Alimentación del recién nacido de bajo peso

Vista previa del material en texto

Alimentación del recién nacido de bajo peso 
En el término RN de bajo peso se incluye a un grupo muy heterogéneo de RN, algunos 
nacidos prematuros, otros nacidos a término pero con poco peso y otros nacidos 
prematuramente y con poco peso para su edad de gestación. En los países desarrollados 
la gran mayoría de los recién nacidos de bajo peso son prematuros, pero en los países en 
vías de desarrollo la mayoría son bajo peso para la edad de gestación. Si bien los 
objetivos generales de su alimentación son los mismos, es distinto el estado de madurez 
de los diferentes órganos y sistemas, especialmente del aparato digestivo, lo que 
permite, quizás, una forma de alimentación diferente. También las características 
metabólicas de unos y de otros son diferentes. Hay evidencia de que el retardo del 
crecimiento intrauterino programa el sistema metabólico de manera diferente y puede 
condicionar mayor riesgo de enfermedades coronarias y síndrome metabólico en la edad 
adulta (“teoría de Barker”). 
Alimentar a un RN de bajo peso implica tomar decisiones como qué leche se le debería 
suministrar; si se debe o no agregar algún suplemento; cómo y con qué frecuencia se le 
debe alimentar; qué tipo de soporte se necesita y cómo se debe controlar. El 
conocimiento de algunos principios fisiológicos relacionados con el RN de bajo peso 
ayudarán a la hora de tomar algunas de estas decisiones. 
Composición corporal 
La composición de la ganancia de peso del feto varía según la edad gestacional. Así, el 
80% de ganancia entre las 24 y 28 semanas es agua, proporción que disminuye al 60% 
entre las semana 36 y 40. Además, una parte importante de la ganancia de peso cerca 
del término es en forma de grasa, que aumenta de un 8% entre las semanas 24-28 a 
cerca del aproximadamente el 20% durante las semanas 36-40. 
La cantidad total de agua como porcentaje del peso corporal disminuye rápidamente 
durante el último trimestre de la gestación y durante los primeros días de vida. Se 
reduce a expensas de una disminución del agua extracelular, compensada, en parte, por 
un aumento del agua intracelular. Esta pérdida de agua después del nacimiento es la 
causa de la pérdida de peso fisiológica que, en los prematuros es más pronunciada que 
en los recién nacidos a término, entre el 5 y 15%. 
Requerimientos líquidos 
Las consideraciones fisiológicas básicas para calcular los requerimientos líquidos de un 
RN de bajo peso son: 
 Cambios fisiológicos postnatales: 5-10 mL/kg/día de pérdida en los primeros 3-4 
días para niños de > 1.500 g y 20 mL/kg/día en niños de < 1.500 g que no 
necesitan ser repuestas. 
 Pérdidas insensibles: 20 mL/kg/día para los niños de > 1.500 g y 4060 
mL/kg/día para los niños < 1.500 g. 
 Pérdida urinaria: 50-70 mL/kg/día durante los primeros 3 días y 70100 
mL/kg/día más tarde. 
 Pérdidas por heces: 10 mL/kg/día después de los 3 primeros días. 
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, es recomendable aportar a los RN de 
menos de 1.500 g unos 80 mL/kg/día el primer día y aumentar unos 10-15 mL/kg/día 
hasta un máximo de 160 mL/kg/día al final de la primera semana de vida. En los niños 
de > 1.500 g generalmente se comienza con 60 mL/kg el primer día y se aumenta entre 
15-20 mL/kg/día hasta un máximo de 160 mL/kg/día al final de la primera semana. Hay 
alguna evidencia de que aportes superiores de líquido en los primeros días de vida 
aumentan el riesgo de persistencia del conducto arterioso, enterocolitis necrosante y 
muerte. El uso de cunas con termostato y fototerapia incrementa los requerimientos en 
alrededor de 10 mL/kg/día. 
Balance energético 
Parte de la energía que se aporta se pierde por orina y heces. El resto de energía 
metabolizable se gasta en mantener el metabolismo basal, actividad, síntesis de tejidos y 
termorregulación o se guarda en forma de proteínas o grasa. El total de energía para el 
crecimiento es de alrededor de 4-6 kcal por cada gramo de peso ganado. 
La necesidad de energía de los prematuros durante el primer día de vida es de 70-80 
kcal/kg/día, aumentando a 105-135 kcal/kg/día desde la segunda semana de vida hasta 
el término y, a partir de ese momento, disminuye a 100-120 kcal/kg/día. De la misma 
manera, los requerimientos de proteínas durante la primera semana de vida son de 1,0-
3,0 g/kg/día, aumentando a 3,0-3,5 g/kg/día a partir de la segunda semana hasta el 
término, disminuyendo luego a 2,0 g/kg/día. 
El crecimiento puede limitarse por déficit de proteínas o energía. El aporte de proteínas 
no es relevante cuando el aporte de energía es bajo pero, cuando el aporte de energía 
alcanza los 90-100 kcal/kg/día, la retención nitrogenada puede limitarse si el aporte de 
proteínas es bajo. En los recién nacidos que tienen un crecimiento pobre se debe revisar 
primero si las necesidades de energía se están aportando y, si es así, se debe considerar 
el suplemento de proteínas. En esta situación puede ser útil el valor de la urea 
sanguínea; si es baja, el crecimiento pobre puede ser debido a un déficit energético; si es 
alta, probablemente se deba a un aporte inadecuado de proteínas. 
Balance de solutos 
La carga renal de solutos (CRS) se refiere a los productos de desecho solubles en agua y 
que requieren excreción renal. 
Esta CRS está directamente relacionada con el nitrógeno y los electrolitos de la dieta y 
para excretarlos se necesita una cantidad de agua que afecta a su balance neto. A medida 
que la CRS aumenta o la cantidad de agua disminuye, el riñón necesita aumentar la 
concentración de solutos de la orina (osmolaridad). La capacidad del prematuro para 
concentrar la orina depende de la madurez del riñón. Los prematuros > 1.500 g 
rápidamente adquieren la capacidad de concentración del recién nacido a término (900 
mOsm/L), pero los prematuros más pequeños no son capaces de concentrar la orina por 
encima de 500-600 mOsm/L. 
La carga renal potencial de solutos (CRPS) se refiere a los solutos de origen alimentario 
que necesitarían ser excretados por la orina si ninguno de ellos fuera utilizado para la 
síntesis de nuevo tejido y ninguno se perdiera por vías extrarrenales. Más del 90% de la 
CRPS deriva de la urea, cloro, potasio, fósforo y sodio de la dieta. La ecuación siguiente 
es útil para calcular aproximadamente la CRPS que resulta del aporte de un tipo u otro 
de leche: 
CRPS = [N]/28 + Na + Cl + *K + Pa 
En esta ecuación los solutos aportados se expresan en mOsm, N en mg de nitrógeno y 
[N]/28 representa la excreción de sustancias nitrogenadas como la urea (la urea contiene 
dos átomos de nitrógeno con un PA de 14). El nitrógeno se calcula como el 16% de las 
proteínas ingeridas. 
La CRPS de la leche humana madura es de 14 mOsm/100 kcal y la de la mayoría de las 
fórmulas disponibles para prematuros es de 26 mOsm/100 kcal. 
Las necesidades de los prematuros son mayores que la de los recién nacidos a término 
para alcanzar las recomendaciones de nutrientes necesarios para su desarrollo, lo que 
ocasionaría una mayor carga renal de solutos. Datos epidemiológicos indican que recién 
nacidos a término que reciben formulas con CPRS de 39 mOsm/100 kcal tienen 
predisposición a hacer deshidrataciones hipertónicas. Considerando que en los 
prematuros una cantidad considerable de la CRPS se utiliza para la formación de tejidos 
nuevos y que algunos prematuros son incapaces de concentrar la orina más de 600-700 
mOsm/L, las concentraciones máximas y mínimas recomendadas por los expertos son 
de 32 mOsm/100 kcal y 22 mOsm/100 kcal, respectivamente. Estos valores están 
directamente relacionados con la densidad energética de la leche administrada. 
Requerimientos nutricionales de los recién nacidos de bajo peso 
Las recomendaciones se basan en los requerimientos necesarios para alcanzar un 
crecimiento comparable al del feto normal de iguales semanas de gestación, sin 
ocasionar estrés metabólico. Las necesidades recomendadas aportanindicaciones, no 
deben ser consideradas guías clínicas ya que el resultado final depende en gran parte del 
substrato administrado, especialmente de la absorción y biodisponibilidad de los 
nutrientes en los diferentes tipos de leche, humana, fórmula u otros substitutivos. 
Leche humana 
No existe información de la composición según semanas de gestación y peso, o de la 
constitución de aquellas leches de madres que tienen recién nacidos de bajo peso para la 
edad de gestación. Tanto la leche humana del RN a término y del prematuro contienen 
células vivas (macrófagos, polimorfonucleares, leucocitos, linfocitos T y B), bacterias 
lácticas y factores antimicrobianos (IgA secretora, lactoferrina, B 12 , complemento, 
fibronectina, mucina y factores antivirales). Estas células, bacterias y factores 
antimicrobianos, juegan un papel muy importante en aportar protección inmunológica al 
tracto gastrointestinal del prematuro. También enzimas, antioxidantes y componentes 
celulares de la leche humana mejoran el sistema defensivo del prematuro. 
Aproximadamente el 20% del contenido total de nitrógeno de la leche humana 
corresponde a nitrógeno no-proteico y hasta el 20% está formado por nucleótidos libres 
y hormonas. Estos factores también son importantes para la maduración y desarrollo del 
tracto gastrointestinal y el desarrollo del sistema inmunitario del prematuro. También se 
piensa que la IGF-1, el factor de crecimiento epidérmico y el factor alfa, encontrados en 
la leche humana del recién nacido a término y prematuro, tienen efectos tróficos en el 
desarrollo intestinal. Además, contienen más de 60 enzimas, incluyendo lipasa, que se 
ha demostrado que aumenta la lipólisis intestinal y mejora la absorción. Comparada con 
las fórmulas artificiales, la leche humana tiene mayor contenido y un único patrón de 
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) y de gangliósidos. Los 
LCPUFA son importantes en la síntesis de membranas y en la función cerebral y la 
retiniana, y los gangliósidos se consideran promotores del desarrollo neuronal, del 
crecimiento somático y del desarrollo de la inmunidad intestinal del prematuro. 
En los niños más pequeños e inmaduros se utilizan suplementos de la leche humana que 
consisten en preparaciones de vitaminas simples (A, D, K), que pueden ser 
administradas separadas de la leche y suplementos nutricionales que se pueden mezclar 
con la leche, conocidos como “fortificadores” de la leche humana. Los fortificadores 
pueden ser multicomponentes (proteínas, carbohidratos, grasas, fósforo, Na, vitaminas 
A, D, E, K, riboflavina, acido fólico y cinc), o componentes simples de proteínas, 
carbohidratos, grasa, fósforo o Na. 
Fórmulas artificiales 
Existen fórmulas denominadas “fórmulas artificiales para prematuros” que se utilizan 
para la alimentación del recién nacido de bajo peso, cuya composición difiere 
considerablemente de las fórmulas estándares recomendadas para los recién nacidos a 
término. Ninguna de ellas contiene los elementos biológicos activos antiinfecciosos o 
inmunitarios, ni las hormonas, ni los factores de crecimiento que tiene la leche humana. 
Las fórmulas para los prematuros son más calóricas que las estándares 
(aproximadamente, 80 kcal/100 mL) y enriquecidas con proteínas, minerales y 
vitaminas para soportar el ritmo de crecimiento intrauterino. Las calorías se aportan en 
forma de proteínas, grasas o carbohidratos y el balance entre las calorías y las proteínas 
es determinante en el crecimiento posterior. A pesar del contenido mayor de 
carbohidratos y minerales, la osmolaridad se mantiene en aproximadamente 250-320 
mOsm/kg de H2O y aportan como mínimo 2 g/100 mL de proteínas, lo que significa que 
un prematuro que tome unos 150 mL/kg/día recibirá 3 g/kg/día de proteínas. 
También existen fórmulas especiales para los recién nacidos de bajo peso, cuando son 
dados de alta del hospital, y se las denomina fórmulas post-alta. Son fórmulas que se 
utilizan durante algunas semanas antes de comenzar con las fórmulas estándar. Tienen 
una composición intermedia entre las del prematuro y las del recién nacido a término 
(Cuadro 2.3.4), en lo referido a proteínas, Na, Ca, P, Zn, Cu y vitaminas. Las fórmulas 
con alto contenido de proteínas (4-6 g/kg/día) no son recomendables porque no 
ocasionan más ganancia ponderal y suelen ocasionar fiebre, depresión del sensorio, 
aumento de la incidencia de estrabismo y menos puntaje en las pruebas de desarrollo. 
Tampoco las fórmulas para prematuros enriquecidas con triglicéridos de cadena media 
son recomendables ya que han mostrado mayor incidencia de distensión abdominal, 
aspiración de contenido gástrico, vómitos, deposiciones líquidas y enterocolitis 
necrosante. Además, estas fórmulas enriquecidas no han mostrado que mejoren la 
absorción de grasas, el depósito de energía, la retención de nitrógeno o el crecimiento. 
Las leches para prematuros se comercializan en forma líquida estéril o en polvo no 
estéril. El proceso de fabricación de las líquidas es más costoso, aumentando su precio 
de venta. La contaminación intrínseca con Enterobacter sakazakii y Salmonella de los 
preparados en polvo puede ser responsable de infecciones muy graves en el periodo 
neonatal, especialmente en los prematuros, bajos pesos al nacimiento y en pacientes 
inmunocomprometidos. La forma de preparación y el tiempo que pasa hasta su 
utilización son las causas más frecuentes de la multiplicación de dichas bacterias. 
Según el estado actual de los conocimientos, se puede recomendar la lactancia materna 
como la mejor forma de alimentación de los RN de bajo peso y prematuros, en todas sus 
formas. Existen evidencias de que la alimentación con leche de la propia madre, 
directamente o por expresión mamaria, disminuye la incidencia de infecciones locales y 
sistémicas y la enterocolitis necrosante y mejora el desarrollo neurológico de forma 
precoz y a largo plazo, siendo este efecto dosis dependiente y más marcado en los < 32 
semanas de gestación y/o menores de 1.500 g de peso al nacimiento. Es necesaria la 
suplementación con macro y micronutrientes, especialmente en los más pequeños, ya 
que mejora la ganancia de peso y talla durante los primeros meses de vida y también 
disminuye la incidencia de anemia ferropénica, enfermedad hemorragípara por déficit 
de vitamina K, osteopenia, fracturas y raquitismo. 
Cuando no se dispone de la leche de la propia madre, la decisión se debe tomar entre 
leche humana procedente de bancos y fórmulas artificiales. El consenso de los 
conocimientos no es tan categórico, aunque también favorece la utilización de la leche 
humana por la menor incidencia de enterocolitis necrosante y por las observaciones de 
menos incidencia de hipertensión arterial y aumento de la proinsulina en ayunas, fase 
precoz de la diabetes mellitus, en los seguimientos a largo plazo. Si no hay 
posibilidades de ninguna forma de lactancia natural, es recomendable, sobre todo en los 
más pequeños, utilizar fórmulas para prematuros hasta que alcanzan los 2.000 g, para 
continuar con fórmulas post-alta y estándares, suplementadas con hierro hasta el año de 
edad. El tiempo de lactancia exclusiva con los suplementos de vitaminas y minerales 
recomendables es, como en los RN a término, hasta los 6 meses de vida. 
Recomendaciones prácticas 
Es necesario comenzar con aporte de líquido y algún suplemento alimentario desde el 
momento del nacimiento, especialmente en aquellos más pequeños e inmaduros. En los 
de < 32 semanas y < 1.500 g se iniciará aporte IV de líquidos, electrolitos (Na y K) y 
glucosa desde el momento del nacimiento. También el primer día se iniciará 
alimentación “trófica” o “mínima” (5-10 mL/kg/día), preferiblemente de leche de su 
propia madre y a través de sondas orogástricas, ya que las nasogástricas pueden 
interferir con la función respiratoria. Este tipo de alimentación ha demostrado que 
mejora eldesarrollo del tracto digestivo, disminuye la incidencia de enterocolitis 
necrosante y acorta el tiempo hasta conseguir la alimentación enteral total. 
En los < 1.250 g, la alimentación trófica se debe acompañar de alimentación parenteral 
para asegurar el aporte de los nutrientes básicos. 
Cuando no se dispone de leche de la propia madre o de donantes, se debe iniciar la 
alimentación trófica con leche de prematuros, hidrolizado de proteínas o fórmulas 
elementales, dependiendo de la inmadurez del recién nacido. En los días siguientes, la 
alimentación trófica debe dar paso gradualmente a la “alimentación de mantenimiento”, 
cuando se alcanzan aproximadamente los 30 mL/kg/día a los 4-7 días, para a 
continuación ir aumentando los aportes entre 10-20 mL/kg/día hasta llegar a los 180-
200 mL/kg/día, siempre controlando las retenciones gástricas. Este aumento es más 
lento en los más inmaduros. En ningún caso son recomendables aumentos más rápidos, 
que han mostrado un aumento de la incidencia de enterocolitis necrosante. 
El momento en que la sonda orogástrica da paso a la cuchara, al biberón o a la succión 
del pezón de su madre depende fundamentalmente de la maduración del prematuro y 
generalmente ocurre a partir de las 32 semanas de edad corregida. La forma más 
frecuente de administrar la leche estas primeras semanas de vida es en bolus, ya que 
alcanzan antes la alimentación enteral completa comparada con la forma continua y, 
según parece, en la forma continua se pierden algunos de los nutrientes por adherencia a 
los tubos y/o jeringa. Cuando las condiciones de estabilidad y madurez lo permitan, se 
debe establecer la alimentación a demanda que, al parecer, disminuye el tiempo de 
hospitalización. 
La suplementación de la lactancia materna con macro y micronutrientes debe comenzar 
desde la primera semana de vida con fósforo (0,5 mmol/100 mL) y calcio (2 mmol/100 
mL), generalmente hasta alcanzar los 2.000 g de peso. También entre la primera y 
segunda semanas con vitamina A (700-1.500 UI/día), hasta alcanzar aproximadamente 
los 2.000 g de peso; y vitamina D (400 UI/día), hasta los 6 meses de vida o hasta los 12 
meses, si el aporte de leche es predominantemente materna e hierro en forma de sulfato 
ferroso (2-3 mg/kg/día), desde la segunda semana y hasta el año de vida en los más 
pequeños. Cuando se dispone de leche refrigerada de los primeros días es conveniente, a 
partir de la tercera semana de vida, mezclarla con leche reciente para aumentar el 
contenido de proteínas y electrolitos. Si no es así, se debe iniciar el suplemento con 
algunos de los fortificantes de leche materna recomendados. 
Los cuidados de “soporte” centrados en el desarrollo del niño con la participación de los 
familiares y la práctica del “método de la madre canguro” son medidas que mejoran el 
desarrollo general del niño o psicosomático o neuronal y afectivo, favorecen la lactancia 
materna exclusiva, disminuyen las infecciones, mejoran la ganancia de peso y acortan el 
tiempo de hospitalización. 
Alimentación parenteral 
Reservada para los más inmaduros, debe comenzar con el aporte de líquidos desde el 
momento del nacimiento (70-90 mL/kg/día), según el peso y grado de inmadurez, 
llegando a alcanzar gradualmente en los días siguientes hasta cantidades de 150-200 
mL/kg/día. También con un aporte de glucosa desde el momento del nacimiento, 
comenzando con aportes de 4 mg/kg/min hasta 11-12 mg/kg/min en los días sucesivos. 
Si los valores de glucemia superan los 150 mg/dL, se debe iniciar con bomba de 
insulina para mantener el aporte energético necesario. 
El aporte proteico en forma de aminoácidos debe iniciarse desde el primer día (1 
mg/kg/día) hasta aportes de 4 mg/kg/día en los días sucesivos. Los lípidos se suelen 
comenzar al segundo día (1 mg/kg/día), llegando a cantidades de 2,5-3 mg/kg/día. Los 
oligoelementos están presentes desde el inicio, el Na, K y Cl en cantidades de 1-3 
mEq/kg/día, siendo las necesidades de Na de los más pequeños a veces muy superiores. 
Ca, 1-2 mEq/kg/día, P, 1 mmol/kg/día y Mg, 0,5 mEq/kg/día. El resto de 
oligoelementos también deben estar presentes desde el inicio en los más inmaduros, Zn, 
150-400 μg/kg/día; Se, 2,5-3 μg/kg/día; Cu, 20 μg/kg/día; Mn, 2-10 μg/kg/día; y Cr, 
0,14-0,2 μg/kg/día. De igual manera, las vitaminas deben estar presentes desde el inicio. 
La alimentación parenteral se administra a través de catéteres siliconados percutáneos 
centrales por las altas osmolaridades que se alcanzan en la perfusión. 
Es recomendable localizar la punta del catéter en venas centrales por fuera de la silueta 
cardiaca y controlar periódicamente su localización a través de controles ecográficos o 
radiográficos, ya que es frecuente la migración del catéter y otras complicaciones, como 
derrames pleurales y pericárdicos. Los controles de glucemia, electrolitos, funciones 
renal y hepática deben ser diarios durante la primera semana y la composición de la 
alimentación parenteral y la cantidad de líquido debe cambiarse de acuerdo con la 
tolerancia clínica y con las afecciones intercurrentes propias del prematuro, como 
persistencia del conducto arterioso, etc 
 
 
	Alimentación del recién nacido de bajo peso
	Composición corporal
	Requerimientos líquidos
	Balance energético
	Balance de solutos
	Requerimientos nutricionales de los recién nacidos de bajo peso
	Leche humana
	Fórmulas artificiales
	Recomendaciones prácticas
	Alimentación parenteral