POLITRAUMATIZADO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
POLITRAUMATIZADO
Se avisa al 911 por una caída de un varón de 39 años desde un balcón de unos 10 metros más o menos. Estaba arreglando la barandilla del balcón cuando resbaló, llevaba un casco de protección. Ha caído sobre el lado derecho.
Paciente consciente, agitado, respira con dificultad. Han presenciado el accidente la dueña de la casa y su compañero de trabajo que ha sido quien ha avisado a los servicios médicos. Mientras llega la ambulancia los dos testigos del accidente siguen las instrucciones del personal sanitario por teléfono para mantener la vía aérea permeable, control del pulso, que siga consciente y no se mueva por posibles lesiones medulares.
A la llegada del 911 han pasado 15 minutos desde la caída.
CASO CLÍNICO
Ponen al paciente en decúbito supino moviéndolo en bloque.
Se sigue la guía de ABCDE:
	A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, colocación de collarín cervical.
	B: Asegurar una correcta ventilación. Se resuelve el neumotórax a tensión. Se inicia 	oxigenoterapia.
	C: Control de la circulación. Hemorragia en la extremidad inferior derecha por 	lo que parece 	una fractura abierta de tibia. Colocación de torniquete para frenar el sangrado en un primer 	momento. Colocamos monitor de constantes vitales. Dos vías periféricas de calibre 18 ambas 	para iniciar con la reposición de volemia. PA: 83/43 FC: 42 SatO2: 91%.
	D: Valoración neurológica. Escala de Glasgow: 11. Mantiene la simetría y el tamaño pupilar. 	El casco está un poco hundido pero no parece que el primer impacto con el suelo haya sido 	con la cabeza.
	E: Se retira la ropa del paciente, vigilamos que no se produzca hipotermia. Se reevalúan los 	puntos A, B, C y D. Se observa que el hombro derecho 	está luxado, se palpan pulsos 	periféricos y se inmoviliza para recolocación y valoración con Rx en el hospital. Abdomen 	distendido, posible hemorragia interna, por lo que urge el traslado del paciente.
CASO CLÍNICO
Una vez llegado al hospital, se cambia de camilla y se traslada al paciente a unidad de críticos donde se monitoriza, se extrae analítica urgente (bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría arterial con oxígeno). Se le realiza una radiografía completa de todas las partes del cuerpo mediante un portátil.
Una ecografía abdominal urgente por posibles hemorragias internas ya que el abdomen sigue distendido y las constantes justas.
Se solicita TAC craneal por posible hemorragia cerebral.
Se induce sedación al paciente y se realiza una intubación orotraqueal.
Es trasladado al quirófano de urgencia donde se le interviene por parte del servicio de cirugía el abdomen, por parte del servicio de traumatología la fractura abierta de tibia y se le recoloca la luxación de hombro.
Aparece una hemorragia cerebral que se empieza a tratar con fármacos y queda pendiente de revaluarla.
CASO CLÍNICO
POLITRAUMATIZADO
Definición OMS ⇨ Coexistencia de ≽ 2 lesiones traumáticas producidas en un mismo accidente, que suponen riesgo vital para el paciente
Paciente grave o con alto grado de riesgo de perdida de la vida o secuelas 
Todo pcte Politraumatizado se le considera Inmunosuprimido
Liberación de Hormonas del Estrés en Fase Inicial ⇨ Hiperglicemia
Destrucción Celular ⇨ Hiperkalemia
No dar Glucosa y K+ en ⇧ctdades
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA 
1ros minutos son vitales para todo pcte con cualquier tipo de Trauma
“Muerte depende del Tiempo después de la Injuria”
“Todo lo que tenemos que hacer, debemos hacerlo dentro de 1ra hora”
“Cerca del 40% de pacientes muere por Shock Hemorrágico”
“Drenar hematomas…”
Fracturas
Tratamiento
	Acidosis Metabólica
	Hemorragia ⇒ ⇩Gasto Cardíaco, Anemia ⇒ ⇩Oxigenación Tisular (Hipoperfusión) ⇒ Mtb Anaeróbico ⇒ Producción de Ácido Láctico, Ácido Fosfórico y Aa inoxidados
(En pctes con trauma torácico y contusión pulmonar puede haber un importante componente debido a una inadecuada eliminación del CO2)
Efectos de la Acidosis:
- Depresión de la contractilidad miocárdica // Estado de Conciencia alterada
- Disminución de la respuesta ionotrópica a las catecolaminas.
- Arritmias ventriculares.
- Prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina.
- Disminución de la actividad del factor V de la coagulación.
- Coagulación Intravascular Diseminada (CID) por inactivación de varias enzimas de la cascada de la coagulación.
Reposición de sangre y otros fluidos ⇨ Control de la hemorragia y optimización de la oxigenación tisular inicial
	Hipotermia (≺35°C)
	El Shock Hipovolémico origina una ⇩ de la oxigenación tisular con la consiguiente ⇩ de la producción de calor.
Fluido terapia masiva en la reanimación.
Exposición del paciente a bajas temperaturas, tanto en la fase prehospitalaria como la hospitalaria (examen físico)
Inmovilización del paciente.
Humedad de la ropa del paciente.
Temperatura ambiental en las unidades de atención y tratamiento.
Cirugía. La exposición de las cavidades causa hipotermia y ésta es DP al grado y al tiempo de exposición.
Los traumas del Sistema Nervioso Central (SNC) pueden empeorar la termorregulación. 
FISIOPATOLOGÍA
Cardiodepresión⇒ ⇩FC y ⇩GC
⇧Resistencia vascular sistémica.
Arritmias
⇩Frecuencia de filtración glomerular 
⇩Compliancia pulmonar.
Acidosis metabólica.
Depresión del SNC.
Desviación hacia Izq de Curva de Disociación de Hb
CID
A estos 3 factores, clásicamente asociados a la mortalidad en el trauma, se suman 2 más: 
LA HIPOXIA Y LA HIPERGLUCEMIA
“PENTADA LETAL”
Esta «PENTADA LETAL» resulta en una disminución del oxígeno disponible a nivel tisular de forma secundaria a la hipoperfusión, con utilización de rutas anaeróbicas, generándose más cantidad de lactato y disminución del pH.
Estas rutas, menos eficientes desde un punto de vista energético, limitan la producción endógena de calor, empeorando la hipotermia por exposición, sumado a la reposición de fluidos y hemoderivados previamente no calentados, condicionando una situación insostenible para el organismo y que provocará el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario.
No controlar de alguno de estos eslabones lleva al círculo vicioso conocido como
«TRÍADA LETAL» 
(hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía)
La HIPERGLUCEMIA inducida por el trauma es una manifestación muy común en el paciente gravemente lesionado y conforma una pequeña parte de la respuesta endocrina y metabólica global a la injuria aguda. 
El fin fisiológico de la hiperglicemia es proveer de energéticos a los tejidos consumidores de glucosa (la herida quirúrgica o traumática y las células dependientes de glucosa–neurales, inmunes e inflamatorias). 
La hiperglicemia se debe a una:
 
hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal 
incremento en la producción hepática de glucosa (con aumento en la lipólisis, glucogénesis, gluconeogénesis y glicogenólisis) 
los cuales no pueden ser regulados por medio de la administración exógena.
Adicionalmente, los factores contribuyentes a este estado incluyen la 
secreción de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagon) 
y resistencia a la insulina debido a niveles elevados de citocinas (interleucinas 2 y 6 y factor de necrosis tumoral). 
Los factores iatrógenos incluyen fármacos (catecolaminas, vasopresores, glucocorticoides), hiperalimentación e infusión de soluciones con dextrosa.
ATLS (SOPORTE VITAL AVANZADO DE TRAUMA)
✔ ATLS (Soporte Avanzado) ⇒ Lo realiza el Médico Cirujano.
✔ BTLS (Soporte Básico) ⇒ Lo realizan los Enfermeros, Bomberos, Paramédicos.
PREPARACIÓN
TRIAJE
REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE)
RESUCITACIÓN
AUXILIARES REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
REVISIÓN SECUNDARIA (HC, CABEZA-PIES)
AUXILIARES REVISIÓN SECUNDARIA
REEVALUACIÓN Y MONITOREO
CUIDADOS DEFINITIVOS
Sistematización de Prioridades como pautas automáticas de conducta en el Manejo Inicial del Politraumatizado que tiene como objetivo salvar la vida
TRIAJE 
Y
REVISIÓN
PRIMARIA
Protección de Cabeza / Cuello (Inmovilización)(Cánula de Mayo)
Causa ✙Fcte de Asfixia en Pcte Politraumatizado ⇨ Caída de la lengua hacia atrás
“Evaluar lesiones importantes que no permitan ventilar”
(de ser necesario)
Carotídeo
“Sx indirectos que indican ✔ o ✘ perfusión”
PA se puede tomar luego, ya que es una evaluación muy rápida
“En este momento se cohíben hemorragias muy profusas como la femoral, carótida, yugular..”
Externas
Sueros calientes
Mantas Térmicas
ATENCIÓN 
INICIAL
Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical: inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía aérea, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cánula de Guedel. Mantener collarín cervical. 
 Opción de intubación, mascarillas, etc. 
2. Respiración: Con la vía libre, ante disminución de estado de conciencia se impone intubación y/o ventilación mecánica.
3. Circulación: presencia o ausencia de latido cardiaco, si no existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy orientativos: 
Conciencia
Pulso
Hemorragia
4. Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico de lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hipertensión intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial realizada mediante la Escala de Glasgow y la Reacción Pupilar a la Luz.
5. Extremidades. Sondas. Retirada de ropa y evaluación de miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes, y, si no hay contraindicación, sonda nasogástrica y vesical. 
RESUCITACIÓN
Resolución de tres situaciones: parada cardiorrespiratoria, insuficiencia respiratoria y shock hipovolémico, siendo estas dos últimas causa de la primera.
Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resucitación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, drenaje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías venosas periféricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o una central (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fémur, monitorizar ECG y TA. 
EVALUACIÓN 2°
SEDACIÓN Y ANALGESIA