Anestésicos locales y generales

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Anestésicos locales y generales
La anestesia es un procedimiento médico realizado mediante la administración de fármacos que causan una pérdida de sensibilidad. La anestesia local consiste en la pérdida de sensibilidad en una parte limitada del cuerpo sin pérdida de la consciencia. La anestesia general requiere diferentes clases de fármacos que causan pérdida de la sensibilidad en todo el cuerpo, teniendo como consecuencia normalmente la pérdida de la consciencia. En este capítulo se estudian los fármacos usados tanto para la anestesia local como general.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. La pérdida regional de sensibilidad se consigue mediante la administración tópica de anestésicos locales o mediante infiltración, bloqueo nervioso o vías raquídea o epidural.
2. Los anestésicos locales actúan bloqueando los canales de sodio en las neuronas. La adrenalina se añade a veces para prolongar la acción de los anestésicos.
3. Los anestésicos locales se clasifican como amidas o ésteres. Las amidas, como la lidocaína, generalmente han sustituido a los ésteres debido a su mayor seguridad.
4. La anestesia general produce una pérdida completa de sensibilidad acompañada de pérdida de consciencia. Este estado se consigue normalmente mediante el uso de múltiples medicamentos.
5. Los anestésicos generales inhalados se usan para mantener la anestesia quirúrgica. Algunos, como el óxido nitroso, tienen una baja eficacia, mientras que otros, como el halotano, pueden inducir una anestesia profunda.
6. Los anestésicos IV se usan solos, para procedimientos cortos, o en combinación con anestésicos inhalados.
7. Numerosos fármacos no anestésicos, como los opioides, antiansiolíticos, barbitúricos y bloqueantes neuromusculares, se administran como coadyuvantes en la cirugía.
Pérdida de sensibilidad regional usando anestésicos locales
La anestesia local es la pérdida de sensibilidad de una parte relativamente pequeña del cuerpo sin pérdida de consciencia por parte del paciente. Este procedimiento puede ser necesario cuando se realiza un procedimiento médico u odontológico breve.
Aunque la anestesia local a menudo causa la pérdida de sensibilidad de un área pequeña limitada, en ocasiones afecta a partes relativamente grandes del cuerpo, como una extremidad completa. De este modo, algunos tratamientos anestésicos locales se denominan con más precisión anestesia de superficie o anestesia regional, dependiendo de cómo se administren los fármacos y de sus efectos resultantes.
El método empleado depende de la localización y grado de anestesia deseado. Por ejemplo, algunos anestésicos locales se aplican tópicamente antes de la inserción de una aguja o de una cirugía cutánea menor. Otros se usan para bloquear la sensibilidad en áreas más grandes como una extremidad o el abdomen inferior.
Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Los anestésicos locales son fármacos que producen una pérdida rápida de la sensibilidad en una parte limitada del cuerpo. Producen su efecto terapéutico bloqueando la entrada de iones sodio en las neuronas.
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es bien conocido. Recuerde que la concentración de iones de sodio normalmente es más alta fuera de las neuronas que en su interior. Es necesaria una entrada rápida de iones de sodio en las células para que las neuronas se disparen.
Los anestésicos locales actúan bloqueando los canales de sodio, como se muestra en la «Farmacoterapia ilustrada, 19.1». Puesto que el bloqueo de los canales de sodio es un proceso no selectivo, se ven afectados tanto los impulsos sensitivos como los motores. Así, tanto la sensibilidad como la actividad muscular disminuirán temporalmente en el área tratada con el anestésico local. Debido a su mecanismo de acción, los anestésicos locales se denominan a veces bloqueantes de los canales de sodio.
Durante un procedimiento médico o quirúrgico es esencial que la acción del anestésico dure el tiempo suficiente para completar dicho procedimiento. En ocasiones se añaden pequeñas cantidades de adrenalina a la solución anestésica para contraer los vasos sanguíneos en el área inmediata en la que se aplica el anestésico local. Esto mantiene el anestésico en esta área durante más tiempo, prolongándose así la duración de la acción del fármaco. La adición de adrenalina a la lidocaína, por ejemplo, aumenta la duración de su efecto anestésico local de 20 a 60 minutos. Esto es importante en el caso de procedimientos odontológicos o quirúrgicos que duran más de 20 minutos; de lo contrario, sería necesaria una segunda inyección de anestésico.
En ocasiones se añade hidróxido sódico a las soluciones anestésicas para aumentar la eficacia del anestésico en regiones con una infección local extensa o abscesos. Las bacterias tienden a acidificar el sitio infectado y los anestésicos locales son menos eficaces en un ambiente ácido. La adición de sustancias alcalinas, como hidróxido sódico o bicarbonato sódico, permite neutralizar la región y crear un ambiente más favorable para el anestésico.
Clasificación de los anestésicos locales
Los anestésicos locales se clasifican según su estructura química; las dos clases principales son ésteres y amidas. Los términos éster y amida hacen referencia a dos tipos de enlaces químicos que se encuentran en las moléculas de anestésico. Aunque los ésteres y las amidas tienen una eficacia similar, existen diferencias importantes. Un pequeño número de fármacos no son ésteres ni amidas.
La cocaína fue el primer anestésico local ampliamente usado para procedimientos médicos. Esta es un éster natural que se encuentra en las hojas de la planta Erythroxylon coca, originaria de los Andes de Perú. Hasta los años ochenta, la cocaína se usaba de forma habitual para cirugía oftálmica, bloqueos nerviosos y anestesia espinal. Aunque sigue disponible como anestésico local, la cocaína es una droga de tipo II y en raras ocasiones se utiliza con fines terapéuticos en EEUU.
Otro éster, la procaína, fue el fármaco de elección para los procedimientos odontológicos desde los primeros años del siglo XX hasta los años sesenta, hasta que se desarrollaron los anestésicos de tipo amida, lo que redujo de forma significativa el uso de este fármaco. Un éster, la benzocaína, se usa como fármaco tópico sin receta médica para el tratamiento de un gran número de afecciones dolorosas, como quemaduras solares, picaduras de insectos, hemorroides, dolor de garganta y heridas menores.
Las amidas han sustituido en gran medida a los ésteres porque producen menos efectos secundarios y, generalmente, su acción es más prolongada. La lidocaína es la amida más ampliamente utilizada para procedimientos quirúrgicos cortos que requieren anestesia local.
Los efectos adversos de los anestésicos locales son poco frecuentes. Son raros los casos de alergia. Cuando se producen, con frecuencia se deben a los sulfitos que se añaden como conservantes para prolongar el período de validez del anestésico, o al metilparabeno, que puede añadirse para retrasar el crecimiento bacteriano en las soluciones de anestésico. Los signos precoces de efectos adversos de los anestésicos locales incluyen síntomas de estimulación del SNC, como inquietud o ansiedad. Los efectos tardíos, como somnolencia e insensibilidad, se deben a la depresión del SNC. Es posible que se produzcan efectos cardiovasculares, como hipotensión y arritmias. A menudo se administran formas de anestésicos locales que no contienen adrenalina a los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular para reducir los posibles efectos de este simpatomimético sobre el corazón y la presión arterial. No se esperan efectos secundarios en el SNC y cardiovasculares a menos que el anestésico local se absorba rápidamente o se inyecte por accidente directamente en un vaso sanguíneo.
Consideracionesde enfermería
La función del profesional de enfermería en la administración de anestésicos locales implica el cuidadoso control del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Aunque normalmente es el médico quien administra esta medicación cuando es necesario anestesiar un área para un procedimiento médico, con frecuencia está asistido por el profesional de enfermería. La función del profesional de enfermería es preparar el área que se va a anestesiar y controlar la eficacia de la medicación valorando los niveles de dolor y comodidad. Deberá comprobar la presencia de piel lacerada, infección, quemaduras y heridas en el sitio de administración del anestésico.
Las contraindicaciones para estos fármacos son hipersensibilidad a los anestésicos locales; sepsis y discrasias sanguíneas; bradicardia sinusal no tratada y grados graves de bloqueo cardíaco auriculoventricular, sinoauricular e intraventricular en pacientes sin marcapasos. Los anestésicos locales deben usarse con precaución sobre áreas extensas del cuerpo en pacientes con traumatismos cutáneos amplios y en casos de dermopatías graves, puesto que la medicación puede absorberse y causar efectos sistémicos. A menos que estén formulados específicamente para el uso tópico, los anestésicos locales no deben aplicarse sobre los ojos.
Las reacciones adversas son raras; no obstante, controle en los pacientes las palpitaciones cardíacas y la dificultad para respirar o tragar. Valore las constantes vitales durante el procedimiento y notifique inmediatamente cualquier cambio. Controle las reacciones locales en el paciente, como irritación, erupción cutánea y los signos de excitación del SNC, como, por ejemplo, inquietud o ansiedad.
La lidocaína viscosa se usa para anestesiar la garganta en algunos procedimientos, como la endoscopia. Después de dichos procedimientos, se debe controlar que el paciente recupere el reflejo faríngeo antes de ofrecerle beber agua o comer algo.
Controlar cuidadosamente en los pacientes que reciben anestesia epidural o espinal la presencia de cefalea pospunción lumbar. Estas cefaleas aparecen frecuentemente cuando se perfora múltiples veces la duramadre raquídea y se producen pérdidas de líquido cefalorraquídeo. El tratamiento actual para las cefaleas pospunción lumbar que no se resuelven con analgésicos sin receta médica es un parche de sangre autóloga. Este es el método terapéutico más rápido, fiable y beneficioso. Se debe ayudar a los pacientes a caminar hasta que los efectos de la anestesia epidural o raquídea se hayan resuelto.
Educación del paciente
La educación del paciente, en lo que se refiere a los anestésicos locales, debe incluir los objetivos del tratamiento, los motivos para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes, y posibles efectos secundarios farmacológicos. Incluya los si guientes puntos en la educación de los pacientes sobre anesté sicos locales:
· Utilizar benzocaína con precaución sobre pieles o membranas mucosas inflamadas, porque puede aumentar la irritación.
· Notificar la cefalea que aparezca después de la anestesia epidural o raquídea.
· Notificar inmediatamente las palpitaciones cardíacas y la dificultad para respirar o tragar durante el uso de anestésicos.
· No comer ni beber nada hasta que el médico le indique que puede hacerlo.
Características de la anestesia general
La anestesia general consiste en la pérdida de sensibilidad en todo el cuerpo, acompañada de una pérdida de conciencia.
Los anestésicos generales se aplican cuando es necesario mantener al paciente quieto y sin dolor durante un período más largo del que podría conseguirse con los anestésicos locales.
El objetivo de la anestesia general es proporcionar una pérdida rápida y completa de la sensibilidad. Los signos de la anestesia general son analgesia total y pérdida de la conciencia, memoria y movimientos corporales. Aunque estos signos son similares a los del sueño, la anestesia general y el sueño no son exactamente lo mismo. Los anestésicos generales deprimen la mayoría de la actividad nerviosa del cerebro, mientras que el sueño deprime únicamente áreas muy específicas. De hecho, durante el sueño, determinada actividad cerebral aumenta realmente.
La anestesia general en raras ocasiones se consigue con un único fármaco. En cambio, se usan múltiples medicamentos para inducir rápidamente la pérdida de la consciencia, causar relajación muscular y mantener una anestesia profunda. Esta estrategia, denominada anestesia balanceada, permite una dosis más baja de anestésico inhalado, haciendo que el procedimiento sea más seguro para el paciente.
La anestesia general es un proceso progresivo que tiene lugar en distintas fases. Los medicamentos más eficaces pueden inducir rápidamente las cuatro etapas, mientras que otros son capaces de inducir sólo la etapa 1. La etapa 3 es en la que se realizan en la mayoría de las cirugías mayores; por ello se llama anestesia quirúrgica. Cuando se pretende una anestesia quirúrgica, es deseable pasar la etapa 2 lo más rápido posible, puesto que esta etapa produce síntomas de angustia.