1 Diabetes mellitus_

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DIABETES 
 
DATOS 
· La primera causa de muerte en el mundo es la causa cardiovascular y estas son afectadas directamente por la diabetes. 
· Haffner, 1998: sobreviven menos los pacientes con diabetes que con un IAM. 
· 1 de cada 11 personas tiene diabetes (463 millones). 
· La mitad de las personas no tienen diagnóstico.
· 20% de los diabéticos son mayores de 65 años . 
· El 10% del gasto en salud es por la diabetes.
· 1 de cada 13 personas tiene pre-diabetes. 
· 2045: se esperan 700M de pacientes con diabetes por factores de riesgo como: sedentarismo, obesidad, mala alimentación, etc. 
Alimentación 
· Más del 50% de probabilidad de desarrollar diabetes. 
· No deben consumirse jugos: 80-100 calorías. 
· Dieta saludable: 1 porción de proteína, 1 porción de CHOS, gran cantidad de verduras. 
(40% del éxito del tratamiento, especialmente si hay insulinorresistencia). 
FISIOLOGÍA 
Nuestro organismo necesita glucosa que se obtiene de lo que se consume en la dieta, desde la síntesis metabólica o desde los depósitos de glucógeno; y entra a la célula gracias a la liberación de insulina por las células ß-pancreáticas. 
· 2 factores importantes para el desarrollo de la diabetes: 
1. Sensibilidad o resistencia a la insulina en las células (por su receptor). 
2. La capacidad de las células ß-pancreáticas para sintetizar y secretar la insulina necesaria. 
· Secreción de insulina: mediado por canales de K + ATP dependientes que mantienen el umbral de despolarización de la célula.
· La captación de glucosa en la célula pancreática a través de GLUT2 activa una cascada que bloquea los canales de K+ previamente mencionados, generan una despolarización de la célula y permiten el ingreso del Ca++ a través de canales voltaje-dependientes, que en últimas actúa sobre los gránulos de insulina y media su exocitosis. 
· La insulina activa cascadas de señalización en las células, para permitir la captación de la glucosa. La cascada activada media la aparición de GLUT4 en la membrana de la célula, así se genera la glucólisis para formar lípidos y la glucogenogénesis. 
· El colesterol se produce en el interior de la célula por medio de la glucólisis (piruvato, ATP). 
Ausencia de glucosa:
1. Glucogenólisis hepática y muscular para suplir la glucosa basal: 
· (+) → glucagón, adrenalina, cortisol. 
· (-) → insulina. 
2. Lipólisis para usar glicerol y AG como fuente de energía: gluconeogénesis, ß-oxidación de AG y cetogénesis. 
3. Proteólisis: por aa en gluconeogénesis (alanina). 
Ausencia de insulina: 
*no hay captación de glu pero la glicemia está bien*
· DM1 y D-LADA (autoinmune, jóvenes).
No hay activación del rcpt de tirosina quinasa para la externalización de GLUT4 y permitir el ingreso de glu a la célula. El organismo lo interpreta como hipoglucemia y activa mecanismos compensadores que terminan aumentando aún más la glicemia del paciente aún sin la captación de glucosa por parte de las células. 
El paciente presenta: 
· Polidipsia: si la glucosa está alta se aumenta la osmolaridad (VN: 2Na +K + glucosa / 18 + BUN +2,8) → empiezan a salir las hormonas reguladoras y se genera la sed. 
· Polaquiuria/poliuria: en el riñón se filtra libremente la glucosa pero se necesita un canal, estos canales son los SGLT2 que se saturan a más de 180 mg/dl. 
· La glu es osmolarmente activa por lo que arrastra agua e incrementa la diuresis → glucosuria (alta probabilidad de IVU o candidiasis). 
· Polifagia. 
· Pérdida de peso paradójica: incremento de hormonas contrarreguladoras. 
*Algunos pacientes después de tener diabetes pierden peso por glucotoxicidad pancreática. 
· Pérdida de agudeza visual: más glu y líquido en el cristalino por ósmosis. 
· Fátiga, mareo, calambres. 
Resistencia a la insulina en DM2:
Está relacionada con la obesidad, hay mucha insulina debido a la subida de peso, y así la resistencia progresiva de las células a la insulina que resulta en una hiperinsulinemia por compensación. 
· Identificar en pacientes con pre-diabetes: acantosis nigricans, acrocordones o skin tags. 
EVALUACIÓN
¿Cuándo hacer estudios en adultos para prediabetes o diabetes en adultos asintomáticos?
En pacientes con sobrepeso IMC < 25 kg/m2 (o IMC >23 kg/m2 si es asiático) si tiene alguna de los siguientes factores de riesgo: 
1. Familiar 1er grado con diabetes: D-MODY (mutaciones en el proceso de insulina).
2. Latina, afroamericano, asiático, islas del pacífico. 
3. Historia de enfermedad cardiovascular. 
4. Hipertensión arterial >140/90 (o en medicación antiHT). 
5. HDL <35 mg/dl o TAG > 250 mg/dl. 
6. Mujer con SOP (resistencia a la insulina). 
7. Inactividad física o sedentarismo. 
8. Otros signos de resistencia a la insulina: obesidad, acrocordones, acantosis nigricans 
*Si es resultado es normal repetir exámenes cada 3 años o antes si cambian las condiciones clínicas*
PARACLÍNICOS QUE DEFINEN PRE-DIABETES Y DIABETES 
Riesgo de diabetes → Findrisk 
Pre-diabetes: 
· HbA1c 5.7% - 6,4%.
· Glicemia en ayunas entre 100.125 mg/dL.
· Glicemia post-carga entre 140 mg/dL a 199 mg/dL. 
· Las mujeres con pre diabetes deben evaluarse cada 3 años. 
· Si no hay FR empezamos tamizaje a los 45 años. 
· Se repiten los exámenes máximo cada 3 años. 
Diabetes: 
· Glicemia en ayunas >126 mg/dl (en un ayuno de más de 8h). 
· Glicemia post-carga con test TOG 75gr de glucosa anhidra >200 mg/dL.
· HbA1c > 6,5%. 
· En personas con la sintomatología clásica de hiperglicemia: glicemia aleatoria >200 mg/dL.
· En caso de no tener síntomas necesitamos dos pruebas positivas o dos muestras positivas de la misma prueba. 
· Considerar las condiciones que alteran resultados de la HbA1c → hemoglobinopatías, embarazo, transfusiones, anemia, deficiencia de glu-6p-DH, VIH, hemodiálisis, eritropoyetina. 
*Glu glicosila todas las proteínas (glomérulo, retina, piel, nervios periféricos, albúmina, eritrocitos), y la HbA1c ayuda a determinar el promedio de glicemia en los últimos 3 meses y la eficacia del tto instaurado. 
Diabetes gestacional 
Test de carga oral de 75 gr de glucosa entre la semana 24-28 (test O’Sullivan) y medición periódica de glucosa:
· Ayunas >92 mg/dL
· 1 hora > 180 mg/dL
· 2 horas > 153 mg/dL
Considerar las consecuencias de una diabetes gestacional no tratada: cesárea de emergencia, pre-eclampsia, macrosomía, oligohidramnios, depresión PP, aborto espontáneo, parto prematuro, distocia de hombros, hemorragia uterina. 
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES 
 
1. DM1: Paciente que pierde peso por pérdida de agua y por aumento de hormonas reguladoras. Se produce por anticuerpos contra el GRASP65. 
· Niño bajo de peso, disfunción de células ß (PPP). *debut con acidosis metabólica, respiración de kussmaul. 
2. LADA: DM1 tardía porque la afección autoinmune es más leve.
3. DM2: resistencia a la insulina.
4. MODY: es genética y por cualquier esfuerzo que haga el páncreas por obesidad o ejercicio se presentará la diabetes 
MANEJO DE DIABETES 
Clasificación basada en factores de riesgo 
 
Clusters 
 
Guía de IMC y edad para la diabetes 
Adicionar cambios de estilo de vida estrictos en pacientes DM2.
El objetivo es llevar a metas al paciente en TA, lípidos y HbA1 para prevenir y disminuir eventos cardio y cerebrovasculares.
*La terapia con manejo intensivo demostró mejores avances. 
· Prevención primaria: estatinas que reducen un 25% de eventos cardio y cerebrovasculares. 
· Prevención secundaria: pacientes diabéticos con eventos CV (IAM) → estatinas reducen eventos coronarios mayores un 31%, muertes coronarias un 29% y muerte por CV un 27%. 
Tensión arterial: METAS
· <130/80 en grupo de alto riesgo e historia de ACV.
· <140/90 en grupos de bajo riesgo* (adulto mayor, hipotensión ortostática y RAM).
Octeto ominoso de Ralph deFronzo (son todos los factores que uno debería intervenir en la diabetes)
· Resistencia hepática y muscular a la insulina.
· Disfunción hipotalámica para manejar saciedad (GLP1 maneja saciedad).
· Reabsorción renal de glucosa elevada.
· Disminución en los efectos de las incretinas(ayudan IDPP4). 
· Disminución en la secreción de insulina. 
· Secreción de glucagón aumentada.
· Incremento en la lipólisis.
Metas de HbA1c según ADA: 
· <7%
· Cambios en el estilo de vida (la dieta puede disminuir entre un 0,5 a un 1,2%; la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina y ayuda entre un 0,5 a 0,8%) → corresponden a 2 terapias con antidiabéticos orales. 
· Enfocado en el beneficio de disminuir las complicaciones microvasculares y disminuir la probabilidad de complicaciones por el tratamiento como la hipoglicemia. 
Hb en <7,5% → Monoterapia.
· Metformina.
· Si hay obesidad: análogos de GLP1.
· Si tiene HTA, falla cardíaca o compromiso renal: ISGLT2. 
· Si no tolera los anteriores: iDPP4. 
· Sulfonilureas → valorar riesgo de hipoglicemia.
Independiente del control metabólico: 
· Alto riesgo CV, ERC estadío 3, falla cardiaca → inicio con GLP1a o ISGLT2.
Hb entre 7,5 a 9% → Terapia dual o triple. 
· Metformina + otro ADO. 
· Terapia dual o triple: GLP1a, ISGLT2, DPP4i, SU, insulina basal. 
* La elección depende de las comorbilidades.
* Insulina basal en pacientes con criterios de insulinopenia. 
Manejo DM2 
Algoritmo:
Primera línea: Cambios del estilo de vida.
Primer fármaco a elegir: depende de las características del paciente.
· Paciente con riesgo CV aumentado o ha tenido eventos isquémicos: 
· GLP1a (liraglutide, semaglutide, dulaglutide).
· iSGLT2.
· Paciente con FC o compromiso en la FR (depuración menor a 60 o proteinuria): iSGLT2 (me ayuda con las dos entidades).
· Paciente con riesgo de hipoglicemia → Preferir DPP4, GLP1 o iSGLT2
· Paciente que requiere bajar de peso → GLP1 o iSGLT2
· Problemas de costo → Sulfonilureas o TZD
 
Insulinas
· Basales: NPH (muy variable), detemir, glargina, glargina U300, degludec.
Farmacocinética 
 
Secreción fisiológica de insulina
*Paciente con HbA1c > 7% fuera de metas con 3 ADOS, incluso con GLP1a → necesito insulinización y empezamos con insulina basal (no NPH) y MUY IMPORTANTE se requieren elementos de monitoreo:
· Glucómetro (tiras y lancetas)
· Hoja de glucometrías
 
DOS TIPOS DE APROXIMACIÓN: INSULINIZACIÓN 
· Basal: hora más importante para la titulación → ayuno 
· Basal bolo: titulación independiente de insulina
· Basal: delta de glu 22h - 6am. 
· Bolos: glu pre y post. 
Reglas: dosis de inicio 10u o 0,2u/Kg. 
1. Definir meta en ayunas: 80-120. 
2. Glucometrías todos los días en ayunas. 
3. La insulina se debe colocar todos los días a la misma hora. 
4. Glu en ayunas <120 por dos días seguidos → subir 2u. 
5. Glu en ayunas 80-120 → no modificar.
*Evaluar la adherencia al tto en controles. 
 
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
· Para disminuir la mortalidad por eventos CV en pacientes con diabetes lo más importante es manejar colesterol y PA.
· Para evitar complicaciones microvasculares el paciente debe mantenerse en metas (control de glicemia).
· El 38% de las causas de falla renal corresponden a diabetes.
· Evaluar retinopatía.
Estudio DCCT edic para DM1
 
· El estudio se detuvo precozmente porque el % de pacientes con retinopatía en manejo convencional (glicosilada en 9.2%) era alarmante, frente a la incidencia de retinopatía en pacientes con manejo intensivo (glicosilada menor a 7%).
· Demostró que hay una reducción en el 76% de la aparición de retinopatía diabética con un buen manejo en prevención primaria (mantener el paciente en metas). En prevención secundaria se reduce la incidencia un 61%.
· Reducción de la Nefropatía en un 50% con el manejo intensivo, disminuye la microalbuminuria en un 59% y la macroalbuminuria en un 84%. 
Neuropatía diabética
· DM1: evaluar a los 5 años del dx. 
· DM2: evaluar al momento del dx. 
HC → dolor: disestesia (fibra pequeña), entumecimiento (fibra larga). 
· Temperatura - aguja: fibra pequeña. 
· Vibración y monofilamento: fibra larga. 
· Monofilamento: 10 gramos para evaluar riesgo de amputación y ulceración. 
· Signos y síntomas de neuropatía autonómica: 
· Hipoglucemia inadvertida. 
· Taquicardia en reposo, hipotensión ortostática. 
· Gatrospareia, diarrea, constipación, incontinencia fecal. 
· Disfunción eréctil, vejiga neurogénica. 
· Sudoración o falta de sudor. 
Tratamiento → control de glucosa: pregabalina, duloxetina, gabapentina.