Problemas de bioética en Pediatría

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Problemas de bioética en Pediatría 
Los orígenes de la bioética se relacionan directamente con los progresos científicos y 
tecnológicos de la segunda mitad del siglo XX. Se desarrollan una serie de avances 
técnicos importantes, que ocasionan situaciones en las que es necesario valorar la 
corrección de las actuaciones médicas. La creación de las unidades de cuidados 
intensivos, inicialmente para el adulto y posteriormente en neonatología y pediatría, 
conlleva la introducción de una nueva filosofía de la asistencia y de la relación entre el 
médico y el paciente. Se desarrollan técnicas como la hemodiálisis o los trasplantes, que 
plantean enormes desafíos de orden antropológico y ético en torno al sentido de la 
corporeidad y a su integridad. Se introduce el diagnóstico de muerte cerebral, se 
desarrolla la biología molecular y la psicofarmacología y se consigue la regulación 
hormonal de la procreación y el diagnóstico prenatal. En el ámbito de la investigación 
médica y debido a los abusos cometidos con seres humanos, se hace patente la 
necesidad de proteger a las personas que van a participar en diversos ensayos clínicos. 
La bioética podría definirse como la disciplina que analiza de qué manera hay que 
actuar en el terreno de la biomedicina en las decisiones que afectan al nacimiento, la 
muerte, la naturaleza humana y la calidad de vida. La finalidad de la ética médica 
consiste en analizar los conflictos morales que ocurren en la práctica médica asistencial 
y en la investigación, planteando su solución. Los aspectos éticos impregnan la relación 
existente entre médicos, pacientes y sus familias y la sociedad. En cualquier práctica 
pediátrica, ya sea clínica, preventiva o social, pueden surgir problemas y a veces 
dilemas éticos a los que es necesario dar respuesta; además, estos problemas van 
cambiando a la luz de los avances técnicos. De esta forma, situaciones que hoy día nos 
preocupan se verán solucionadas en el futuro, siendo reemplazadas por otras que 
ocasionarán a su vez nuevos problemas morales. 
Existe el riesgo de que los que practican una medicina altamente tecnificada y de 
elevado nivel asistencial, como suele ocurrir en los grandes hospitales, consideren 
superflua la bioética y, en su relación con los pacientes o sus padres, adopten posturas 
paternalistas como ha sido habitual en la relación médico-paciente hasta prácticamente 
nuestros días, no respetando las opiniones y deseos de los enfermos o de sus familias. 
Hoy día, la práctica pediátrica debe ser inviable sin tener en cuenta los aspectos éticos 
por lo que, aceptada su trascendencia, un paso fundamental consiste en incluirlos en los 
programas docentes. Tiene importancia señalar el carácter interdisciplinar de la bioética, 
la utilización del diálogo como metodología de trabajo y la gran trascendencia de 
compartir valores, filosofías o culturas y responsabilidades en la elección de los 
fundamentos que han de guiar la evolución de la humanidad. Los problemas bioéticos 
pueden considerarse de fondo y de forma. Los problemas de fondo responden a la 
pluralidad de la cosmovisión de nuestra sociedad. Los de forma se refieren a la toma 
racional de decisiones. Los primeros son objetivo prioritario, aunque no exclusivo, de 
los centros e institutos de bioética y los segundos son más propios de los comités de 
ética asistencial. 
Algunos datos históricos 
La bioética actual se comienza a desarrollar en los Estados Unidos en la década de los 
sesenta como una expresión de la necesidad de científicos y moralistas de abordar los 
diversos problemas que aparecen a la luz de los avances científico-técnicos. Se repite 
que el primer autor que utilizó el término bioética (según dice él mismo, pero algunos lo 
ponen en duda, ya que lo utilizó antes Fritz Jahr) fue Potter en 1971, subrayando la 
importancia de los biólogos en esta disciplina. En la era moderna ellos deberían decidir 
qué hay que hacer para asegurar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. En todo 
caso, la bioética no es una moda reciente y pasajera. Resalta la figura de Hipócrates, 
cuya larga vida (posiblemente, desde el año 460 al 370 a.C.) fue contemporánea de 
Sócrates y Platón. 
Durante muchos siglos, casi hasta nuestros días, ha prevalecido el llamado “Juramento 
Hipocrático” como regulador de la compleja relación entre el médico y su paciente, en 
un clima de mutua confianza. La primera parte de este documento está dedicada a las 
normas relativas a las relaciones con maestros, colegas y familiares; en su segunda parte 
expone las obligaciones con los enfermos, “aplicaré mis tratamientos para beneficio de 
los enfermos y me abstendré de hacerles daño o injusticia”. Puede considerarse como el 
primer documento de bioética. Para Hipócrates y después para Galeno (siglo II d.C.), se 
resumen así los deberes para el enfermo: “es necesario no omitir nada que sea 
provechoso para el enfermo; es necesario, además, que el enfermo obedezca al médico y 
que no sea indulgente con su propia voluntad”; la enfermedad perturba el juicio moral 
del enfermo, es decir, su capacidad de discernir lo que es bueno o malo para él. Así 
pues, desde ese punto de vista, el enfermo es un sujeto falto de firmeza in firmus, no 
sólo física, sino también moral, con el que hay que actuar como si se tratara de un niño 
pequeño. Lógicamente, pues, la actitud del médico hipocrático ha sido claramente 
“paternalista”, en el sentido de considerar a los enfermos como personas que no pueden 
ni deben decidir sobre su propia enfermedad. 
Otras manifestaciones en culturas diversas son el “Juramento Asaph” en el mundo 
hebreo y el “Carata Samhita” en la India. Destacable es la bella “Plegaria del Médico” 
de Maimónides (1135-1204 d.C.) que, entre otras frases plenamente actuales, cita: “que 
no admita que la sed de ganancia y el afán de gloria me influencien en el ejercicio de mi 
arte”, o bien “haz que mis enfermos tengan confianza en mí y en mi arte, y que sigan 
mis consejos y mis prescripciones”, y termina con “que yo pueda hoy descubrir en mi 
ciencia unas cosas que ayer ni llegaba a sospechar”. Difundidos estos principios y 
enriquecidos por el cristianismo, fueron escasas las aportaciones en el mundo occidental 
hasta el siglo XIX. De manera paralela a los grandes cambios científicos y sociales, toda 
la medicina experimentó modificaciones trascendentales, como ya fue señalado al 
describir los fundamentos de la pediatría científica. También antes de Potter T. Percival 
escribió su tratado “Medical Ethics”, publicado en 1803, considerado actualmente como 
un hito revolucionario. Defiende una profesión comprometida con el desarrollo de una 
medicina científica, empírica, basada en sesiones clínicas y colaboración profesional, 
propia de hospitales docentes de hoy en día y orientada al tratamiento de los enfermos. 
Preconizó aunar la ternura con la firmeza, la condescendencia con la autoridad, siempre 
dentro del binomio “benevolencia y deber”. 
Este texto inspiró y formó parte, con las variaciones pertinentes a la cultura americana, 
del primer código de la Asociación Médica Americana (AMA) de 1847, revisado de 
manera periódica posteriormente. 
La relación médico paciente basada en la amistad y el paternalismo benevolente recibió 
un duro golpe con motivo de los juicios llevados a cabo en Nuremberg por un tribunal 
militar americano contra los médicos acusados de crímenes contra la humanidad. Este 
tribunal formuló unos principios de los que derivó “Declaraciones acerca de la ética: 
carta o código de Nuremberg” (1947), redactado para proteger los derechos de los 
pacientes como sujetos de investigación. El decálogo del código consta de ocho 
artículos que están destinados a proteger la salud y el bienestar de los sujetos que 
deciden participar en un proyecto de investigación, puede decirse que se orientan a los 
investigadores y otros dos artículos, el primero y el noveno,que protegen los derechos 
del individuo como ser humano autónomo que tiene el poder de veto, es decir, participar 
o rehusar participar en una investigación. 
Recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica en seres 
humanos han ido apareciendo posteriormente. En 1964, la 18a Asamblea Médica 
Mundial, en su Declaración, distinguía entre experimentación terapéutica y 
experimentación sin finalidad terapéutica y se establecía el principio de que no debía 
permitirse ningún experimento que comportase un riesgo considerado importante para el 
sujeto. Esta Declaración fue revisada en posteriores asambleas, 29a en Tokyo, 1975; 
35a en Venecia, 1983; 41a en Hong Kong en 1989, 48a en Sommerset West 1996 y en 
la 52a en Edimburgo 2000. 
Son aportaciones de nuestra especialidad en cuanto al comienzo de la difusión de la 
bioética pediátrica las presentadas en los congresos internacionales de pediatría de 
Barcelona (1980) y Manila (1983), la conferencia internacional de la IPA en París y el 
coloquio sobre “Ética y Pediatría” en el Centro Internacional de la Infancia, con 
intervención fundamental de P. Royer (1982), la sesión plenaria sobre “Current 
Problems in Pediatrics Bioethics” en el Congreso Internacional de Pediatría de 
Honolulu (1986), el congreso dedicado por la Asociación Europea de Enseñanza 
pediátrica a “Bioethics in Paediatrics: educational aspects” (Barcelona, 1998) y luego la 
presencia constante en reuniones científicas, congresos y publicaciones. 
Situaciones motivadoras de la bioética en Pediatría 
Como se ha comentado, los problemas de tipo ético han ido apareciendo ante la eclosión 
de nuevos conocimientos y renovación continua de la tecnología, ya sea en la 
prevención y el diagnóstico, como en el tratamiento en sus vertientes médica o 
quirúrgica. La catástrofe de la talidomida, fármaco administrado a mujeres gestantes 
que propició en 1962 el nacimiento de niños afectos de focomielia (síndrome de Lenz), 
hizo patente la necesidad ineludible de una investigación cuidadosa ante la 
administración de fármacos a seres humanos. La aparición de nuevas enfermedades con 
claras connotaciones éticas, como la infección VIH y el sida, en las que la 
confidencialidad, la posibilidad de contagio a profesionales sanitarios y a otras personas 
o la necesidad imperiosa de investigación de nuevos fármacos suponen cuestiones 
fundamentales. Los progresos en neonatología con la posibilidad de recuperar a los 
prematuros extremos (peso de 400 g y 23 semanas de gestación), con un inherente 
riesgo de secuelas. El aumento de traumatismos craneoencefálicos graves con la 
posibilidad de muerte cerebral o gracias a la mejoría de sus posibilidades terapéuticas de 
un incremento en la supervivencia sin secuelas pero que en ocasiones se consigue con 
grave afectación neurológica, como el estado vegetativo permanente o estados de 
mínima conciencia. Otros aspectos destacables son las diversas técnicas de cuidados 
intensivos, los trasplantes de órganos, el empleo de células madre y toda la nueva 
genómica. 
Todo lo comentado en las líneas anteriores y otras diversas cuestiones, incluida la 
informática, conllevan ciertamente, junto a la solución de problemas vitales y la 
curación de graves enfermedades, la aparición de problemas éticos. A la luz de estas 
perspectivas, la organización médica ha debido redactar nuevos códigos deontológicos 
cuyo radio de acción puede considerarse mundial, estatal o de ámbito más local. 
Cuestión fundamental supone su cumplimiento, ya sea en nuestro medio o fuera de él. 
Existen situaciones en las que la moralidad de los actos queda claramente en entredicho, 
por ejemplo, la detección prenatal del sexo hace que en China (2002) la proporción de 
niños/niñas al nacer, normalmente de 102/100 haya pasado en Pekín a 116/100 y en 
algunas regiones a 135/100, indicando que se utiliza la ecografía prenatal para decidir la 
interrupción de buena parte de gestaciones en las que el feto es de sexo femenino. 
Además, a las demandas de la medicina moderna, se unen las propias de la 
administración, que tiene la necesidad de desarrollar una mayor protección frente a 
posibles conflictos. Las cuestiones políticas que pueden influir en situaciones como las 
relacionadas con la prescripción y dispensación de la píldora postcoital a menores de 
edad. Los profesionales pueden demandar ayuda ante problemas asistenciales y defensa 
frente a reclamaciones. Los juristas constatan el crecimiento de sus intervenciones y las 
dificultades en la redacción de nuevas leyes. Los farmacólogos tropiezan con problemas 
en el ensayo de nuevos medicamentos, sobre todo en la edad pediátrica. Los 
investigadores deben seguir unas normas morales para realizar su trabajo y se deben 
respetar una serie de requisitos éticos para poder publicar. En suma, hoy día no se 
concibe una actividad médica importante sin su correspondiente evaluación ética. 
Consecuencia lógica es la difusión del conocimiento de la bioética mediante congresos, 
libros y revistas especializadas, así como la creación de comisiones asesoras de diversas 
instituciones oficiales, como consejerías o ministerios. Ha sido y es muy importante la 
colaboración de los institutos de bioética y de los comités de bioética. 
Institutos de bioética 
Los dos primeros institutos de bioética en crearse fueron: 
Hastings Center. En 1969, el filósofo D. Callahan y el psiquiatra W. Gayling 
comenzaron a reunirse con un grupo de científicos, investigadores y filósofos con 
interés en ciencias biomédicas, fundándose el “Institute of Society, Ethics and the Life 
Sciences”, en Hastings -on- the Hudson (Nueva York), conocido como Hastings Center. 
La idea primordial de los participantes era “Qué debe hacer la sociedad en general y las 
profesiones en particular ante los notables avances de las ciencias biomédicas”. Ayudar 
a la comprensión, de los profesionales y del público en general, de los problemas éticos 
y sociales derivados de los progresos en las ciencias de la vida. 
Kennedy Institute. En octubre de 1971 se inauguró oficialmente en Washington DC el 
“The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and 
Bioethics”, la primera institución en la que aparecía el término “bioética”. Su fundador 
fue A. Hellegers, profesor de obstetricia y ginecología en la Universidad de 
Georgetown. El proyecto de este Instituto era eminentemente interdisciplinar, 
integrando a profesionales de diferentes disciplinas, como biólogos, médicos, moralistas 
o abogados. Para este diálogo era menester que los humanistas se familiarizasen con los 
progresos científicos que hacen patente la influencia del hombre sobre la vida, una 
influencia a la vez esperanzadora y peligrosa. Los científicos tampoco pueden ignorar el 
mundo de la cultura y de los valores humanos. 
Instituto de Bioética de Montreal. L’Institut de Recherches Cliniques de Montreal 
inauguró su Centre de Bioéthique en 1976 como centro de reflexión e intercambio de 
ideas en el ámbito de la ética. Fundado por D. Roy, estaba dedicado a la investigación 
clínica experimental. Esta concepción de un centro de bioética en el seno de un centro 
investigador cabe considerarla como pionera. 
Instituto Borja de Bioética. Es el primero creado en Europa y en España, fundado y 
dirigido por el Dr. Francisco Abel. Luego en Europa se crearon varios centros con 
rapidez. Ha tenido su sede en dependencias del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. 
Sus objetivos fundamentales son analizar los problemas filosóficos y teológicos que 
plantean los progresos biomédicos y su repercusión en la sociedad y su sistema de 
valores, y promover el diálogo interdisciplinario como metodología de trabajo entre 
científicos y humanistas. 
Comités de bioética 
Pueden clasificarse en tres grupos: 
Comités de ética asistencial. Comités ubicados en el ámbito hospitalario que procuran 
resolver los conflictoséticos que se plantean en la asistencia hospitalaria. En nuestro 
país son los llamados Comités Éticos de Ética Asistencial y se corresponden con los 
“Institutional Ethics Committees” u “Hospital Ethics Committees” de los EEUU. Las 
funciones más importantes son: protección de los derechos de los pacientes. Facilitar el 
proceso de decisión en los casos más conflictivos desde la perspectiva médica. 
Elaboración de protocolos de actuación en aquellos casos en que con frecuencia se 
presentan conflictos de tipo ético, por ejemplo, criterios de reanimación en RN de muy 
bajo peso, determinación de muerte cerebral, criterios de ingreso en cuidados intensivos. 
Función docente destacada, atendiendo a la formación en bioética de los propios 
miembros del comité, del personal del hospital y de aquellos que lo soliciten. 
Debe subrayarse que los comités no toman decisiones, es decir, tienen un papel asesor y 
dejan la toma de decisiones en las manos del paciente, el médico, la familia o la 
autoridad judicial. Por tanto, no se consideran funciones del comité: amparo jurídico 
directo de las personas o del hospital. No obstante, el comité protege de manera 
indirecta a los profesionales sanitarios, ya que los pleitos son menos probables en 
aquellos casos que han sido precedidos de las deliberaciones de un comité 
correctamente constituido. Los comités no van a juzgar la conducta profesional y no 
ejercen ninguna función sancionadora. Estas funciones deben quedar reservadas a los 
respectivos comités deontológicos de los colegios profesionales. 
Comités éticos de investigación clínica. Su finalidad consiste en velar por la calidad de 
la investigación en sujetos humanos y la protección de los mismos. Se denominan en 
EEUU “Institutional Review Boards”. 
Comités nacionales. Incluyen las instituciones, con o sin reconocimiento estatal que, 
por la calidad de sus reflexiones, directrices éticas o jurídicas, ejercen o han ejercido 
una influencia en la configuración de valores sociales y profesionales en el ámbito 
biomédico. Recientemente se ha introducido el concepto de “Ética de organizaciones o 
instituciones”. Según la definición de la American Society for Bioethics and 
Humanities, sería la que se ocupa de las posiciones y conductas de una organización en 
sus relaciones con las personas, grupos y comunidades, así como con otras 
organizaciones. 
Principios básicos en bioética 
En el año 1974, el Congreso Norteamericano creó una comisión nacional (National 
Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral 
Sciences, EEUU) cuyo objetivo consistió en establecer una serie de criterios de 
protección para proteger a las personas que fueran a entrar en un estudio de 
investigación. Esta comisión trabajó durante cuatro años y su labor cristalizó en el 
denominado Informe Belmont. Se identificaron los siguientes principios éticos básicos: 
autonomía, beneficencia y justicia, que pretendían garantizar la protección deseada en el 
ámbito de la investigación biomédica. La posibilidad de que no sólo fueran útiles en la 
investigación sino también en la práctica clínica habitual se vio refrendada un año 
después con la publicación del texto “Principios de Ética” escrito por T.L. Beauchamp y 
J.F. Childress, en el que se desarrollaba la aplicación de estos principios en el ámbito 
asistencial. Estos autores añadieron un cuarto principio, No maleficencia, y 
consideraban que estos cuatro principios debían ser asumidos por todo el mundo 
sanitario. En efecto, proporcionan un fundamento válido para el análisis de los 
problemas morales en el ejercicio médico. Se describen a continuación sus 
características fundamentales, necesarias para su aplicación en la práctica asistencial. 
Respeto a la autonomía 
Se refiriere a la capacidad del ser humano de desarrollar, a partir de sí mismo, una 
representación de los fines de su vida y de los medios para alcanzarlos, y de obrar sin 
constricción exterior de acuerdo con esta representación. En el ejercicio de la medicina 
a lo largo de su historia se ha infravalorado este principio, fundamentalmente como 
consecuencia de la preocupación por parte del médico de hacer el bien a sus pacientes 
desde su punto de vista. Este principio, tal y como se contempla en el Informe Belmont, 
presenta dos convicciones éticas fundamentales: los individuos deberían ser tratados 
como entes autónomos y las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto 
de protección y establece dos requerimientos morales separados, el de reconocimiento 
de la autonomía y el de protección a aquellos con autonomía disminuida; este detalle es 
fundamental en el ámbito pediátrico. 
Respetar la autonomía consiste en valorar las opiniones de las personas consideradas 
autónomas y no hacerlo supone no tener en cuenta sus criterios o no dar la información 
necesaria para que puedan emitir un juicio, cuando no hay razones convincentes para 
hacerlo. Es importante señalar que no todos los seres humanos son capaces de tomar sus 
propias decisiones. Esta capacidad madura durante la vida de un individuo. En 
consecuencia, se irá adquiriendo de manera progresiva con la edad y no será la misma 
en un niño de 5 años, de 10 o de un adolescente; además, una vez adquirida, puede 
perderse parcial o totalmente debido a enfermedad, incapacidad mental o a diversas 
circunstancias que puedan restringir gravemente su libertad. Las personas con una 
disminución o pérdida total de su autonomía deben ser objeto de protección, cuyo grado 
debería depender del riesgo de sufrir daño y de la probabilidad de obtener un beneficio. 
Referido a la investigación con seres humanos, el respeto por las personas exige que los 
sujetos que participen en un estudio de investigación lo hagan de manera voluntaria 
después de ser informados correctamente. En cuanto a su aplicación en la práctica 
asistencial, debe tenerse en cuenta que se vive un proceso de emancipación del enfermo, 
que pretende decidir en libertad en todas las situaciones relacionadas con su salud. La 
expresión práctica de este principio es el consentimiento informado (Cuadro 1.2.1) y 
éste debe contener tres elementos fundamentales: información, comprensión y 
constatación de esa comprensión, y voluntariedad. 
 
Cuadro 1.2.1. Consentimiento informado y conceptos próximos en la toma de 
decisiones en la edad pediátrica 
Asentimiento: Respuesta positiva después de una información y petición de 
conformidad en un niño mentalmente normal a partir de los 5-6 años de edad. La 
negativa no impide la práctica de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos 
considerados necesarios y permitidos por la familia. 
Permiso paterno informado: Después de una información correcta y suficiente, los 
padres o representantes del menor no competente deciden por él y otorgan el 
consentimiento. 
Consentimiento informado: En sentido estricto, en pediatría se debería reservar para el 
que es dado por el propio menor cuando se considera con capacidad de autonomía, 
madurez o competencia, sea por la edad (mayor de 14 años) o por sus circunstancias 
personales (emancipado mayor de 16 años, casado). 
 
Beneficencia 
Este principio ha sido fundamental en la historia de la ética médica. 
En el Juramento Hipocrático se remarcaba la obligación de actuar en “beneficio de los 
enfermos, según la capacidad y el recto entender del médico”. En el ámbito de la 
investigación, Claude Bernard se declaró a favor de la experimentación con seres 
humanos, pero aplicó la máxima hipocrática, “no hacer daño”, argumentando que no se 
puede lesionar a una persona a costa del beneficio que se puede conseguir para otras. No 
obstante, para evitar el daño, se requiere aprender lo que es perjudicial y, durante ese 
tiempo, algunas personas pueden ser expuestas a sufrir lesión. 
Dos cuestiones son fundamentales: por una parte, la honradez del investigador y, por 
otra, el consentimiento del sujetode experimentación después de ser informado 
correctamente de los riesgos inherentes a la participación en el estudio de 
experimentación. 
En el marco asistencial, el profesional sanitario actuará de la forma que considere más 
adecuada, buscando el máximo bien de su paciente. 
No obstante, ese supuesto bien tiene un límite que viene dado por su consentimiento. Es 
necesario admitir que el paciente puede definir su propio bien de una manera diferente a 
la del profesional sanitario. Nunca el médico puede imponer su criterio en contra de la 
opinión de su paciente por muy seguro que crea estar de lo que mejor le conviene a éste. 
Cuando el consentimiento no es posible, como en casos de urgencia, debe buscarse 
siempre el mayor bien del paciente desde el punto de vista del profesional sanitario, 
cuando existe defecto en la capacidad para procesar la información, como en el caso de 
los niños. Se considera que ética y derecho otorgan, o reconocen, a los padres la 
facultad de decidir respecto a las intervenciones médicas en el menor de edad. Su 
autoridad resulta ética y legalmente incontrovertible, y viene estructurada como función 
fiduciaria, que se ejerce en nombre del titular incapaz (presumiendo su voluntad) y en 
beneficio del mismo. La expresión práctica del principio de beneficencia son las 
indicaciones correctas, siendo indispensable una adecuada capacitación del profesional 
sanitario y unos recursos materiales suficientes. 
Cuando se pretende imponer el criterio de beneficencia del profesional sanitario por 
encima del criterio del paciente se actúa de una manera paternalista, es decir, se decide 
por el paciente eligiendo aquello que es mejor para él desde el punto de vista del 
médico. El paternalismo ha sido una forma habitual de actuación del profesional 
sanitario desde la antigüedad y no puede considerarse como una aberración moral sino 
una manera consecuente de actuar con los enfermos. Sin embargo, en la actualidad en la 
que los pacientes aspiran a comportarse como agentes morales autónomos, difícilmente 
puede defenderse una actuación paternalista. 
No obstante, es necesario señalar que, desde una responsabilidad del médico hacia sus 
pacientes, puede defenderse el llamado por algunos autores “paternalismo benevolente”, 
encaminado a proteger a aquellas personas que puedan presentar alguna dificultad en la 
toma de decisión y que soliciten el consejo del facultativo, pero es injustificable un 
paternalismo que socave la capacidad de decisión de un enfermo bien informado y con 
capacidad para elegir aquello que crea conveniente en relación con su salud. 
No maleficencia 
Este principio obliga a no hacer daño intencionadamente. Está íntimamente relacionado 
con la máxima primun non nocere (en primer lugar, no hacer daño). Debe subrayarse 
que existe una mayor obligación moral de no hacer daño que de realizar un bien. La 
expresión práctica de este principio son las contraindicaciones. En el ámbito de la 
actuación médica debe convenirse en que siempre existe el riesgo de provocar un daño y 
resulta primordial la ponderación de ese riesgo daño-beneficio cuando los profesionales 
sanitarios pretenden tratar a sus pacientes. 
Justicia 
Relacionado con la investigación, este principio ilustra la relación de equidad que debe 
existir en el reparto de riesgos y beneficios. No puede tolerarse que los riesgos de la 
investigación sean arrostrados por colectivos minoritarios u oprimidos, como diversos 
grupos étnicos o clases sociales bajas, y que los beneficios se utilicen en las personas 
que pueden pagar por ello. En la práctica asistencial, un aspecto importante de este 
principio radica en la distribución equitativa de unos recursos que pueden ser 
insuficientes. La medicina tiene un coste creciente debido a la introducción constante de 
innovaciones técnicas, y en el futuro los problemas de asignación de recursos se harán 
más importantes, siendo fundamental establecer prioridades en su asignación. En la 
práctica diaria el pediatra debe tener en cuenta estos conceptos e intentar decidir por 
aquellas opciones menos costosas siempre que no vayan en detrimento de una asistencia 
al niño en la que la excelencia debe ser el objetivo a conseguir. En esta equidad debe 
enmarcarse también la concepción de una igualdad de acceso a la asistencia sanitaria. 
Esta situación diferirá según el sistema de salud que rija en los diversos países y 
también será diferente en relación con las coordenadas geográficas (proximidad o 
lejanía a los diferentes centros sanitarios) o con la propia formación del individuo 
teniendo en cuenta que a mayor preparación existirá habitualmente una mayor 
capacidad de acceso a los diferentes recursos sanitarios. 
Es necesario destacar que pueden surgir con relativa frecuencia conflictos entre los 
principios de autonomía y beneficencia que requieren deliberación y, en muchas 
ocasiones, su jerarquización; tampoco puede olvidarse que el resto de principios 
también pueden entrar en conflicto. En general, el niño y su familia ostentan el principio 
de autonomía, el pediatra el de beneficencia y la sociedad el de justicia. Los comités de 
ética asistencial constituyen un excelente marco para la profunda deliberación de las 
situaciones conflictivas. Los principios que se han comentado deben considerarse como 
un instrumento eficaz para identificar los diferentes problemas éticos que pueden surgir 
en la toma de decisiones en la práctica clínica, además de cumplir una función 
claramente pedagógica al facilitar la introducción en el ámbito de la bioética; no 
obstante, como en todo instrumento, deben reconocerse ciertos límites. En este sentido, 
es oportuno señalar que las posibilidades de una deliberación no se agotan con estos 
principios y que se proponen otros que pueden introducir matices que faciliten la toma 
de decisiones. Desde ese punto de vista, algún concepto como la vulnerabilidad tiene 
una gran importancia y más aún en el ejercicio de la pediatría, señalando la fragilidad 
del niño enfermo. 
Información. Consentimiento informado 
Una de las cuestiones más importantes actualmente en la relación médico paciente es el 
de la información. La toma de decisiones pasa, inexcusablemente, por una correcta 
información que debe ser suministrada por el pediatra de forma clara y comprensible, 
dedicándole el tiempo necesario y en un lugar adecuado. El documento de 
consentimiento informado intenta describir los riesgos y beneficios a los que está 
sometido el paciente con el objeto de que él o sus responsables legales admitan la 
asunción de éstos y lo confirmen mediante la firma de un documento. El proceso de 
consentimiento informado pasa por una correcta información que debe reunir las 
siguientes características: 
 Clara y comprensible. Huyendo de un lenguaje excesivamente técnico y 
críptico que muchas veces no será entendido y que además puede propiciar un 
distanciamiento en la relación. 
 General. Al inicio para que el enfermo o los padres puedan hacerse una idea 
cabal del cuadro y de una forma gradual ir introduciendo las posibles variaciones 
del pronóstico, pruebas diagnósticas o tratamientos que puedan ser necesarios. 
 Concreta. Subrayando las cuestiones más frecuentes o más importantes. 
 Veraz. La información deberá ser esencialmente verdadera aunque, según la 
situación, podamos matizarla e introducirla gradualmente; siempre que sea 
posible mantendremos un mensaje de esperanza. En ocasiones el pediatra será 
interrogado abiertamente sobre las posibilidades de muerte o de graves secuelas 
y se debería responder con honestidad si se consideran esas posibilidades como 
razonablemente posibles. Los niños, si están en condiciones, deberán ser 
informados de una manera adecuada para su edad, ya que es más positivo para 
ellos y el pediatra debe animarles a que comuniquen sus inquietudes. Así se les 
podrá ayudar a paliar su angustia. 
 Repetida.Las situaciones críticas y las malas noticias pueden producir una gran 
dificultad en los padres para entender la situación y asimilar la información 
motivo por el cual deberemos estar dispuestos a repetirla con la frecuencia con 
la que los padres la demanden. 
 Personalizada. Es primordial que la información se adapte a las características 
del paciente y de sus padres, sobre todo edad y nivel sociocultural. La capacidad 
de asimilación de la información puede verse claramente restringida en 
situaciones graves, por lo que debe indagarse durante las entrevistas el grado de 
comprensión de la situación por parte de los padres; para conseguir este objetivo 
puede recurrirse a preguntas del tipo: ¿entienden ustedes la situación de su hijo?, 
¿comprenden lo que les quiero decir? En el proceso informativo debe utilizarse 
el tiempo necesario para que exista un clima de confianza y deberá realizarse en 
un lugar adecuado que permita la creación de ese clima y mantener la 
confidencialidad. Un punto de debate es la cantidad de información en relación 
con los riesgos que es correcto exponer, debiéndose señalar aquellos más 
importantes y frecuentes. 
El documento de consentimiento informado debería contener en el aspecto de 
identificación el nombre del enfermo y el de sus padres o tutores y el de la persona que 
da la información y ser firmado por estos. Los pacientes o sus tutores pueden cambiar 
de opinión y anular el documento firmado, y debe tenerse en cuenta que no existe 
obligación de firmar ningún documento y de que su elección es libre. 
Toma de decisiones 
Si se trata de pacientes adultos, son estos quienes, en virtud del principio de autonomía, 
consienten y deciden. Si el paciente es considerado capaz para tomar una decisión, el 
médico debe siempre admitir la decisión de su paciente aunque ésta sea diferente a la 
que él mismo tomaría. 
Cuando se plantean una serie de interrogantes sobre la elección de una conducta a seguir 
respecto a personas que no pueden expresar su opinión, es decir, frente a terceros, como 
ocurre en pediatría, la dificultad primordial radica, por un lado, en dirimir cuáles son los 
mejores intereses de esas personas. Por otra parte, si se admite que en el ámbito 
pediátrico, en función de la edad y experiencia del niño pueden darse diversos grados de 
autonomía que se deben respetar, aunque la edad no alcance la mayoría legal, se añade 
una mayor complejidad a la situación al intentar evaluar la autonomía. Los padres o 
tutores tienen la capacidad de decidir en relación a las intervenciones médicas en el 
menor de edad. Su autoridad resulta ética y legalmente incontrovertible, viene 
estructurada como función fiduciaria, ejercida en nombre del titular incapaz 
(presumiendo su voluntad y en beneficio del mismo). Los padres buscarán lo mejor para 
sus hijos y es por esta realidad por la que se les otorga su capacidad de decisión. 
Situaciones difíciles 
Admitiendo que los padres o tutores legales ostentan el derecho y también el deber de 
decidir lo mejor para el niño, hay que considerar las situaciones en las que se observaría 
con reserva su parecer, siendo deseable que no asumieran el peso de la decisión: 
1. Cuando no son capaces de entender los aspectos más relevantes del caso a pesar 
de una información correcta. 
2. Presentan inestabilidad emocional importante. 
3. Anteponen sus propios intereses a los de sus hijos. 
En relación con el primer punto, debe conseguirse que el nivel de información de los 
padres sea óptimo, es decir, entiendan de una forma “correcta” la información 
comunicada sobre el diagnóstico, los juicios pronósticos y el tratamiento a efectuar. En 
principio, quien juzgará si la información es bien asimilada por los padres del paciente 
será el médico que informe a la familia que, a su vez, será el que haga más o menos 
asequible dicha información y que, además, será el responsable del curso clínico del 
paciente. En relación con el segundo y tercer punto también serán el médico y el 
personal de enfermería cercano al niño los que en primera instancia advertirán las 
condiciones enumeradas. 
En situaciones graves pueden definirse dos tipos de actitud consideradas incorrectas 
como extremos de un espectro de decisión: por un lado, se pueden proponer actitudes 
vitalistas ante situaciones en las que sería más razonable limitar cuidadosamente las 
acciones terapéuticas y por el contrario, en una sociedad competitiva y perfeccionista 
como es fácil defender en ocasiones posturas abstencionistas desde el punto de vista 
terapéutico al temer precisamente la supervivencia de un hijo con discapacidades o al 
que tuvieran que dedicarle más tiempo y esfuerzos de los deseados. 
La ética y el derecho otorgan a los padres la facultad de decidir respecto a las 
intervenciones médicas en el menor de edad, pero si se observa claramente que la 
decisión tomada por los padres es perjudicial para el niño, se debería ir en contra de ella 
como garantes del bienestar del niño, lo que no quiere decir que no se deba admitir la 
opinión de los padres si no coincide con la del pediatra, ya que hay situaciones en las 
que, obviamente, los pareceres pueden ser distintos y se deba transigir con la decisión 
paterna. 
Menor maduro 
El concepto de menor maduro defiende la posibilidad de que, en función de la madurez 
percibida por el pediatra en su paciente, puedan tomarse diversas decisiones aún sin 
haber alcanzado la mayoría de edad. No puede considerarse a todos los pacientes 
menores de edad desde el punto de vista legal como incapaces para tomar decisiones. La 
adquisición de la autonomía es un proceso dinámico y lógicamente no puede valorarse 
igual un RN, cuya capacidad decisoria es nula, un niño de siete años o un adolescente de 
catorce que en muchas ocasiones es capaz de tomar decisiones en cuestiones que le 
afecten desde el punto de vista de la salud y que puede plantear exigencias para 
mantener su intimidad y su autonomía respecto a sus padres. Son situaciones 
relativamente frecuentes en el adolescente las relacionadas con la toma de 
anticonceptivos o enfermedades de transmisión sexual. 
La legislación actual sobre derechos de los pacientes reconoce al menor maduro 
legitimidad para participar en su proceso de salud. Junto a ello el ejercicio de la patria 
potestad por parte de los padres o tutores no alcanza los derechos del menor, que podrá 
ejercerlos si tiene la madurez suficiente. El menor de 12 años debe ser informado de 
forma adecuada a su capacidad de entendimiento, siendo incorporado si es posible al 
proceso terapéutico, pero será considerado como incompetente en lo relativo a la toma 
de decisiones y serán los padres, tutores o la autoridad judicial en su defecto, los que 
decidirán. Entre los 12 y los 15 años deberán ser informados en función de su grado de 
madurez y escuchada su opinión frente a la decisión a tomar, siempre que se considere 
capaz desde el punto de vista intelectual y emocional. Si es así, debe dar personalmente 
su consentimiento ya que tiene competencia suficiente y, por tanto, debe ser respetado y 
no puede ser completado ni sustituido por el de los padres o representantes legales. En 
estos casos queda en manos del profesional la responsabilidad de valorar la madurez del 
menor y sus aptitudes para decidir por sí solo o derivar la decisión a los padres, 
buscando siempre su mejor beneficio. El menor de edad con 16 años cumplidos debe ser 
considerado en la relación clínica como mayor de edad y se llevará a cabo sólo con el 
proceso de información y toma de decisiones, salvo clara situación de incompetencia. 
Según la normativa jurídica española, en el caso de menor entre 16 y 18 años, si está 
emancipado, se considera igual que si tuviera 18 años. A partir de los 16 años, la ley 
(2002) exonera del consentimiento paterno, con la limitación en el caso de inmadurez o 
incapacidad, determinadas con criterios objetivosy dejando constancia en la historia 
clínica. Se recuerda que, como donante en los trasplantes en vivo y la reproducción 
asistida, sólo se pueden realizar en mayores de 18 años, aun con el consentimiento de 
los padres. 
La Ley especifica tres ámbitos para los que es exigida la mayoría de edad civil, 
remitiéndose a los 18 años cumplidos y que son las técnicas de reproducción asistida, la 
participación en ensayos clínicos y la interrupción voluntaria del embarazo. Este último 
concepto es discutible, ya que la Ley 41/2002 remite la toma de decisiones a la Ley 
específica, que en este caso está en el Código Penal y que en el artículo 417 regulador 
de la de las causas de la despenalización del aborto se refiere siempre a la mujer 
embarazada y sin ninguna especificación para acogerse a ella relacionado con la 
mayoría de edad. Por tanto, una menor a la que se considerara con la madurez suficiente 
para una decisión de esa trascendencia podría acogerse a las causas legales de 
despenalización del aborto. Actualmente nuestro país está inmerso en un proceso legal 
en el que se dirime la posibilidad de autorizar la interrupción del embarazo en menores 
de 16 años sin necesidad de permiso paterno, situación que produce una profunda 
división ideológica y política. 
En relación a la toma de decisiones por parte del adolescente, queda en manos del 
pediatra valorar el grado de madurez que pueda presentar el menor de edad, situación 
ésta muy compleja y que hace necesario un estudio individualizado de cada caso en el 
que el pediatra pueda calibrar la madurez del menor, así como la trascendencia de la 
decisión, no pudiendo considerar igual una determinación de la que pueda depender la 
vida del adolescente u otras cuyas consecuencias puedan ser menos graves. El criterio 
general a seguir sería el de que a mayor riesgo y menor beneficio respecto a la posible 
decisión, debería exigirse más competencia en el paciente, y viceversa. El menor 
maduro tiene derecho a la intimidad por lo que sus datos sanitarios deben ser 
confidenciales salvo en el caso de grave riesgo para él. La ruptura de esta 
confidencialidad por parte del pediatra frente a los padres o tutores debería justificarse 
desde los puntos de vista legal y ético y no sería correcto aplicar criterios 
exclusivamente paternalistas. 
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