sintesis de bioquimica y neonatologia (10)

Vista previa del material en texto

-01-
Presión osmótica
	Para una presión osmótica teórica, con un solo soluto impermeable:
	Si además hay un soluto permeable y un soluto muy permeable, se utiliza el coeficiente de reflexión o de Staverman, para dar la presión osmótica efectiva. Ecuación de Van’t Hoff:
	El coeficiente de Staverman indica cuán permeable un soluto es a una determinada membrana. Totalmente permeable: 0. Totalmente impermeable: 1.
	Las proteínas aportan menos de un 1% de los osmoles del plasma, y como son impermeables (𝜎=1) al endotelio capilar, generan presión oncótica. 
	El movimiento de líquido desde el intersticio a los capilares está dado por la suma de la presión oncótica (tiende al capilar), y la presión hidrostática (tiende al intersticio). Las fuerzas de Starling son la presión hidrostática capilar, la presión hidrostática del intersticio, la presión oncótica que tiende al capilar, y la presión oncótica que tiende al intersticio. La diferencia de presión disminuye desde la arteria a la vena, hasta volverse negativo. La diferencia de presión hidrostática en la arteria causa filtración, y la diferencia de presión oncótica en la vena causa reabsorción. 
	Si disminuye la concentración de proteínas, disminuye la presión oncótica, y la filtración se vuelve mayor que la reabsorción, aumentando la extravasación de líquido, y causando un edema.
-02-
Riñón
	El flujo de la corteza (95%) es mayor que el medular (5%) La filtración ocurre en los capilares glomerulares. Las arteriolas aferentes y eferentes tienen alta resistencia, lo que permite regular la presión hidrostática de ambos lados de los capilares, de manera que se mantiene una presión hidrostática constante, favoreciendo una filtración rápida. Los capilares peritubulares tienen una presión menor, lo que favorece la reabsorción.
	Cada nefrona tiene un glomérulo, que contiene la red de capilares glomerulares, donde se filtra el plasma hacia la cápsula de Bowman. El líquido filtrado pasa al túbulo contorneado proximal, túbulo recto proximal, asa de henle descendente, ascendente delgada y ascendente gruesa. Al final de este segmento hay una parte engrosada que corresponde a la mácula densa, y luego se continúa con el túbulo contorneado distal, túbulo conector y túbulo colector.
	Hay dos tipos de nefronas: superficiales (85%), que tienen asas de Henle cortas y sus arteriolas eferentes se continúan con los capilares peritubulares, y las nefronas yuxtamedulares, que tienen asas de Henle largas, y sus arteriolas se continúan con los vasos rectos.
	La capacidad de filtración de una sustancia depende de su peso molecular, carga eléctrica y estructura. A menor peso y tamaño, más se filtra. Si tiene carga positiva también se filtra más fácilmente. El volumen de filtrado depende de la constante de filtración (Kf), y por la Presión Efectiva de UltraFiltración.
	La presión hidrostática se mantiene constante a lo largo del capilar glomerular, pero la presión oncótica va a aumentando, ya que quedan las proteínas que no pueden ser filtradas. La fuerza hidrostática de la cápsula es mucho menor que la del capilar, y se mantiene constante, lo que favorece el filtrado.
	El flujo plasmático de perfusión renal (FPRE) es del alrededor de 600 ml/min. El volumen de filtrado glomerular (TFG, VFG, IFG o GFR) es de entre 100-125 ml/min. La fracción de filtración (FF) es la relación entre el volumen de filtrado glomerular y el flujo plasmático renal efectivo (VFG/FPRE).
	Si disminuye el FPRE, aumenta la FF, y la presión oncótica, y disminuye el VFG. 
	///////////////////////////////
	FPRE
	PHcg
	VFG
	A aferente
Vasoconstricción
	↓
	↓
	↓
	Vasodilatación
	↑
	↑
	↑
	A eferente
Vasoconstricción
	↓
	↑
	Moderada: ↑
Extrema:↓
	Vasodilatación
	↑
	↓
	↓
Regulación del flujo sanguíneo renal y VFG
AUTORREGULACIÓN
	A medida que aumenta la PAM, aumenta la resistencia de las arteriolas aferentes, de manera que se mantiene el volumen de filtrado y el flujo sanguíneo en valores relativamente estables. Los valores de autorregulación son de 80 a 160 mmHg. El mecanismo miogénico es la capacidad de las arteriolas de resistir al estiramiento frente a un aumento de la presión arterial. 
	El mecanismo de retroalimentación túbulo-glomerular ocurre cuando un aumento de la PAM produce un aumento del VFG. Esto aumenta la llegada de NaCl al asa gruesa de Henle, las células de la mácula densa sensan el aumento y liberan ATP y adenosina, que producen vasoconstricción de las arteriolas, reduciendo el VFG.
REGULACIÓN NEURAL Y HORMONAL
	La neural controla la vasoconstricción de arteriolas, el aumento de liberación de renina y absorción de Na+. La hormonal provoca vasoconstricción mediante renina, angiotensina II, ADH, serotonina, adrenalina, noradrenalina; y vasodilatación mediante acetilcolina, FNA, prostaglandinas, óxido nítrico, bradiquinina y dopamina.
-03-
Manejo renal de sustancias
	Para un soluto que no se transforma por el pasaje en el riñón, el ingreso por arteria es igual a la concentración plasmática X flujo renal; y la salida es igual a la concentración plasmática venosa + diuresis. Este es el equilibrio de masa de los solutos.
	Cuando una sustancia se filtra libremente, la carga filtrada es igual al VFG por su concentración plasmática. Cuando se filtra totalmente, es todo el flujo plasmático renal por la concentración plasmática.
	La carga filtrada es el VFG por la concentración plasmática. La carga excretada es equivalente al flujo urinario por la concentración urinaria de la sustancia. 
	La carga reabsorbida es la cantidad de sustancia que pasa de la luz tubular a la sangre. La carga secretada es la cantidad de sustancia que pasa de la sangre a la luz tubular.
	El transporte máximo es la máxima cantidad de sustancia que puede ser reabsorbida o secretada por todos los túbulos renales. Está relacionado con la saturación de los transportadores. El umbral plasmático es la concentración a la cual se saturan.
 
	El paraaminohipurato (PAH) se filtra más cuanto mayor sea su volumen en sangre, pero su secreción renal se satura cerca de los 75-80 mg/min. Entonces, una vez que se satura la secreción, la excreción aumenta sólo en relación a cuanto se filtre.
	La excreción fraccional es la proporción de soluto excretado en orina, en relación al que fue filtrado:
Clearance
	El clearance o aclaramiento de una sustancia es el volumen virtual de plasma que quedaría totalmente limpio de un soluto en un tiempo. También es definido como el volumen de plasma depurado por los riñones de una sustancia. El volumen aclarado de una sustancia que solo se filtra y excreta es igual al VFG (inulina y creatinina).
	El flujo plasmático renal efectivo (FPRE) se mide mediante el clearance de PAH. El ingreso arterial de PAH es igual que el egreso urinario. El volumen aclarado de una sustancia que se filtra, secreta y excreta en forma completa es igual al FPRE, y el PAH sirve para medirlo.
V= Flujo urinario, U= concentración urinaria, P=concentración plasmática. SOLO SI SE EXCRETA COMPLETAMENTE.
	El flujo plasmático renal total se calcula como la división entre el FPRE x coeficiente de extracción de PAH. El coeficiente de extracción de PAH se calcula como la concentración de (PAH arterial - PAH venosa)/PAH arterial.
Reserva funcional renal
	En las personas sanas, los riñones funcionan al 75% de su capacidad máxima, lo que les permite adaptar su funcionamiento a demandas. La prueba consiste en dar al paciente una sobrecarga de proteínas, lo que estimula la reabsorción de sodio, que pone en marcha mecanismos de regulación que aumentan el VFG.
-04-
Balance de sodio
	El ingreso de sodio a través de la dieta es de 140 mEq/día, y por orina se excretan 130 mEq/día, el resto por heces y sudor. Una mayor ingesta aumenta la excreción urinaria. La cantidad excretada por el riñón es menor al 1%, solo se excreta la ingesta diaria.
	La reabsorción de Na+ disminuye desde los túbulos proximales hacia las asas de henle.
Túbulo proximal: reabsorbe 67% del sodio filtrado. La reabsorción transcelular es pasiva, porel gradiente electroquímico, o por cotransportadores asociados al Na+ (SGLT2 y 1 para la glucosa AA0 para aminoácidos) e intercambiadores (NHE3, intercambia H+ y CO3H+ por Na+). El sodio es expulsado a través de la membrana basolateral por una bomba Na-K. La vía paracelular está impulsada por el gradiente electroquímico.
Asa de Henle: Reabsorbe un 25% del sodio filtrado. El transporte en las ramas finas es pasivo y paracelular, mientras que en la rama ascendente gruesa, la vía transcelular utiliza dos mecanismos: un cotransportador Na/K/2Cl (NKCC2) y un intercambiador NHE3. Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida) inhiben al cotransportador NKCC2.
Túbulo contorneado distal: Reabsorbe un 5% del sodio, transcelular, mediante un cotransportador Na/Cl (NCC). Los diuréticos tiazídicos lo inhiben.
Túbulos colectores inicial y cortical: reabsorben mediante un canal (ENaC) que es bloqueado por amilorida.
	El 75-85% del consumo de oxígeno renal se utiliza para mantener la reabsorción activa, principalmente del sodio. Si se inhibe la reabsorción de sodio, habrá un menor consumo de oxígeno.
Regulación de la reabsorción tubular
MECANISMOS LOCALES
	El balance glomérulo-tubular es la capacidad de los túbulos de aumentar o disminuir la reabsorción, en respuesta a cambios en la carga tubular. Los factores peritubulares y luminales son una serie de mecanismos de control. Normalmente, ante una presión hidrostática capilar baja y presión oncótica alta, hay una amplia captación de lo reabsorbido hacia los capilares.
	Un aumento de la VFG se traduce en que queda menos líquido en la arteriola eferente, de modo que aumenta la presión oncótica peritubular, y menos sangre fluye hacia la arteriola eferente. Así disminuye la presión hidrostática ne los capilares peritubulares, y aumenta la fuerza que impulsa el transporte desde el intersticio a los capilares, aumentando la tasa de reabsorción. La velocidad de perfusión estimula la reabsorción de sodio, por mecanismos dependientes e independientes de NHE3.
MECANISMOS NEUROHORMONALES
	La angiotensina II se une a receptores AT en el túbulo proximal y, a través de una PKC, estimulan al NHE3. También estimula la expresión de NHE3 y NKCC2 en la rama ascendente gruesa.
	La aldosterona estimula la reabsorción de Na+ por el canal NCC en el túbulo contorneado distal, y por los ENaC en los túbulos colectores.
	La noradrenalina reduce el flujo sanguíneo renal, y por lo tanto, la VFG. Además, estimula al NH3 y a la bomba Na-K.
	La ADH actúa a través de proteínas Gs, y estimula la reabsorción de sodio mediante los transportadores NKCC2.
	El péptido natriurético atrial aumenta el flujo sanguíneo, por lo que vasodilata en el riñón. Aumenta la VFG y por lo tanto, la carga de Na+ en el líquido filtrado. El aumento de flujo sanguíneo disminuye la osmolaridad del intersticio medular, reduciendo la reabsorción pasiva de Na+ en el asa fina de Henle. El efecto es un aumento de la carga de sodio en la nefrona distal, y una mayor excreción urinaria de Na+.
-05-
Balance de potasio
	De la dieta se ingieren 100 mEq/día, de los cuales 90% son absorbidos por el intestino. Entre 90 y 95 mEq se eliminan por la orina. El balance externo es la relación ingesta-excreción. El balance interno es la relación LIC-LEC.
Túbulo proximal: reabsorbe el 65-75% del potasio, por vía paracelular, junto con agua (arrastre por solvente)
Asa gruesa de Henle: reabsorbe 20-25% del potasio, la mitad por vía paracelular, por su cuenta, y la otra mitad mediante un cotransportador apical, NKCC2 que transporta Na+, Cl- y K+ al interior. La bomba Na-K transporta al intersticio, además de impulsar el transporte de NKCC2. También existe un canal apical, ROMK, que secreta potasio a la luz, para volverla más positiva e impulsar la reabsorción paracelular.
Nefrona distal: Las células principales secretan potasio, de manera transcelular. La bomba Na-K capta K+, y se excreta por los canales ROMK y Maxi K. Además existe un cotransportador apical de K/Cl, KCC.
En las células intercalares ⍺ y β del túbulo colector existe un intercambiador apical H-K, y un canal de potasio basolateral.
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO
	Un aumento del flujo incrementa la secreción de K+, ya que barre el potasio secretado hacia el extremo distal, y el descenso de la concentración intensifica el gradiente, aumentando el flujo desde la célula a la luz. Un aumento de la concentración de sodio lleva a un aumento de la secreción de potasio. El amiloride disminuye la secreción.
	La aldosterona, adrenalina e insulina estimulan la bomba Na-K basolateral. La adrenalina además inhibe la secreción en la nefrona distal. La alcalosis da lugar a hipopotasemia, por la captación de potasio en las células de todo el cuerpo y reduce la secreción. La acidosis inhibe la absorción de potasio, los protones inhiben la bomba Na-K.
	La lisis celular y el ejercicio extenuante aumentan la [K+] extracelular. Un aumento de la osmolaridad del LEC aumenta la [K+] extracelular, por la salida de agua de la célula, que genera un gradiente de potasio y causa que salga de la célula.
Balance de Calcio
	Un 40% del calcio se une a proteínas plasmáticas (principalmente albúmina) y no puede ser filtrada. La porción filtrable se divide en un 15% que forma complejos con aniones pequeños, y un 45% que es Ca2+. Esta última es la que se regula de forma estricta.
Túbulo proximal: Reabsorbe 65% del calcio filtrado, principalmente por vía paracelular junto con agua, pero también a través de un canal apical y una bomba 3Na-Ca basolateral.
Asa gruesa de Henle: Reabsorbe 25% del calcio filtrado, mayormente por vía paracelular, por el voltaje positivo de la luz. En la vía transcelular el calcio ingresa a la célula mediante canales apicales. En la membrana basolateral hay receptores sensibles al calcio, que sensan la [Ca2+] intersticial. Cuando la concentración aumenta, activan a la PKC, que fosforila e inhibe a los transportadores apicales (Na/K/2Cl, Canal de K, canal de Ca2+). Al inhibir al canal de potasio apical, la luz deja de volverse positiva, y se reduce el impulso que el calcio tiene para moverse por vía paracelular.
Túbulo distal y colector: Reabsorben mediante un canal, ECaC o TRPV5, dependiente de parathormona. El calcio sale por la membrana basolateral mediante intercambio con sodio o protones.
REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE CALCIO
	La hormona paratiroidea (PTH) es el principal regulador de la absorción, la estimula. Además aumenta la transcripción de ECaC y su probabilidad de apertura. La vitamina D aumenta la reabsorción de Ca2+ en la nefrona distal. Los diuréticos que actúan sobre el asa gruesa (furosemida) disminuyen la reabsorción de Ca2+, los de la nefrona distal (tiazidas, amilorida), aumentan la reabsorción.
Balance de Fosfato
	El fosfato plasmático se encuentra un 50% ionizado, 10% unido a proteínas (no filtrable), y 40% formando complejos difusibles. Se ingieren entre 800-1500 mg/día, y los riñones excretan la misma cantidad.
	La liberación de P desde el hueso se estimula por PTH y calcitriol, que también causan liberación de Ca2+.
Túbulo proximal: Reabsorbe 80% del fósforo que se filtra, transcelular. Es captado por intercambiadores Na+-P, denominados NPT. Sale por la membrana basolateral por intercambiadores P-anión inorgánico.
El resto: Reabsorben 10% por medios que no se conocen y el 10% restante se excreta.
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE FOSFATO
	La PTH inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, ya que estimula la endocitosis del NPT2. Una expansión de volumen aumenta la excreción de fosfato. La acidosis aumenta la excreción. Los glucocorticoides aumentan la excreción, ya que inhiben la reabsorción de fósforo del túbulo proximal.
	Las fosfatoninas son hormonas producidas por tumores en pacientes con osteomalacia, que inhiben la reabsorción renal del fosfato. Son FGF-23 y FRP-4. FGF-23 también reduce los niveles de vitamina D. Causa down regulation de los transportadores NPT, disminuye la 1- 1-⍺-hidroxilasa renal, disminuyendo la síntesis de vitamina D. 
-06-
Balancede agua
	Ante una disminución en la ingesta de agua, o un aumento en su perdida, aumentan los niveles de hormona antidiurética, que reduce el volumen de agua en la orina, formando orina hiperosmótica, y un estado de antidiuresis. Ante un aumento en la ingesta de agua, se inhibe la liberación de ADH, causando orina hipoosmótica y un estado de diuresis. Los valores normales de osmolaridad urinaria son entre 30 y 1200 mOsM. El volumen urinario está entre 0,5 y 20 litros al día.
	La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, es un nonapéptido sintetizado por el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Los estímulos para su secreción son un aumento de la osmolaridad, disminución de la presión arterial y disminución del volumen celular. La osmolaridad se mide por osmorreceptores hipotalámicos, y la presión y el volumen por barorreceptores. En los riñones, la ADH aumenta la permeabilidad al agua y a la urea en el túbulo colector, y aumenta la reabsorción de sodio en el asa de Henle ascendente gruesa, en el túbulo distal y colector.
	De los 180 litros de agua que se filtran por día, el 67% se reabsorbe en el túbulo proximal. El 20% se reabsorbe en el asa de Henle descendente, y el resto de los segmentos son prácticamente impermeables al agua. En presencia de ADH, aumenta la permeabilidad al agua en la nefrona distal.
	El transporte de agua se da por vía paracelular, o mediante vías transcelulares: a través de la bicapa lipídica o a través de canales de agua, acuaporinas. AQP1 se encuentra en el túbulo proximal y en el asa de Henle descendente. AQP2 se encuentra en el túbulo colector y es regulada por ADH.
	El receptor RV2 se une a ADH. Está asociado a proteínas Gs. La PKA fosforila a la AQP2, que se transloca a la membrana apical y aumenta la permeabilidad al agua. En la membrana basolateral se expresan constitutivamente AQP3 y AQP4.
Transporte de Urea
	La urea es el producto final del metabolismo proteico. La concentración normal es de 30 mg/dl (5 mM). Se filtra libremente en el glomérulo, y se reabsorbe un 50% en los túbulos proximales. En el asa de Henle se secreta un 60% de la carga inicial (la concentración llega a un 110% de la carga original), pero el túbulo colector reabsorbe un 70%, dando una FF del 40%.
	En el túbulo proximal, el transporte de urea depende del agua, tanto por vía paracelular como transcelular. Parte de la urea también se reabsorbe por arrastre con solvente. En el asa de Henle, la urea se secreta a través del transportador UT-A2.
	En el túbulo colector, la urea se reabsorbe por vía transcelular, a través de transportadores de urea. La ADH estimula a UT-A1, contribuyendo a generar un intersticio hiperosmótico.
Transporte de NaCl
	La mayor parte del sodio se reabsorbe en el túbulo proximal y en el asa gruesa de Henle. La ADH aumenta la reabsorción de sodio en el asa gruesa, túbulo distal y colector.
GRADIENTE CÓRTICO-MEDULAR
	En ausencia de ADH, la osmolaridad de la corteza es de 300 mOsM, y va subiendo hasta 800 mOsM en la papila. En presencia de ADH máxima, la osmolaridad de la corteza se mantiene igual, pero la osmolaridad de la papila es de 1200 mOsM. Este gradiente está dado principalmente por NaCl y Urea. En ausencia de ADH, las concentraciones de ambos solutos aumentan hacia la papila, pero en la corteza la osmolaridad está dada casi completamente por el NaCl. En presencia de ADH, las concentraciones de ambos solutos aumentan hasta llegar a ser iguales en la papila (~600 mOsM). 
	Este gradiente se produce porque el NaCl se reabsorbe en el asa de Henle ascendente, pero el agua no. Entonces, la reabsorción aumenta la osmolaridad del intersticio y disminuye la del líquido lumina. El asa descendente fina, en cambio, tiene una gran permeabilidad al agua, y muy baja al NaCl, de manera que hay reabsorción pasiva de agua, concentrando el NaCl en la luz del asa.
	Cuando nuevo líquido llega al asa descendente, empuja al líquido que se había equilibrado con el intersticio. El líquido luminal dobla el asa y se mueve en dirección ascendente, donde el epitelio permeable al NaCl concentra aún más el intersticio, pero especialmente en la parte inferior (que está en contacto con el líquido previamente equilibrado). El nuevo aumento de la osmolaridad lleva a un equilibrio por el asa descendente. De esta forma aumenta la osmolaridad del intersticio desde la parte más superficial hacia la más profunda. Es el mecanismo de multiplicación contracorriente.
VASA RECTA
	La vasa recta es una red capilar que corre paralela al asa de Henle. Mantiene el gradiente corticomedular y elimina el exceso de agua y solutos que se añade al intersticio medular.
Otros factores que afectan a la concentración y dilución de la orina
LONGITUD DEL ASA Y PORCENTAJE DE NEFRONAS DE ASA LARGA: En los humanos, un 15% de las nefronas son largas o yuxtamedulares, lo que permite concentrar la orina hasta 1200 mOsM, pero en otras especies con más nefronas largas, se puede concentrar aún más la orina.
TASA DE REABSORCIÓN DEL ASA DE HENLE ASCENDENTE GRUESA: Ante un incremento de NaCl en el asa gruesa, aumentará la reabsorción de sodio y se incrementará el gradiente corticomedular.
CONTENIDO PROTEICO DE LA DIETA: Un déficit de urea disminuye el gradiente corticomedular, y la capacidad de concentrar la orina.
FLUJO SANGUÍNEO DE LA VASA RECTA: Un menor flujo aumenta el tiempo de intercambio entre el intersticio y la sangre, reteniendo así una mayor cantidad de solutos en la médula.
FLUJO LUMINAL EN EL ASA DE HENLE Y TÚBULO COLECTOR: Un aumento de flujo disminuye la reabsorción de NaCl y urea, reduciendo el gradiente corticomedular, y la capacidad de concentrar la orina.
-07-
Control del volumen del LEC
	El contenido de sodio es el principal determinante del líquido extracelular. Una ingesta de NaCl provoca un aumento de la osmolaridad del LEC y un inmediato movimiento osmótico de agua desde el LIC al LEC. Aumentan los niveles de ADH y se estimula el mecanismo de la sed. No aumenta la osmolaridad plasmática, pero si el volumen del líquido extracelular.
	El organismo sensa el volumen circulante efectivo (VCE), es decir, el volumen sanguíneo funcional que causa una perfusión eficaz de los tejidos, donde se encuentran los sensores del volumen extracelular. Estos son los sensores vasculares (barorreceptores de alta y baja presión, sensores del SNC y del hígado). El VCE es el volumen de sangre que llega a estos receptores.
	Un aumento de la ingesta de sodio aumenta el volumen del LEC, el volumen plasmático, el volumen circulante efectivo y el volumen minuto cardíaco. El efecto de la gravedad disminuye el retorno venoso y la perfusión torácica, demanera que el LEC se reparte de manera diferente y puede ser distinto al VCE.
	En algunas patologías como la insuficiencia cardíaca congestiva, se produce una disminución del volumen minuto cardíaco, que lleva a una disminución del VCE, y desencadena retención de sodio, que aumenta el volumen plasmático y del LEC.
	La disminución del VCE reduce la excreción de sodio, mediante efectores como el sistema RAA, el SNA simpático y la ADH. Si el VCE aumenta, se estimula el factor natriurético atrial, que promueve la excreción de Na+.
Control de la osmolaridad
	La osmolaridad se regula controlando el balance de agua. Los osmorreceptores del hipotálamo controlan la sed y la secreción de ADH. Si se activan aumentan la ingesta de agua y disminuyen la excreción de agua en los riñones.
	La secreción de ADH depende de la volemia. Con menores volúmenes de LEC, el umbral para la secreción disminuye, y aumenta la pendiente, de manera que se secreta mucha más ADH. Si hay expansión de volumen el efecto es contrario. El organismo prioriza regular el volumen a expensas de la osmolaridad.
-08-
Protones en el organismo
	La concentración de H+ extracelular es de 40 nEq/L, o 40 nM. El pH extracelular es de 7,4. La sangre arterial normal tiene un pH entre 7,35-7,42, y la sangre venosa tiene un pH de 7,36. El HCL gástrico tiene un pH de 0,8 y la orina tiene un pH de 4,5-8,0.
	Si el pH arterial es menor que 7,35hay acidosis. Si es superior a 7,42, hay alcalosis. Los ácidos volátiles son la principal fuente de H+ del organismo. El CO2 disuelto en agua forma ácido carbónico (H2CO3), se espira por el pulmón. Los ácidos fijos provienen de los alimentos, son el lactato y el acetato, se eliminan por orina.
	Un buffer o amortiguador es cualquier sustancia que se une de manera reversible a los H+, y resiste un cambio de pH mejor que el agua.
BUFFER BICARBONATO
	El equilibrio entre el dióxido de carbono y el agua y el ácido carbónico está catalizado por la enzima anhidrasa carbónica, que convierte el CO2 en H2CO3. Ante el agregado de una base el ácido carbónico se disocia en protones y bicarbonato. Los protones neutralizan la base, y el bicarbonato aumenta el pH. El bicarbonato es eliminado por el riñón.
	Si se agrega un ácido, la ecuación tiende a la izquierda, se produce más dióxido de carbono, lo que reduciría el pH, pero el CO2 es eliminado por la ventilación.
Henderson-Hasselbach:
Las condiciones fisiológicas normales son: pK= 6,1; [HCO3-= 24 mEq/L; PCO2= 40 mmHg. pH sanguíneo de 7,3-4.
HEMOGLOBINA COMO BUFFER
	En los tejidos el CO2 ingresa por difusión simple, y la anhidrasa carbónica lo convierte en H2CO3, que inmediatamente se disocia en protones y bicarbonato. Los protones se unen a la hemoglobina con alta afinidad. El bicarbonato sale hacia el plasma, intercambiado por cloruro. Cuando la hemoglobina llega al pulmón, deja los H+ y toma oxígeno. El bicarbonato sanguíneo se une a los protones del pulmón y vuelve a formar ácido carbónico, que es convertido a CO2 y H2O por la anhidrasa carbónica, y son espirados.
Base buffer (BB)
	Es la sumatoria de todas las especies aniónicas con capacidad de unir H+ y amortiguar el pH. El margen de error es de 2,3 mEq/L.
Base buffer del plasma
Base buffer de la sangre
Regulación respiratoria
	El núcleo cardio-respiratorio del bulbo raquídeo es sensible al aumento de protones y al aumento de CO2. Su actividad aumenta la frecuencia respiratoria, aumentando la tasa de eliminación de CO2. A menor pH, mayor ventilación alveolar. Al disminuir la pCO2, aumenta el pH.
Control renal del estado ácido base
	Se filtran 4320 mEq/día de bicarbonato en la nefrona, pero el 85% se reabsorbe en el túbulo proximal, y un 14,9% en las porciones más distales. El mecanismo de absorción es mediante un intercambiador Na-H, que transporta protones hacia la luz. Los protones neutralizan el bicarbonato, formando ácido carbónico que es convertido a H2O y CO2 por la anhidrasa carbónica. El CO2 y agua difunden hacia el interior de la célula, donde vuelven a ser convertidos a ácido carbónico y luego a bicarbonato. El bicarbonato sale por intercambiadores con Cl, o con cotransporte con Na.
	Las células secretoras de H+, presentes en el túbulo colector, tienen un intercambiador H-K que gasta ATP. Los protones también salen a la luz por otro canal que gasta ATP. La secreción activa permite el transporte de bicarbonato a la sangre, mediante un cotransporte con Cl. Ante la presencia de otros amortiguadores en la luz tubular, secretan H+, que causa un aumento de la generación de novo de bicarbonato, para neutralizar los ácidos fijos. También existen células secretoras de CO3H, que secretan bicarbonato intercambiandolo por Cl-. Reciben protones por la membrana basolateral, a través de un canal que consume ATP.
	Los amortiguadores del pH urinario son el ácido fosfato monoácido y el amoníaco. El amortiguamiento del pH dado por fosfato se llama acidez titulable (AT), y se mide titulando la orina con una base fuerte como el hidróxido de sodio, hasta un pH de 7,4. 
El amoníaco capta protones y se convierte en amonio. Ambos provienen del túbulo proximal por la degradación de glutamina.
La excreción neta de ácidos (ENA) es igual a la carga excretada de amonio, más la acidez titulable, menos la carga excretada de bicarbonato.
⅓ del ENA refleja la acidez titulable. ⅔ del ENA reflejan la carga excretada de amonio.
Alteraciones ácido base
	Una acidosis se caracteriza por disminución de la contractilidad cardíaca, menor respuesta inotrópica a catecolaminas, mayor riesgo de arritmias, depresión del SNC e hipercalemia. Una alcalosis se caracteriza por parestesias, tetania, hipocalcemia y mayor afinidad de Hb por el oxígeno, que produce hipoxia.
	La acidosis respiratoria está dada por una hipoventilación, se elimina poco CO2, y la alcalosis respiratoria está dada por una hiperventilación.
	La acidosis metabólica ocurre cuando la concentración plasmática de bicarbonato es menor a 24 mEq/L. Puede estar dada por un aumento de la concentración de ácidos fijos, como la acumulación de ácido láctico, diabetes mellitus no controlada (acumulación de ácido acetoacético, o una intoxicación con ácido acetilsalicílico. También puede estar dada por la pérdida de bicarbonato, por ejemplo por una diarrea intensa o insuficiencia renal grave.
	Ante una acidosis metabólica, se mide la brecha aniónica (AG), que es la diferencia entre los aniones y los cationes plasmáticos medidos. El valor normal de la brecha aniónica es de 12 (±4) mEq/L. 
	Si la causa de la acidosis metabólica es una pérdida de bicarbonato, y aumenta la concentración de cloro pero la brecha aniónica sigue normal, se denomina hipercloremia. Si la concentración de cloro no aumenta (normocloremia), y aumenta la brecha aniónica, probablemente se deba a que aumentan los ácidos fijos.
	En una alcalosis metabólica, aumenta la concentración de bicarbonato a más de 24 mEq/L, hay un exceso de bases buffer. Esto ocurre por una pérdida de líquidos con poco bicarbonato como en vómitos o aspiración nasogástrica, donde se pierde líquido rico en H+. También puede estar dado por diuréticos que provoquen orina ácida.
Datos: Cuando el pH baja en plasma, aumenta la concentración de potasio por gradiente electroquímico. Ante una acidosis crónica, los protones se intercambian con Ca2+ en los huesos. 
-09-
Sangre
	Las células de la sangre se encuentran en suspensión en el plasma, que representa entre un 45-55% del volumen de la sangre, y el resto son elementos formes. La hematopoyesis es un complejo multiorgánico complejo, para la formación de las células sanguíneas. Los glóbulos rojos tienen una vida media de 120 días, los blancos horas, y las plaquetas de 7 a 10 días.
	La hematopoyesis basal permite reemplazar la pérdida diaria celular. En la hematopoyesis de stress o adaptativa, se aumenta la producción de una o más progenies, en respuesta a una mayor demanda periférica.
	Las células madre o stem cells son células indiferenciadas que retienen aspectos embrionarios. Son pluripotentes, y la mayoría se encuentran quiescentes. Son capaces de autorrenovarse, migran hacia las zonas periféricas y luego regresan a la médula ósea, y se diferencian en progenitores mieloides y linfoides comunes.
	Los nichos hematopoyéticos son sitios anatómicos en los que las células madre pueden ser mantenidas y diferenciadas. El nicho endostal se encuentra más externo, es pobre en oxígeno y rico en calcio. Las células madre están quiescentes, adheridas al pericito perivascular (nestina +) por una serie de moléculas como la angiopoyetina-1, VCAM1, Stem Cell Factor (SCF); y a los osteoblastos del periostio por cadherinas. Estas células madre reciben una serie de estímulos, como la TGF-β, TPO o SCF, que, junto con la baja disponibilidad de oxígeno, mantienen a la célula en estado de quiescencia.
	El nicho vascular es rico en oxígeno y pobre en calcio. Las células madre no están unidas al endostio, pero si se mantienen unidas al pericito nestina +. Comienzan a proliferar y se unen a una célula reticular, la CAR cell, que produce grandes cantidades de CXCL12, manteniendo la actividad de la célula.
ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
	El aspirado de médula se utiliza para evaluar la citomorfología, y para realizar estudios inmunofenotípicos y citogénicos. El medulograma permite medir la celularidad global (células/lagunas grasas), los megacariocitos, macrófagos, mastocitos, y células no hemáticas. La relación mielo-eritroide esla proporción entre precursores neutrófilos y precursores eritroides nucleados. La biopsia permite evaluar la histoarquitectura de la médula ósea y su disposición en compartimentos y nichos celulares.
	La eritrosedimentación es la velocidad a la que sedimentan los glóbulos rojos suspendidos en una columna de sangre anticoagulada. Los valores normales son 12-15 mm hombres y 18 mm mujeres. El embarazo, la edad, la microcitosis, la anemia y el aumento de las proteínas plasmáticas aumentan la ESG. El aumento del volumen globular total y las crioglobulinas la disminuyen.
	La volemia o volumen sanguíneo total (VST) es el volumen total de sangre en un individuo. Es la suma del volumen globular total (VGT) y el volumen plasmático total (VPT). 60-70 ml/kg hombres, 53-65 ml/kg mujeres.
Células progenitoras
	Son células que generan un único tipo de células maduras. Se denominan CFU, unidades formadoras de colonias. Dan los progenitores mieloides comunes (serie mieloide), y los progenitores linfoides comunes. Las células progenitoras tienen especificidad de línea, producen uno o dos progenies a las cuales están restringidas. Tienen una amplia proliferación de corta duración en respuesta a citoquinas. No se autorenuevan.
	Los precursores hematopoyéticos son los más abundantes. Proliferan y maduran en varios estadios hasta las células maduras circulantes.
HEMATOPOYESIS DÍA Y NOCHE
	De noche se libera melatonina de la glándula pineal, que frena a las células madre, reduciendo la hematopoyesis. Se estimula la autorrenovación de las células madre. El SNA también regula este mecanismo, a través de receptores beta-adrenérgicos de los pericitos. Durante la noche predomina el nicho endosteal, mientras que durante el día predominan los nichos perivasculares.
Citoquinas
	Las citoquinas son glicoproteínas de bajo peso molecular, que tienen acción en una o varias líneas celulares, y son capaces de formar sinergias cuando actúan en conjunto. Tienen efectos diferentes dependiendo del estadio de diferenciación de la célula sobre la que actúen. Los receptores más importantes son del tipo de los asociados a tirosina quinasas tipo I, como EPO o TPO (asociados a JAK), o los tipo II, como c-FMS y FLT-3 (fosforilación cruzada).
Vitamina B12 o cobalamina
	Tiene dos formas biológicas. La metilcobalamina participa en la síntesis de neurotransmisores. La desoxiadenosilcobalamina participa en la síntesis de mielina de los nervios periféricos. La vitamina B12 se une a diferentes proteínas plasmáticas, como la haptocorrina (HC), que capta hasta 0.1 nmol, o transcobalamina (TC1 y TC), que capta hasta 4 nmol. La haptocorrina entrega casi exclusivamente al hígado, y también liga análogos de B12. 
	El turnover de HC es mucho más lento que el de TC, lo que explica que la mayor parte de la vitamina esté unida a HC. La TC no saturada se denomina apo-TC, y al estar disponible mucho más que HC, la mayor parte de la vitamina B12 absorbida se une a apo-TC. 
	En el hígado, el receptor AMR remueve proteínas como TC2, y produce la endocitosis de la vitamina B12. La hipervitaminosis B12 puede deberse a una ingesta excesiva, a daño hepático, aumento de la TC, o menor filtración y eliminación renal.
Ácido fólico
	Es una vitamina hidrosoluble que se absorbe en el yeyuno y circula en sangre unida a albúmina. Se almacena en el hígado hasta por cinco meses. Participa en la síntesis de timidina a partir de UMP, en el metabolismo de histidina y en la síntesis de bases púricas.
	Hay dos transportadores que absorben ácido fólico en el intestino: RFC (carrier del folato reducido), un cotransportador de tetrahidrofolato y Pi de baja afinidad; y PCFT (proton coupled folate transporter), un contransportador con protón, de alta afinidad. Para salir de la célula, se convierte en 5-metiltetrahidrofolato, y sale a la sangre mediante los transportadores MRP3.
	Para que el folato sérico ingrese a las células sistémicas hay dos receptores: el receptor de folato, de baja afinidad, y FR⍺, de alta afinidad. Cuando el ácido fólico ingresa a una célula, se transforma en tetrahidrofolato y luego en metil-tetrahidrofolato. La cobalamina citoplasmática toma al grupo metilo, se convierte en metilcobalamina, y se lo entrega a la homocisteína, para formar metionina (por la metionina sintetasa). 
	El tetrahidrofolato es tomado por la metilen tetrahidrofolato reductasa, y forma N5,10-metilentetrahidrofolato. Este compuesto actúa como cofactor de la reacción catalizada por la timidilato sintasa, que transforma el desoxi-uracilo en desoxitimidina para ser incorporado al ADN. Esto significa que, ante una falta de B12, hay un aumento de los niveles intracelulares de metil-tetrahidrofolato.
-10-
Eritrocitos
	Los eritrocitos son células bicóncavas anucleadas provenientes de la médula ósea, que transportan hemoglobina de forma isosmótica con el plasma. Su vida media es 120 días. La hemoglobina debe mantener su hierro en estado ferroso, y el eritrocito interviene protegiendo este estado. También regulan la afinidad de la hb por el O2, y son un reservorio de nitritos y óxido nítrico plasmático.
	Los eritrocitos también estimulan la síntesis de tromboxano A2, un agregante plaquetario. Estimulan la liberación y el reclutamiento plaquetario, y aumenta la interacción de las plaquetas con la pared vascular. Liberan ADP, que funciona como agregador plaquetario.
	Los glóbulos rojos utilizan glucosa como principal sustrato, mediante una vía anaeróbica principal y tres vías auxiliares que mantienen la función de la hb. En el metabolismo de glucosa a lactato, se consumen dos moléculas de ATP, y se generan 3 a 4. La calcio ATPasa es activada por calmodulina, extrae calcio de la célula y mantiene concentraciones intracelulares muy bajas, lo que la protege de proteólisis, vacuolización de la membrana y deshidratación.
	La vía oxidativa acopla el metabolismo oxidativo con la reducción de NADPH y glutatión. Cuanto más oxidado esté la glutatión, mayor será la actividad de esta vía. El glutatión reducido o GSH tiene efecto oxidante, que se utiliza para detoxificar al peróxido de hidrógeno. La glutatión reductasa, que utiliza NADPH, convierte el GSSG o glutatión oxidado en GSH.
	El óxido nítrico es sintetizado por acción de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOs), por oxidación de la L-arginina. Esta enzima es activa constitutivamente, pero se activa por la hipoxia. El óxido nítrico estimula a la guanilato ciclasa, aumentando los niveles de GMPc, relajando el músculo liso y produciendo vasodilatación.
	Los glóbulos rojos sufren tres tipos de estrés:
1. Energético: Cuando se reducen las concentraciones de ATp, disminuye la actividad de la bomba calcio ATPasa, aumentando las concentraciones intracelulares de calcio. Esto activa a la PKC, que fosforila canales de calcio y produce un mayor ingreso de Ca2+ a la célula.
2. Oxidativo: Es causado por la disminución de glutatión, lo que aumenta la permeabilidad al calcio.
3. Osmótico: Activa a la fosfolipasa A2, vía ácido araquidónico. Disminuyen los niveles de prostaglandinas E2, activando canales de Ca2+ y K+. Se hiperpolariza la célula y se vesiculizan los fosfolípidos de membrana, exponiendo los fosfolípidos del interior.
	La eriptosis es el proceso de muerte programada que sufren los eritrocitos. Cuando tienen dificultades para afrontar estos tipos de estrés, dejan de responder y se dejan morir :). La reorganización de los fosfolípidos los hace más sensibles a ser removidos por macrófagos. Una vez captados, se da el catabolismo del hemo, que se termina dividiendo en protoporfirina y hierro. La protoporfirina es transformada en biliverdina, y luego en bilirrubina indirecta.
ESTUDIO DE LOS GLÓBULOS ROJOS
	El hemograma comprende un recuento de los glóbulos rojos, hematocrito, hemoglobinemia, recuento de plaquetas e indices hematimétricos, y un frotis de sangre periférica. Se utilizan anticoagulantes como EDTA dipotásico, citrato sódico y heparina.
	El hematocrito es el volumen de sangre que es ocupado por glóbulos.
	Si aumenta el volumen sanguíneo y se mantieneel volumen globular, se produce una hemodilución. Lo contrario es hemoconcentración. Una hiperglucemia severa provoca un falso aumento del Hto, y una hiponatremia provoca un falso descenso.
	La hemoglobinemia es la cantidad de hemoglobina presente en 100 ml de sangre.
	///////////////////
	Hombres
	Mujeres
	Recién nacidos
	Hematocrito
	42 a 52%
	37 a 47%
	40 a 61%
	Hemoglobinemia
	13 a 17 g/dl
	12 a 16 g/dl
	15 a 20 g/dl
	Recuento de glóbulos rojos
	4.500.000 a 5.500.000/mm3
	4.000.000 a 5.000.000/mm3
	
	Recuento de glóbulos blancos
	4000 a 10000/mm3
	9000 a 30000/mm3
INDICES HEMATIMÉTRICOS
VCM: volumen corpuscular medio: es el volumen promedio de cada eritrocito. VN: 85 y 95 fl.
HCM: hemoglobina corpuscular media: la cantidad de Hb contenida en un glóbulo rojo. VN: 27-32 pg.
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media: cantidad de Hb en un volumen de eritrocitos. VN: 32,5-34 g/100 ml de eritrocitos.
 
Red cell distribution width (RDW): Mide la variabilidad del tamaño de los eritrocitos. VN: 10,6 a 14,7%. Valores elevados indican deficiencias nutricionales tempranas.
Eritropoyesis
	La eritropoyesis basal permite reponer las pérdidas diarias, y la eritropoyesis de stress es la adaptación a una mayor demanda. El primer elemento eritropoyético es el pronormoblasto. Poco a poco pierde tamaño, produciendo Hb y captando hierro, por lo que se vuelve más eosinófilo. Es liberado como reticulocitos, anucleados, de mayor tamaño que el eritrocito. Los reticulocitos pierden las mitocondrias y luegos los ribosomas, degrada organelas y expone proteínas de membrana específicas.
	El recuento de reticulocitos indica la actividad eritropoyética de la médula ósea. El valor normal es de 0.5-2% del recuento de los glóbulos rojos. Un índice de producción reticulocitaria (IPR) mayor a 2 implica una adecuada respuesta eritropoyética a anemia.
	El nido eritropoyético es donde se produce la proliferación y diferenciación de reticulocitos. Los eritroblastos de etapa temprana son células más grandes, con núcleos centrales. Los más tardíos tienen núcleos periféricos.
	BFU-E o unidad formadora de bursts eritroides es el progenitor más inmaduro, utiliza IL-3 como factor de crecimiento. No responde a FPO. CFU-E o unidad formadora de colonias eritroides utiliza EPO como factor de crecimiento.
	El tejido hematopoyético se ancla a los sinusoides medulares mediante VCAM-1 e ICAM-4. Los eritroblastos se unen a los macrófagos mediante EMP. Hay factores que regulan negativamente la eritropoyesis, como un aumento de niveles circulantes de citoquinas, o perturbaciones en la MEC.
Eritropoyetina
	La eritropoyetina (EPO) es una glicoproteína sintetizada en el riñón. El ritmo de síntesis está regulado por la concentración de oxígeno tisular. Ante la hipoxia se estimula la síntesis de EPO, y por ende, la síntesis de precursores, que aumentan la masa roja circulante. La EPO inhibe la apoptosis de los progenitores, y estimula la proliferación y diferenciación a eritroblastos. El factor inducible por hipoxia aumenta su síntesis en ausencia de oxígeno.
Hierro
	Se distribuye de dos formas: hierro hemo, orgánico, y hierro no hemo. El hemo se absorbe fácilmente, y su absorción no está afectada por otras comidas, a diferencia del no hemo, que se ve inhibida por la presencia de fitatos, oxalatos, taninos, fosfatos, fibras y antiácidos, y favorecida por vitamina C, carnes o pescados.
	El exceso de hierro se deposita en el hígado, bazo y médula ósea como ferritina y hemosiderina. El hierro es captado en forma ferrosa, y convertido a la forma férrica por la ceruloplasmina plasmática, para que sea captado por la transferrina. El hierro de la hb vuelve a ser utilizado. El Fe2+ plasmático es captado por los eritroblastos, y vuelve al plasma dentro de la hemoglobina. 
	El transporte de hierro a las células está regulado por la expresión de los receptores de transferrina, que tienen una alta afinidad por la transferrina diferrica. El complejo receptor-transferrina diferrica se internaliza por endocitosis, y el entorno ácido del endosoma causa la disociación del hierro. El hierro es entonces transportado al citosol por DMT1. La apotransferrina se lleva a la superficie y se libera.
	La hepcidina es un péptido de producción hepática que inhibe la absorción de hierro en el duodeno, y su liberación por parte de los macrófagos. Produce ferropenia. Su secreción es estimulada por los procesos inflamatorios, hipoxia, alta saturación de los receptores de transferrina, y altos niveles de receptores de transferrina.
	La expresión de DMT1, el receptor de transferrina y de la ferritina en el enterocito son controlados por los niveles de hierro, por la interacción de las proteínas reguladoras del hierro (IRP) con los elementos de respuesta al hierro (IRE). Cuando el nivel de hierro intracelular disminuye, aumenta la expresión de estas proteínas. En ausencia de hierro IRP se une con el IRE del ARNm de DMT1 y se produce traducción. Cuando las IRP se unen a las IRE del ARNm de ferritina, la traducción se bloquea.
	La ferremia es la cantidad de Fe férrico unido a transferrina en 100 ml de sangre. VN: 70-120 µg/dl hombre, 60-120 µg/dl mujer. Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja siempre. El hierro puede estar disminuido por no poder entrar a la sangre vía absorción (hepcidina alta), o por ausencia de hierro real (hepcidina baja).
	La CTFH o TIBC es la capacidad total de fijación del hierro. VN: 250-400 µg/dl. Disminuye como reactante de fase aguda, y aumenta por el aumento de síntesis hepática de transferrina.
	La saturación de transferrina es el porcentaje de transferrina que se encuentra ocupada por hierro férrico. Se calcula como (ferremia/CTFH)x100. VN: 20-35%. La ferritina es un complejo sérico que funciona como medida del hierro presente en depósitos. Valores <10 ng/dl indica depósitos escasos.
Hemoglobina
	Es una proteína tetramérica, formada por un grupo hemo ferroprotoporfirina 9, y cuatro partes de cadena diferente de globina. El hemo se une covalentemente a un sitio específico de cada cadena de globina. Puede transportar cantidades importantes de oxígeno y CO2 y tiene efecto buffer.
-11-
Inmunidad
	La inmunidad innata son las barreras naturales, componentes celulares y componentes humorales. La inmunidad adaptativa está formada por los linfocitos B y T. Los linfocitos B son los encargados de producir anticuerpos, por lo que median la inmunidad humoral. los linfocitos T median la inmunidad celular. Son específicos. Se forman distintas familias de linfocitos que responden a un antígeno específico, que les es presentado por una célula presentadora de antígeno.
	Se activa el linfocito T colaborador, que activa a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos, y a los linfocitos T citotóxicos y supresores.
Glóbulos blancos
	Son un grupo de células que utilizan la sangre para dirigirse a los tejidos. El recuento leucocitario normal es de 4000-10000 /mm3. Cuando el valor está por debajo es leucopenia, por encima es leucocitosis.
FÓRMULA LEUCOCITARIA NORMAL
	El recién nacido puede llegar a tener 13000-31000 /mm3 de glóbulos blancos, con neutrofilia durante el primer día de vida. La desviación izquierda es la aparición en la sangre de formas menos segmentadas, asociado a infecciones bacterianas. La desviación derecha es la aparición de formar hipersegmentadas, asociado a infecciones, y déficits de B12 y ácido fólico.
NEUTRÓFILOS
	Tienen función de fagocitosis, con actividad proinflamatoria (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos). Realizan netosis: cuando el agente extraño es muy grande para ser fagocitado, libera una malla de ADN, histonas y proteínas antimicrobianas que dejan atrapado al germen. Secretan citoquinas.
	Para destruir patógenos, tienen mecanismos dependientes de O2 como el anión superóxido, H2O2 y otros, y mecanismos independientes, como enzimas degradativas y péptidos. La citotoxicidad mediada por anticuerpos (ADCC) consiste en la descarga del contenido de los gránulos de los neutrófilos.
	Losneutrófilos y monocitos llegan al centro infeccioso por extravasación leucocitaria. El endotelio circundante se activa, y comienza a expresar mayor cantidad de moléculas de adhesión intercelular. Los neutrófilos se adhieren mediante una unión laxa, y las quimioquinas activan las integrinas del neutrófilo, produciendo una unión más firme. El neutrófilo luego se mueve a través de las uniones interendoteliales, dirigido por los factores quimiotácticos.
MACRÓFAGOS
	Tienen función fagocítica. Fagocitan eritrocitos, células muertas en focos inflamatorios y partículas de polvo. Son activados por IFN-𝛾 y liposacáridos bacterianos, y adquieren capacidad tumoricida y secretoria. Además pueden almacenar hierro en forma de ferritina y hemosiderina, y lípidos.
	Cuando un microorganismo atraviesa las barreras celulares, es detectado por los macrófagos locales que liberan distintas sustancias al medio para establecer un gradiente quimiotáctico. Los factores quimiotácticos pueden ser quimioquinas (bajo peso molecular), que se dividen en: CXC o ⍺-quimioquinas (atraen neutrófilos), CC o ꞵ-quimioquinas (atraen monocitos y linfocitos), y C quimioquinas (atraen linfocitos T). 
GRANULOCITOS EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS
Los eosinófilos forman parte de la respuesta contra infecciones parasitarias. Participa también en las enfermedades alérgicas, respiratorias y cutáneas. Tienen quimiotácticos específicos que los atraen hacia ciertos tejidos. Los basófilos participan fundamentalmente en las reacciones alérgicas.
Inflamación
	La inflamación produce vasodilatación con incremento del flujo sanguíneo local (histamina y NO), aumento de la permeabilidad de los capilares, coagulación del líquido intersticial y migración de granulocitos y monocitos. El dolor es causado por la liberación de sustancias como prostaglandinas. El edema está dado por un aumento del líquido intersticial. El calor está dado por la vasodilatación y el incremento del consumo local de oxígeno. El enrojecimiento es debido al aumento de la presión.
Inmunoglobulinas
	Las inmunoglobulinas son proteínas sintetizadas por los linfocitos B. IgG es la más abundante, atraviesa la placenta. IgA se encuentra en mucosas. IgM no atraviesa la placenta. IgD está involucrada en la activación del linfocito B. IgE se encuentra en los epitelios y es la encargada de la degranulación de mastocitos y basófilos, reacciones inflamatorias, alérgicas, e inmunidad antiparasitaria.
	La respuesta inmune primaria se da ante una primera exposición a un antígeno. Aumenta IgM y luego IgG. Los niveles de IgM desaparecen con el tiempo pero quedan niveles bajos de IgG. Ante un nuevo contacto se da la respuesta inmune secundaria, IgG aumenta mucho más rápido.
Antígenos y grupos sanguíneos
	Los grupos sanguíneos se definen en base a la presencia de aglutinógenos presentes en la membrana de los eritrocitos, y a las aglutininas del suero sanguíneo. La presencia de sustancia H y la adición o no de diferentes azúcares da los diferentes antígenos. La sustancia H + ⍺-D-N-acetilgalactosamida es el grupo A. La sustancia H + ⍺-D-galactosa es el grupo B. La sustancia H sin ningún azúcar es el grupo O. Lo mismo con el factor Rh.
	La prueba de Coombs directa detecta si hay anticuerpos ya fijados a los eritrocitos del paciente. Los eritrocitos se incuban con anticuerpos anti-humanos. Si los eritrocitos tienen anticuerpos adheridos, los anticuerpos anti-humanos causan que los glóbulos rojos se aglutinen.
	En la prueba de Coombs indirecta se utilizan anticuerpos libres en suero. La sangre de un donante se añade al suero del paciente. Si el paciente tiene anticuerpos para los glóbulos rojos del donante, estos se unen, y se realiza una prueba de coombs directa para observar la unión.
-12-
Hemostasia
	La hemostasia normal es un balance entre el control del sangrado sin la inducción de eventos trombóticos o hemorrágicos. Un flujo laminar mantiene la función endotelial hemostática, anti-inflamatoria y antioxidante. Un flujo turbulento lleva a vasoconstricción y el efecto endotelial contrario. En reposo, el endotelio es antitrombótico (produce antiagregantes plaquetarios como el NO y la prostaciclina), antiadhesivo (baja expresión de P y E selectinas), anticoagulante (presencia de trombomodulina y el receptor de la proteína C), pro-fibrinolítico (libera al activador tisular del plasminógeno) y vasodilatador (produce prostaciclinas y NO).
	Cuando el endotelio se activa, se vuelve proagregante (por la exposición del factor fombilebron y la exposición del colágeno y otras proteínas de la MEC), pro-adhesivo (por el aumento de la expresión de P y E selectinas), pro-coagulante (expresa factor tisular), anti-fibrinolítico (libera el inhibidor del activador del plasminógeno), y vasoconstrictor (por la producción de endotelina 1).
Plaquetas
	Son fragmentos celulares discoides del citoplasma de los megacariocitos. Liberan factor estabilizador de la fibrina (XIII), que permite el entrecruzamiento de las fibras de fibrina. Expresan diferentes glicoproteínas, como la GP1b⍺ y la GPIIb IIIa que se vuelve funcional cuando las plaquetas se activan. Las plaquetas activadas exponen fosfolípidos que participan en la activación de la cascada de coagulación.
	Las plaquetas tardan 7 días en madurar y circulan durante 7 a 10 días. Son removidas por los hepatocitos y por los macrófagos hepáticos y esplénicos.
	La trombocitopoyesis está estimulada por TPO, por CSF-G, IL-3, IL-6 e IL-11. La TPO se une al receptor c-mpl, estimulando el crecimiento y maduración de megacariocitos. Además ante el estrés oxidativo, se induce una megacariocitopoyesis acelerada.
	Las plaquetas en circulación internalizan y degradan el TPO. Las plaquetas envejecidas se unen a un receptor en los hepatocitos, provocando la estimulación del ARNm de la trombopoyetina.
	El recuento de plaquetas mide la cantidad de plaquetas por dl de sangre. VN: 15000-450000 /dl. Valores menores definen trombocitemia, y valores superiores definen trombocitosis. La función plaquetaria se evalúa mediante el tiempo de sangría, es decir, el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisión estandarizada. VN: 3 a 11 min.
	El estudio de la agregación plaquetaria permite evaluar la respuesta de las plaquetas suspendidas en plasma, lavadas y resuspendidas en tampones fisiológicos.
GLICOPROTEÍNAS PLAQUETÁRIAS
	La GP1b⍺ forma parte del complejo Gp Ib-V-IX. Se expresa en la membrana de plaquetas no activadas, e interviene en la adhesión de la plaqueta a la matriz subendotelial, a través de su unión con el factor VWF, que induce su activación. El factor Von Willebrand (VWF) es una proteína que se sintetiza y almacena en las células subendoteliales y en los gránulos alfa de las plaquetas. Cuando reciben un estímulo, liberan al factor VWF, que media la adhesión plaquetaria. Además, transporta al factor VIII, lo que lo protege de la proteólisis.
	La GpIIb IIIa se expresa en la membrana de las plaquetas, pero se activa en las plaquetas activadas. Interviene en la agregación plaquetaria a través de su unión con el fibrinógeno, lo que les permite unirse entre sí. las plaquetas activadas emiten pseudópodos, expresan GpIIb IIIa activa, sintetizan tromboxano A2 y liberan sus gránulos. Tienen dos tipos de gránulos: los gránulos densos (ADP, ATP, serotonina, calcio), y los gránulos alfa (tromboglobulina, factor plaquetario 4, factor de crecimiento derivado de plaquetas, fibrinógeno, factor V, VWF, fibronectina, trombospondina).
	Cuando el endotelio es activado por citoquinas o por trombina, se libera Ca2+ que activa a las fosfolipasa A2 y fosfolipasa C. Estas enzimas actúan sobre los fosfolípidos para liberar ácido araquidónico, que se convierte (por acción de las ciclooxigenasa 1 y 2) en precursores inestables de prostaglandinas G2. Estos precursores son convertidos en prostaciclina por acción de la sintasa de prostaciclina.
	Las plaquetas activadas también generan precursores de prostaglandina G2, pero se sintetizan a tromboxano A2, por acción de la sintasa de tromboxano. El TromboxanoA2 es vasoconstrictor y pro-agregante plaquetario.
	La prueba de ristocetina evalúa la interacción del VWF con la GpIb, por el agregado de ristocetina para producir aglutinación. La ausencia de respuesta plaquetaria puede ser causada por una baja concentración de VWF o por ausencia o disfunción de la GpIb.
Resumen de Hemostasia
	El daño vascular provoca vasoconstricción, coagulación y exposición de proteínas de la matriz subendotelial como el colágeno, a las cuales se puede adherir VWF, que a su vez se une a la GP1b⍺ de las plaquetas. Así se produce la activación plaquetaria, donde GPIIb IIIa es activa.
	Se sintetiza tromboxano A2, y se liberan los gránulos plaquetarios, aumentando la vasoconstricción. La activación plaquetaria permite que se activen nuevas plaquetas, aumentando la coagulación. Se forma un tapón plaquetario, y, a través de la cascada de coagulación, se forma trombina, que convierte al fibrinógeno en fibrina. Se forma entonces un tapón hemostático, compuesto por plaquetas y fibrina.
-13-
Coagulación sanguínea
MODELO BASADO EN CÉLULAS
	La primera etapa es la fase de iniciación. En el sitio de la lesión, queda expuesto el factor tisular (III), al que se le puede unir el factor VII. El factor VII entonces se activa, y forma un complejo: tenasa extrínseca, que actúa sobre los factores X y IX (unidos al endotelio) e induce sus activaciones. El factor IXa activa al X, de manera que se forman cantidades adicionales de Xa.
	El factor Xa activa a la protrombina (II), para formar trombina. Además, activa al factor V, que potencia la velocidad del factor Xa (+++ trombina).
	El siguiente paso es la fase de amplificación. La trombina generada activa a las plaquetas en reposo (que expresan factor XI). También activa al endotelio, induciendo la liberación del factor VWF, y la exposición de la fosfatidilserina. La trombina, además, actúa sobre leucocitos mediante receptores PAR, activandolos, y aumentando la expresión de factor tisular.
	La trombina activa los cofactores: V (actúa con Xa), y VIII (actúa con IXa). La plaqueta activada une a factor IXa, X, Xa y II. Cuando el factor Xa se une con el Va, forma la protrombinasa, que activa a la protrombina.
	Cuando la coagulación no está activa, el factor VIII se encuentra unido al VWF. La acción de la trombina sobre el VIII lo separa del VWF, que pasa a activar plaquetas. El factor VIIIa se incorpora al IXa, para formar el complejo tenasa intrínseca. La tenasa intrínseca activa al factor X, formando más factor Xa, y por lo tanto, mayores cantidades de trombina. En el endotelio y los monocitos activados también se forman los complejos protrombinasa. La trombina también puede activar al factor XI, que forma mayores cantidades de IX.
Estudio de la coagulación sanguínea y fibrinólisis
	El tiempo de protrombina o tiempo de Quick es el tiempo que tarda en coagular una muestra de plasma citratado, luego del agregado de un exceso de factor tisular. Es sensible a variaciones de factores de la vía extrínseca: VII, V, X y II; a los niveles de fibrinógeno y a la cantidad y tipo de tromboplastina utilizada. VN: 70-100%
	El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) mide el tiempo que tarda en coagular una muestra de plasma citratado, luego del agregado de un activador con carga negativa y fosfolípidos que reemplazan a las plaquetas activadas. Al haber un exceso de factor tisular, evalúa los factores de la vía intrínseca: VIII, IX, XI y XII. VN: 25 a 41 seg.
Un aPTT prolongado requiere una corrección con plasma normal, en el que se mezcla el plasma del paciente con uno normal. Si el plasma corrige, se debe a que hay factores faltantes en el plasma del paciente. Si no corrige, implica que no faltan factores coagulación, sino que pueden estar interferidos en su actividad normal (inhibidores).
El tiempo de trombina es el tiempo que tarda en coagular una muestra de plasma por el agregado de trombina exógena. Es independiente del resto de los factores de coagulación. Tiempo prolongado indica a/hipodisfibrinogenemia, heparina circulante o presencia de PDFs. VN: 11,3 a 18,5 seg.
El dosaje de fibrinógeno mide el tiempo de coagulación del plasma diluido en presencia de un exceso de trombina. 
Vitamina K
	La vitamina K participa en una reacción que carboxila y activa a los precursores del factor de la coagulación. El factor de la coagulación carboxilado puede establecer puentes cálcicos con fosfolípidos con carga negativa (como la fosfatidilserina), para ligarse a las superficies de las células. La vitamina K se oxida, se convierte en vitamina K epóxido, que debe ser reducida mediante la vitamina K epóxido reductasa. Los factores II, VII, IX y X son dependientes de vitamina K.
Fibrinógeno
	Se produce en el hígado. Es clivado por trombina para estabilizar el tapón hemostático. Su síntesis está estimulada por PDFs (productos de degradación del fibrinógeno), insulina, AGL, IL-6, IL-1. El fibrinógeno es convertido a fibrina por una proteólisis mediada por trombina. Las diferentes moléculas de fibrina se unen para formar una protofibrilla, que se ramifica para formar la red de fibrina.
	El fibrinógeno interactúa con los leucocitos para promover la inflamación, mediante la Mac1. También interactúa con integrinas de las células endoteliales, anclando el trombo al vaso. Las interacciones del fibrinógeno con los glóbulos rojos aumentan la viscosidad sanguínea y la tasa de sedimentación.
FACTOR XIII
	La principal función del factor XIII es estabilizar la fibrina. La trombina cliva al factor XIII unido al fibrinógeno, activandolo. El factor XIIIa sigue unido a la fibrina, y comienza a generar uniones cruzadas entre cadenas de fibrina, lo que le confiere estabilidad y rigidez, inhibiendo la fibrinólisis.
Sistema contacto
	El sistema contacto son un grupo de proteínas plasmáticas que se activan por contacto con superficies artificiales cargadas negativamente, y disparan la coagulación. Está compuesto por: FXII, FXI y precalicreína (PK). También participa un cofactor no enzimático, el quininógeno (HK). 
	El factor XII se activa cuando entra en contacto con superficies cargadas negativamente. Se activa, y activa al factor XI. El FXIa activa al factor IX, que participa en la fase de amplificación de la coagulación, aumentando la formación de trombina, de fibrina y la activación plaquetaria.
	En presencia de HK, el factor XIIa actúa sobre la precalicreína, que se transforma en calicreína (kal). La Kal actúa como feedback positivo, aumentando la activación del factor XII. La función principal de la Kal es actuar sobre los HK, liberando HK de menor peso molecular y bradiquinina. La bradiquinina aumenta la permeabilidad vascular, induce vasodilatación, edema e hipotensión.
POLIFOSFATOS PLAQUETARIOS
	Son cadenas de fosfatos enlazadas liberadas durante la activación plaquetaria. Aceleran la activación del factor V, evitan la autodegradación del XIIa, modifican la estructura de la fibrina, favorecen la fibrinólisis (a través del FXIIa), y son capaces de unir HK y favorecer la unión a superficies de XII y XI.
Inhibidores de la coagulación
	Los anticoagulantes fisiológicos se unen irreversiblemente a las serino proteasas y sus cofactores, evitando que queden libres en circulación. Hay dos tipos: las serpinas y otros inhibidores.
	La heparina es un polisacárido anticoagulante. In vivo el heparán sulfato es semejante a la heparina, es el responsable de la adhesión entre células, regulación de enzimas y acción de las citoquinas. La antitrombina es la serpina más importante, evita que la trombina circule libre en sangre. La antitrombina tiene un estado cerrado, que tiene una unión muy lenta a la trombina, pero el heparán sulfato acelera la unión de la antitrombina con la trombina, inhibiendo la coagulación. También inhibe al factor Xa. La β-antitrombina tiene efecto antiinflamatorio.
	Las proteínas C y S son producidas por el hígado, y dependen de la vitamina K. La proteína C es la serinoproteasa, que se secreta como zimógeno, y la proteína S es su cofactor. Cuando la trombina se une a la trombomodulinaen la superficie endotelial, la proteína C se une a ellas, se activa, se une a la proteína S, y comienza a inactivar a los cofactores V y VIII. Además, puede unirse al receptor endotelial de la proteína C, que genera la interacción con PAR-1 un receptor citoprotector, antiinflamatorio.
	El inhibidor del factor tisular (TFPI) ꞵ inhibe al factor VIIa, en presencia del factor Xa. El efecto es inhibir al complejo tenasa intrínseca. El TFPI-⍺ inhibe a la protrombinasa, asociada a plaquetas activadas, pero sólo cuando el factor V sufrió clivaje parcial por Xa pero aún no por trombina.
Sistema plasminógeno/plasmina
	Los factores XIa, XIIa y calicreína activan al plasminógeno a plasmina. También puede ser activado por el activador tisular de plasminógeno (tPA) y por urokinasa. El inhibidor de los activadores del plasminógeno inhibe a estos últimos dos compuestos. La plasmina cliva a la fibrina, produciendo PDFs, que pueden ser dosados en sangre. El factor XII puede ser clivado por la calicreína. El inhibidor C1INH inhibe a la tPA, reduciendo la activación del plasminógeno. 
	La fibrina insoluble (que tiene FXIII) puede ser clivada por plasmina, lo que genera una serie de fragmentos, entre ellos dímero D (DD). El dímero D es un reflejo de la lisis de la fibrina entrecruzada, es decir, de la lisis por plasmina en donde hubo coagulación previa. Si la plasmina se activa por algún otro motivo, las moléculas de fibrinógeno sufrirán lisis, y no habrá dímero D.
La presencia de dímero D indica generación de trombina incrementada, y fibrinólisis incrementada complementaria. Permite definir un proceso de hiperfibrinolisis, y diferenciar su origen primario o secundario.
	La plasmina también puede degradar MEC, principalmente laminina y colágeno IV. Junto con el factor de crecimiento vascular endotelial, puede activar a otras metaloproteinasas (MMP) que activan a la uroquinasa (uPA). La plasmina también puede activar a FGF2, estimulando a los macrófagos, y aumentando la inflamación.
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS
	Las antiplasminas directas (alfa-2 y 1, antitrombina) inhiben a la plasmina de forma irreversible, para que luego sea removida por el hígado. Las antiplasminas indirectas (PAI1, 2 , 3, C1 inhibidor, TAFÍ) inhiben la activación extrínseca del plasminógeno al inhibir tPA y uPA. Evitan la unión del plasminógeno a los sitios de unión a la fibrina. El inhibidor C1 evita la activación extrínseca por FXIIa.
	La alfa-2-antiplasmina es una serpina que inhibe a la plasmina más rápidamente que lo que esta tarda en realizar la fibrinólisis. Se incorpora a la fibrina por el factor XIIIa.
	PAI1 es sintetizado en células endoteliales, hepatocitos, células musculares lisas y fibroblastos. Inhibe a tPA y uPA, y regula la proteólisis local inhibiendo la migración y unión a integrinas.