Copia de Insuficiencia cardiaca aguda y crónica

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Insuficiencia cardiaca aguda y crónica 
Temas importantes en la rotación de cardiologia 
dolor toracico 
disnea 
palpitaciones 
síncope 
Epidemiología 
· En adulto mayor es más frecuente
Síntomas usuales de falla cardiaca 
· disnea (+ frecuente) (ahogo) 
· fatiga (Cansancio) 
· edema 
La falla cardiaca es un síndrome 
	Clasificación funcional de la New York Heart association para la insuficiencia cardiaca congestivo 
Nos sirve para mirar la respuesta al tratamiento y ver la evolución
	Clase funcional 1
	Sin limitación. Las actividades físicas no causan disnea, cansancio ni palpitaciones
	Clase funcional 2
	Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones
	Clase funcional 3
	Limitación marcada de la actividad física. Actividades menores le causan síntomas
	Clase funcional 4
	Incapacidad de realizar cualquier actividad sin síntomas. Los síntomas aparecen incluso en reposo.
CAUSAS DE DISNEA CARDIACAS
PERICARDIO:
derrame pericárdico, pericarditis
MIOCARDIO:
-Cardiopatías: 
1. isquemia (fibrosis por enf coronaria obstructiva)
2. HTA
3. valvular
4. chagásica
5. Congénitas
6. Tóxicas 
7. Inflamatorias
-Miocarditis aguda: infecciosa (Enterovirus, chagas agudo (sospechoso: fiebre, adenopatía, disnea), covid 19) 
-Autoinmunes (Lupus, fiebre reumática)
-Miocardiopatías primarias. Ej: hipertrófica
ENDOCARDIO
-Endocarditis infecciosa
-Estenosis aórtica o mitral 
CAUSAS DE DISNEA EXTRACARDIACA
· Tiroides (hipotiroidismo) 
· Pulmón (EPOC, neumonía, TEP, Asma, enfermedad intersticial)
· miopatías → miastenia gravis 
· Anemia 
Es usual que los pacientes se presenten con patologías que comparten la disnea como síntomas (pluripatologías).
Se requiere de una noxa (garrotazo al corazón: son las causas que dije arriba la primera causa es la enfermedad coronaria crónica (obstrucción de coronarias poco a poco) + disfunción ventricular + descarga neuro-humoral + aumento de las presiones intracardiacas para terminar en insuficiencia cardiaca 
Rasgo histopatológico de la falla cardiaca principal: aumento de las presiones intracardiacas 
1. NOXA
Principal causas de falla cardiaca: Enfermedad coronaria obstructiva crónica (HTA, enf chagas, enf valvulares y otras) 
2. DISFUNCIÓN VENTRICULAR
fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo (normal FEVI:+55% del volumen de final de diástole) miro la disfunción ventricular (-40% da la sintomática o hay casos que tiene +55% pero hay disfunción diastólica)
disfunción ventricular: FEVI reducida (Sistólica), preservada (Diástole)
3. DESCARGA NEURO-HUMORAL
Liberación de hormonas: ADH y sistema RAA (retención de sodio y agua que lleva a hipervolemia=congestión) (Aumento de la resistencia vascular periférica por la vasoconstricción)
Aumento de presiones 
4. AUMENTO DE PRESIONES 
En condiciones normales debe ser mayor la hidrostática que quiere sacar la sangre y la oncótica quiere entrar
Hay un aumento exagerado de presión en el capilar pulmonar que lleva a trasudado por el aumento de la presión hidrostática y esta agua termina en alveolos y por eso se produce el ahogo, pero si se acuesta se ahoga más por eso les da ortopnea y en la mañana se levanta muy ahogada y por eso le decimos disnea nocturna paroxística.
lado izquierdo: lleva a congestión periférica (IY)
¿Cómo mido alteraciones? 
· Lado derecho: presión venosa central (esto puede medir casi que igual la aurícula derecha) (mido en catéter) → afecta al pulmón (+12 PVC)
· Lado izquierdo: aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar o en cuña (por lo general tienen +15 mmHg pero lo normal es -12) → periferica
Datos muy específicos en falla cardiaca:
· Historia de falla cardiaca y llega ahogado
· IY 
· Reflujo hepato-yugular
· Tercer ruido cardiaco
· Punto de máximo impulso desplazada
Criterios de framingham → los uso si no tengo EKG ni péptido natriuréticos (Es muy sensible (bueno para descartar) pero poco específica (las pruebas muy específicas son buenas para confirmar)) → Solo sirven para descartar falla cardiaca, si es positivo igual tengo que confirmar. 
Examen físico 
· Anamnesis
· signos vitales 
· congestión (lo mido con el índice cardiaco) (pulmonar y hepática) e hipoperfusión → dos cosas claves que siempre debo buscar 
· índice cardiaco (IC= GC: la sangre que eyecta al ventrículo a circulación sistémica en L cada minuto (4-6 L normal 80cc por kilo) / Superficie corporal (2,2-4,2 L/min)→ miro congestión (-2,2)
· CLÍNICA CARACTERÍSTICA: Cianosos, IY (PVC +12 → alteración ventrículo derecho), soplos (los más frecuentes adelantes→ S3: galope y insuficiencia soplo holosistólico mitral, lo más frecuente atrás → estertores)(chorro regurgitante), hepatomegalia (Congestión hepática), reflujo hepatoyugular (hacer la maniobra y veré aumento de la IY), foveam, cianosis (pies fríos: llenado capilar +5 segundos en pacientes con hipoperfusión: somnoliente y rodillas o pies frías. rx de tórax: opacidad alveolar (congestión)
· PVC → método de lewis (mirando la IY) (da una idea en centímetros de agua) (Es confirmatorio por que tiene una especificidad de 99%) 
· Tercer ruido cardiaco (S3) → ruido después del S2 que ocurren en diástole (igual que el S4). Es un ruido que aparece con falla cardiaca sistólica (FEVI reducida) tiene el ventrículo lleno y aun asi llega mas sangre, entonces es el choque de sangre con sangre, por lo que el paciente está con sobrecarga de volumen 
· S4→ es diástole cuando se contrae la aurícula. al final de la diástole cuando viene la patada auricular
· El dx es una sumatoria de datos (anamnesis, examen fisico, péptidos natriuréticos, EKG, placa de torax) 
DX DE FALLA CARDIACA
CRITERIOS 
1. Signos y síntomas 
2. EKG 
3. EKG y péptidos 
· FEVI reducida (-40%)
· FEVI preservada (el problema es de llenado)
· FEVI levemente reducida (41-49%)
resonancia cardiaca → Es la prueba de oro para dx FEVI pero es muy costosa por eso se envía ecocardiograma 
FEVI = VFD-VFS X 100 / VFD (normal +55%)
Relación de E/Ee´ (normal -8→ FALLA DIASTÓLICA ( +15 problema de llenado )
Péptidos natriuréticos → Son el contrapeso de SRAA y simpático y criterio dx, es una medida de protección del corazón es liberar el péptido natriurético que se va y aumenta la excreción de sodio y agua por lo cual es un mecanismo de defensa, también producen vasodilatación, reducen fibrosis e hipertrofia
péptidos natriuréticos→ DESCARTAR (si el péptido es negativo la causa de disnea es otra cosa) (Si es + porque además de péptidos tiene más síntomas, pero solo no hace dx)
· En falla cardiaca hay un espectro de edema pulmonar y para dx debe cumplir con criterios:
1. aumento del trabajo respiratorio (Respiración rápida, tirajes)
2. hipoxemia (sat -90%)
3. evidencia radiológica de congestión en 4 cuadrantes (opacidades alveolares)
· La mayoría de ICA son crónicas que se exacerban, porque:
1. no adherencias 
2. Emergencia hipertensiva
3. infecciosa/Sepsis
4. Arritmias 
5. TEP
· Paciente bien y de la nada ahogado → AGUDAS DE NOVO
1. IAM 
2. miocarditis
3. chagas 
Causas de muerte: 
· choque cardiogénico (hipotensión e hipoperfusión)
· insuficiencia respiratoria
Tratamiento:
Variables
· precarga → trabajo de volumen 
· postcarga → trabajo de presión (que ejerce el ventrículo izquierdo para abrir la aorta y mandar la sangre)
· contractilidad
Tratamiento 
· para reducir precarga → diuréticos (furosemida) y vasodilatadores venulares (nitroglicerina)
· para reducir postcarga (Ej: emergencia hipertensiva) → vasodilatadores arteriales (nitroprusiato)
· para aumentar contractilidad (pero puede hacer que los inotrópicos aumentan el riesgo de arritmias y aumenta mortalidad) (Solo dar en pacientes fríos (inotropia si no esta seco, solo húmedo) (Sistólica +90 y -90o en shock (Es la máxima expresión de estar frío), si no solo reducir precarga y postcarga → dobutamina, mi
Si estoy con el paciente en fase aguda debo darle los 4 fantásticos:
· betabloqueadores
· IECAS 
· ARAS 2 
· Antagonistas de aldosterona