CASO CLÍNICO INMUNIZACIONES PEDIATRIA

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CASO CLÍNICO INMUNIZACIONES 
 
Paciente de sexo masculino de 2 años de edad, perteneciente al Municipio de Vinto del 
departamento de Cochabamba, Bolivia. 
● Producto de segundo embarazo, parto normal a término, hospitalario, madre realizó 
controles prenatales sin complicaciones durante la gestación. 
● Esquema de vacunación completo. 
● Lactancia materna exclusiva hasta los 10 meses, posterior agregación de alimentos, 
vivienda alquilada con servicios básicos incompletos. 
 
Cuadro clínico 
● 4 horas de evolución. 
● Pérdida de conciencia posterior a caída 
a un pozo y permaneció 4 minutos en el 
agua. 
● Llega al hospital en mal estado general, 
sin signos vitales y se realiza RCP con 
éxito. 
 
Atención en el servicio de emergencias 
● Se le realizó: 
○ Intubación. 
○ TAC. 
○ Valoración por UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). 
○ Cirugía y se decide su internación. 
● Fue internado por 2 días en UCI y posteriormente transferido a salas sin ninguna 
complicación con estado neurológico bueno. 
 
Signos vitales 
● FC: 110-40 lpm. 
● Llenado capilar de 2 segundos. 
● FR: 34 rpm. 
● PA: 130/50 a 140/60. 
 
Pruebas de laboratorio 
● Creatinina: 0.5 mg/dL. 
● Urea: 15 
● Diuresis: Positiva. 
● Hemograma: 
○ GB: 5,100 
○ Segmentados: 62% 
○ Linfocitos: 34% 
 
Examen físico 
● Taquicárdico 
● Con sensibilidad al tacto, luz, sonidos. 
● Fiebre de 38.2 ºC. 
● Tórax: Escoriaciones a nivel de espalda. 
● Abdomen: Peristaltismo disminuido, tenso, activo. 
● Neurológico: Espasticidad generalizada de todo el cuerpo, irritable, quejumbroso, 
miembros superior e inferior en extensión y flexión extrema, pupilas isocóricas 
fotorreactivas. 
 
Evolución a: 
● 5 días después 
○ Presenta espasticidad de todo el cuerpo sin llegar a convulsionar y cediendo 
a la sedación. 
○ Se realizó interconsulta por cirugía por probable obstrucción intestinal el cual 
se descarta por no presentar signos radiológicos ni clínicos. 
● 6 días después 
○ Presenta trismus, espasticidad y contractura generalizada con irritabilidad. 
○ Valorado por Neurología e Infectología, con TAC de cráneo normal, se realizó 
punción lumbar con citoquímico dentro parámetros. 
 
 
 
 
ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO 
 
● DIAGNÓSTICO Y JUSTIFICACIÓN 
Dx presuntivo: SINDROME DE CASI AHOGAMIENTO / INSUFICIENCIA 
RESPIRATORIA / ENCEFALOPATÍA HIPOXICA - HIPOXÉMICA 
Dx etiológico: TÉTANOS GENERALIZADO 
JUSTIFICACIÓN: 
Se debe pensar en tétanos en estos casos ya que su agente etiológico 
Clostridium Tetani es un habitante normal de los suelos y la vacunación no lo 
elimina del ambiente. Cabe recalcar que en el caso clínico queda muy en 
claro el antecedente de que el lactante cae a un pozo donde permaneció 4 
minutos en el agua, perfecto para poder infectar al paciente. 
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se iniciaron por trismo 
seguido de las contracciones generalizadas, signos característicos del 
tétanos. 
También en el caso clínico nos va remarcando fechas importantes o días de 
evolución del PX, esto debido a que el tétanos se manifiesta en promedio 
siete días después de la lesión tetanogénica. 
*Se sugiere investigar porque a pesar de que el lactante tenía su esquema de 
vacunación completo para la edad (4 dosis), presentó la patología. 
● OTRA INFORMACIÓN CLÍNICA NECESARIA 
Se necesita saber la causa de la intervención quirúrgica que se llevó a cabo. 
Saber cuál fue la valoración de la TAC para descartar que los síntomas 
neurológicos hayan sido causados por el traumatismo o una secuela de su 
encefalopatía hipóxica. También es útil saber cuanto tiempo paso entre el 
accidente y el inicio de la fiebre o la sensibilidad al tacto y sonidos. Si el 
paciente ha recibido algún tratamiento profiláctico o terapéutico. Valorar 
nuevamente el esquema de vacunación que tiene el paciente y si se 
administró adecuadamente la vacuna contra tétanos y valorar el grado de 
inmunidad que tiene al momento de los síntomas. Por último es común que 
en un traumatismo craneoencefálico se valore la escala de glasgow así que 
sería útil saber cuál fue su puntuación si fue el caso. 
 
 
 
● OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
El médico llevará a cabo un examen físico y le hará preguntas acerca de la 
historia clínica. 
El diagnóstico de tétanos es generalmente clínico, sin necesidad de una 
prueba de laboratorio. El diagnóstico microbiológico se basa en el cultivo de 
las heridas, aunque el aislamiento del microorganismo por cultivo sólo se 
obtiene en el 30% de los casos. 
Prueba rápida de Tétanos 
La prueba rápida de Tétanos es un inmunoensayo cromatográfico para la 
detección cualitativa de anticuerpos contra la toxina del tétanos en sangre, 
suero o plasma como auxiliar en el diagnóstico de la infección por la toxina 
tetánica. De salir positivo pueden hacerse pruebas específicas y empezar con 
el tratamiento. 
 
 
 
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
○ Epilepsia. Ya que aunque el tétanos se caracteriza por rigidez 
generalizada con espasmos (opistótonos) puede incluso llegar a 
presentarse algunos episodios de convulsiones. 
○ Meningitis. Debido a la rigidez de los músculos del cuello que puede 
presentarse. 
○ Malaria del SNC. Por presentar reflejos aumentados además de 
rigidez, agitación psicomotora y pupilas reactivas a la luz. 
○ Hemorragia subaracnoidea. Relacionado por presentar un compromiso 
sensorial, los pacientes pueden ponerse inquietos. Es posible que 
incluso se presenten convulsiones. 
○ Distonía alveolar por dopa. Por su relación con la distonía de las 
extremidades inferiores y en ocasiones también se relaciona con 
rigidez. 
○ En menor medida se puede relacionar con hipocalcemia o alcalosis. 
 
 
 
● TRATAMIENTO RECOMENDADO 
Como medidas generales se recomienda destinar una sala separada para el 
paciente con sospecha de tétanos, debe encontrarse en una zona tranquila, 
sombreada y protegida de estímulos táctiles y auditivos 
También se debe de administrar inmunoterapia, si se dispone de 
Inmunoglobulina Antitetánica (TIG) humana, deben administrarse cuanto 
antes 500 unidades por vía intramuscular o intravenosa, dependiendo de la 
preparación disponible; además se administrarán por vía intramuscular, en 
otro lugar de inyección, 0,5 ml de una vacuna que contenga el toxoide 
tetánico (TT). 
Como tratamiento antibiótico, el de elección es el metronidazol (500 mg cada 
6 horas, por vía intravenosa u oral); penicilina G (100 000 a 200 000 UI/kg/día 
por vía intravenosa, divididas en 2 a 4 dosis). Las tetraciclinas, macrólidos, 
clindamicina, cefalosporinas y cloramfenicol también son eficaces. 
Para tratar los espasmos que presenta este paciente, los fármacos preferidos 
son las benzodiazepinas a dosis de 0,1-0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, 
incrementándose progresivamente según sea necesario. También deben 
administrarse nutrientes y líquidos en cantidad suficiente, puesto que los 
espasmos tetánicos pueden ocasionar un aumento de las demandas 
metabólicas y un estado catabólico.