SEPSIS

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SEPSIS
DEFINICIONES
Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre, demostrada por hemocultivos positivos.
La infección se define como la invasión de tejido normalmente estéril por organismos que resulta en una patología infecciosa.
El SIRS puede ocurrir en varias condiciones relacionadas o no con la infección. Las afecciones no infecciosas asociadas clásicamente con SIRS incluyen trastornos autoinmunitarios, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.
EPIDEMIOLOGÍA
Bacteriema/sepsis de adquisición comunitaria: ITU y neumonías>>E.coli
Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial>>estafilococos coagulasa negativos (catéteres venosos).
SEPSIS 3.0
Disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuestas desregulada del huésped a una infección.
Sospecha infección + qSOFA o SOFA (indicadores de mortalidad).
Para evaluar disfunción orgánica se recomienda utilizar escala SOFA. Un incremento >=2 puntos equivale a una disfunción orgánica.
SHOCK SÉPTICO
Sepsis grave>>sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión (PAS<90 mmHg, PAM <70 mmHg o >40 mmHg de la PAS basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoperfusión tisular definida por la hiperlactatemia. Concepto actualmente en desuso.
Shock séptico refractario>>aquel que persiste más de 1 hora y no responde a fluidoterapia ni vasopresores
MANEJO
EVALUACIÓN Y GESTIÓN INMEDIATA
Estabilización de la respiración
Oxígeno suplementario a todos los pacientes con sepsiscontrolar con pulsioximetría.
Puede ser necesaria la intubación y ventilación mecánica.
Establecer el acceso venoso
El acceso venoso periférico, y si es posible un acceso venoso central.
Investigaciones iniciales (dentro de los 45’ posteriores a la presentación)
Recuentos sanguíneos completos con diferenciales, químicas, pruebas de función hepática y estudios de coagulación, incluido el nivel de dímero D. 
Lactato sérico
Hemocultivos periféricos (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de al menos dos sitios diferentes), análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes sospechosas (p. Ej., Esputo, orina, catéter intravascular, herida o sitio quirúrgico, fluidos corporales) de sitios fácilmente accesibles. 
Análisis de gases en sangre arterial (AGA)
Imágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección (p. Ej., Radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax y / o abdomen).
Procalcitoninaguiar la duración del uso de antibióticos
MANEJO
TERAPIA INICIAL DE RESUCITACIÓN
Piedra angular: hidratación + Terapia antibiótica empírica
La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración agresiva de líquidos intravenosos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides equilibrados o solución salina normal ) administrados a 30 ml / kg (peso corporal real), que se inicia a la hora y se completa dentro de las primeras tres horas después de la presentación. .
La terapia antibiótica empírica se dirige al organismo (s) sospechoso (s) y al (los) sitio (s) de infección y preferiblemente se administra dentro de la primera hora.
Los objetivos de esta resucitación inicial serán:
‐ Presión venosa central >8mmHg o >12mmHg si el paciente está conectado a ventilación mecánica.
‐ Tensión arterial media>65mmHg.
‐ Diuresis >0,5ml/kg/h.
‐ Saturación venosa central >70% o saturación venosa mixta >65%.
TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA 
Identificación de la fuente sospechada
Historia clínica+hallazgos de laboratorio+pruebas de imágenes
Momento
una vez que se ha realizado un presunto diagnóstico de sepsis o choque séptico, se deben iniciar las dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa adecuada, preferiblemente dentro de la hora de la presentación y después de que se hayan obtenido los cultivos
Elección de un régimen
De amplio espectro (Gram – y Gram +)
Entre los microorganismos aislados de pacientes con sepsis, los más comunes incluyen Escherichia coli , Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, por lo que se debe tener en cuenta la cobertura de estos microorganismos al elegir un agente
Factores de riesgo: Estancia en residencias o derivación desde otro hospital. Régimen antimicrobiano u hospitalización en los últimos 90días, EPOC grave e insuficiencia renal crónica con necesidad de diálisis, manipulación urológica, cura de úlceras o portador de patógeno multirresistente.
NOTA: En pacientes con ingreso en UCI>7 días, tratamiento antibiótico de amplio espectro,
pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal por candida spp.,
nutrición parenteral o técnica de reemplazo renal, añadir tratamiento antifúngico.
Pacientes que falla a la terapia inicial
VASOPRESORES
 Los  vasopresores intravenosos son útiles en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos adecuada o que desarrollan edema pulmonar cardiogénico. 
TERAPIAS ADICIONALES
Glucocorticoides  : las  guías recomiendan contra el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con shock séptico que es refractario a una adecuada reanimación con líquidos y administración de vasopresores.
Hidrocortisona IV a dosis de 200mg/24h
Tratamiento inotrópico  -  Un ensayo de terapia inotrópica puede estar justificada en pacientes que no responden a los fluidos y vasopresores adecuadas, particularmente aquellos que también han disminuido el gasto cardíaco
La dobutamina es un fármaco de primera elección adecuado; la epinefrina es una alternativa adecuada. 
Transfusiones de glóbulos rojos  :  normalmente reservamos la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina ≤7 g por decilitro. Las excepciones incluyen la sospecha de shock hemorrágico concurrente o isquemia miocárdica activa.
Tras 48-72horas del inicio y teniendo en cuenta el resultado de los cultivos microbiológicos, debe reevaluarse el régimen antimicrobiano, para optimizar su eficacia, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir los costes. Reducir el espectro y focalizar frente al patógeno.
Si el paciente mejora:
o Cultivos positivos: Desescalada antibiótica. La terapia antimicrobiana debe reducirse y
centrarse en el patógeno aislado.
o No patógeno aislado: Desescalada antibiótica tras 5 días de tratamiento, reducir la doble cobertura antipseudomónica a un sólo fármaco (suspendiéndose aminoglucósido) y plantear suspender fármaco frente a gram +.
El tratamiento se interrumpirá a los 7-10días, excepto en casos que exista complicación séptica (osteítis, absceso o endocarditis) o el microorganism responsable sea multirresistente en cuyo caso se prolongará el tratamiento.
Si no existe mejoría o la respuesta es lenta, además de prolongar la duración del
tratamiento tendremos que replantear el foco de la sepsis y el propio tratamiento
antimicrobiano.
Si se determina que el síndrome clínico es debido a causa no infecciosa, se interrumpirá
inmediatamente el tratamiento empírico.