
Sistema endocrino
Páncreas
· 1er trimestre: Hiperplasia de islotes pancreáticos, aumento de secreción de insulina y de la utilización periférica de la glucosa debido a la influencia hormonal de los estrógenos y la progesterona. El resultado de esto es una reducción de los niveles de glucosa en los primeros meses del embarazo, lo que explicaría los mareos y bajas de azúcar en las mujeres embarazadas.
· 2do y 3er trimestre: Aumento la resistencia periférica a la insulina en respuesta a la hormona lactógeno placentaria (HPL).
· La HPL, es una hormona proteica de origen placentario que modifica el equilibrio glucometabólico a través de acciones como:
1) Activación de la lipólisis.
2) Aumento de la resistencia tisular (efectos bloqueadores) a la acción de la insulina.
3) Mayor utilización de ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol, como sustratos energéticos para el metabolismo materno.
4) Estimulación directa de la secreción de insulina por parte de las células β del páncreas.
· La acción combinada de la HPL y la insulinasa es lo que produce la condición fisiológica de resistencia a la insulina, con la consiguiente hiperinsulinemia que garantiza la homeostasis glucídica materna y que en aquellas mujeres con déficit latente o manifiesto de la actividad de las células β del páncreas desencadena la intolerancia a la glucosa.
· Las mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran esta compensación y desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG).
Hipófisis
· La gonadotropina coriónica humana (hCG) tiene capacidad agonista débil del receptor de TSH, estimulando levemente a glándula tiroides.
· Los niveles elevados de hCG en el primer trimestre pueden ocasionar niveles de TSH bajos que harían pensar que la paciente tiene un hipertiroidismo.
· El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas que transportan la hormona tiroidea (TBG). Niveles elevados de estrógenos resultan en elevación de los niveles totales de hormona tiroidea, pero la fracción libre de la hormona permanece normal.
Suprarrenal
· Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, la cual estimula la producción de cortisol.
· Por acción de los estrógenos existe un aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides); como consecuencia, el cortisol libre se mantiene en rangos normales.
Sistema circulatorio
· Leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección, aumentando como consecuencia el gasto cardíaco un 30-50 % el cual se inicia temprano, llega a su punto máximo aproximadamente a las semanas 28-32 y luego disminuye un poco durante las últimas semanas, hasta empezar el trabajo de parto donde aumenta aún más y con cada contracción.
· El aumento del gasto cardiaco se da porque hay una vasodilatación periférica causada por el estrógeno y la progesterona, disminuyendo las presiones sanguíneas.
· Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero no logra que la vasodilatación recupere la presión arterial, después del parto es que esta se logra normalizar.
· El corazón estará un poco hipertrofiado.
· Intervalo PQR cortado.
· Intervalo QT un poco aumentado.
· Péptidos natriuréticos A y B se encuentran en rangos normales, mientras que el C cuando se disminuye se asocia a restricciones de crecimiento intrauterino (RCIU).
· Las prostaglandinas al principio estarán estables o disminuidas, pero al final aumentarán para el parto.
· Las endotelinas son vasoconstrictoras, por lo que permitirán las contracciones. Están disminuidas.
· Óxido nítrico debe estar elevado o normal, cuando se disminuye se asocia a alteraciones de vasodilatación y desarrollo de preeclampsia.
· En el embarazo se considera indispensable la hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia.
· El gasto cardiaco disminuye al acercarse el término del embarazo, pero es considerablemente menor en posición lateral que en la supina. Los efectos de la posición sobre el gasto cardiaco son importantes porque la posición supina durante el trabajo de parto (sin anestesia) se asocia a un 8 % de incidencia de hipotensión.
· Disminución de la resistencia vascular periférica debido a que la placenta es territorio de baja resistencia.
· Los rangos de presiones oscilan entre 80-100 mm Hg la sistólica y 50-60 mm Hg la diastólica.
· Hipotensión ortostática: Debido a todos los cambios anteriores, la gestante suele manifestar palpitaciones y lipotimia(desvanecimiento).
· El edema es frecuente principalmente en las extremidades inferiores, aunque puede ser generalizado. Se produce por razones mecánicas como dificultad al retorno venoso de las extremidades inferiores, y a una retención hídrica producto del aumento de la permeabilidad vascular y la disminución de la presión osmótica del plasma.
· Aparición frecuente de várices, principalmente en extremidades inferiores. Al igual que en vulva como hemorroides. Estas dos cosas ocurren por un aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido.
Sistema respiratorio
· El diafragma se eleva 4cm.
· Se enchansa la caja torácica: La capacidad del volumen residual disminuye, por lo que la gestante respira más rápido.
· Aumento consumo de oxígeno en un 20%. 1/3 de este se utiliza para el metabolismo fetal y placentario, y el resto para procesos metabólicos de la madre como filtración, excreción y reabsorción.
· Aumento frecuencia respiratoria (22rpm), disminución de la resistencia de la vía aérea y una caída asociada de la pCO2, por lo que produce episodios de disnea. Suceden gracias a la progesterona la cual estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad al CO2.
· Se produce alcalosis respiratoria la cual se compensa disminuyendo el HCO3 en sangre materna, lo que produce desplazamiento de la curva hacia la izquierda es decir que se aumente la afinidad de la hemoglobina con el O2, para poder transportarlo hacia el feto. Pero también se disminuye la liberación del O2, aumentando la PCO2, haciendo que la curva se dirija a la derecha, perdiendo la fijación y soltando la hemoglobina al feto. (párrafo en imagen explica esto)
· Cambios mecánicos como aumento de la respiración costal en consecuencia al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen.
· Todo esto produce dificultad respiratoria, “falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en general.
Sistema nefro urológico
· Se presenta hidronefrosis fisiológica del embarazo, que se refiere a la dilatación de la pelvis renal, los cálices y los uréteres. Estos cambios suceden gracias a que la progesterona induce hipotonía del músculo liso ureteral por sus propiedades músculo-relajante, y al complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea.
· Aumento de la filtración glomerular 50% (ClCr >120ml/min) consecuente al aumento del flujo plasmático renal. Este aumentoproduce glucosuria y proteinuria (300 mg/ 24 hr), así como hematuria.
· Este aumento de la filtración lo que hace es que la creatinina disminuya (0,5 – 0,7 mg/dl), si está >0,9 se debe sospechar.
· La longitud de los uréteres aumenta y la presión intraureteral aumenta, produciendo incontinencia urinaria. Estos cambios se acentúan después del 2do trimestre.
Sistema digestivo
· Disminución de la motilidad del estómago, del intestino delgado y del intestino grueso producida por los niveles elevados de progesterona y por el aumento del útero que desplaza los intestinos. Esa misma disminución produce distención abdominal y constipación.
· Disminución del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) lo que produce el reflujo gastroesofágico, principalmente después del 2do trimestre.
· Puede presentar encías hiperémicas producto de la progesterona, por lo que pueden presentar sangrado al cepillado.
· Disminución de la función de la vesícula biliar, lo que aumenta el riesgo a litiasis.
· Inhibición de la colecistoquinina (estimula la contracción del musculo liso de la vesícula biliar) por la progesterona, lo que produce una estasia biliar.
· Aumento de la saturación del colesterol debido a que los estrógenos incrementan la captación del colesterol por las lipoproteínas. Este aumento sucede principalmente porque los lípidos son la reserva energética de la gestante ya que se está haciendo una resistencia a la insulina.
· Cálculos vesicales de colesterol con la paridad.
Sistema hematológico
· Aumento del volumen plasmático: El volumen de sangre aumenta un 40-50 %. Esta elevación se inicia en el primer trimestre (6ta semana) y continúa elevándose hasta la 30a semana de gestación, después de la cual se estaciona por un corto tiempo, y luego disminuye hacia lo normal al final de la gestación. Esta expansión se realiza como prevención ya que se debe suplir demandas metabólicas del feto, aporte de nutrientes para placenta y feto, proteger a madre y feto de disminución del retorno venoso y de una pérdida sanguínea en cesárea o parto.
· Anemia por dilución: La proporción del volumen plasmático con el volumen sanguíneo total aumenta proporcionalmente más que el volumen de células rojas.
· Anemia fisiológica: A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos, reticulocitos y leucocitos en un 30%.
· Como el aumento total del plasma es del 50% (1200-1300ml), es mayor que los eritrocitos. Es este mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria lo que produce la anemia dilucional o fisiológica del embarazo.
· Tanto los glóbulos rojos como el plasma aumento, pero como el aumento de este último es del casi 50%, es mucho mayor que el aumento de los eritrocitos, produciendo la anemia.
· Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre 30% (hemoglobina 10.5 mg/dL) y tercer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL). El segundo trimestre es mayor porque es donde mayor aumento del plasma se presenta.
· Estos aumentos se dan debido al estradiol y a la eritropoyetina: El estradiol predispone el aumento del volumen plasmático y desvía el eje renina-angiotensina-aldosterona produciendo reabsorción de sodio y agua; la eritropoyetina junto con el lactógeno placentario produce aumento de glóbulos rojos.
· Alteraciones de los factores de coagulación: Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los factores XI y XIII.
· Se reducen los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S).
· Estado de hipercoagulabilidad y un consecuente mayor riesgo de enfermedad tromboembólica.
Modificaciones metabólicas
· Peso: Aumento de peso debido a aumento volumen plasmático, aumento volumen placenta y aumento volumen feto. La ganancia es apróx. 12kg, si se excede se debe sospechar de diabetes mellitus gestacional.
· Demanda energética: 80000kcal.
· Al final del 3er trimestre todo el metabolismo aumenta del 10 – 30%.
· Agua: Disminuye la presión oncótica y aumenta la hidrostática, lo que favorece a los edemas y activa el centro de la sed. Aumento del agua corporal total de 7-9 L hacia el final del embarazo, el cual se distribuye entre madre, feto, placenta, tamaña del útero, mamas, etc. Esta retención de líquidos con el cambio de presiones predispone a edemas en miembros inferiores (si hay mucho edema se debe sospechar de preeclampsia).
· Insulina: Resistencia a la insulina por hormonas como lactógeno placentario que produce este efecto a nivel periférico, por lo que se da hipoglicemia leve en ayunas y después hiperglicemia e hiperinsulinemia postprandial. Como la insulina no es capaz de meter los productos de glucosa a tejidos ni hígado, se da una lipolisis (3er trimestre) produciendo bastante tejido adiposo para que esta sea su reserva energética. Por esto el colesterol aumenta.
· Proteína: El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna. Para el anabolismo proteico es indispensable una ingesta adecuada de lípidos e hidratos de carbono.
· Carbohidratos: Estado diabetogénico caracterizado por moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas. Los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en estos hechos.
· Lípidos: Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación caracterizado por elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos.
· Sodio: Mayor filtración, excreción y reabsorción por lo que sus niveles plasmáticos estarán un poco disminuidos.
· Calcio: Sucede lo mismo con el calcio. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su suplementación.
· Magnesio: Siempre estará disminuido.
· Hierro: La demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión y, secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. En el primer trimestre el requerimiento es de 1000mg, donde 500 a la madre, 300 al feto y 200 al popo. En el 2do trimestre los requerimientos son casi 3 veces mayor y la placenta transfiere hierro al feto, aunque la madre no lo esté produciendo. Este requerimiento es tan elevado debido a que se debe prevenir la pérdida de sangre que se dará durante el parto (500ml). Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre es necesaria.
Funciones inmunitarias
· En el embarazo la respuesta th1 está disminuida, mientras que la respuesta th2 está aumentada para que no ataque al feto y la madre lo acepte como propio.
· La quimiotaxis y adherencia se disminuye, por lo que se predispone a infecciones.
· Los leucocitos aumentan 12000 o 15000.
· La sulfataza alcalina, la BCG, el complemento aumenta, por lo que si la paciente tiene una patología inflamatoria estas enzimas no serán sensibles porque están alteradas, por lo que no servirán para hacer diagnóstico.
· Estado procoagulante: Los factores de coagulación están aumentados y la fibrinolisis disminuida. Factores aumentados II, VII, IX, X, XI, principalmente en el último trimestre.
· Actividad fibrinolítica y niveles de plasminógeno disminuidos.
· Las plaquetas pueden disminuir, hasta en 11000.
· Proteínas C y S descienden (anticoagulantes).