7 TBC

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14/07/2022
TUBERCULOSIS
· La tuberculosis es una infección bacteriana crónica de distribución mundial y es la principal causa de muerte infecciosa en el mundo. Es causada por el Mycobacterium Tuberculosis.
· Existen alrededor de 1700 millones de infectados en el mundo, eso equivale a un 25%, ya sea asintomáticas o en su forma latente. 
· El complejo mycobacterium tuberculosis está formado por bacterias ácido alcohol resistentes (en su coloración de Ziehl Neelsen) y comprende tres microorganismos:
· M. tuberculosis→ Es el más frecuente en todo el mundo, está en Las Américas y Asia. 
· M. Bovis→ Produce una enfermedad extremadamente rara y casi siempre transmitida por la leche de bovinos, perros, gatos y loros, este es menos sintomático. 
· M. africanum→ Es el equivalente al mycobacterium tuberculosis en la parte subsahariana donde hay una alta prevalencia de la enfermedad. 
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:
Pueden producir enfermedad pulmonar o neumopatía crónica. No se consideran tan severamente complejas como la mycobacterium tuberculosis respecto a la enfermedad como tal, pero necesitan ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas. 
· Complejo M. avium: Es de suma importancia en los pacientes inmunosuprimidos, afecta a las personas con CD4 < 200.
· M. kansasii.
· M. scrofulaceum.
· M. fortuitum.
· M. chelonii.
Los últimos 4 la mayoría son bacterias que se encuentran en el medio ambiente, son no tuberculosas y se localizan en zonas endémicas como la zona tórrida, como el caso de Colombia. 
Factores que perpetúan la epidemia mundial de tuberculosis:
· Pobreza: es el factor más importante que perpetúa la epidemia, la mala salubridad, el bajo ingreso económico, la baja capacidad de acceso de agua o a servicios sanitarios. 
· Infección por VIH: aumenta dramáticamente la tuberculosis, por la disminución de CD4. 
· Resistencia a los medicamentos: hay pacientes que son resistentes a isoniazida, la rifampicina (pilares en el tto de la TBC), se vuelven multirresistentes y se necesita que infectología los evalúe para buscar un nuevo esquema. 
· Perpetuación de la enfermedad. 
EPIDEMIOLOGÍA
· 1 de cada 9 casos de tuberculosis está asociado al VIH. 
· Más frecuente en hombres (65,8%) que en mujeres (34,2%), y entre los 29-59 años. 
· Se describieron 500,000 casos de TBC multirresistente o resistente a rifampicina en el 2018. 
· En Colombia la incidencia es de 26,7 % casos por cada 100,000 habitantes. 
· 1000 muertes al año documentadas en Colombia por TBC (+ no documentadas). 
FACTORES DE RIESGO
· Inmunidad deteriorada → Factor del huésped
· VIH: Alteración de los CD4+
· Diabetes mellitus 
· Glucocorticoides 
· inhibidores de FNT. 
· EPOC
· Leucemias o linfomas. 
· Mayor exposición a personas infecciosas → Factor ambiental. 
· El riesgo de exposición para que una persona se contagie es apenas de 1-5 bacilos. 
Factores del huésped
· Infección por VIH: 9-16 veces más probabilidad. 
· Glucocorticoides: 15 mg x 1 mes de glucocorticoides aumenta 4.9 veces más la probabilidad. 
· Diabetes mellitus: disminución de la diapédesis y de la inmunidad celular. 
· Uso de inhibidores de factor de necrosis tumoral: px con enfermedad reumática. 
· Pacientes que han sido trasplantados: medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores.
· Uso de drogas ilícitas. 
· Tabaco: 1,2 - 5 veces más posibilidades.
· Ingesta de alcohol: > 40 gr de alcohol diarios o el alcoholismo por la inmunosupresión que produce la hepatopatía crónica. 
· Bajo peso. 
· Déficit de Vit-D. 
· Silicosis: fibrosis pulmonar por la exposición a sílice en las personas que trabajan en minas o que han trabajado en cementeras. 
· Malignidad hematológica, de cabeza o cuello: tumores de cabeza y cuello, linfomas, linfoma de burkitt, linfoma de hodgkin. 
· EPOC. 
· Edad y género: + si es hombre y adulto joven. 
· Enfermedad renal: inmunosupresión. 
· Cirugía gástrica: gastrectomía, por neoplasias, traumas o perforaciones de úlceras (2 veces más riesgo). 
· Enfermedad celíaca. 
· Cirrosis y hepatopatía crónica (a partir de un child pugh B). 
Factores ambientales
· Contacto con px bacilífero. 
· Áreas endémicas, por ejemplo Colombia. 
· Entorno comunitario: sitios cerrados, ejércitos, cárceles. 
· Estado socioeconómico. 
· Grupos minoritarios por aislamiento: etnias indígenas o etnias raizales. 
Se observa el examen de BK (baciloscopia) de esputo con coloración de Ziehl Neelsen, que muestra BAAR. Por su cápsula de fucsina no se limpian del alcohol, por eso se llaman ácido alcohol resistentes. Tienen forma arrosariada, en pepitas como un rosario.
ASPECTOS QUE MANTIENEN LA INFECCIÓN POR TBC
· Incapacidad para identificar a los enfermos: no consultan a tiempo, pacientes asintomáticos, o consultan cuando ya llevan mucho tiempo de estar enfermos y han sido contagiosos.
· Incapacidad para incluirlos en el tto: no se encuentran, porque viven muy lejos, están dispersos, toca ir a buscarlos, difícil el acceso. 
· Incapacidad para mantenerlos en el tto una vez incluidos porque es dispendioso, es diario, es largo, tiene efectos secundarios, por lo que el paciente tiende a abandonarlo. 
FACTORES DE CONTAGIO
· Bacilos viables en esputo: si el paciente no tiene bacilos viables, no hay contacto con el microorganismo y no se va a contagiar. 
· Aerosolización del esputo: si hay una tos fuerte, se forma un spray de saliva y de gotas. Es más frecuente con la tos y es lo que más causa la TBC pulmonar 
· Bacilos en el aire: quedan suspendidos un tiempo y se pueden inhalar, solo se necesitan 2 bacilos para producir la infección. 
· Huésped susceptible: incluso al tener síndrome gripal severo → alteraciones en la inmunología que puede producir susceptibilidad momentánea como sucede con el sarampión. 
· Tiempo suficiente de exposición: entre más tiempo de exposición, más probabilidades de infectarse. 
 DEFINICIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS: DEFINICIONES EPIDEMIOLÓGICAS 
· Nuevo: px que nunca recibió tratamiento o lo recibió por menos de 4 semanas. 
· Recaída: px previamente tratado, quien se declaró curado o terminado y es diagnosticado nuevamente.
· Fracaso: px con baciloscopia inicial positiva, que sigue siendo o volvió a tener baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento. 
· Abandono: px que en cualquier momento después de haber iniciado el tratamiento, dejó de recibirlo durante un mes o más. 
· Curado: px con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento con baciloscopia negativa, por lo menos en 2 ocasiones, una de ellas al terminar el tratamiento. 
· Terminado: px diagnosticado con cultivo o baciloscopia positivo que recibió tratamiento normado completo, con mejoría pero sin control bacteriológico al final. 
INFECCIÓN
1. El bacilo se inhala y llega al macrófago pulmonar.
· Manipulación endosómica: el bacilo hace que el pH no sea ácido y detiene la fagosolización. 
2. Se instala y ocurre una multiplicación inicial. 
3. Se sigue multiplicando vorazmente y produce una reacción inflamatoria local y puede suceder una diseminación sistémica por vía hematógena. 
a. La infección no se controla por la falla de la inmunidad: 
i. TBC miliar, neumonía. 
ii. A nivel extrapulmonar: meningitis, serositis, una TBC en el ojo, etc. 
*El compromiso de base es pulmonar, luego se disemina a ganglios linfáticos y luego a nivel genitourinario. 
b. También puede ocurrir que se puede formar un granuloma, en donde el centro de este tendrá bacilos activos, que empieza a tener necrosis caseosa y tiene dos formas de solucionarse: 
i. Generar fibrosis (90), → complejo de Gohn, donde detuvo la reacción bacilífera y contuvo dentro de ella el bacilo. 
ii. Generar licuefacción (10%), en donde es incapaz de contener el proceso y se forma una cavidad, una tuberculosis activa llena de bacilos activos que empieza a diseminarse y empieza a ser sintomática para el paciente.
*Dentro del macrófago el bacilo empieza a diseminarse, hay una bacteriemia por diseminación múltiple y localizaciones dentro del macrofago en el pulmón. Todo lo anterior ocurre dentro de las tres primeras semanas. 
· La bacteriaes de lenta replicación (1 x día). Después de las 3 semanas, el macrófago alveolar ya tiene cómo presentar el antígeno del microorganismo al Linfocito T por medio de la IL-2. 
· El marcador de clase 2 del CMH, lo presenta el receptor del LT y él se lo presenta el TH1 que producirá interleucinas como el interferón gamma.
· Cuando hay un px con VIH y están disminuidos los LT-CD4 no hay presentación de antígeno y se retarda la inmunidad celular y humoral que genera una diseminación rápida de la enfermedad que esté afectando al px. 
· El ITF-gamma activa al macrófago, se aumentan las partículas de ON-sintetasa para aumentar los radicales libres dentro del macrófago y se vuelve bactericida el medio interno. 
· * Después de las tres semanas ya el paciente será hipersensible, podrá tener la tuberculina positiva, la cual solo refleja que el paciente tuvo contacto con el microorganismo, pero no concluye si tiene o no la enfermedad. 
· El FNT hace una producción de quimiocinas, recluta sobre la lesión más grande de necrosis caseosa → dentro de un granuloma tuberculoso caracterizado por las células gigantes de langerhans. 
OPCIONES AL CONTAGIO
· Primoinfección controlada (TBC primaria no progresiva): no progresa el bacilo, se controla, se cicatriza (90%). 
· TBC primaria progresiva (10%)→ respuesta retardada de una respuesta inmune y la bacteria fácilmente se multiplica en gran cantidad y termina formando una caverna. 
· Bacilos en estado latente dentro de los macrofagos (PPD positiva, derivado proteico purificado o tuberculina): en este caso el px tiene la PPD positiva pero no tiene la enfermedad, aunque en un futuro pudiera reactivarse.
· Bacilos latentes: crecimiento después de un tiempo, ocasionando reactivación de TBC→ ejemplo: px que padece una leucemia y los bacilos latentes se reactivaron. 
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. 90%: realiza control en estado latente de la enfermedad, debido a que el SI detiene al bacilo y el px no tiene nada. 
2. 5%: TBC primaria progresiva.
3. 5%: TBC reactivada. 
SÍNTOMAS
· Astenia, adinamia: se exacerba en las tardes. 
· Pérdida de peso marcada y rápida. 
· Hiporexia marcada. 
· Fiebre vesperal: en horas de la tarde o de la noche. 
· Criodiaforesis nocturna. 
· Apatía o depresión. 
· Linfadenopatías: en niños puede ser TBC, en adultos hay que descartar neoplasias ocultas. 
· Anemia, leucocitosis.
· Hiponatremia por secreción de hormona antidiurética exógena a nivel pulmonar.
· Neuritis (se trata con administración de Vit-6). 
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
· Meningitis: curso subagudo, sobretodo a la base del encéfalo. 
· Si se presentan signos meníngeos con pares craneales comprometidos es una meningitis tuberculosa hasta que se demuestre lo contrario. (VI par!!!)
· LCR: mononucleares, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia → meningitis linfocitaria. 
· El tto debe ser iniciado sólo con sospecha clínica. 
· Afección ocular: uveítis o coroiditis. 
· Afectación genitourinaria: estenosis ureteral, inclusive lesiones en la vejiga y genitales, infertilidad, daño renal progresivo por atrofia renal. 
· TBC ósea o mal de Pott: espondilitis, son los llamados abscesos fríos →sin secreción purulenta, el px pierde la estructura ósea.
· Pericarditis, pleuritis: diseminación por contigüidad. 
· Derrame con aumento de linfocitos y del ADA, pocas células mesoteliales. 
· Con frecuencia el diagnóstico se realiza por biopsia. 
· Compromiso de la vía digestiva: leche infectada por M. bovis, que termina haciendo una ileítis proximal.
· Compromiso de la vía cutánea: pacientes muy bacilíferos. 
· Chancro tuberculoso: es la primoinfección. 
· Lupus vulgar: a nivel malar, eritematosa y blanda → nódulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello. 
· Tuberculides: eritema nodoso denominado eritema de Bazin, que se produce en las piernas o en la parte de los brazos. 
DIAGNÓSTICO
· El px sintomático respiratorio es el fundamento de la sospecha clínica → tos y expectoración por más de 15 días. 
· En px inmunocomprometidos (VIH) se definen como sintomáticos respiratorios cuando tienen:
· Tos con o sin expectoración.
· Fiebre.
· Pérdida de peso o sudoración nocturna.
· De cualquier tipo de duración los síntomas o signos. 
Baciloscopia seriada:
3 veces en esputo:
1. En el momento de detección del sintomático respiratorio.
2. Al día siguiente en el primer esputo de la mañana. 
3. En el momento de entregar la segunda muestra. 
· Sensibilidad del 50-60%. 
· Generalmente si la segunda muestra del seriado es negativa se debe cultivar, pero el cultivo de la segunda muestra no excluye el realizar la baciloscopia de la tercera muestra. Si la primera muestra del seriado es positiva, se cultiva esa y no es necesario hacer la segunda baciloscopia.
· La baciloscopia puede detectar de 5,000 a 10,000 bacilos. 
El cultivo 
Gold estándar. 
· S: 85% E: 98% (no es del 100% porque puede tener bacterias muertas). 
· Puede detectar de 10 a 100 bacilos.
· El resultado tarda 4 -8 semanas aproximadamente. 
Radiografía de tórax
Es supremamente importante cuando se tiene una sospecha clínica de tuberculosis.
→ Lesiones cavernosas con fibrosis en la región apical del pulmón derecho e izquierdo.
→ Compromiso bilateral en la cisura, secundario a una tuberculosis pulmonar diseminada.
→ Tuberculosis miliar, una diseminación pulmonar difusa muy grave.
→ Parece una neumonía multilobar con compromiso de lóbulo medio, superior y de la cisura del pulmón derecho. Se ve claramente broncograma aéreo en el mismo lado. En el pulmón izquierdo se observa oligohemia, lo cual da cuenta de la severidad del compromiso. 
· Figura A: Se observa un complejo de Ghon en pulmón derecho, asociado a compromiso hiliar y en la región apical.
· Figura B: Compromiso activo predominantemente en pulmón izquierdo.
· Figura C: Oligohemia en pulmón derecho, con fibrosis bilateral importante. En región basal del pulmón derecho se observan bronquiectasias.
· Figura D: TBC miliar.
→Hidrocefalia y tuberculoma múltiple. Podría confundirse con una neurocisticercosis o histoplasmosis. 
→ Mal de Pott en resonancia magnética abdominal. Se observa destrucción del tejido óseo de las vértebras y atrofia cortical renal bilateral.
→ Mal de Pott con evidencia de inflamación sin secreción purulenta (absceso frío), si se tomara la biopsia se observaría necrosis caseosa. No es frecuente encontrar este tipo de lesiones, porque se requiere una cronicidad muy prolongada para desarrollarlas.
→Granulomas tuberculosos diseminados con compromiso severo del parénquima cerebral. Podría confundirse con una toxoplasmosis en un paciente con VIH o con neurocisticercosis. 
→ Esta imagen podría tener como diagnóstico diferencial una metástasis cerebral. No obstante, se observan lesiones con halo blanco y centro más claro diferenciado, que es la característica de los tuberculomas, en cambio las metástasis no tienen estas características. 
Prueba de tuberculina 
En el tercio medio del antebrazo, se hace una pápula de 0,1 ml del derivado proteico purificado y se lee a las 48-72 horas. 
· Define una exposición al bacilo, pero no define una enfermedad
Criterios para solicitar prueba de tuberculina:
· Niños con sospecha de TBC para afianzar el diagnóstico.
· Contactos infantiles de casos bacilíferos menores de 10 años. 
· Pacientes que conviven con el VIH para decir si darle tratamiento-
· Inmunosuprimidos.
· Trasplantados. 
· Personas que reciban terapias biológicas. 
	 RESULTADO
	POBLACIÓN
	INTERPRETACIÓN
	Induración <5 mm
	Cualquier grupo
	Negativo 
	> o = 5 mm
	Pacientes con prueba de tuberculina previamente normal, niños contactos, niños con desnutrición, VIH, contacto con TBC, alteraciones radiológicas, inmunosuprimido 
	Positivo
	> o = 10 mm 
	Niños, inmunocompetentes, personal de salud 
	Positivo
Adenosin deaminasa (ADA)
Es una enzima que producen los linfocitos cuando están en fase inflamatoria y están agrediendo a un bacilo.
· La sensibilidad y especificidad son >90%, pero en este caso se mideel líquido, por tanto, el diagnóstico sirve para derrame pleural, derrame pericárdico, y para LCR (aunque no está muy bien tipificado para este). 
Reacción en cadena de polimerasa en tiempo real
· La sensibilidad es de 68-88% (alta) y la especificidad es de 98% (muy alta). 
· Puede identificar las resistencias y sensibilidades a los diferentes microorganismos, por consiguiente, puede hacer el diagnóstico de: resistencia a isoniazida, resistencia a rifampicina, poliresistencia, y extrema resistencia. 
· Se pide BK, cultivo y PCR (se usa porque se demora menos que un cultivo). 
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO: 
· Asociado: son varias moléculas las que se van a utilizar para hacer el tratamiento. No se puede utilizar una sola molécula porque no servirá de nada.
· Prolongado: son varios meses.
· Supervisado: Hay un sistema de supervisión nacional que tiene como misión buscar a los pacientes, darles el medicamento y supervisar la toma del mismo. 
· Facilitado: El gobierno suministra los medicamentos, lo brinda así no tenga seguro y sea un paciente de la calle desarraigado. 
MEDICAMENTOS: 
	Medicamento
	Dosis diaria (mg/kg)
	Rifampicina (R)
	15 (10-20)
	Isoniazida (H)
	10 (7-15)
	Pirazinamida (Z)
	35 (30-40)
	Etambutol (E)
	20 (15-25)
· Rifampicina: esteriliza la zona de bacilos activos.
· Isoniazida: bactericida.
· También existen la pirazinamida y el etambutol, estos son de primera línea para el tratamiento de pacientes que no tienen resistencia. 
Forma de tratamiento para px que tienen una TBC para iniciar tto sin resistencias: 
	Rango de peso en kg
	FASE INTENSIVA 
(56 días de dosis) 
Diaria: lunes a sábado 
RHZE
150/75/400/275 mg
	FASE DE CONTINUACIÓN
(112 dosis)
Diaria: lunes a sábado
RH
150/75 mg
	25-39
	2
	2
	40-54
	3
	3
	55 o más
	4
	4
· Primera vez → 1 TABLETA 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida y 275 mg de etambutol
· La primera fase, son 56 dosis, todos los días menos el domingo, se da la tableta, dependiendo del peso en adultos. 
· Si tiene más de 55 kg son 4 tabletas, todos los días, de lunes a sábado, y descansa el domingo. 
· Termina la primera fase de 56 dosis, y sigue la segunda fase que son 112 dosis de rifampicina e isoniazida. Este último alargó el tiempo por la multiresistencia. 
· Entonces será diaria, de lunes a sábado, pero solo se da rifampicina de 150 mg e isoniazida de 75 mg. 
· El número de tabletas depende del peso del paciente. 
· Este esquema asegura una curación completa y asegurar sobre todo que no hayan multirresistencias. 
	CONDICIÓN PARTICULAR
	NÚMERO DE DOSIS EN LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO 
	TBC y embarazo
TBC y DM
	112
	TBC miliar
TBC y VIH CD4 >200
	112
	Silico-TBC
TBC genitourinaria
TBC e IRC
TBC y VIH CD4<200
	196
	TBC meníngea 
TBC ósea
	280
· Si tiene TBC y diabetes no complicada → se puede dejar en la segunda fase las 112 dosis, lo mismo que en las embarazadas y a los pacientes multisensibles. 
· En una TBC miliar, y los pacientes que tienen VIH con CD4>200 y que estén recibiendo tratamiento contra retrovirales se pueden dejar las 112 dosis en segunda fase. 
· Si el paciente tiene silicosis, o tiene una TBC genitourinaria, falla renal crónica o VIH con CD4 <200 o sin tratamiento para VIH, la segunda fase serían 196 dosis. 
· La TBC meníngea y ósea son las que más tiempo necesitan de tratamiento → hasta 280 dosis. 
	CLASE
	MEDICAMENTO
	Medicamentos para ser priorizados
	Levofloxacina, moxifloxacina, bedaquilina, linezolid
	Medicamentos para adicionar
	Clofazimina, cicloserina, terizidona. 
	Medicamentos para completar los esquemas		
	Etambutol, delamanid, pirazinamida, imipenem/ cilostazol, meropenem, amikacina, estreptomicina, etionamida, 
protionamida, ácido paraaminosalicílico. 
· Medicamentos para ser priorizados: Van a reemplazar inicialmente a los que tienen resistencia: levofloxacina, moxifloxacina, bedaquilina, linezolid. 
· Cuando se tenga una infección pulmonar, se debe evitar el uso de quinolonas, porque se puede generar resistencia al antibiótico. 
· Medicamentos para adicionar: clofazimina, cicloserina, terizidona.
· Efectos bastante severos y multilaterales.
· Medicamentos para completar los esquemas: 
· Etambutol.
· Delamanid.
· Pirazinamida.
· Imipenem/cilastatina. 
· Meropenem.
· Amikacina.
· Estreptomicina: aminoglucósido por vía IM (1 gr), se cambió porque es muy doloroso. 
· Etionamida.
· Protionamida.
· Ácido paraaminosalicílico. 
	* Teniendo en cuenta la sensibilidad, solo usar en casos extremos.