FISIOPATOLOGÍA 4to PARCIAL

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CIRROSIS HEPÁTICA
Es una enfermedad crónica e irreversible del hígado que se caracteriza por la sustitución de
la arquitectura normal del hígado por bandas de tejido fibroso.
Constituye la culminación de un largo proceso que finalmente termina con fibrosis y nódulos
de regeneración, que representan el sustrato morfológico de esta enfermedad.
La fibrosis hepática juega un papel muy importante en la evolución de la cirrosis a partir de
diversas enfermedades hepáticas, y consiste en un aumento difuso de la matriz extracelular
en respuesta a un daño persistente en el hígado.
CAUSAS
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos factores etiológicos más
frecuentemente implicados en nuestro medio, seguidos de la enfermedad por depósito de
grasa no alcohólica.
Otras: enfermedad autoinmune, genética o metabólica, toxicidad por fármacos, así como de
causa biliar o congestiva.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando hay una lesión hepática, las células de Kupffer estimulan y activan las células
estrelladas y estas producen el factor de crecimiento transformante beta 1, mayor
producción de matriz extracelular y colágeno tipo I, III, IV y V y proliferación de citocinas
En sitios lesionados del hígado, las células estrelladas comienzan a proliferar abandonando
su función habitual y son transformadas en miofibroblastos y degradación del colágeno.
Factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-b1). Es regulador de las actividades
celulares con múltiples efectos biológicos, cuyas funciones celulares están reguladas en la
salud y alteradas en la enfermedad
Con el aumento progresivo y descontrolado de la matriz extracelular fibrosa, se altera el
funcionamiento de los vasos sinusoides y los hepatocitos adyacentes.
La arquitectura del hígado sufre deformación progresiva por la presencia de nódulos de
regeneración y de septos fibrosos que conlleva a la aparición de hipertensión portal e
insuficiencia hepática progresiva.
Hipertensión portal. Cuadro clínico:
● Ascitis
● Hiperesplenismo
● Varices esofágicas
● Circulación en cabeza de medusa
● Spiders
● Edema de miembros inferiores
● Encefalopatía hepática
Gradiente de presión portal:
Es diferencia entre la presión portal en la vena cava inferior o de la vena suprahepática.
Los valores normales son de 1 a 5 mmHg
Si la elevación es entre 5 y 10 mmHg, consideramos que la hipertensión portal es
subclínica, mientras que valores mayores o iguales a 10 mmHg definen lo que se denomina
como “hipertensión portal clínicamente significativa”
Fisiopatología de la ascitis:
Ascitis: acumulación de líquido seroso en la cavidad peritoneal.
Al incrementar la presión portal se incrementa la resistencia vascular.
Cuando la presión portal supera los 10 mmHg, aumenta la concentración de óxido nítrico,
se produce una vasodilatación sistémica.
Como consecuencia, una disminución de la volemia efectiva que activa los mecanismos de
compensación, como el SRAA, en sistema nervioso simpático y la secreción de ADH
(vasopresina)
Estos sistemas favorecen la retención de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar una
disminución adicional de la resistencia periférica, normalizando la homeostasis circulatoria.
Cuando la situación se agrava provoca una exacerbada retención de Na y H2O, fenómeno
que, unido a la trasudación linfática secundaria a la hipertensión portal, explica la formación
de ascitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
● Cansancio
● Sangrado con facilidad
● Aparición de hematomas con facilidad
● Picazón en la piel
● Decoloración amarilla en la piel y ojos (ictericia)
● Ascitis
● Pérdida de apetito
● Náuseas
● Edema en las piernas
● Pérdida de peso
● Confusión, somnolencia y dificultad en el habla (encefalopatía hepática)
● Telangiectasias
● Enrojecimiento en las palmas de las manos
● Atrofia testicular
● Ginecomastia
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos:
De enfermedad avanzada son: pérdida de masa muscular, ascitis, edema, dilatación de
venas abdominales, hedor hepático, asterixis, confusión mental, estupor y coma.
Datos físicos típicos:
Ictericia, hepatomegalia, hiperestesia hepática, esplenomegalia, arañas vasculares
(angiomas en arañas), eritema palmar y excoriaciones.
Insuficiencia hepática, datos clínicos:
Signos de hiperestrogenemia como ginecomastia, atrofia testicular, telangiectasias y pérdida
de la distribución capilar masculina, atrofia de temporales, hipertrofia de parótidas,
leuconiquia basal, etc.
Datos de laboratorio de insuficiencia hepática
Hipoalbuminemia
Tiempos de coagulación prolongados
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Para visualizar el hígado:
● Ecografía
● Tomografía computarizada
● Imágenes por resonancia magnética
Para visualizar el árbol biliar
● Colangiopancreatografía por resonancia magnética
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
BIOPSIA HEPÁTICA
Sigue siendo el estándar de oro en la evaluación de los pacientes con enfermedad hepática,
en particular con hepatopatías crónicas.
Es necesaria para establecer el diagnóstico, pero habitualmente es más útil para valorar la
gravedad y el estadio de la lesión hepática, predecir el pronóstico y supervisar la respuesta
al tratamiento.
HISTORIA NATURAL:
Fase asintomática:
Denominada cirrosis hepática compensada
Fase sintomática:
Se manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensión portal y de la insuficiencia
hepática. Se conoce como cirrosis hepática descompensada.
Historia natural de la enfermedad ascitis y várices esofágicas
Estadío 1:
Ausencia de varices esofágicas y de ascitis: 1% de mortalidad al año-
Estadio 2:
Varices esofágicas sin antecedentes de hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al año.
Estadio 3:
Presencia de ascitis con o sin varices esofágicas: 20% de mortalidad al año
Estadio 4:
Hemorragia gastrointestinal por hipertensión portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al
año.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de cirrosis hepática compensada,
mientras que los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis hepática
descompensada.
TRATAMIENTO
Estará encaminado a evitar el factor etiológico
● Evitar bebidas alcohólicas
● Reposo
● Dieta para hepatópata con 0.5 gr de proteínas de origen animal por kg de peso y
restricción de sodio de acuerdo a los electrolitos urinarios, restricción de líquidos a
1200 ml en 24 horas
● Diurético (en caso de ascitis) con doble esquema (espironolactona y furosemida)
100 mg - 40 mg en una dosis única por las mañanas ajustando de acuerdo a
respuesta.
● Betabloqueadores propranolol ajustando la dosis de acuerdo a la disminución basal
de la frecuencia cardíaca (menos a 25%), evitando bradicardia sintomática (<55x) o
la hipotensión diastólica menor de 60 mmHg.
● Polivitamínicos y suplementos alimenticios
● Tratamiento endoscópico de varices esofágicas y gástricas (escleroterapia o
ligadura).
● Trasplante hepático.
FISIOPATOLOGÍA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Las glándulas endocrinas están formadas por grupos de células secretoras rodeadas
por tejido conectivo de sostén, vasos sanguíneos, capilares linfáticos y nervios.
Las hormonas secretadas pasan a la circulación y de ahí a las células objetivo.
Las glándulas endocrinas del cuerpo humano incluyen:
La hipófisis o pituitaria pineal, tiroides, paratiroides y suprarrenales.
Varios órganos contienen tejido endócrino que no constituye una glándula endocrina,
pero forman parte de la estructura del órgano.
Como el hipotálamo, timo, corazón, páncreas, estómago, hígado, intestino delgado,
riñones, ovarios, testículos y placenta.
¿Qué es una hormona?
Es una sustancia química secretada por una célula o grupo de células, que ejerce
efectos fisiológicos sobre otras células diana del organismo.
Acción endocrina: se vierte al torrente sanguíneo, y desde ahí accede a células
diana distribuidas por todo el organismo.
Acción paracrina: cuando la célula diana se halla en las inmediaciones de la célula
que emite la señal.
SISTEMA NEUROENDOCRINO
El sistema nervioso controla la homeostasis manteniendo un medio interno estable a través
de impulsos nerviosos.
Al alcanzar lasterminales axonales, los impulsos nerviosos provocan la liberación de
moléculas de neurotransmisores.
Las hormonas controlan las diversas funciones metabólicas del organismo.
Ambos sistemas, el nervioso y el endocrino, están coordinados entre sí como un
supersistema de control de nuestro organismo.
TIPOS DE HORMONAS
Hormonas esteroideas: son derivadas del colesterol y son sintetizadas en el retículo
endoplásmico liso de las células endocrinas
Las hormonas esteroides son secretadas por:
● Corteza suprarrenal: aldosterona y cortisol
● Ovarios: estrógenos y progesterona
● Testículos: testosterona
Aminas biógenas: derivan del aminoácido tirosina, secretadas por:
● Glándula tiroides: tiroxina y triyodotironina
● Médula suprarrenal: adrenalina y noradrenalina
● Glándula pineal: melatonina
Otras:
Histamina: deriva del aminoácido histidina y es secretada por los mastocitos y las plaquetas
Serotonina: deriva del aminoácido triptófano y es secretada por los basófilos y las
plaquetas.
Proteínas o péptidos: son sintetizadas en el retículo endoplásmico rugoso de las células
endocrinas.
● Hipófisis anterior o adenohipófisis: tirotropina, corticotropina, gonadotropinas,
hormona del crecimiento y prolactina.
● Hipófisis posterior o neurohipófisis: hormona antidiurética y oxitocina.
● Glándula tiroides: calcitonina
● Páncreas endocrino: insulina, glucagón y somatostatina.
● Glándulas paratiroides: paratohormona
● Sistema digestivo: hormonas digestivas como la gastrina, secretina, colecistocinina,
etc.
Eicosanoides: derivan del ácido araquidónico que es un ácido graso de 20 carbonos. Los
dos tipos principales son:
● Prostaglandinas y leucotrienos: son secretados por todas las células con excepción
de los eritrocitos.
TRANSPORTE DE HORMONAS EN LA SANGRE
Las glándulas endocrinas se encuentran entre los tejidos más vascularizados del
organismo.
● Hormonas hidrosolubles: la adrenalina, noradrenalina, y péptidos o proteínas, son
hidrosolubles y circulan en forma libre en el plasma.
● Hormonas hidrófobas: hormonas esteroides y tiroideas se unen a proteínas como
la globulina fijadora de testosterona, la globulina fijadora de cortisol o la globulina
fijadora de hormona tiroidea etc.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS
La respuesta celular a una hormona depende tanto de la hormona como de la célula diana.
La insulina, por ejemplo, estimula la síntesis de glucógeno en las células hepáticas y la
síntesis de triglicéridos en los adipocitos,
INTERACCIONES HORMONALES
Efecto permisivo: el efecto de una hormona sobre una célula diana requiere una
exposición simultánea a otra u otras hormonas.
Por ejemplo, un aumento de estrógenos puede dar lugar a un aumento en el número de
receptores de progesterona.
Ambas hormonas preparan el útero para la posible implantación de un zigoto o huevo
fertilizado.
Efecto sinérgico: dos o más hormonas complementan sus respectivas acciones y ambas
son necesarias para conseguir la respuesta hormonal total.
La producción, secreción y salida de leche por las glándulas mamarias requieren el efecto
sinérgico de estrógenos, progesterona, prolactina y oxitocina.
Efecto antagonista: el efecto de una hormona sobre una célula diana es contrarrestado por
otra hormona.
La insulina que desciende los niveles de glucosa en sangre y el glucagón, que hace lo
contrario.
PÁNCREAS
El páncreas está formado por dos tipos de células con funciones diferentes:
Páncreas exocrino: células que producen las secreciones que son secretadas al duodeno
e intervienen en la digestión.
Amilasa, lipasa, ribonucleasas, desoxirribonucleasas, elastasa, tripsinógeno,
quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa, inhibidor de la tripsina, etc.
Páncreas endócrino: son células que constituyen los islotes de Langerhans. En estos
islotes se encuentran tres tipos de células:
Células alfa: secretan glucagón
Células beta: secretan insulina
Células delta: secretan somatostatina.
La insulina inhibe la secreción de glucagón y la somatostatina inhibe la secreción de insulina
y de glucagón para mantener la glucemia normal.
INSULINA: EFECTOS METABÓLICOS.
La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos.
Pasa a la sangre de la vena porta llegando al hígado donde ejerce su principal influencia
sobre el metabolismo de los carbohidratos.
La insulina circulante está unida a una b-globulina, es captada por tejidos, en especial el
hígado, los riñones, el músculo y el tejido adiposo, tiene una vida media de 5 minutos.
Una cantidad insignificante de la insulina circulante se elimina en la orina.
Efecto sobre proteínas:
● Incrementa el transporte activo de aminoácidos al interior de las células.
● Síntesis de proteínas
● Disminuye el catabolismo proteico
● Favorece el almacenamiento de proteínas en las células.
Efecto sobre los lípidos:
● Aumenta la lipogénesis con conversión de glucosa en ácidos grasos y aumento de
los depósitos de triglicéridos en el tejido adiposo.
● Disminuye la lipólisis
Efecto sobre los carbohidratos:
● Se secreta en respuesta a un nivel elevado de glucemia y produce un efecto
hipoglucemiante, lo que se debe a que facilita la entrada de glucosa en las células.
● Acelera la conversión de glucosa en glucógeno (glucogénesis) con aumento de los
depósitos de glucógeno en las células.
● Disminuye la glucogenólisis.
● Disminuye la gluconeogénesis.
Secreción y regulación de insulina
El principal elemento regulador en la secreción de insulina son los niveles de glucosa en
plasma.
La glucosa actúa directamente sobre las células beta de los islotes pancreáticos
estimulando la secreción de insulina.
Durante el ayuno, cuando la glucosa en plasma es relativamente baja, la insulina apenas es
detectable en sangre.
Después de una comida normal, la secreción de insulina aumenta a medida que aumenta la
glucosa en plasma, alcanzando unos niveles máximos entre 30 y 60 minutos después del
inicio de la comida.
GLUCAGÓN: EFECTOS METABÓLICOS
Es un polipéptido de 29 aminoácidos sintetizado y liberado por las células alfa de los islotes
de Langerhans del páncreas.
Es una hormona hiperglucemiante, tiene una vida media en el plasma de 6 minutos. Su
principal tejido diana es el hígado.
Efecto sobre las proteínas:
Aumenta la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos, lo que contribuye a aumentar los
niveles de glucosa en plasma.
Efecto sobre las grasas:
Aumenta la lipólisis, movilizando los ácidos grasos y el glicerol a partir del tejido adiposo, lo
que permite que se ahorre glucosa para ser utilizada por el cerebro.
Efecto sobre los carbohidratos:
Aumenta la glucogenólisis hepática e inhibe la síntesis de glucógeno con lo que más
cantidad de glucosa pasa al plasma.
GLUCEMIA: REGULACIÓN E IMPORTANCIA DE UNA REGULACIÓN EXACTA
La función principal del páncreas endócrino es regular los niveles de glucosa en plasma.
Es la única hormona capaz de disminuir los niveles de glucosa en plasma y el glucagón es
la hormona hiperglucimiante más importante.
Los sistemas de regulación de la glicemia actúan rápidamente después de una comida y
devuelve su valor a cifras normales, por lo general a las 2 horas después de la última
absorción de carbohidratos.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO
La hipófisis es una pequeña glándula de menos de 1 cm de diámetro y de 0.5-1 gr de peso
que se encuentra dentro de la silla turca del esfenoides.
Se divide en dos promociones:
● Hipófisis anterior o adenohipófisis: ocupa el 75% del peso, su parte secretora
está formada por tejido epitelial especializado, como sucede con las otras glándulas
endocrinas.
● Hipófisis posterior o neurohipófisis: ocupa el 25% del peso total, y está formada
por tejido nervioso, contiene axones y terminales axonales correspondientes a
neuronas situadas en unos núcleos del hipotálamo.
Casi toda la secreción de la hipófisis es controlada por el hipotálamo.
El hipotálamo controla el sistema nervioso autónomo y regula la temperatura corporal, el
hambre, la sed, la conducta sexual y las reacciones defensivas como el miedo o la rabia.
Secreciones de hormonas por el hipotálamo:
● Hormona liberadorade la tirotropina (TRH)
● Hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH)
● Hormona liberadora de la corticotropina (CRH)
● Hormona inhibidora (dopamina, PIH)
● Hormona liberadora (GHRH) de la hormona del crecimiento
● Hormona inhibidora de somatostatina, GHIH de la hormona del crecimiento (GHIH)
● Hormona liberadora e inhibidora de la hormona de los melanocitos y la prolactina.
HIPÓFISIS ANTERIOR O ADENOHIPÓFISIS: HORMONAS
● Células somatotropas: sintetizan la hormona del crecimiento humana (hGH) o
somatotropina.
● Células lactotropas: sintetizan la prolactina (PRL)
● Células corticotropas: sintetizan la hormona estimulante de la corteza suprarrenal o
corticotropina (ACTH) y la hormona estimulante de los alfamelanocitos (a-MSH)
● Células tirotropas: sintetizan la hormona estimulante de la glándula tiroides o
tirotropina (TSH)
● Células gonadotropas: sintetizan las hormonas estimulantes de las gónadas
(glándulas sexuales: ovarios y testículos) y gonadotropinas (GnSH) que son la
hormona folículo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH)
Las hormonas de la adenohipófisis, a su vez, actúan estimulando otras glándulas que son
sus glándulas diana, como son:
● La glándula tiroides, mediante la tirotropina o TSH
● La corteza suprarrenal, mediante la ACTH o corticotropina
● Las glándulas mamarias, mediante la prolactina o PRL
Hormona del crecimiento o somatotropina (GH)
Se llama también hormona somatotrópica o somatotropina o GH y es la hormona más
abundante secretada por la adenohipófisis o hipófisis anterior.
Es una pequeña molécula proteica de cadena única que provoca el crecimiento de todos los
tejidos del cuerpo capaces de crecer.
La somatotropina es necesaria, por tanto, para el desarrollo corporal normal del niño y
adolescente.
Hormona estimulante de los melanocitos (MSH)
Los melanocitos constituyen el 8% de las células de la epidermis y producen la melanina,
que es un pigmento marroón-negro que contribuye al color de la piel y absorbe la luz
ultravioleta.
Prolactina (PRL)
Estimula la producción de leche en las glándulas mamarias y la síntesis de progesterona en
el cuerpo lúteo.
HIPÓFISIS POSTERIOR O NEUROHIPÓFISIS:
La neurohipófisis almacena y libera hormonas, pero no las sintetiza. Entre ellas está la
oxitocina y la vasopresina o HAD
Oxitocina: tiene un efecto estimulante potente sobre el útero grávido, en especial, al final
de la gestación, estimulando las contracciones del mismo.
En la lactancia provoca la contracción de las células mioepiteliales que rodean los
conductos de la glándula mamaria para que la leche se expulse hasta el pezón y el niño
pueda obtenerla al mamar.
El tejido diana de la oxitocina es el miometrio y el mioepitelio de la glándula mamaria.
Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina: existen dos tipos de receptores de
vasopresina, el V1 y el V2.
Los V1 actúan como segundo mensajero mediando los efectos de la vasopresina sobre el
músculo liso vascular.
Los V2 actúan como segundo mensajero, mediando las acciones en los túbulos renales.
La principal acción fisiológica de esta hormona es su efecto antidiurético, de ahí su nombre
de hormona antidiurética (ADH)
En este caso el riñón es el órgano diana.
GLÁNDULA TIROIDES. HORMONAS
Secreta dos hormonas que contienen yodo:
La tiroxina (T4)
La triyodotironina (T3)
Una hormona que no contiene yodo que participa en el metabolismo del calcio: la
calcitonina.
Hormonas tiroideas T3 y T4. Síntesis y almacenamiento.
Los yoduros pasan del tubo digestivo a la sangre y al llegar a los riñones son eliminados
rápidamente de modo que en menos de 3 días el 80% de los yoduros circulantes es
eliminado por la orina, mientras que el 20% restante es captado desde la sangre circulante
por las células foliculares tiroideas.
Requerimientos diarios de yodo:
0-59 meses: 90 ug
6-12 años (escolares): 120 ug
Arriba de 12 años (adolescentes y adultos): 150 ug
Gestantes y madres lactantes: 250 ug
(OMS, 2005)
Hormonas tiroideas T3 y T4. Efectos generales.
Las hormonas tiroideas son liposolubles y pueden atravesar la membrana plasmática de sus
células diana por difusión o por medio de transportador.
Una vez en el citoplasma, T4 se transforma en T3, de modo que los niveles citoplasmáticos
de T3 y T4 son similares, y se unen a un gran número de lugares.
Efectos metabólicos
● Efecto sobre las proteínas: La T3 y T4 estimulan la captación de aminoácidos en las
células y la síntesis de proteínas estructurales y funcionales específicas, está
disminuida el hipotiroidismo y aumentada en el hieprtiroidismo.
● Efectos sobre los lípidos: La T3 y T4 tienen un efecto lipolítico sobre los depósitos de
grasa del organismo con lo que aumentan los niveles de ácidos grasos libres en
plasma.
● Efecto sobre los carbohidratos: la T3 y T4 aumentan la absorción intestinal de
glucosa y la captación de la misma por las células del organismo, sobre todo las
musculares y adiposas.
● Efectos en la producción de calor y el consumo de oxígeno: En la mayor parte de los
tejidos, la T3 y T4 aumentan la producción de calor y el consumo de oxígeno. La
acción productora de calor es importante para la regulación de la temperatura
corporal y la adaptación a ambientes fríos y se mide por la tasa de metabolismo
basal (TMB)
Una TMB alta indica una glándula tiroides excesivamente activa y lo contrario en caso de un
hipotiroidismo.
Secreción tiroidea de T3 y T4. Regulación.
Se realiza a través del hipotálamo que produce y secreta la hormona liberadora de
tirotropina (TRH) que actúa sobre la adenohipófisis, que entonces produce y secreta la
tirotropina hipofisaria (TSH) que, a su vez, actúa sobre la glándula tiroides para incrementar
la síntesis, el almacenamiento y la secreción de T3 y T4 hasta que el ritmo metabólico
vuelve a la normalidad.
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides son 4, dos superiores y dos inferiores, y se encuentran situadas
por detrás y muy próximas a la glándula tiroides.
Son muy pequeñas, cada una tiene unos 6 mm de largo y el peso total de las cuatro es
menor de 500 mg.
Sintetizan y secretan la hormona paratiroidea (PTH) que es fundamental en la regulación
del metabolismo del calcio.
METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSFATO
El calcio desempeña un papel esencial en muchos aspectos de la función de las células del
organismo y es un componente estructural importante de los huesos del esqueleto.
Es muy variable la ingesta por vía oral del calcio, aunque suele estar entre 800 y 1.200 mg
por día.
En las dietas occidentales, las principales fuentes de calcio son los productos lácteos y la
harina, a la que se suele añadir calcio.
En un consumo diario de 1200 mg por día, aproximadamente la mitad, unos 600 mg serán
absorbidos a través del intestino delgado.
El fosfato también es fundamental en muchas funciones celulares.
La mayoría está presente en el hueso, en parte en forma de hidroxiapatita y en parte como
fosfato cálcico intercambiable.
La ingesta diarios de fosfato es de unos 1400 mg de los que la absorción neta por el
intestino es de unos 900 mg al día.
Mecanismo regulador del calcio y del fosfato.
La vitamina D existe en el organismo en dos formas: vitamina D3 y vitamina D2.
La vitamina D3 se forma en la piel por acción de los rayos ultravioleta del sol, y se puede
obtener al comer carne de hígado, huevos y leche enriquecida.
La vitamina D2 está disponible en los vegetales.
La vitamina D es liposoluble, de modo que su absorción a través del intestino, depende de
su solubilización con las sales biliares.
A nivel del intestino delgado, la 1,25-dihidroxivitamina D aumenta la absorción de calcio y
fosfato.
A nivel del hueso, el efecto de la 1,25-dihidroxivitamina D es indirecto, debido a que al
aumentar la absorción del calcio y fosfato por el intestino y los riñones, aumenta la
concentración tanto de calcio como de fosfato en el plasma y líquido extracelular, con lo que
resulta en un efecto neto de mineralización del hueso.
Calcitonina
● Péptido de 32 aminoácidos
● Sintetizado en la tiroides- células parafoliculares
● La secreciónes regulada por los niveles de calcio
- Hipercalcemia - aumenta secreción
- Hipocalcemia - disminuye la secreción.
● Hueso: disminuye la reabsorción ósea - receptores en los osteoclastos
● Riñón: aumenta la eliminación del calcio - receptores en las células tubulares.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales son dos y cada una de ellas se encuentra situada sobre el polo
superior de un riñón y pesa alrededor de 4 gr.
Cada glándula suprarrenal está compuesta de dos partes:
● Externa, la corteza suprarrenal (que constituye el 80% de la glándula)
● Interna, la médula adrenal (que constituye el 20% de la glándula)
Médula adrenal: sus células cromafines contienen las hormonas adrenalina y
noradrenalina, son liberadas como reacción a una estimulación general del sistema nervioso
simpático y preparan al organismo para afrontar una situación de estrés.
Químicamente son catecolaminas y derivan del aminoácido tirosina.
La adrenalina es más potente que la noradrenalina, liberándose un 80% de adrenalina y un
20% de noradrenalina, sus vidas medias en el plasma son de 1-3 minutos.
Son captadas por las terminales simpáticas o inactivadas en tejidos como el hígado, los
riñones o el cerebro.
Corteza suprarrenal: tiene tres zonas:
Zona glomerular: es la más externa y secreta los mineralocorticoides.
Zona fascicular: es intermedia y la más extensa, que secreta glucocorticoides.
Zona reticular: es la más interna y delgada, y secreta esteroides sexuales.
Mineralocorticoides: el nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas
actúan principalmente sobre los electrolitos de los líquidos extracelulares.
El principal mineralocorticoides es la aldosterona.
Una vez secretada, la aldosterona se combina con las proteínas plasmáticas, sobre todo la
albúmina y llega a los tejidos diana (riñones) en unos 30 minutos.
La zona glomerular está controlada por el SRAA.
Glucocorticoides: el nombre glucocorticoides se debe a que son hormonas que afectan la
homeostasis de la glucosa.
El principal glucocorticoide en el ser humano es el cortisol o hidrocortisona.
También hay otros glucocorticoides como la corticosterona y la cortisona.
Es transportado unido a las proteínas plasmáticas y llega a los tejidos diana en 1-2 horas.
Esteroides sexuales: la principal producción de esteroides sexuales (andrógenos en el
hombre y estrógenos en la mujer) se realiza en las gónadas (testículos y ovarios,
respectivamente)
GLÁNDULA PINEAL
La glándula pineal es una glándula endocrina con un peso de 100-200 mg. Se localiza por
encima y detrás del mesencéfalo.
Secreta la hormona melatonina que deriva de la serotonina y se libera en mayor cantidad en
la oscuridad y en menor cantidad con la luz diurna intensa.
No se conoce con exactitud su función, pero está relacionada con el sueño, ya que durante
el mismo, sus niveles aumentan unas diez veces y disminuyen a nivel basal antes de
despertar.
DIABETES MELLITUS
Es un grupo de trastornos metabólicos crónico causado por la hiperglucemia debida a
defectos en la secreción o acción de la insulina. Aparece cuando el páncreas no produce
suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce con
la consecuente hiperglucemia.
Los procesos fisiopatológicos varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células B
del páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina.
Clasificación
● Tipo 1 que a su vez se divide en autoinmune (DM1A) e idiopática (DM1B)
● Tipo 2 (DM2)
● Otros tipos específicos de DM: debidas a enfermedades del páncreas,
genéticas o por exposición a fármacos
● Gestacional: se inicia o se reconoce durante el embarazo a partir de la semana
20 de gestación.
MODY
Características más comunes de la diabetes tipo MODY
1. Existe un defecto primario en la función de las células pancreáticas y déficit en la
secreción de insulina.
2. No suele iniciarse con cetosis o cetoacidosis (característica del tipo 1, y el tipo 2 con
las 4 p)
3. Tiene una herencia autosómica dominante. Es frecuente encontrar 3 generaciones
de una misma familia afectada.
4. Inicia, por lo general, antes de los 25 años, con frecuencia en la infancia o
adolescencia.
5. No requiere del uso de insulina al menos en los 5 años posteriores al diagnóstico.
6. No suele asociarse con obesidad o sobrepeso.
7. Suele tener una evolución lenta y progresiva
Tipo de mutaciones genéticas que ocasionan
diabetes tipo MODY
Causas de diabetes secundaria
Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/ pancreatectomia
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosterona
Inducida por fármacos
1. Vacor
2. Pentamidina
3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
7. Agonista b- adrenérgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interferón- y
11. Olanzapina
12. Risperidona
13. Atorvastatina/ rosuvastatina
Infecciones
1. Rubeola
2. Citomegalovirus
Clasificación
DM1: afecta al 5-10% de la población diabética. Se caracteriza por una destrucción de las
células B del páncreas, que da lugar a un déficit absoluto de insulina. La destrucción suele
deberse a un mecanismo autoinmune DM tipo 1 A: (autoinmune)
En un reducido número de casos no existe evidencia de autoinmunidad ni de otra causa
conocida que destruya a las células. En la DM1 idiopática, se observa un fuerte componente
hereditario.
DM2: supone el 85-95% de los casos de DM. Se caracteriza por resistencia a la insulina
combinada con un déficit progresivo de su producción. La ADA aconseja que se realice
estudios de laboratorio a cualquiera edad si existe un índice de masa corporal >25 kg/ m2.
Se iniciará a los 30 años. Si los resultados son normales se repetirá cada tres años y si hay
pre-DM cada año.
DIABETES mellitus gestacional (20ª semana)
Es la intolerancia a la glucosa, que es el resultado de hiperglucemia sostenida de severidad
variable, que inicia o que es reconocida por primera vez durante la gestación. Puede
producir alteraciones lipídicas y a otras comorbilidades maternas como la preeclampsia y de
esta forma comprometer el bienestar materno fetal.
La resistencia a la leptina y aumento de citocinas proinflamatorias como factor de necrosis
tumoral a y b, interferón gamma e IL-2 se establece un estado pro inflamatorio, es la base
principal para el establecimiento de la DMG.
Se relaciona con complicaciones materno- fetales que ponen en riesgo la vida de la madre y
del producto como la macrosomía, ruptura prematura de membranas y hemorragia
postparto.
En las primeras semanas de embarazo, la disminución de los niveles de la hormona del
crecimiento da como resultado en el aumento de la sensibilidad a la insulina.
Posteriormente comienza el aumento de los niveles del lactógeno placentario, progesterona,
cortisol y prolactina, las cuales colaboran a la disminución de la sensibilidad por parte de los
tejidos periféricos a la insulina.
La prolactina conduce a la resistencia central a la leptina y esta se encuentra implicada en
el aumento de ingesta de alimentos, lo cual contribuye al aumento de peso corporal, lo que
puede hacer propensa a la gestante a desarrollar obesidad.
- Epidemiología
La prevalencia mundial de la DM se ha incrementado en un grado impresionante durante los
dos últimos decenios. La del tipo 2 aumenta con más rapidez a causa de la obesidad
creciente y la reducción de la actividad física. En el año 2000 la OMS, se estimaba que la
prevalencia de la diabetes era de 0.19% en personas menores de 20 años y de 8.6% en las
mayores de esa edad.
En 2010, en los individuos de más de 60 años la prevalencia de DM fue de 20.1% aunque
ligeramente más elevada en varones que en las mujeres.
“Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2016”
La DM se encuentra entre las primeras causas de muerte en México.
ENSANUT 2000 fue de 4.6%; ENSANUT 2006 fue de 7.3%
En 2016 laproporción de adultos con diagnóstico previo de diabetes es de 9.35%
Los estados con prevalencias más altas son distrito federal, nuevo león, Veracruz,
Tamaulipas, Durango y san Luis potosí y sonora.
El incremento en actividad física, dieta adecuada y reducción de peso, disminuyen el riesgo
de desarrollar diabetes entre 34% y 43% efecto que puede durar de 10 a 20 años.
- Patogenia DM tipo 1A
La DMA tipo 1A se desarrolla por los efectos sinérgicos de factores genéticos, ambientales
e inmunitarios que destruyen las células beta pancreáticas.
Los que tienen predisposición genética tienen una masa normal de células beta en el
momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destrucción inmunitaria a lo largo
de meses o años.
Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estímulo infeccioso o
ambiental y que es mantenido por una molécula específica de las células beta.
La diabetes se hace evidente cuando se han destruido la mayoría de las células beta
(alrededor de 80%). Las células beta residuales son insuficientes para mantener la
tolerancia a la glucosa.
La transición entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocian a un aumento
de las necesidades de insulina, como ocurre en la pubertad.
La producción de insulina desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por
destruir las pocas células que quedan, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina.
Los autoanticuerpos pueden ser detectados incluso durante la fase prodrómica, de la
DM1A, aunque todavía no se den síntomas clínicos se está llevando a cabo una destrucción
de las células B.
Es posible usar estos anticuerpos como marcadores de actividad de enfermedad, pueden
ayudar a definir la naturaleza de la diabetes, para clasificarla en autoinmune o no, según la
presencia o ausencia de anticuerpos asociados a la enfermedad.
El principal gen que predispone a la DM de tipo 1A se localizan en la región HLA del
cromosoma 6 seguido del gen INS localizado en el cromosoma 11 y protein tirosin fosfatasa
no receptor tipo 22, predisponen a la DM1A. Parecen representar 40 a 50% del riesgo
genético de padecer DM de tipo 1A.
Estos genes codifican las moléculas del MHC de clase II que presentan el antígeno a las
células T colaboradoras, por tanto, participa en la respuesta inmunitaria.
Anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un
proceso denominado insulitis)
Después de la destrucción de las células beta, el proceso inflamatorio remite, los islotes
quedan atróficos. Las células beta parecen ser especialmente vulnerables al efecto tóxico
de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa- tumor necrosis factor, TNF-, interferón
gamma e interleucina). Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las células
beta, pero tal vez participen formación de metabolitos del óxido nítrico, apoptosis y efectos
citotóxicos directos de las células T CD8+
DIABETES TIPO 2
La resistencia a la insulina y la secreción anormal son aspectos centrales del desarrollo de
DM tipo 2.
Hay controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte de los estudios se
inclinan a favor de que la resistencia a la insulina precede a los defectos de su secreción.
- Genética
La DM tipo 2 posee un fuerte componente genético. Aún no se han identificado genes
predisponentes. La concordancia de la DM tipo 2 en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y
90%. Los individuos con un progenitor con DM tipo 2 tienen más riesgo de diabetes. Si
ambos progenitores tienen DM tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar el 40%
- Fisiopatología DM 2
Se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:
- Trastorno de la secreción de insulina
- Resistencia periférica
- Producción hepática excesiva de glucosa
La obesidad, en especial la visceral o central es muy frecuente en esta forma de diabetes.
La obesidad central tiene más trascendencia clínica que la obesidad periférica ya que el
tejido adiposo intra abdominal es metabólicamente más activo que el periférico. Libera
ácidos grasos y citocinas que son la causa de las alteraciones en el metabolismo lipídico y
de los hidratos de carbono, lo que facilita la resistencia insulínica.
La obesidad central es un componente esencial del síndrome metabólico y un factor de
riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 y de la enfermedad cardiovascular.
La obesidad aumenta la resistencia a la insulina. Los adipocitos secretan adiponectina,
leptina, resistina, factor de necrosis tumoral alfa y ácidos grasos libres que modulan la
secreción de insulina, la acción de la insulina y el peso corporal y pueden contribuir a la
resistencia a la insulina.
A medida que avanza la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los
islotes pancreáticos se vuelven incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo.
La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos
sensibles a la insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos
contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes.
El aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de la
diabetes y posterior al inicio de las alteraciones de la secreción insulínica y a la resistencia a
la insulina en el músculo esquelético. La resistencia hepática a la insulina produce
hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el
periodo postprandial.
- Síndromes de resistencia a la insulina
Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y síndrome X son términos
empleados para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluye:
- Resistencia a la insulina
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Obesidad central o visceral
- Diabetes tipo 2
- Enfermedad cardiovascular acelerada
Este síndrome es muy frecuente, según la CDC estiman que lo experimentan 20% de los
adultos de EU.
- Criterios para detección de diabetes (ADA)
● Antecedentes familiares de primer grado de diabetes
● C- HDL >35 mg/dl o triglicéridos >250 ml/dl
● Antecedentes de diabetes gestacional o macrosomía fetal
● Entidades con mayor riesgo de diabetes (GBA, ITH, HbA1c Z5,7%)
● Historia de enfermedad cardiovascular
● Hipertensión arterial
● Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
● Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad
grave, acantosis nigricans)
● Etnias de alto riesgo
● Sedentarismo
- Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 2 y prediabetes
a) En ayuno de al menos 8 horas
b) Se efectuará con carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g de glucosa
anhidra disuelta en agua
GBA- glucemia basal alterada
HbA1c- hemoglobina glucosilada
ITG- intolerancia a la glucosa
SOG- sobrecarga oral de glucosa
Los valores diagnósticos encontrados mediante la medición de glucemia basal, glucemia a
las dos horas tras SOG Y HbA1c deben ser confirmados en una segunda ocasión
Prediabetes:
● Glucemia basal: 100-125
● ITG: 140-199 mg/dL
● HbA1c: 5.7-6.4%
Diabetes
● Glucemia basal: >126 mg/dL
● Glucemia a las 2 hora tras SOG: >200 mg/dL
● HbA1c: >6.5%
● Glucemia casual: >200 y síntomas
Cuando se supera el nivel de 126 mg/dl de GB o de 200 mg/dl tras dos horas de la ingesta
de 75 g de glucosa (sobrecarga oral de glucosa) debe confirmarse el resultado mediante
una segunda determinación.
Una glucemia al azar >200 mg/dl acompañada de síntomas de hiperglucemia también es
criterio diagnóstico de diabetes y no precisa de confirmación
- Objetivos de control
Se ha demostrado que un buen control glucémico mejora el pronóstico de los pacientes. El
beneficio es mayor para las complicaciones microvasculares y macrovasculares.
El abordaje multifactorial de los factores que modifican la evolución de la enfermedad
reduce la mortalidad cardiovascular y total.
El parámetro de valoración del control glucémico por excelencia es la hemoglobina
glucosilada
La ADA aconseja un control más estricto (<6,5%) en algunos pacientes si se puede
minimizar el riesgode hipoglucemias y siempre estimando el riesgo/beneficio en función del
tratamiento.
Se podría incluir en este grupo de control intensivo a los pacientes con DM de reciente
comienzo, tratados solamente con cambios en el estilo de vida o metformina, esperanza de
vida larga y sin enfermedad cardiovascular significativa.
En los pacientes con complicaciones o comorbilidades se pueden perseguir objetivos de
HBA1c menos estrictos (<8%).
Se incluye a los pacientes con muchos años de evolución de la enfermedad, escasa
esperanza de vida, antecedentes de hipoglucemia grave, enfermedad micro o macro
vascular avanzada o gran comorbilidad.
Las recomendaciones de las principales guías optan por mantener objetivos de glucosa en
sangre capilar basales y preprandiales de 80-130 mg/dl
Para la glucemia postprandial se deberían mantener objetivos de control menores de 180
mg/dl
Actualmente los valores más aceptados internacionalmente de colesterol LDL son los
definidos por la american heart association (AHA)
● Menos de 100 mg/dl: nivel óptimo de colesterol LDL, correspondiente a un nivel
reducido de riesgo para cardiopatía isquémica.
● 100 a 129 mg/dl nivel de LDL próximo al óptimo
● 130 a 159 mg/dl fronterizo o limítrofe con alto nivel de LDL
● 160 a 189 mg/dl alto nivel de LDL
● 190 mg/dl y superiores nivel excesivamente elevado, riesgo incrementado de
cardiopatía isquémica.
Colesterol total de 180 a 200 ml/dl o menos se considera ideal.
HDL están entre los 40 y 60 mg/dl
La ADA aconseja mantener la presión arterial diastólica en los diabéticos por debajo de 90
mmhg. Los pacientes jóvenes deberán mantener presiones diastólicas de 80 mmhg.
La presión arterial sistólica se debe mantener por debajo de 140 mmhg, aunque en
pacientes jóvenes se podría ser más estrictos (<130)
- Educación terapéutica en diabetes mellitus
Grado de recomendación: a las personas diabéticas y a sus familiares o cuidadores se les
debe ofrecer un programa de educación terapéutica y de manera continuada durante toda
su vida.
Fomentar la participación activa del paciente en el autocontrol de la enfermedad
Los profesionales de la salud deben tener suficientes conocimientos teóricos prácticos y
habilidades de comunicación y estar motivados para llevar a cabo dichos programas
- Tratamiento médico nutricional
Los objetivos nutricionales deben individualizarse dependiendo del sobrepeso, perfil lipídico,
y factores de riesgo cardiovascular, además de los hábitos y condicionantes socioculturales
de cada paciente y deben mantenerse a lo largo de toda la vida del paciente.
● Se recomienda una pérdida moderada de peso acercándose a un índice de masa
corporal de 25 kg/m2
● Se aconseja una dieta hipocalórica junto con un adecuado programa de ejercicio
físico para la pérdida de peso.
● La alimentación será equilibrada y variada.
● El plan de alimentación se mantendrá a lo largo de toda la vida del paciente.
● La disminución calórica puede realizarse reduciendo la ingesta calórica en general,
el aporte de grasas, el aporte total de hidratos de carbono (no menor de 50 g/día).
Grado de recomendación:
Se recomienda tener en cuenta el índice glucémico y seleccionar alimentos ricos en fibra,
como hortalizas, verduras, legumbres y cereales integrales.
● Se aconseja una ingesta de fibra > 40 g/día (o 20 g/1000 kcal/día) para prevenir la
DM2 y controlar la enfermedad
● Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos de 2300 mg/día.
● La distribución de macronutrientes será: 45- 60 % de hidratos de carbono, el 15-20
% de proteínas y <35 % de grasas.
- Ejercicio
Mejora el control de la glucemia, los factores de riesgo cardiovascular, la pérdida de peso, el
perfil lipídico y el grado de bienestar.
La recomendación es realizar 150 minutos/semana de ejercicio aeróbico y de resistencia
dos o tres veces por semana, y sin dejar pasar dos días consecutivos sin practicarlo.
Estos deberán comenzar con un tiempo corto de ejercicio suave para aumentar
progresivamente.
OJO: Vigilar datos de híper o hipoglucemia, micro y macroangiopatía
- Tratamiento con fármacos no insulínicos
Prácticamente todas las guías inician el tratamiento con metformina. Excepto que haya
contraindicaciones o intolerancia para su uso. Si al diagnóstico de la diabetes se suman
síntomas de hiperglucemia o descompensación metabólica, se debe iniciar el tratamiento
con insulina y metformina asociados.
Si el objetivo de control glucémico no se consigue en 3-6 meses, debe asociarse un
segundo fármaco oral o insulina basal.
Cuando la doble terapia no es suficiente para alcanzar el objetivo de HBA1c la opción sería
la triple terapia.
Metformina
Se aconseja emplear metformina como primera opción de tratamiento oral para pacientes
con diabetes mellitus tipo 2, por el efecto sobre la resistencia a insulina hepática y periférica,
su comportamiento sobre el peso corporal y la escasa posibilidad de hipoglucemia.
Su uso estaría condicionado por la función renal, ya que su utilización en insuficiencia renal
aumentaría el riesgo de acidosis láctica.
Según la ficha técnica, está contraindicada en pacientes con filtrado glomerular menor de 60
ml/min/1,73 m2.
Efectos principales:
Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de gluconeogénesis y
glucogenólisis. En el músculo incrementa la sensibilidad y mejora la captación de glucosa
periférica y su utilización. Retrasa la absorción intestinal de la glucosa. No estimula la
secreción de insulina por lo que no provoca hipoglucemia.
● Efectos en tejidos afectados por la resistencia
● Disminuye la producción hepática de glucosa
● Aumenta la sensibilidad a la insulina del músculo
- Tratamiento con insulina
Cuando no se obtiene un control adecuado de la glucemia a pesar de utilizar dos o más
fármacos hipoglucemiantes orales en dosis máximas, es necesaria la introducción de la
insulina para mejorar el control metabólico.
Se debe valorar insulinizar en pacientes con diabetes recién diagnosticada con:
● Hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 6,5 al 8,5%: con contraindicación para la
utilización de fármacos orales.
● HbA1c ≥ 9 % o con clínica importante de hiperglucemia (clínica específica o pérdida
reciente de peso) en el momento del comienzo.
Se debe sospechar un déficit grave de insulina en un paciente que presente:
● Clínica de descompensación hiperglucémica:
Cetonurias intensas, pérdida de peso intensa y reciente, poliuria, poliuria nocturna intensa o
glucemias > 400 mg/dl.
● Dos o más de las siguientes características:
Paciente delgado (índice de masa corporal <25kg/m2).
Menor de 35 años.
Diabetes de corta evolución (< 1 mes).
Antecedente familiar de primer grado con diabetes mellitus tipo 1.
Existencia de otra enfermedad endocrina auto inmunitaria.
Antecedentes de enfermedad pancreática.
Insulinización definitiva
- Control metabólico insuficiente a pesar de dosis máximas de antidiabéticos orales.
- Persistencia clínica típica o aparición de Cetonurias.
- Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal crónica, cirrosis, etc.
Insulinización transitoria:
● Embarazo y lactancia.
● Tratamiento con corticoides.
● Descompensación aguda hiperglucemia.
● Enfermedad intercurrente: Sepsis, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca,
hepática o renal aguda, cirugía mayor, traumatismo grave o intolerancia oral.
En caso de problemas o de rechazo a la insulinización, se puede recomendar la triple
terapia con fármacos orales
Objetivos del tratamiento con insulina
● Conseguir un control metabólico prácticamente normal (HbA1c alrededor del 7 %)
sin hipoglucemias sintomáticas o no.
● Evitar las sintomatología catabólica debida a la hiperglucemia (pérdida de peso, por
ejemplo).
● Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad (Cetoacidosis,
hipoglucemia grave, etc.).
● Evitar o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas y reducir su progresión.
● Intentar mantener dentro de lo posible la mejor calidad de vida
HIPERTIROIDISMO
Es un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción,y el consiguiente paso
a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación con las
necesidades del organismo (glándula tiroides está hiperactiva)
Patologías que con mayor frecuencia generan este cuadro clínico:
● Enfermedad de Graves-Basedow.
● Bocio multinodular tóxico.
● Adenoma tóxico.
● Tiroiditis.
FACTORES DE RIESGO
● Antecedentes familiares, especialmente de la enfermedad de Graves.
● Sexo femenino.
● Antecedentes médicos personales de determinadas enfermedades crónicas, como
diabetes tipo 1, anemia perniciosa e insuficiencia suprarrenal primaria.
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Representa el 85% de los hipertiroidismos. Etiología desconocida
- Inmunología:
Es la más aceptada en la que se considera que la existencia de anticuerpos dirigidos contra
la hormona estimuladora del tiroides (TSH) que provocan incremento de la producción
hormonal.
Los anticuerpos más característicos son antiperoxidasa y antitiroglobulina.
- Genética:
Existe una agregación familiar y es más frecuente el haplotipo HLA B8, DR3.
- Características:
Bocio difuso, síntomas de hipertiroidismo y oftalmopatía (triada de enfermedad
graves-Basedow)
- Oftalmopatía:
No infiltrativa: Retracción del párpado superior, y al mirar hacia abajo no hay movimiento
correlativo del párpado superior (signo de Graefe).
Infiltrativa: Exoftalmos, diplopía, disminución de la agudeza visual y edema periorbitario.
- Dermopatía:
Mixedema pretibial presente sólo en un 2-4% de los casos.
- Formas incompletas:
Hipertiroidismo sin bocio, oftalmopatía sin bocio (oftalmopatía de Graves).
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
Representa el 6%, su causa se desconoce.
Se presenta en personas mayores de 50 años, hipertiroidismo con predominio de síntomas
cardiovasculares y bocio. No hay oftalmopatía ni mixedema.
ADENOMA TÓXICO
Constituye un 13%, su causa se desconoce.
Se trata de un nódulo tiroideo que se automatiza dentro de un bocio multinodular.
Se palpa un nódulo solitario, con predominio de síntomas cardiovasculares (taquiarritmia
con o sin insuficiencia cardiaca), no existe oftalmopatía ni mixedema.
Tumor único, benigno, encapsulado. Células foliculares bien diferenciadas. Sexo femenino
6:1. 3era a 4ta década.
TIROIDITIS.
Agudas o supuradas: Es infrecuente, consiste en colonización de gérmenes piógenos
procedentes de vías respiratorias superiores, los gérmenes también pueden proceder del
torrente sanguíneo, generalmente se trata de estafilococos en un tercio de los casos.
Subagudas: Granulomatosa o de Quervain: De etiología viral y suele iniciarse
acompañando a una infección de vías respiratorias superiores.
CARACTERÍSTICAS DE LA GLÁNDULA TIROIDES SEGÚN LAS DIFERENTES
PATOLOGÍAS
Enfermedad de Gaves-Basedow: Bocio moderado, pequeño, superficie lisa, consistencia
blanca, puede detectarse un soplo tiroideo por aumento de vascularización. Signo de
Graefe.
Bocio multinodular tóxico: Hiperplasia difusa del tiroides con nódulos de diversos
tamaños, de consistencia firme o dura. No se aprecia soplo tiroideo.
Adenoma tóxico: Nódulo tiroideo de mediano o pequeño tamaño indoloro, situado en
cualquiera de los lóbulos o en el istmo, de consistencia firme pero no dura.
Tiroiditis: Aguda o supurada, la palpación es dolorosa y se aprecian signos inflamatorios.
Subagudas como la granulomatosa o de Quervain, el tiroides es doloroso y de consistencia
firme.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Signos: bocio, taquicardia, temblor de las manos, debilidad muscular, piel húmeda y
caliente, hiperquinesia, pelo fino y frágil. Puede estar presente la dermopatía caracterizada
por mixedema pretibial o en otras localizaciones, eritema nudoso y acropaquia.
Síntomas: Intolerancia al calor, palpitaciones, nerviosismo, insomnio, irritabilidad,
hiperquinesia, fatigabilidad fácil, polifagia, pérdida de peso, hiperdefecación y/o diarreas.
DIAGNÓSTICO
Se establece el diagnóstico ante la sospecha clínica, los valores de T3 y T4 libres y
totalmente elevados y TSH suprimida.
La conducta terapéutica planteó a cabo tratamiento higiénico dietético (reposo, dieta
hipercalórica, vitaminas y sedantes), así como la terapia de inducción (realizar un
tratamiento de inducción (realizar un tratamiento de inducción escalonado de acuerdo con la
respuesta y el compromiso nico de cada paciente)
Pruebas complementarias
Determinar TSH y FT4. Si se confirma aumento de T3 y T4 y una disminución de TSH, se
debe solicitar una analítica general, anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina, cuya
presencia confirma la etiología autoinmune (enfermedad de grave-basedow)
La gammagrafía tiroidea permite el diagnóstico diferencial en bocio multinodular, adenoma
tóxico, tiroiditis y nódulos.
Hemograma, bioquímica (ionograma, glucemia, función hepática y renal,
creatindosdocinasa [CPK]), descartar un proceso infeccioso.
En la analítica podemos encontrar: leucocitosis, anemia normo macrocítica,
hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, hiperglucemias o hipercalcemia.
EKG
ANALÍTICA HIPERTIROIDISMO
- Enfermedad de Graves-Basedow:
Solicitar TSH, FT4, analítica general, anticuerpo antimicrosomales y antitiroglobulina. La
gammagrafía no aporta mucha información, si el diagnóstico es claro.
- Bocio multinodular tóxico:
Solicitar TSH, FT4, analítica general y gammagrafía, para diferenciar los nódulos calientes y
fríos del resto del parénquima inhibido.
- Adenoma tóxico:
Solicitar TSH, FT4, analítica general. En la gammagrafía encontraremos un nódulo caliente.
- Tiroiditis:
Si se trata de una forma aguda o supurada hay que solicitar TSH, FT4, analítica general
(aumento de la velocidad de sedimentación globular [VSG], leucocitosis), hemocultivos y
cultivos de pus, en caso de absceso).
DIAGNÓSTICO
- Estudios inmunológicos
Anticuerpos contra el receptor de tirotropina:
Su presencia confirma el diagnóstico de BTD.
Su disminución postratamiento con ……
Anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina:
Su presencia indica mayor riesgo de hipotiroidismo, pero no son específicos para la
enfermedad de Graves.
- Ultrasonido de tiroides:
Brinda elementos diagnósticos como el crecimiento difuso, el marcado incremento de la
vascularización, y la existencia de pequeñas lesiones hipoecoicas en forma de parches que
son expresión del proceso inflamatorio.
- Gammagrafía con Tc 99:
Se indica cuando la causa de la tirotoxicosis es incierta. Puede hacer el diagnóstico
diferencial entre una enfermedad de Graves y una tiroiditis y un nódulo funcionante
TRATAMIENTO
Enfermedad de Graves-Basedow
- Antitiroideos:
Tiamazol a una dosis inicial 10-60 mg/día vía oral, repartir en 3 dosis; a los 15 días se
deben controlar los efectos secundarios; a las 4-6 semanas normalmente hay mejoría
clínica y bioquímica (la FT4 es la primera en normalizarse, mientras que la TSH tarda
semanas o meses)
Se reduce la dosis llegando a una dosis de mantenimiento de 5-20 mg/día, los controles se
realizan cada 3 meses con determinaciones hormonales.
Los antitiroideos se retiran a los 12-24 meses, posteriormente se realizan controles anuales
durante 2-3 años, las recurrencias son más frecuentes en los primeros 6 meses, no hay
ninguna prueba fiable para predecir la recurrencia.
La remisión ocurre en el 10-75%.
- Bloqueadores beta
El propranolol, a una dosis de 40-12’ mg/día, el nadolol 80 mg/día o el atenolol 50-100
mg/día, por vía oral se utilizan en caso de temblor, sudación o taquicardia.
- Dexametasona
A una dosis de 2 mg/6h por vía oral, se emplea cuando se requiere un alivio rápido de los
síntomas.
- Yodo radiactivo.
Es de elección en ancianos, jóvenes con clínica recidivante que no responden a
antitiroideos o pacientes que rechazan cirugía. El embarazo supone una contraindicación
absoluta.
- Cirugía (tiroidectomía subtotal)
Se emplea en caso de pacientes jóvenes que no responden a los antitiroideos o con bocio
muy voluminoso con síntomas compresivos. Durante el embarazo, sobre todo si no
responden a los antitiroideos, este tratamiento se realizará en el segundo trimestre.
Bocio multinodulartóxico.
El tratamiento de elección es el yodo radiactivo, con control previo de la enfermedad con
antitiroideos. Si el bocio es voluminoso se realizará tiroidectomía subtotal.
Adenoma tóxico.
Si existe hipertiroidismo el tratamiento de elección es yodo radiactivo. Como tratamiento
alternativo considerar cirugía.
Tiroiditis.
- Aguda o supurada:
Se administrarán antibióticos, antipiréticos, en caso de absceso derivar al
otorrinolaringólogo de forma urgente para incisión y drenaje.
- Subaguda o de Quervain:
En los casos leves, el tratamiento consiste en aspirina a dosis de 3-4 g/día; en casos de
mayor expresividad clínica administrar prednisona 30-50 mg/día durante 2-4 semanas,
posteriormente reducir la dosis.
Si existe hipertiroidismo en la fase inicial, administrar propranolol a dosis de 20-40 mg/12hr
Tras esa fase de hipertiroidismo puede aparecer hipotiroidismo, que si es sintomático se
tratará con levotiroxina, 100 microgramos/día
CRISIS TIROIDEA (TORMENTA TIROIDEA)
Se trata de una situación clínica que pone en peligro la vida del individuo, con una
mortalidad de un 10-20% a pesar de iniciar tratamiento correcto de forma temprana.
Existe una serie de factores que pueden desencadenar la crisis tirotóxica, entre los que se
encuentran 2 grupos:
- Médico.
Es el factor desencadenante más frecuente, acidosis diabética, embarazo, supresión brusca
de antitiroideos, estrés, fármacos como amiodarona, estrógenos, administración de
contraste yodado, etc.
- Quirúrgicos:
Parto, traumatismo y cirugía tiroidea y extratiroidea con preparación inadecuada.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica, también nos orientará la anamnesis
por órganos y aparatos.
Triada de tormenta tiroidea:
● Alteraciones del SNC provocado por pérdida de sodio: alteraciones del estado de
alerta, parestesias y diaforesis.
● Taquicardia.
● Fiebre súbita mayor a 40°C.
Cuadro clínico
SNC: temblor, inquietud, labilidad emocional o psicosis; en estados avanzados la familia
puede traer al paciente en estado de coma.
Sistema cardiovascular: signo de insuficiencia cardiaca / edema agudo de pulmón, angina
de pecho, taquicardia (fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular).
Sistema gastrointestinal: alteración del ritmo intestinal (diarrea), náuseas, vómitos, dolor
abdominal, signos de deshidratación.
Ginecológicos: alteraciones menstruales.
Dermatológicos: sudoración, caída del cabello, intolerancias al calor, uña de Plummer
(separación de la uña del lecho ungueal), mixedema pretibial (enfermedad de
Graves-Basedow).
Oftalmológicos: úlceras corneales, disminución de los movimientos palpebrales.
Otros: pérdida de peso, sensación distérmica, fiebre superior a 38°C, taquicardia.
Tratamiento de crisis tiroidea
Al ser una emergencia médica se realizará en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
● Monitorización.
● Sueroterapia.
● Vitamina B1 (100mg/8h, debido a la posible hipovitaminosis provocada por el
catabolismo
● Reducir la fiebre (utilizar mantas hipotérmicas si disponemos de ellas, o
paracetamol, 1g intravenoso/6 hrs)
● Tiamazol 80 mg inicialmente por vía oral y posteriormente 30-40/8 hr por vía oral; si
no tolera la vía oral utilizar sonda nasogástrica)
● Hidrocortisona 50-100 mg/6h por vía intravenosa en bolo o en perfusión continua o
dexametasona 2 mg/6h por vía intravenosa. Previene la insuficiencia suprarrenal
además de inhibir la conversión periférica en T3 o propranolol (40-80 mg/6h)
● Sedación si es necesario, benzodiacepinas.