Síndrome de Cushing

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Síndrome de 
Cushing
• Incidencia y prevalencia no del todo claras
⚬ Etiología
⚬ Subdiagnóstico de Cushing iatrogenico, 
hipercortisolismo leve y producción ectópica de ACTH 
⚬ Cushing iatrogenico cada vez más común
⚬ Enfermedad de Cushing
⚬ Producción ectópica 10 - 15%
⚬ Tumores adrenales 20%
⚬ Más común en mujeres (excepto p. ectópica de ACTH)
DEFINICIONExceso crónico de glucocorticoides
EtiologíaACTH dependiente
ACTH independiente
• Enfermedad de Cushing (adenoma corticotropo) 70%
• Secreción ectópica 10 - 15% (ACTH)
• Secreción ectópica de CRH <1%
• Iatrogénica por ACTH exógena <1%
• Iatrogénico
• Adenoma y carcinomas suprarrenales 18 - 20%
• Hiperplasia suprarrenal bilateral micronodular <1%
• Hiperplasia suprarrenal bilateral macronodular <1%
• Por carcinomas, sarcomas o linfomas
• Secreción de ACTH y precursor de POMC 
(proopiomelanocortina)
• Tumor de origen no hipofisiario
• Tumores torácicos: Carcinoma de células pequeñas del 
pulmón (50%)
• Hipercortisolismo grave
• Pueden carecen de características clásicas 
• Pueden no aparecer radiológicamente al momento de la 
presentación
• Hombres de 40 y 60 años.
Secreción ectópica de ACTH
ACTH dependiente
ACTH independiente
Secreción ectópica de CRH
• Poco común
• Pueden producir también ACTH
Hiperfunción primaria adrenocortical
• Adenoma: produce cortisol de forma 
eficiente y en menor medida precursores.
• Carcinoma: ineficiente al producir 
colesterol y libera más precursores 
(andrógenos debiles).
ACTH independiente
Adenomas suprarrenales secretores 
de cortisol unilaterales
• Encapsulados
• Peso: 10 a 70 gr
• Tamaño: 1 a 6 cm
• Corteza marcadamente 
adelgazada
• Cápsula engrosada 
Enfermedad suprarrenal nodular
Carcinomas suprarrenales
• Tamaño: 4 cm al dx
• Peso: 100 g hasta 1kg
• Masas abdominales
• Encapsulados con gran vascularización 
• Necrosis, hemorragia, degeneración 
quística y calcificaciones
• Invaden estructuras cercanas
• Metástasis hematógena: hígado, 
pulmón
ACTH independiente
Hiperplasia suprarrenal nodular 
bilateral
Hipersecreción de ACTH hipofisiaria o no --
> aumento nodular de la glándula 
suprarrenal.
Enfermedad suprarrenal nodular
Micronodular
• Tamaño: diámetro <1cm
• Esporádica o familiar
• Autosomica dominante
Macronodular
• Tamaño: diámetro >1cm
• Peso: 24 a 500 gr
• Con nódulos benignos y espacio 
internodular hipertrófico.
• Se debe a sobrexpresión de diversos 
receptores: vasopresina, serotonina, 
adrenérgicos, etc.
ACTH independiente
Iatrogénico
Otros
• Secreción ectópica de cortisol (tumor ovárico)
• Cushing normocortisolémico (reportes de caso)
• Hipercortisolismo bioquímico sin características de Cushing (reportes de caso) ---
Cushing subclínico
• Prednisolona
• Genera atrofia suprarrenal bilateral (retiro 
brusco de glucocorticoide = insuficiencia 
suprarrenal aguda)
Hirsutismo
hipersecreción de andrógenos 
Abodmen, seños, tórax, muslos
Disfunción gonadal
M: por elevación de andrógenos, amenorrea
H: elevación de cortisol, disminución de la libido
SNC y psicológicas
Leves: inestabilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, 
depresión, mala memoria
Graves: euforia, comportamiento maniaco, psicosis 
con delirio y paranoia
Cálculos renales
Sed y poliuria
Acné
P
re
s
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ta
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c
lí
n
ic
a
>1 a 2 cm
En senos, caderas gluteos, muslos y axilas
Contusión ante 
trauma mínimo
Lesiones pustulosas o papulares 
(hiperandrogenismo)
Sanan lentamente
Qx: deshiscencia
Infecciones fúngicas mucocutáneas recurrentes
Fracturas múltiples por fragilidad y por compresión
Por hipercalciuria
Inhibición de secreción de vasopresina
Desaceleración del crecimiento
Diagnóstico
Búsqueda diagnóstica
• Hallazgos inusuales para la edad (ospeoporosis, HTA)
• Hallazgos sugestivos a la exploración clínica
• Incidentaloma suprarrenal o hipofisiario
Descartar administración exógena de 
corticoide 
• Acetato de medetrol --> actividad glucocorticoide
• Corticoides tópicos e inhalados 
Estudios iniciales
• Cortisol salival PM (dos tomas)
• Cortisol libre en orina de 24 
horas
• Test de supresión con 1 mg de 
dexametasona PM
• Baja sospecha: 1
• Alta sospecha: 2
• Resultados anormales: excluir 
hipercortisolismo fisiológico o 
pseudocushing (causa)
• Referir a endocrinología
Diagnóstico
• Anormal: 3 o más veces elevado el limite 
superior normal ( <50 microgramos/24 
horas o <135 nmol/día)
• Medicamentos no interfieren 
(carbamazepina y fenofibrato, disuelven el 
colesterol)
• Escasa sensibilidad para hipercortisolismo 
leve a moderada
• Puede afectar: sexo, IMC, volumen de orina, 
función renal, ingesta de agua. (NO en TFG 
<60 o Gasto urinario >5L/día)
• No debería usarse sola
Cortisol en orina de 24 horas
Suero nocturno y cortisol salival
• Punto más bajo de cortisol: 11:00 pm y media noche
• >5.2 a 7.0 microgramos/dL (140 a 190 nmol/L) 
altamente preciso para diferencias Sx. de Cushing y 
pseudocushing (depresión o alcoholismo).
• Radioinmunoensayo: valores <0.15 microgramos/dL (4 
nmol/L)
• 2 a 3 muestras
Diagnóstico 
diferencialTest de supresión con Dexametasona
• Administrar 1 mg de dexametasona 11:00 pm 
con la determinación de cortisol plasmático 
temprano a la mañana siguiente.
• Normal: disminuir el cortisol a <1.8 µg/dL (50 
nmol/L)
• Falsos negativos: hipercortisolismo leve e 
intermitente
• Falsos positivos: por medicamentos que 
aceleran el metabolismo de la dexametasona 
(fenobarbital, rifampina), insuficiencia renal, 
depresión, alcoholismo.
• Mediante IRMA o ICMA
• <5 pg/mL ACTH independiente
• >20 pg/ml ACTH dependiente
• ACTH 5 - 20 pg/ml, indeterminado
ACTH plásmatica
TAC de abdomen
• Carcateristicas de la imagen y si es uni o 
bilateral, determinan la conducta a seguir
Independiente
Diagnóstico 
diferencial
• Valoración no invasiva y según 
resultados definir resonancia magnética 
o muestreo venoso
• Realizar valoración no invasiva y 
resonancia de entrada y según 
resultados muestro venoso
• Realizar solo resonancia y si no hay 
masa >6 mm realizar muestreo venoso
Secreción de ACTH ectópica o 
hipofisiaria
• Test de estimulación con CRH (si es hipofisiaria 
aumenta, si es ectópica no)
• Test de estimulación con vasopresina 
• Test de supresión con altas dosis de 
dexametasona 8 mg (se suprime si es 
hipofisiario y si no se suprime es ectópico)
Se recomienda combinar CRH o vasopresina con el 
test de supresión con dexametasona.
Dependiente
Valoración bioquímica no invasiva
Diagnóstico 
diferencial
Cateterismo de seno petroso
• Se mide la ACTH en el seno petroso y en 
venas periféricas antes y 10-12 minutos 
después de la estimulación con CRH 
(desmopresina)
• Positivo: gradiente >2 pre estimulación o 
>3 post estimulación
• Falsos negativos: mala técnica
• Falsos positivos: si el px no tenía 
hipercortisolismo previo al procedimiento y 
por ello no estaba suprimida la ACTH.
Dependiente
RM de hipófisis
• Previo a muestreo venoso del seno 
petroso (si se tiene una masa >6mm no 
se requiere)
• Previo a la exploración transesfenoidal
• Si el px tiene exámenes bioquímicos que 
siguieren secreción ectópica o si no se va 
a hacer cateterismo NO esta indicada la 
RM.
Tratamiento
Síndrome de ACTH ectópico
Tumores suprarrenales
• Resección del tumor y de las metástasis 
• Difícil: tumores metastásicos e hipercortisolismo 
intenso
• Tumor no resecable: inhibidores de enzima 
adrenal 
• Mitotano: para adrenalectomía medicamentosa
• Adrenolectomía bilateral
• Inhibidores de glucocorticoides
• Antagonistas de los receptores de 
glucocorticoides 
• Adenomas suprarrenales:
adrenalectomía unilateral (laparoscópica). 
se puede cursar con insuficiencia 
suprarrenal posoperatoria (terapia con 
glucocorticoides antes y después de cx 
hasta restaurar el eje)
• Carcinomas suprarrenales: qx: depende 
del tamaño y extensión. No en metastasis o 
localmente avanzada. Mitotano6 a 12 g/d 
VO en 3 o 4 dosis divididas.
• Hiperplasia suprarrenal macronodular 
bilateral: adrenalectomía bilateral. 
Tratamiento
Manejo médico
• Preparación para cirugía
• Si la cirugía esta contraindicada
• Persistencia o recurrencia
• Pacientes con radioterapia
• ACTH ectópico 
• Disminución de la producción 
• Antagonistas del receptor 
glucocorticoide 
Tratamiento
Manejo médico
• Ketoconazol: 400 - 1600 mg al día (2 -3 tomas), más utilizado, 65% de efectividad, hepatotoxico (20%), 
falla hepática, alteraciones GI, insuficiencia suprarrenal (5%) e hipogonadismo.
• Metirapona: 250 a 1500 mg/día, remisión en monoterapia (50%) y en biterapia (700%). EA: 
hiperandrogenismo y elevación de mineralocorticoides y rara vez insuficiencia suprarrenal 
• Osilodrostat: 4 - 14 mg. Es novedoso, eficiencia del 86%, ma tolerables, generan hiperandrogenismo y 
exceso mineralocorticoide.
• Mitotano: 2 - 3 mg/día, es adrenolitico, alteraciones GI, teratogénico.
• Etomidato: VI en infusión. Bloqueo parcial 0.04 - 0.05 mg/kg/h o completo 0.5-1 mg/kg/h.
Disminución de la producción de colesterol 
Inhibidores de la Esteroidogenesis
Tratamiento
Manejo médico
• Pasireotide (análogo de somatostatina):0,6 mg administrados por inyección subcutánea dos veces al 
día. eficiencia del 40%, muestra mejoría en complicaciones cardiovasculares. 
• Cabergolina (agonisa dopaminérgico):dosis inicial es de 0,5 mg/semana, administrada en 1-2 tomas
efectividad del 40%, reducción del tamaño de tumores (50%
• Mifepristona (agonista del receptor glucocorticoide): 200 a 400 mg 2 o 3 veces al día,reduce
hipertensión e hiperglucemia en pacientes con síndrome de Cushing, con múltiples efectos adversos
cómo hipertrofia endometrial y aumento en la activación mineralocorticoide.
Otros
Tratamiento
Manejo médico