Manejo de Trauma: Prevención y Atención

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VIII. Conceptos generales de trauma: 
Trauma: daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia. 
Es catalogado como la 1ra causa de muerte en menores de 45 años y la 3ra causa a nivel mundial. Afecta 
predominantemente a hombres jóvenes en edad productiva. 
Su causa más frecuente son los accidentes de tránsito, donde hay alta proporción de consumo de drogas y alcohol. 
Creación de un modelo de atención basado en protocolos como ATLS y centros especializados en manejo de trauma es 
altamente eficaz para la recuperación de pacientes (muertes evitables) y recuperación integral de pacientes graves. 
Prevención de riesgos: 
- Educación publica para evitar o disminuir riesgo asociados. 
- Legislar frente a conductas de riesgo. 
- Mecanismos de protección para conductores y peatones que disminuyan los accidentes y disminución de 
accidentes laborales de trabajadores. 
Recomendaciones: 
• Aplicaciones de procedimientos básicos (ABCDE) para una secuencia adecuada de atención. 
• Secuencia de evaluación y siempre hacer contacto con el paciente. 
• Usar siempre elementos de seguridad. 
• Trabajo en equipo. 
• Manejo adecuado y cuidadoso de columna cervical e inmovilizarla si hay indicación. 
A: Determinar permeabilidad de vía aérea y apoyo de O2. 
B:Determinar compromiso ventilatorio y si hay alguna situación que amenace la vida del paciente que deba ser 
manejada inmediatamente. 
C: Evaluar frecuencia cardiaca, llenado capilar, estado de conciencia, pulso, sangrado activo externo y su control. 
D: Evaluar estado neurológico (escala Glasgow) 
E: exposición del paciente. 
*Si el paciente tiene sangrado, se debe realizar compresión en zona y si este es muy activo se debe colocar un 
torniquete por encima de la zona afectada para controlar la hemorragia. 
*Sospecha de accidente de alta energía: 
- Caídos de altura 
- Eyección de auto o moto. 
- Auto destruido y fallecidos en el lugar del accidente 
- Fracturas de las 1ras costillas o de escápula 
- Cinturón de seguridad marcado en el tórax. 
Consideraciones en pacientes con trauma: 
• Paciente con trauma torácico se debe solicitar Rx de tórax y de parilla costal para descartar un neumotórax 
asociado. Si tiene neumotórax y requiere transporte, se debe instalar un tubo pleural porque puede colapsar el 
pulmón durante el transporte. 
• Trasladar al Px a un centro asistencial especializada (herramientas y especialistas) que pueda resolver los 
problemas, como fracturas, lesiones intraabdominales o TEC 
• Heridas abdominales por arma blanca deben ser exploradas por especialista para evaluar si entro a la cavidad 
abdominal, no la suture y de el alta porque puede producirse una peritonitis 2ria a víscera perforada. 
• Pacientes con trauma en cuello se debe intubar porque hematomas se expanden y bloquean la via aérea, lo mismo 
con pacientes con quemaduras faciales. 
 
 
 
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1. Manejo inicial del trauma: 
Atención prehospitalaria en trauma se asocia con mejor resultado funcional y disminución de la mortalidad. El manejo 
inicial debe ser lo más rápida y más adecuada posible. No se requieren de muchos recursos para una atención adecuada 
inicial, el uso de maniobras sencillas como torniquete pueden salvar vidas. 
 
➢ Protocolos proponen un margen de 10-15mins en la escena donde se debe evaluar la seguridad y situación de la 
escena para poder acceder al paciente sin riesgo para el equipo, valorarlo, brindar soporte básico, inmovilizarlo y 
prepararlo para el transporte. 
➢ En situaciones de emergencia y desastre la prioridad del traslada se asigna según TRIAGE. 
➢ Helicópteros permiten cubrir distancias entre 50-300km y aviones distancias de 300-400km. Indicaciones de 
aerotransporte se dan por la gravedad de lesiones, buscando optimizar los tiempos. 
➢ Patologías agudas u operaciones recientes requieren mínimo de 72hrs de estabilidad del paciente para su 
transporte. En casos aislados y lejanos, donde la atención médica no existe o la situación es de vida o muerte, la 
evacuación se debe realizar a pesar de los riesgos del transporte. 
➢ Transporte terrestre debe cumplir con evaluación de escena, uso de dispositivos de seguridad, valoración inicial 
(ABCDE), control de columna cervical y valoración completa. 
A: manejo de la vía aérea: se deben instaurar de inmediato con el control de la columna cervical . Este incluye: 
- Apertura de boca 
- Aspiración de secreciones 
- Permeabilización con cánulas oro o nasofaríngeas. 
• Decisión de manejo invasivo debe ser tomado por el personal médico, recomendándose este en pacientes con FR 
menor a 10 o mayores a 30. 
 
• Sospecha de neumotórax a tensión: disnea progresiva, ausencia de ruidos respiratorios y shock descompensado. 
Decisión médica de realizar una descompresión con aguja (branula gruesa de 14F en 2do EIC, LMC). 
Ante un neumotórax abierto colocar un parche (gasa idealmente estéril) que cubra la herida, sellando dos de los 3 
ángulos. 
• En un paciente inconsciente, el manejo de la vía aérea constituye como prioridad de atención y se debe realizar en 
conjunto con la inmovilización de la columna cervical. 
 
• Se debe repetir regularmente le evaluación de la vía aérea ya que puede obstruirse conforme evoluciona el daño. 
 
• Una vez asegurada la vía aérea se procede a asegurar la oxigenación. La intubación se realiza en todo paciente 
grave. 
C: Manejo del shock y circulación: volumen y solución a infundir son al criterio médico según situación. Soluciones 
hipertónicas o isotónicas no muestran variabilidad en sobrevida, se recomienda el uso de bolos de solución salina de 
250cc e ir reevaluando. 
Determinación del ° de Shock: llenado capilar, coloración y T° de la piel, FC, FR y PA. 
Hemorragia: control de sangrado externo es una de las principales prioridades del cuidado prehospitalario. Hay que 
reconocer y detener el sangrado, evitar hipotermia e la coagulopatía. 
• Ocluir o presiones sobre el punto de sangrado, directamente sobre la herida debe ayudar significativamente a 
reducir el sangrado. Se puedan usar compresas u otro material preferentemente estéril. 
• Uso de torniquetes posee un gran valor en su uso en hemorragias y heridas complejas de las extremidades que no 
se pueden controlar con presión directa y vendajes compresivos (como amputaciones o fracturas expuestas con 
sangrado activo) 
 
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Torniquetes deben ser con correas anchas para evitar corte, limitando los tiempos de uso (máximo de 2hrs) y 
permanecer cerrado hasta el ingreso hospitalario. Se coloca por encima de la lesión a 4cm de la articulación. 
No se deben usar elementos elásticos, mangueras o alambres para improvisar un torniquete. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Otra causa de hipovolemia no hemorrágica puede ser: 
- Neumotórax a tensión 
- Vasodilatación aguda 2ria a un trauma raquimedular 
- Taponamiento cardiaco. 
Una vez que se descarta neumotórax a tensión, siempre se debe considerar que la hipotensión se debe a pérdida de 
sangre hasta que se demuestre lo contrario. 
• Taquicardia puede ser el 1er signo de pérdida constante de sangre, aun así los individuos con buen estado físico y 
usuarios de beta bloqueadores puede que no aumenten muchos sus frecuencias o presentar una taquicardia 
relativa a sus pulsos bajos. 
• Categorías de pacientes hipovolémicos: respondedores, respondedores temporales y no respondedores. 
 
• Se deben establecer accesos vasculares de grueso calibre (dos vías) y si no es posible, se puede instalar una 
osteoclisis para administrar fluidos que se administrarán en bolos. 
Administración excesiva de fluidos antes de controlar la hemorragia aumenta la mortalidad por coagulopatías producto 
de hemodilución e hipotermia. 
D: evaluación neurológica: se realiza desde el 1er contacto con el paciente mediante ADDI (Alerta, Verbal, Dolor, 
Inconsciente) y escala de Glasgow, este determinala recuperación o deterioro del paciente durante el transporte. 
• Se debe observar el tamaño de pupilas, si hay simetría y reactividad y si está el reflejo fotomotor. 
• Proteger vía aérea con traqueotomía si el Glasgow es menor o igual a 8. 
 
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Puntaje en trauma: 
13-15: lesión leve en cabeza. 
9-12: Lesiones moderadas 
Menor o igual a 8: lesiones graves. 
 
 
 
 
 
 
 
2. Rescate prehospitalario: 
El factor de más importancia como determinante de sobrevida en pacientes con trauma múltiple, fuera de las lesiones, 
es el tiempo entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar de atención. 
• Antes de ingresar a la escena se debe tener información de lo ocurrido y solicitar ayuda necesaria. Si ud ve que el 
área no es segura o cree que no es segura, la conducta es no ingresar. Una vez que la escena sea segura, hay que 
tratar de dilucidar ante que tipo de escenario se enfrenta y que tipo de lesiones se podrían encontrar y ver si hay 
algún riesgo para el equipo de emergencia. 
 
• La “hora dorada” es la 1ra hora transcurrida desde el momento del evento. Tiempo vital para definir y ejecutar las 
medidas de soporte necesarias para aumentar las posibilidades de sobrevida de las víctimas. 
• TRIAGE: priorizar, categorizar o seleccionar, permite dar mayor prioridad a enfermos que vivirán solo si son 
tratados y la prioridad menor a los que vivirán sin tratamiento o que morirán aún con tratamiento médico. 
Esta determinado por el estado aparente, actual o las posibles lesiones graves del paciente y llegar al que tiene lesiones 
graves al mejor centro especializado. 
Sistema de rescate: 
a) Víctimas rápidamente fatales: altísima mortalidad y en general el deceso se produce dentro de los 1ros 5-10mins. 
- TEC graves 
- Lesiones medulares 
- Lesiones de grandes vasos (aorta, cava) 
- Hemorragias masivas 
- Lesiones de la vía aérea. 
 
b) Víctimas urgentes y con peligro de muerte: es la que precisa mayor cantidad de acciones terapéuticas. Si se logra 
tto adecuado y oportuno, mucho pueden ser recuperados. Conlleva un riesgo de mortalidad del 40%. 
- Hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales 
- Lesiones vasculares 
- Fracturas múltiples asociadas o no a TEC 
 
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c) Victimas estables, portadores de lesiones no graves de extremidades: rara vez presentan una lesión más severa 
como TEC complicado o lesiones complejas de tórax o abdomen. 
- Fracturas aisladas 
- Lesiones de partes blandas. 
Recibida la llamada de emergencia, el personal de la central debe tomar datos respecto al sitio de accidente, N° de 
víctimas y gravedad de estas y según esto enviar el sistema de transporta más adecuado. 
El transporte debe tener un equipo básico de rescate, de inmovilización, de monitorización, vendajes. 
La extracción por lo general se hace en conjunto con un equipo de bomberos, ya que ellos poseen equipo para asegurar 
la escena. 
3. Valoración 2ria del paciente: 
Cuando ya se han abordado las amenazas inmediatas para la vida, se debe: 
- Obtener historial completo: alergias, comorbilidades, fármacos, embarazo. 
- Realizar un examen físico completo. 
- Complementos del examen físico: monitorización signos vitales, ECG, Rx, Hb, análisis de orina, colocación de 
sondas según necesidad. 
*Sonda nasogástrica en todos los Px intubado para evitar riesgo de aspiración gástrica. No tan necesaria en Px despierto. 
Contraindicada en Px con fracturas faciales. 
*Sonda Foley: En Px que no puedan vaciar la vejiga y en Px que se necesite examen de orina. 
*Rx y pruebas de Lab se realizan según se necesite y al principio de la evaluación 2ria, al terminar el manejo 1rio del Px. 
IX. Trauma: 
 
Imágenes en trauma: 
Rx de tórax: 
➢ Neumotórax traumático masivo: complicación frecuente del 
traumatismo torácico, al producirse una lesión que permite entrar aire 
en el espacio pleural, creando una presión positiva donde prevalece una 
presión negativa. 
 
 
 
 
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➢ Neumotórax leve: en caso de duda, se puede solicitar una Rx en 
espiración, ya que así se ensancha el especio es más fácil de visualizarlo. 
 
 
 
 
 
➢ Fracturas costales, neumotórax y tubo pleural: Se ve neumotórax 
izquierdo que requirió drenaje por pleurotomía . 
La mayoría de estas lesiones se producen por traumatismos punzantes, 
como heridas cortopunzantes o por fractura costal desplazada. 
 
➢ Contusión pulmonar: están entre las lesiones graves más 
frecuentes ocasionadas por un traumatismo cerrado de tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ Fracturas costales múltiples y hemotórax: la ausencia de receso 
costofrénico hace pensar en derrame pleural producto de la 
fractura de costillas. 
 
 
 
 
Rx de columna cervical: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Trauma penetrante en columna: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEC grave y trauma de cráneo: 
*Ojos de mapache hacen sospecha de fractura de la base del cráneo. Implican una lesión de alta energía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Trauma abdominal abierto: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trauma vascular: Herida de bala 
 
 
*ECO-FAST: se utiliza en servicios de urgencia cuando 
llega un paciente con trauma. Su función es identificar 
rápidamente patologías producidas por un trauma, 
como neumotórax en pulmón, líquido libre en 
abdomen, ver el corazón, entre otros. 
 
Shock en trauma: 
Definición: estado patológico de hipoperfusión e hipoxia tisular, caracterizado por aporte insuficiente de O2 y sustratos 
metabólicos esenciales para la integridad celular y funcionalidad de órganos vitales. 
En traumas se produce por una pérdida de volumen sanguíneo circulante 2rio a una hemorragia que produce un 
desequilibrio en el transporte y consumo de O2 en tejidos. 
Shock hipovolémico y exanguinación son las principales causas de muerte en pacientes traumatizados. La mortalidad 
puede llegar al 80% en la sala de operaciones y 50% fallece en la 1ras 24hrs. 
En la examinación 1ria “ABCDE” al llegar a la letra “C” es importante reconocer la presencia de shock y si está presente 
suponer que es hipovolémico y 2rio a hemorragia. 
Si detenemos el sangrado, restauramos el volumen y recuperamos la perfusión (principios de Frike) podemos mantener 
el metabolismo aeróbico y evitar la “triada de la muerte”: acidosis, hipotermia y coagulopatía. 
➢ Fases del shock: 
i. Shock compensado: organismo compensa la pérdida de volumen mediante mecanismos compensatorios: 
- Vasoconstricción periférica (mantiene la precarga) 
- Paso de fluidos del extravascular al intravascular 
- Caída del flujo renal que disminuye la diuresis. 
 
 
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ii. Shock descompensado: mecanismo de compensación se ve sobrepasados, de no corregirse se acompaña de 
una elevada morbi-mortalidad. En este ocurre: 
- Disminución del flujo sanguíneo a órganos vitales e hipotensión 
- Pulsos periféricos débiles (pulso filiforme). 
- Deterioro del sensorio 
- Disminución diuresis 
- Acidosis metabólica progresiva. 
 
iii. Shock irreversible: shock no es corregido y las posibilidades del paciente se reduce drásticamente y es muy 
difícil reanimarlo. Es un estado de shock prolongado por tanto tiempo que aunque inicialmente se logra 
compensar, el paciente generará una falla multisistémica y fallecerá. 
 
➢ Clasificación del shock: 
• Hemorrágico: paciente traumatizado con shock 2rio a una hemorragia, requiere de una intervención rápida en 
sitio del suceso, cirugía temprana o embolización para su reversión. 
• No hemorrágico: 
o Shock cardiogénico (trauma torácico cerrado) 
o Taponamiento cardiaco (trauma torácico abierto) 
o Neumotórax a tensión. 
o Shock neurogénico (trauma raquimedular) 
o Shock séptico (poco común en contexto de trauma). 
 
➢ MUY IMPORTANTE EL EXAMEN CLÍNICO: Se presenta con: 
- Taquicardia (manifestación temprana). En Px con muy buen estado físico o contratamiento de BB, puede estar 
normal. 
- Taquipnea. 
- Hipotensión 
- Color y T° de la piel (palidez y diaforesis) 
- Llene capilar enlentecido 
- Alteración del sensorio y de conciencia. 
- Alteración de PA (es más tardía) 
Definición hemorragia: Pérdida aguda del volumen de sangre circulante. Volumen sanguíneo normal de adulto: 7% de 
su peso corporal. 
➢ Clasificación hemorragia: enfatizando los signos tempranos, fisiopatología y estado del shock: 
• Grado I: estado de un individuo que ha donado 1 unidad de sangre. 
• Grado II: hemorragia no complicada y que requiere cristaloides. 
• Grado III: hemorragia complicada, requiere cristaloides y casi siempre requieren de transfusión. 
• Grado IV: puede llevar a la muerte del paciente en minutos a menos que se tomen medidas muy agresivas. 
Clasificación de hemorragias 
 Grado I Grado II Grado III Grado IV 
Pérdida de sangre (ml) Hasta 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000 
Pérdida de sangre Hasta 15% 15-30% 30-40% >40% 
Frecuencia cardiaca <100 100-120 120-140 >140 
PA sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida 
Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida 
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 
Débito urinario >30ml/hora 20-30ml/hora 5-15ml/hora Insignificante 
Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso y confuso Confuso y letárgico 
Restitución de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre 
 
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Factores que alteran la respuesta hemodinámica: 
- Edad 
- Severidad de la lesión (sobretodo el tipo y localización de esta) 
- Lapso transcurrido entre la lesión e inicio del tratamiento 
- Terapia con líquido en el periodo prehospitalario. 
- Medicamentos utilizados para enf crónicas. 
Sangrado de tejidos blandos: lesiones graves de partes blandas y las fracturas comprometen el estado del paciente en 2 
formas: 
- Pérdida de volumen en el sitio de la lesión (importante las Fx de huesos largos de extremidades y de pelvis). 
- Edema que se produce en el sitio de lesión de tejidos blandos. 
 
➢ Diagnóstico y tratamiento: deben realizarse casi simultáneamente, consta de 2 objetivos: 
• Reponer el volumen sanguíneo circulante con adecuada capacidad de transporte de O2 
• Detener la causa de la hemorragia. 
No hay manejo exitoso del shock o efecto positivo en la supervivencia del paciente si no se identifica y trata la causa 
principal del shock. Una adecuada perfusión nunca se lograra mientras la hemorragia continue. 
Objetivos del manejo precoz: 
• Control hemorragia 
• Prevención hipotermia 
• Reanimación permisiva con adecuado aporte de volumen. 
• Terapia de transfusión de sangre. 
 
➢ Control de la hemorragia: prioridad identifica el sitio de sangrado, controlar la hemorragia y detenerla. 
Ej: compresión directa o torniquete en el mismo sitio del accidente, ECO-FAST para detectar líquido libre en sala de 
reanimación. 
- Paciente que presenta líquido libre intraabdominal con inestabilidad hemodinámica debe ir a pabellón para una 
laparotomía exploradora. 
- Paciente que presenta líquido intraabdominal con estabilidad hemodinámica se le realiza un estudio con TAC 
abdominal y pelvis con contraste. 
 
➢ Cirugía de control de daño vs cirugía clásica: Cirugía de control de daño busca ver dónde está la zona de sangrado y 
otras lesiones y controlarlas. Busca estabilizar al paciente para posterior traslado a al UCI. Cuando paciente se 
estabiliza, se vuelve a entrar a pabellón para revisar las zonas de previo sangrado, presencia de lesiones intestinales, 
hígado, entre otras. 
 
➢ Manejo de la hipotermia: hipotermia es común asociada al trauma, causada por la pérdida de calor en el lugar del 
accidente, sin adecuado control ambiente y por manejos en trayecto al hospital. Medidas para manejo de 
hipotermia: 
- Cubrir al paciente y en pabellón colocar una manta térmica en la mesa operatoria 
- Se debe colocar una T° ambiental adecuada 
- Administrar soluciones de cristaloides tibias 
- Transfundir hemoderivados. 
 
➢ Hipotensión permisiva: la PA debe mantenerse tan baja que evita la pérdida de sangre, pero lo suficientemente alta 
para perfundir las zonas distales, hasta que el sangrado pueda ser corregido. 
 
Objetivos del manejo tardío: 
• Control de hipotermia 
• Reanimación hemodinámica 
• Terapia transfusional completa 
• Estabilización completa del paciente. 
 
 
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➢ Reanimación permisiva: No administrar líquidos IV en exceso, hasta que la hemostasia este bien controlada. Si la 
reanimación es agresiva, se producirá: 
- Dilución del coagulo y de los factores de coagulación. 
- Disminución de la viscosidad sanguínea. 
- Hipotermia 
- Sd compartimental. 
 
➢ Administración de fluidos: 
• Coloides: albúmina, hidroxietilalmidón, dextran. Son más caros que cristaloides y no hay evidencia que indique 
reducción de riesgo de muerte de pacientes o que su uso sea más beneficioso. 
• Cristaloides: Se utilizan más. Ringer lactato y solución fisiológica. 
Se deben administrar líquidos tibios para mantener una PAM de 60-65mmhg. Se administran en bolos de 250cc. 
Se debe evaluar la respuesta del paciente a la administración de líquidos y tener evidencias de una perfusión y 
oxigenación adecuada. 
Una buena respuesta a la reanimación con líquidos se ve reflejada por: 
- Retorno a niveles normales de PA y FC 
- Gasto urinario es uno de los principales parámetros en reanimación y en la respuesta del paciente. 
- Déficit de base y/o lactato es de utilidad para determinar la presencia de shock y su severidad. 
 
➢ Resucitación hemostática: uso de sangre y hemoderivados son usados para la resucitación 1ria, para prevenir la 
coagulopatía aguda inducida por el trauma y para evitar la coagulopatía dilucional. 
Con la administración de GR y plasma fresco se ha producido una disminución significativa de la mortalidad y de 
complicaciones menores como Re sangreado y sepsis. 
➢ Transfusiones: indicaciones: 
• Sin valor de Hb: 
o Lesiones exanguinantes (pérdida de gran parte del volumen sanguíneo) 
o Lesiones sangrantes con inestabilidad hemodinámica tras aporte de 2.000cc de volumen. 
o Shock en fase III o IV. 
• Con valor de Hb: 
o Hb < 7g/dL 
o Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb < 8g/dL. 
 
➢ Transfusión masiva: Más de 10 unidades de paquetes de GR dentro de las 1ras 24hrs. 
Se recomienda en pacientes de shock en fase III y IV realizar una transfusión temprana de paquetes de GR, plasma y 
plaquetas en una relación 1:1:1 y minimizar la administración agresiva de cristaloides. 
➢ Coagulopatía: su origen es multifactorial. El trauma severa y la hemorragia producen: 
- Acidosis. 
- Trombocitopenia dilucional. 
- Hipotermia 
- Disminución de factores de coagulación. 
- Disminución de la actividad de fibrinógeno. 
*Ácido Tranexámico: antifibrinolítico, produce una reducción de mortalidad de pacientes con sangrado si se da antes de 
las 3 primeras horas del trauma. 
➢ Diagnóstico diferencial shock: neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, lesión cardiaca contundente, IAM, 
TEP. 
Pacientes que desarrollen coagulopatía tendrán una 
mayor probabilidad de estadía prolongada en UCI, falla 
orgánica multisistémica, falla renal y pulmonar aguda.