HISTORIA CLÍNICA

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Introducción
Primero que todo debemos recordar que la historia clínica es un documento privado y que debe ser elaborado con mucha responsabilidad ya que este se convierte en un documento legal porque todo lo que se escriba en la historia clínica servirá por si se llega a presentar una complicación o un efecto adverso de lo que se le haya hecho a la paciente o de cómo se haya tratado. Como es un documento privado, nadie a excepción del médico u de los coordinadores del área debe revisar, hojear, leer, etc la historia clínica de un paciente, ni aquellos que tengan acceso a la misma tiene derecho a compartirla con otro que no tengo ninguna relación con el caso.
¿Entonces qué hacemos la historia clínica? Nosotros debemos registrar de forma cronológica todos los informes de salud de una persona, lo que encontremos en el interrogatorio, lo que encontremos en el examen físico, la conducta que nosotros como médicos decidimos tomar respecto a eso que encontremos, el diagnóstico que demos según todo lo anterior y la manera en la que procederemos a tratar a esa paciente. Nosotros somos los responsables de esa historia clínica y de qué la misma sea completa, que abarque todo lo que sea necesario desde el interrogatorio que es el punto de partida y, en mi opinión, lo más importante porque desde aquí vamos a crear algo tan simple como una buena relación médico-paciente. Si ese interrogatorio es claro, enfocado en la paciente, vamos a poder realizar un diagnóstico concreto y si ese diagnóstico es concreto, se le podrá brindar un tratamiento adecuado a lo que la paciente realmente necesite para su mejoría.
Relación médico-paciente
Es importante como les decía la relación médico-paciente desde que esta entra al consultorio, tenemos que ser amables manteniendo siempre un distanciamiento adecuado con el trato de la paciente, es decir, no podemos ser muy confianzudos y tampoco podemos ser muy rígidos al momento de hablar o de tratarla para que ella se sienta cómoda y segura desde el minuto 1 en el que entra al consultorio, sobre todo en este área de ginecología y obstetricia donde a la paciente puede darle pena o incomodarla ciertas situaciones.
Es muy importante ser claro con lo que queremos preguntar para que la paciente entienda correctamente, utilizar un lenguaje fácil, sin tantos tecnicismos y conocer el nivel educativo de la paciente es algo que nos ayudará a realizar el interrogatorio de forma adecuada. Desde que llenamos los datos personales podemos conocer el nivel de escolaridad y el lugar de procedencia y a partir de eso es que nosotros debemos enfocar las preguntas de tal manera que la paciente nos entienda y nos responda con lo que nosotros necesitamos saber acerca de lo que ella esté presentando.
Área de trabajo
Se debe tener un área adecuada para la atención de las pacientes, siempre debe haber una camilla ginecológica para poder poner a la paciente en posición de litotomía que es la posición ginecológica, que es con las piernas flexionadas y los talones en los estribos de las camillas. Debemos ser muy respetuosos y prudentes al momento que la paciente se está quitando las prendas para ser examinadas, brindarle la bata de ser necesaria la cual debe estar abierta hacia la parte de adelante. Se debe respetar el pudor de la paciente y ser delicados al momento de realizarle el examen ginecológico. Hay que tener algo muy claro y muy en cuenta y es que toda paciente que ingrese a la consulta y sea menor de edad, debe ingresar con un acompañante, si esto no se puede o si la menor no se siente segura de alguna manera con la persona que la acompaña por x o y motivo, debemos tener una enfermera en el consultorio, pero no puede quedarse sola la menor con uno, siempre debe haber alguien más sobretodo al momento del examen físico.
Formato de historia clínica
A no ser que encontremos algo que nos llame muchísimo la atención, nuestra historia clínica se centrará en la evaluación de las mamas y del abdomen bajo y los genitales. En el examen físico general irá todo ello que es l toma de signos vitales, recordemos siempre que es muy importante la toma de la presión.
Datos de identificación del paciente
Aquí es dónde vamos a poner los primeros datos y lo que nos va a llevar a conocer y comprender respecto a la vida de ese paciente y posiblemente el motivo de consulta. Es muy importante conocer cosas como la religión ya que hay algunas religiones que no permiten que se examinen los genitales, entonces es importante dejar todo registrado porque recordemos que es la historia clínica la que nos va a ayudar a nosotros en caso de que se presente algún inconveniente, una complicación o cualquier cosa similar en el futuro. Así como la ocupación y el grado de escolaridad porque así nosotros vamos a saber cómo huir el interrogatorio, qué dialecto utilizar y cómo acercarnos a la paciente.
Motivos de consulta
Entre los motivos de consulta más frecuentes que nosotros encontramos en ginecología están el dolor pélvico, el flujo vaginal que es muy frecuente, siempre va a haber mujer que consulte por cambios en el flujo vaginal ya sea en color, olor, u otros síntomas que lo acompañen, y el embarazo aquí se incluye el control prenatal o que la paciente presente algún síntomas que siente como anormal y todo esto, estos 3 son los principales motivos de consulta, los más frecuentes. Otros motivos de consulta que también son muy comunes serían el sangrado uterino anormal, pacientes que consultan por presentar sangrados diferentes a los de la menstruación, ya sea en cantidad, abundancia, frecuencia o duración o todas las anteriores. La anticoncepción, aquellas que desean utilizar algún método anti conceptivo según sus deseos y según lo que sea mejor para esa paciente, ya sabemos que tenemos diferentes tipos de métodos anticonceptivos con los que tenemos que estar muy familiarizados para poder hablarle de ellos a las pacientes, conocer cuál se adaptaría mejor a ellas y permitir que ellas también decidan con cuál se sentirían más cómodas después de la información brindada por nosotros, aquí por ejemplo resulta muy importante la primera parte de los datos de identificación, porque no es lo mismo la anticoncepción de una mujer en zona rural donde no hay un acceso real a métodos de planificación a una mujer de zona urbana, o una mujer que no tiene ingresos a una que sí y etc, todo esto influye mucho al momento de escoger un método anticonceptivo adecuado para la paciente. Esterilidad, pacientes que no logran quedar en embarazo o que están en un proceso de planificación familiar. Y disfunción sexual.
Dolor
Entonces el dolor lo vamos a clasificar con la nemotecnia ALICIA que significa: Aparición, en qué momento apareció, qué fecha, desde cuándo, cuánto tiempo lleva este dolor. Localización, en qué parte es el dolor. Irradiación, hacia dónde se dirige el dolor, hacia abajo, lateral, izquierda o derecha, inferior, etc. El tipo de dolor de la paciente, los más frecuentes son los tipos cólicos o punzantes que se relacionan con quistes ovaricos o miomas, compresivos también y todo eso.
Sangrado uterino anormal
Es la presencia de sangrado vaginal fuera del ciclo menstrual, puede ser de origen vulvar en dónde podemos encontrar escoliaciones, varices vulvares, traumas. En los de origen cervical, propios del cuello uterino, los más comunes son la cervicitis, pólipos (lesiones redondas que tienen gran vascularizacion formados por inflamación crónica del cuello uterino). El sangrado uterino como tal incluye los miomas uterinos o leiomiomas que son tumores benignos originados en el músculo liso del utero, que producen aumento del tamaño uterino y al aumentar el tamaño uterino el tejido endometrial aumenta por lo que la paciente presenta sangrados abundantes e irregulares durante el ciclo. Y el sangrado vaginal encontramos inflamaciones principalmente en pacientes post menopáusicas, por la disminución de los estrógenos que son quienes brindan la lubricación de las paredes vaginales durante la vida reproductiva de la paciente, entonces como estos disminuyen,las paredes de adelgazan y son propensas a procesos inflamatorios, laceraciones presentándose de origen vaginal.
Siempre se le debe preguntar a la paciente cuando llega por este motivo de consulta el inicio del sangrado, la cantidad que presenta y eso se hace preguntando cuántas toallas higiénicas debe utilizar, si son necesarias o no, si es escaso, oscuro, rojo rutilante, abundante y su relación con el ciclo menstrual.
Tipos de sangrado
Entonces nosotros sabemos que el ciclo menstrual inicia con la menarquia que es la primera menstruación, que se presenta más o menos a los 11,12,13 años y demuestra que la paciente ya tiene una madurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, el cual regula el ciclo ovárico menstrual a través de la GnRh (hormona liberadora de la gonadotropina), quien actúa en la hipófisis para producir la LH (hormona luteinizante) y la FSH (folículo estimulante), las cuales actúan sobre el ovario dando las etapas del ciclo ovárico, donde la primera etapa está a cargo de la FSH y la segunda de la LH, quien nos determina además la duración del ciclo, el cual tiene una duración normal de 21-35 días.
Oligomenorrea >35: poco sangrado menstrual, porque los ciclos son muy amplios.
Polimenorrea <21: muchos ciclos menstruales durante un año.
Amenorrea >90: ausencia de menstruación por más de 3 meses. 
Hipomenorrea: sangrado menstrual escaso.
Hipermenorrea: sangrado menstrual abundante. 
Menorragia: sangrado menstrual abundante, profuso y prolongado. Manifiestan sangrados menstruales >8 días.
Metrorragia: sangrados vaginales que se presentan independientes de el sangrado menstrual. 
Menometrorragia: sangrados prácticamente durante todo el mes sin importar la fase en la que se encuentren (fase folicular, ovulación, fase lútea o gestacional).
Flujo vaginal
Este es otro motivo de consulta muy común, principalmente el flujo producido por la cándida albicans que es un hongo, la gardnerella vaginalis que es una bacteria y la trichomonas vaginalis que es un parásito. Cada uno de estos flujo tiene características que los distingue, por eso es muy importante conocer cómo es el flujo que se produce por el candida, cómo es el flujo que se produce por la gardnerella y cómo es el flujo que se produce por el trichomonas, para saber eso debemos tener en cuenta cómo es el flujo normal y también explicarle esos detalles a la paciente para que sepa cuándo alertarse si su flujo cambia, recordarle también que ese flujo normal puede cambiar durante el ciclo menstrual. Leer las 2 Diapos.
KOH: hidróxido de potasio
Enfermedad actual
Organizar los síntomas en orden de importancia; aparición, su descripción, síntomas acompañantes, evolución, tratamiento empleado.
Cuando nos llega una paciente embarazada debemos recordar que existe la ruta materna perinatal, desde donde Parte todo lo del control prenatal el cual es muy importante porque es gracias a esto que nosotros podemos hacer prevención de complicaciones durante el embarazo, al momento del parto, en el post parto tanto maternas como fetales, en la medida en que se haga un buen control prenatal menor será la incidencia y de muertes a maternas. Lo primero que debemos determinar es la edad gestacional y para esto es importante conocer la fecha de la última menstruación, debes comprobar que esta fecha sea segura y eso lo hacemos bajo 4 aspectos que son: que la paciente esté 100% segura de la fecha, que tenga ciclos regulares, que no esté lactando y que no esté tomando anticonceptivos orales. Se debe realizar una ecografía en la primera consulta, lo mejor es que sea en el primer trimestre antes de las 8 semanas porque es donde se puede medir correcta y completamente la medición del embrión y es la más acertada respecto a la edad gestacional, porque si se realiza ya en otro momento cuando la gestación está más avanzada no es segura la edad gestacional porque el fruto puede ser macrosómico y dar más o puede haber RCIU y dar menos.
Antecedentes
Personales: Patológicos, infancia, hospitalizaciones, Qx, alérgicos, traumáticos.
G/O: Menarca, ciclos menstruales (poner ejemplo 28 x 5, regulares), si presenta dismenorrea es decir dolor muy intenso cuando le tiene la menstruación acompañado de vómitos, de malestar, dispareunia si es una paciente con vida sexual activa hay que indagar si presenta dolor durante las relaciones sexuales, si presenta sinusorragia que es el sangrado durante las relaciones sexuales flujos, enfermedades de transmisión sexual, cirugías, tratamiento por infertilidad.
G: estaciones, contando la actual P: artos A: bortos C: esareas V: nacidos vivas M: ortinatos.
Fecha de último parto, el periodo intergenésico debe ser de 2 años (es decir entre un parto y otro) si es menor puede tener complicaciones. Peso del recién nacido que normalmente es de 2500 – 3500 gr, si es menor es un feto con retardo del crecimiento y si es mayor es un feto macrosómico, muertes fetales o neonatales, malformaciones.
Familiares: DM, Ca, HAT, SCA (sdx coronario agudo)
Revisión por sistemas
Se busca una visión global de la salud en general de la paciente. 
No se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis.
Es necesario hacerlo de manera adecuada para encontrar los síntomas acompañantes que nos pueden llevar a un diagnóstico certero.
Examen físico general
Leer diapo
Examen físico gineco obstétrico
Leer diapo
Inspección
Para comenzar el examen el médico debe colocarse guantes (en la mano no hábil). Luego inspecciona la región vulvar, vaginal y perianal.
· El monte púbico, los labios mayores y el perineo: Los genitales externos se deben inspeccionar con cuidado. Se inspecciona el monte del pubis para detectar lesiones y tumefacción. Se inspecciona el vello para determinar su patrón y para buscar piojos y liendres en el pubis, determinar distribución y cantidad del vello, desarrollo de los labios mayores y menores. Se inspecciona la piel de la vulva para detectar enrojecimiento, escoriación, masas y cambios de pigmentación. Se deben palpar las lesiones para determinar su sensibilidad.
· La escala de Tanner: describe los cambios físicos que se observan en genitales, pecho y vello púbico, a lo largo de la pubertad en ambos sexos. Esta escala, que está aceptada internacionalmente, clasifica y divide el continuo de cambios puberales en 5 etapas sucesivas que van de niño (I) a adulto (V)
· Inspección de los labios: Labios mayores son dos pliegues cutáneos anchos que forman los límites laterales de la vulva. Se unen por delante en el monte del pubis para formarla comisura anterior. Los labios mayores y el monte del pubis tienen folículos pilosos y glándulas sebáceas. Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes y tumores, pálpela. Los LABIOS MENORES se ven como dos pliegues delgados de piel que se extienden desde arriba del clítoris y terminan en ambos lados del orificio vaginal.
Diga a la paciente que ahora va a tocar y separar los labios. Los labios menores pueden tener amplias variaciones de tamaño y forma; pueden ser asimétricos. En ocasiones se pueden ver pápulas asintomáticas de color amarillento-blanquecino en las caras internas de los labios menores. Se llaman manchas de Fordyce y son normales; representan glándulas sebáceas ectópicas. En la inspección de los labios se deben detectar lesiones inflamatorias, ulceración, secreción, cicatrización, verrugas, traumatismo, tumefacción, cambios atróficos y masas.
· Inspección del clítoris: Está cubierto en parte por la unión de los labios menores, que forma un capuchón sobre el clítoris. Compuesto por tejido eréctil ubicado en la parte superior de la vulva. Inspeccione el clítoris para determinar su tamaño y la presencia de lesiones. El clítoris normalmente mide de 3 a 4 mm de tamaño.
· Inspección del meato uretral: Está entre el clítoris y el orificio vaginal. Se observa como una hendidura. ¿Hay pus o inflamación? Si hay pus, determine su origen. ¿Hay alguna masa? Una carúncula uretral es un pequeño tumor benigno en el orificio uretral y es relativamente frecuente en mujeresposmenopáusicas. Aparece como una masa de color rojo brillante o de color carne en el orificio uretral. Puede ser asintomática o puede producir dolor o hemorragia. Las carúnculas uretrales se deben diferenciar de otros tumores mediante biopsia.
· Inspección del periné: El periné o perineo es la región anatómica correspondiente al piso de la pelvis. Se debe inspeccionar el periné y el ano para detectar masas, cicatrices, fisuras y fístulas. ¿Está enrojecida la piel perineal? Se debe inspeccionar el ano para detectar hemorroides, condilomas, irritación y fisuras
Palpación
Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad del abdomen y su contenido. En caso de tumoración delimitar su volumen, forma, consistencia y movilidad. Ascitis. Región inguinal, descartar linfadenopatías, cáncer de vulva, vagina o ETS.
PALPACIÓN
· En esta exploración para detectar la relajación pélvica: Mientras separa suavemente los labios y aprieta el periné, pida a la paciente que haga fuerza o que tosa. Si hay relajación vaginal, se puede ver protrusión de las paredes anterior o posterior. La protrusión de la pared anterior se asocia a un cistocele; la protrusión de la pared posterior es indicativa de un rectocele. Si hay incontinencia de estrés, la tos o el esfuerzo pueden llevar a la emisión de un chorro de orina por el meato uretral.
· Inspección del área de las glándulas de Bartolino:  son dos glándulas secretoras diminutas situadas a cada lado de la apertura de la vagina. Con frecuencia no son visibles. Secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la función sexual. Con los labios todavía separados, diga a la paciente que va a palpar las glándulas de los labios, explique que va a insertar un dedo en su vagina y que va a sentir presión. Con un guante humedecido palpe el área de la glándula derecha (en la posición de las 7 a las 8 en punto) ¿Hay sensibilidad, tumefacción o presencia de pus? Normalmente las glándulas de Bartolino no se pueden ver ni palpar. Utilice la mano izquierda para explorar la zona de la glándula izquierda (en la posición de las 4 a las 5 en punto).
· Para las glándulas de Skenne, que están localizadas a los lados de la uretra de la mujer, próximas a la entrada de la vagina y son responsables por liberar un líquido blanquecino o transparente que representa la eyaculación femenina durante el coito, haga presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color, olor, cantidad, hacer frotis) y si se provoca dolor.
· Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de su dedo, explicando que está probando el tono de la musculatura.
· Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa y gruesa en nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.
Especuloscopia
La especuloscopia se realiza con un instrumento llamado espéculo y por eso precisamente es su nombre, puede ser de varios materiales, lo hay cilíndricos, cónicos, de metal y de plástico. Y sirve para la exploración de la vagina y del cuello uterino.
Antes de introducir el espéculo, avisar a la paciente que el instrumento puede encontrarse algo frío. Le pedimos a esta que respire, tratamos a la paciente con cuidado y se le dice que va empezar el examen, le recordamos a la paciente que debe avisar si siente algún tipo de dolor y se le pregunta a la paciente si ya está lista para empezar. Cuando la paciente esta lista se empieza abriendo con cuidado los labios de los genitales con una mano para que se pueda ver la abertura de la vagina, a medida que se va haciendo el procedimiento se le va diciendo a la paciente lo que está haciendo.
Lubríquelo con agua o solución salina si es necesario por resequedad vaginal.
-Coloque sus dedos índice y medio de la mano no dominante y enguatada, separe los labios y presiones hacia abajo suavemente sobre el cuerpo perineal, con su otra mano introduzca el espéculo cerrado en un ángulo de 45º.grados.
-Las hojas del espéculo deben mantenerse oblicuas, la presión ejercerla hacia la pared vaginal posterior a fin de evitar tocar la pared anterior y la uretra que son más sensibles. 
-Después de que el espéculo haya penetrado en la vagina quite sus dedos del introito. Rote las hojas del espéculo a una posición horizontal manteniendo la presión en la pared posterior.
-Abra las hojas y mueva el espéculo hacia arriba para que se vea por completo el cuello.
· Evaluación del cuello uterino: inspeccione el cuello uterino para determinar su color que en condiciones normales es rosado ¿Qué forma tiene el orificio cervical externo?
· Nulípara: orificio redondeado lo cual es característico del cuello uterino de una mujer que nunca ha tenido un parto vaginal. 
· Multipara: orificio en forma de hendidura, característicos en mujeres con varios partos vaginales. Una coloración azulada del cuello uterino puede ser indicativa de gestación o de un tumor grande.
La presencia de flujo que lo normal es transparente, secreciones anormales como purulentas, sanguinolentas, eritema, erosión, ulceración, leucoplaquia, cicatrices y masas.
Examinan las paredes vaginales
· Se le dice a la paciente que ahora se va a extraer el espéculo. Para esto hay que liberar el tornillo de presión con el dedo índice, y el espéculo se gira de nuevo hasta la posición oblicua original.
· A medida que se extrae y se cierra lentamente el espéculo se va inspeccionando las paredes vaginales para detectar masas, laceraciones, leucoplaquia y ulceraciones.
· Las paredes deben ser lisas y no sensibles. 
· Habitualmente hay una cantidad moderada de moco incoloro o blanco. 
Tacto vaginal
Se necesita la vejiga y la ampolla rectal vacía
Ofrece datos sobre:
· Permeabilidad 
· Amplitud 
· Profundidad 
· Estado de fondos de sacos vaginales: espacios de la pared vaginal que rodea el cuello uterino en las partes laterales y en la parte posterior.
· Saco de Douglas: libre u ocupado
Algo muy importante es siempre humedecer los dedos exploradores (índice y medio) con gel para no maltratar a la paciente. No se pueden introducir los dos dedos a la paciente de una vez a menos que estemos seguros que es multípara pero lo ideal es siempre introducir uno y primero el otro.
Cuello uterino 
Se palpa:
· Cono de 2 cm, liso, móvil de consistencia elástica 
· Orificio externo, en nulíparas: redondo, hendido transversal en multíparas
· En la embarazada está reblandecido por la retencion de liquidos, tambien esta hipertrófico y con una coloración violácea y suele subir un poco 
· En presencia de cáncer : rugoso, duro, friable y sangra fácilmente 
· Fondos de saco: amplios en nulíparas. En embarazo o tumores de ovario se ocupan 
Fondo de saco de Douglas
· Normal: depresible
· Anormal: doloroso: en presencia de procesos inflamatorios, también se encuentran exudados
Palpación bimanual
· Complementa tacto vaginal
· Es el método más útil para la exploración ginecológica 
· La segunda mano comprime aproximadamente a 10 cm de la sínfisis del pubis 
· La mano en el abdomen empuja hacia la vagina los anexos para su palpación 
· Cuando se busca palpar el útero es la mano introducida en la vagina la que empuja el útero hacia la mano en el abdomen
· Se dice a la paciente que ahora va a comenzar la exploración interna. Al realizar la exploración bimanual, el explorador debe observar la cara de la paciente. Su expresión mostrará rápidamente si le resulta dolorosa. Se separan los labios y se introducen verticalmente en la vagina los dedos índices y medio derechos lubricados. Se aplica presión hacia abajo, hacia el periné. El cuarto y el quinto dedos de la mano se flexionan en la palma de la mano. El pulgar derecho queda extendido. No se debe tocar el área que rodea al clítoris. El explorador ahora puede apoyar el codo derecho en la rodilla derecha para no aplicar una presión excesiva a la paciente. No es necesario palpar profundamente con la «mano abdominal» si el útero se eleva lo suficiente con la «mano vaginal».
· Se palpan las paredes vaginales para detectar nódulos, cicatrices e induración. Una vez insertadaen la vagina, la mano derecha (vaginal) se gira 90° en sentido horario para que la palma mire hacia arriba. Algunos médicos prefieren no girar la mano vaginal, porque esto puede reducir la profundidad de la penetración. Ahora se coloca la mano izquierda sobre el abdomen, aproximadamente a un tercio del trayecto desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo. No se debe flexionar ni supinar la muñeca de la mano abdominal. La mano vaginal comprime los órganos pélvicos elevándolos y sacándolos de la pelvis y los estabiliza mientras se palpan con la mano abdominal. Es la mano abdominal, y no la mano vaginal, la que realiza la palpación.
· Palpación del cuello y el cuerpo uterinos
· -Se palpa el cuello uterino. ¿Cuál es su consistencia (blanda, firme, nodular, friable)? 
· -Diga a la paciente que ahora va a notar cómo usted mueve el cuello uterino y el útero, aunque esto no debe ser doloroso. El cuello uterino habitualmente se puede mover de 2 a 4 cm en cualquier dirección. 
· -El cuello uterino se empuja hacia atrás y hacia arriba, hacia la mano abdominal, a la vez que ésta aprieta hacia abajo. 
· -Se debe observar cualquier restricción del movimiento y la aparición de dolor. 
· -Empujar el cuello uterino hacia arriba y hacia atrás tiende a inclinar un útero en anteversión y anteflexión hacia una posición en la que se palpe con más facilidad. 
· -Después se debe palpar el útero entre las dos manos: Describa su posición, tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Determine si el útero está en anteversión o en retroversión. ¿Está aumentado de tamaño, firme o móvil? ¿Se nota alguna irregularidad? ¿Hay alguna sensibilidad cuando se mueve el útero? La palpación mediante la técnica bimanual es más fácil si el útero está en anteversión y anteflexión, que es la posición uterina más frecuente. El útero en retroversión se dirige hacia la columna y por tanto se percibe más con la mano vaginal que con la abdominal en la palpación bimanual, deslizando los dedos vaginales hasta el fondo de saco posterior y palpe el útero apoyando con firmeza los dedos. A veces, una pared abdominal obesa o poco relajada impide la palpación del útero, aun cuando se coloque en posición anterior.
· Palpación de los ovarios
· Después de haber evaluado el útero, se palpan los anejos derecho e izquierdo. Si la paciente ha referido dolor en un lado, comience la exploración en el lado contrario.
· -La mano derecha se debe mover hacia el fondo de saco lateral izquierdo mientras la mano izquierda (abdominal) se mueve hacia el cuadrante inferior izquierdo de la paciente.
· -Los dedos vaginales elevan los anejos hacia la mano abdominal, que intenta palpar las estructuras anexiales.
· Se deben explorar los anejos en busca de masas. Describa el tamaño, la forma, la consistencia y la movilidad, además de cualquier sensibilidad, de las estructuras de los anexos. El ovario normal es sensible a la presión cuando se aprieta. Después de explorar el lado izquierdo, se palpan los anejos derechos moviendo la mano derecha (vaginal) hacia el fondo de saco lateral y la mano izquierda (abdominal) hacia el cuadrante inferior derecho de la paciente. En muchas mujeres, especialmente en las de más peso, no se pueden palpar las estructuras anexiales. En mujeres delgadas con frecuencia se pueden palpar los ovarios. La sensibilidad y el aumento del tamaño de los anejos son signos relativamente específicos de un estado patológico.
· Después de finalizar la exploración de los anejos, los dedos vaginales exploradores pasan al fondo de saco posterior para palpar los ligamentos uterosacros y el fondo de saco de Douglas. La presencia de sensibilidad notoria y nodularidad es indicativa de endometriosis.
· Si la paciente ha tenido hijos, el explorador no debe tener dificultad para utilizar los dedos índice y medio derechos en la vagina para la palpación bimanual. Si el introito es pequeño, el explorador debe introducir el dedo medio derecho primero y apretar suavemente hacia abajo, hacia el ano. Al distender el introito se puede introducir el dedo índice derecho con poca molestia. Si la paciente está tensa, el explorador debe pedirle que contraiga y relaje los músculos vaginales alrededor de un dedo unas pocas veces antes de introducir el segundo dedo. Si la paciente aún es virgen, sólo se debe usar el dedo medio derecho.
· -En caso de niñas pequeñas el examen bimanual se realiza introduciendo cuidadosamente, el dedo meñique en el recto.
· -Cuando no se logra una adecuada relajación abdominal es conveniente indicar a la paciente que realice una inspiración profunda seguida de una espiración también profunda y al final de ésta, que debe mantenerse por algunos segundos, deprimir la pared abdominal en busca de los órganos pelvianos. En ocasiones, la tensión de la paciente o el dolor que determina su enfermedad es tan intenso que no se logra practicar un tacto vagino-abdominal adecuado y es necesario recurrir al examen bajo anestesia.
Tacto rectal
· En casos como: paciente virgen, valoración de cáncer de cérvix 
· Tener en cuenta lo doloroso e incómodo del examen . Lubricante y delicadeza
· En caso de mujer de virgen, realizarlo con anestesia general para evitar contractura de los músculos del piso pélvico 
· Se palpa principalmente el cuello uterino
Exploración mamaria
Siempre se debe realiza la exploración mamaria e instruir cómo se debe realizar el autoexamen, generalmente la paciente debe llevar la mano por detrás de la nuca y con la otra mano se examina el lado contrario, si el examen lo estamos realizando nosotros, debe colocar ambas manos por detrás de la nuca.
El examen de mama debe incluir: 
▪ inspección visual que se realiza con la paciente sentada en la orilla de la camilla con las manos en cintura (permite identificar asimetrías), 
▪ Palpación de linfonodos supra e infraclaviculares y axilares, con la paciente sentada y el brazo afirmado o soportado por el examinador) es normal palpar uno o varios linfonodos menor a 1 cm. 
▪ Palpación mamaria: en posición supina con una mano sobre su cabeza.
INSPECCIÓN 
Con las extremidades superiores colgando a lo largo del tronco, en posición de relajación, se inspeccionan las mamas, aréolas y pezones, se observa la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos, cambios de coloración de la piel y red venosa. Los pezones deben ser de color homogéneo similar al de las aréolas; la superficie puede ser lisa o rugosa; se debe observar si algún pezón está invertido (umbilicación), la dirección hacia la que apuntan, si hay exantema, ulceración o cualquier secreción que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. Los tubérculos de Montgomery son dispersos, no sensibles, no supurantes y constituyen un hallazgo habitual.
Obstétrico
Leer diapo (2 dipos)
· Altura uterina: sirve para identificar el crecimiento del feto. Es importante recordar que el tamaño del útero desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino NUNCA debe darme igual a la edad gestacional. El útero debería aumentar un 1 cm por semanas, pero no debe de tener el mismo tamaño porque las primeras 4 semanas el útero no crece y no se debe medir. lo normal sería que si una paciente tiene 39 semanas su altura uterina sea 35 a 34 cm. Con Doppler a partir de la semana 12 – 14. Con Pinard a partir de la 17,
· Maniobras de Leopold: sirve para identificar la ubicación del feto dentro del útero. Hay 4:
· Situación:  Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Puede ser longitudinal si tiene la cabeza hacia abajo y las extremidades hacia arriba o los miembros hacia abajo y la cabeza arriba o también puede ser transversal si tiene la cabeza hacia el lado derecho y las piernas hacia el lado izquierdo o viceversa.
· Posición: Es la relación que hay entre el dorso del feto y el lado derecho o izquierdo de la madre. Puede ser dorso-derecho o dorso-izquierdo, dependiendo de qué lado esté el dorso del feto. Es importante identificar el dorso para poder tomar la frecuencia cardiaca fetal ya que aquí se ausculta los latidos del feto otambién el hombro anterior.
· Presentación: Se palpa para determinar si el feto está en presentación cefálica o pelviana (pies o nalgas)
· Encajamiento: Grado de penetración que tiene la presentación del feto en la pelvis materna 
Diagnóstico
Se basa en los hallazgos del examen físico:
·  Ginecológico:
Anexitis, cervicitis, vulvovaginitis, esterilidad
· Obstétrica:
Edad gestacional, vitalidad fetal - único o no, trabajo de parto o, periodo o fase, patología obstétrica concomitante, determinar riesgo, resumen de los antecedentes obstétricos.