LA PESTE

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PESTE
Durante los siguientes años, Y. pestisse propagó a través de ratas en barcos de vapor a ciudades portuarias en todos los continentes habitados, incluida América del Norte y Sur, Africa y Asia.
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA
"Plaga de Justiniano" en el siglo VI (542-747 dc.)
"Peste Negra o Muerte Negra o gran pestilencia” en el siglo XIV (1348) que causó la muerte de hasta un tercio de la población europea (28 millones de personas )
Finales del siglo XIX tras la propagación de la infección desde China en 1855(muerte de 12 millones de personas en la India y China)
Se han registrado tres grandes pandemias en la historia de la humanidad: 
El bacilo de la peste fue aislado durante la tercera pandemia por Alexandre Yersin en 1894 
El comercio posibilitó el ingreso de la peste bubónica a América a fines de 1899
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/ginecologia/vol56_n3/pdf/a12v56n3.pdf
https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/rpm_trop/v09_n1/PDF/a13.pdf
Ingresó al Perú a través de los puertos litorales de la costa peruana, en abril de 1903. 
El barco ‘Serapis’, procedente de Bangkok trajo a los portadores, cuando acodó en el Callao, con más de 10 000 sacos de arroz con ratas infectadas para el molino Milne.
Entre 1903 y 1905 la peste se extendió hasta Lima y los principales puertos del país
Solo unos días después de la primera victima, 10 de los 70 trabajadores del molino enfermaron de un mal desconocido, empezó la alarma.
 Los contagiados tenían la lengua seca, los ojos hinchados, fiebre alta y les salieron bubones, bultos del tamaño del huevo de una paloma, en el cuello, la axila e ingle.
Verdaderos causantes de que la infección se propague por todas partes fueron las pésimas condiciones de salubridad de las ciudades y, por consiguiente, las ratas.
En el 2010, 1er caso de peste neumónica en una paciente de 29 años procedente del distrito de Chocope, provincia de Ascope, La Libertad.
Esta forma urbana duró varias décadas, hasta que pudo ser controlada. Pero, luego se hizo rural (a partir 1964) especialmente en zonas pobres y andinas de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad.
El de mayor magnitud en 1984 (457 casos y 51 fallecidos) y entre los años 1992 y 1994 (2011 casos y 88 fallecidos).
En el 2009,casos 5 confirmados de peste bubónica en el sector de Santa Clara ( Casa Grande, La Libertad)
http://historiamedicinaperuana.blogspot.com/2010/08/la-peste-en-el-peru.html
El año 1994, reemergencia en costa de Lambayeque, 410 casos,
 51% del distrito de Mórrope. 
Hasta el año 1964, 23166 casos con 11206 fallecidos (letalidad 45%)
SE 37
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/5148.pdf
https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2020/SE22/peste.pdf
Entre los años 1999 y 2018: 342 casos con 22 defunciones, letalidad de 6.4%. El 95.6%peste bubónica, 4.4% peste neumónica y ocho de peste septicémica.
El 51.5% varones. Los mas afectados niños< 11 años (39.8%), seguido de adolescentes (19.9%), adultos 30 a 59 años (19%) y jóvenes de 18 a 29 años (16.4%); adultos> 60 años(5%) fueron los menos afectados.
El 68.4% proceden de Cajamarca, el 15.2% proceden de La Libertad y el 14% corresponden al departamento de Lambayeque
EPIDEMIOLOGÍA
Género:
Cocobacilo gram(-) que presenta tinción bipolar con tinción de Giemsa, Wright o Wayson 
Crece aeróbicamente en la mayoría de los medios de cultivo, incluido el agar sangre y el agar MacConkey.
	FACTOR DE VIRULENCIA
	Activador de plasminógeno (proteasa Pla)
	Toxina murina de Yersinia (Ymt)
	Proteína externa de Yersinia (Yop)
	Antígeno de la fracción 1 (F1)
	Antígeno V
MICROBIOLOGÍA
Jason Stout. Epidemiology, microbiology and pathogenesis of plague (Yersinia pestis infection). UpToDate
Yi-ChengSun. Retracing the Evolutionary Path that Led to Flea-Borne Transmission of Yersinia pestis. Volume 15, Issue 5, 14 May 2014, Pages 578-586
Transición: patógeno entérico  uno transmitido por pulgas fue posible gracias a la adquisición de 2 plásmidos únicos, junto con inactivación de genes necesarios para la supervivencia en el intestino de los mamíferos 
Forma biopelícula en la transmisión eficiente del intestino anterior
OPORTUNIDAD ECOLÓGICA Y EVOLUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN POR PULGAS EN Yersinia
Coloniza la transmisión ineficiente del intestino medio
Coloniza el intestino grueso solo o se transmite
Y. pestis evolucionó del patógeno entérico Y. pseudotuberculosis
VÍAS DE TRANSMISIÓN
ser humano
roedor
pulga
pulga
Arañazos
Mascotas domésticas
inhalación de gotitas en aerosol
+ común
Aprox 30 especies de pulgas son vectores probados de la peste
El vector de pulgas más eficaz: Xenopsylla cheopis, la pulga de rata oriental
El vector de pulgas +importante de América del Norte: Oropsylla montana
¿Piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus)?
El SER HUMANO se infecta a través de picaduras de pulgas de roedores, contacto directo con tejidos o secreciones de animales infectados, o raras veces por inhalación de aerosoles infecciosos
Jason Stout. Epidemiology, microbiology and pathogenesis of plague (Yersinia pestis infection). UpToDate
+200 especies de mamíferos
Roedores son los huéspedes +importantes
Perros de la pradera
PATOGENIA
La respuesta del huésped a la infección.
2 componentes
Transmisión de la infección de las pulgas al huésped mamífero 
Pulga
Huésped bacteriémico
Mecanismo clásico de transmisión de pulgas: "modelo de pulgas bloqueadas"
se infectan 
Pulgas "bloqueadas" se alimentan agresivamente, regurgitando bacterias en la herida de la picadura en cada intento de alimentación 
Y. pestis coloniza intestino medio de la pulga 
Se replica 
Crea un bloqueo del intestino de la pulga 
Hambrientas de sustento 
Ser humano
Se ha estimado que la dosis infecciosa mínima para los mamíferos es de menos de 10 organismos por vía SC
	Proteína externa de Yersinia (Yop)	El sistema de secreción de tipo III inhibe la fagocitosis, síntesis de citoquina y la proliferación de linfocitos; transporte de proteínas efectoras a las células huésped. Evitan apoptosis celular
	Antígeno de la fracción 1 (F1)	Expresado a temperaturas más altas, crea una cápsula que interfiere con la fagocitosis
	Antígeno V	Facilita la supervivencia intracelular, requerido para el poro de translocación del sistema tipo III.
Jason Stout. Epidemiology, microbiology and pathogenesis of plague (Yersinia pestis infection). UpToDate
Tras ser inoculada, Y. pestis entra en la corriente sanguínea y es capturada por los macrófagos ganglionares
1
	Activador de plasminógeno (proteasa Pla)
	Toxina murina de Yersinia (Ymt)
Sistema Ysc (útil dispositivo en forma de aguja hipodérmica) transfiere una serie de proteínas efectoras (Yop), que son conducidas y ordenadas por las proteínas Syc. 
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citoplasma del macrófago 
Christian E. Demeure. Yersinia pestis and plague: an updated view on evolution, virulence determinants, immune subversion, vaccination, and diagnostics. 2019
Plácido Pedroso Flaquet. La peste, enfermedad infectocontagiosa reemergente. Rev Cubana Med Gen Integr v.26 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2010
Secuestro de programas de muerte celular: apoptosis, piroptosis y necroptosis: ruptura de la membrana y propagación a otras células y LN
Quimiotaxis de células efectoras a S1P y quimiocinas
Y. pestis en sangre: septicemia que conduce a infección y fallo multiorgánico.
Y. pestis que flotan libremente y son transmitidas por las células, migran a través de la linfa al seno subcapsular
LN de drenaje infectado se convierte en el bubón
LN: nódulos linfáticos
TTSS: sistema de secreción de tipo III 
F1: Antígeno de la fracción 1
Yops: Yersinia proteína de la membrana externa
Yersinia asegura su supervivencia en el interior del macrófago, su posterior multiplicación y desarrollo. 
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Son transportados a través de los linfáticos a los GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES, donde inician una intensa reacción inflamatoria: FORMA BUBÓNICA  ganglios aumentan de tamaño, forman abscesos, se fistulizan y drenan al exterior su contenido.
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Puede provocar CID, hemorragia, insufic orgánica y shock  tej afectadoscontienen microvasculatura inflamada ocluida por trombos de fibrina  provoca necrosis y hemorragia. 
FORMAS CLÍNICAS
	PESTE BUBÓNICA 
(80-95% +FREC)	PESTE SEPTICÉMICA (10-20%)	PESTE NEUMÓNICA (1-3%. RARA)
	Aparición REPENTINA: fiebre, escalofríos, debilidad y dolor de cabeza, seguidos de DOLOR INTENSO e HINCHAZÓN en un área portadora de ganglios linfáticos (BUBÓN).
Piel suprayacente: Eritema y edema 
LOCALIZACIÓN
+FCTE: inguinal
Axilar, cervical
SIN TTO50% sepsis>> peste neumónica secundaria y meningitis.	VIA HEMATÓGENA
Comienzo SÚBITO de fiebre alta, SIN BUBÓN 
Síntomas GI: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal
DIFICIL Dx
Progresa rápidamente  SEPSIS e INSUFICIENCIA MULTIORGÁNICA en pocos días.	PRIMARIA
Inhalación de secreciones respiratorias o gotitas en aerosol de animales o seres humanos infectados, exposición de laboratorio
PI (corto): 1-4 d
Aparición REPENTINA: disnea, fiebre alta, dolor torácico pleurítico y tos acompañado de esputo sanguinolento.
RxT: neumonía lobular inicialmente>>densa consolidación y diseminación bronconeumónica a otros lóbulos del mismo pulmón o del opuesto.
Rápidamente MORTAL, si tto se retrasa +24h después del comienzo de los síntomas.
			SECUNDARIA: + FCTE. 
Diseminación hematógena de bacterias de un bubón u otra fuente.
TTO TARDÍO de la infección bubónica: 10%
Frecuencia la muerte se produce 3-4días.
	MORTALIDAD
SIN TTO  50-90%
TTO  10-20%		SIN TTO  100%
TTO  50%
PI: 2-8 d
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la peste (infección por Yersinia pestis). Uptodate. 2020
lesiones cutáneas en el lugar de la picadura de pulga generalmente no son aparentes y, por lo tanto, se ignoran u olvidan. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener escaras, pústulas o incluso lesiones necróticas que se asemejan al ectima gangrenoso
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Rx Tórax  D/C neumonía
SOSPECHA Dx: fiebre y linfadenopatía dolorosa 
“AISLAMIENTO DEL MICROORGANISMO”
CLÍNICO
CULTIVO
SEROLOGÍA
Residencia o viajes a una región endémica de peste. 
Hemocultivo
Aspirado de bubones
Esputo o lavado bronquial
LCR 
Tinción de Wright-Giemsa: microorganismos en forma de bastón 
Tinción de Wayson: demostrar la tinción bipolar típica, que se asemeja a un "imperdible cerrado" 
HEMAGLUTINACIÓN PASIVA Ac contra el antígeno F-1 de Y. pestis 
DX
↑ 4 veces o más en el título entre el suero recogido en la fase aguda y el suero recogido en la fase de convalecencia (3 o 4 semanas después) 
Un título único de > 1:16
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la peste (infección por Yersinia pestis). Uptodate. 2020
Mandell, Douglas and Bennetts. Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. 8° ed. 2017. 
DIAGNÓSTICO
Tinción de Wayson: bacilos de color azul pálido con cuerpos polares de color azul oscuro, lo que confiere a los organismos un aspecto de “imperdible
Cerrado” que es característico pero no patognomónico de Y. pestis.
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TRATAMIENTO
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la peste (infección por Yersinia pestis). Uptodate. 2020
GENTAMICINA
Alternativo aceptable e incluso preferido a la estreptomicina.
+ segura: embarazadas y niños.
DOXICICLINA: No toleran aminoglucósidos
ESTREPTOMICINA 
Consideró: fármaco de elección 
Décadas de 1940 y 1950 
Tto de miles de pacientes en Vietnam entre 1960 y 1975 
DOSIS: 30 mg / kg/día IM (hasta una dosis total de 2 g) en dos dosis divididas. 
Duración: 7 días o al menos 3 días después de la remisión de la fiebre y otros síntomas.
Ototóxica y nefrotóxica.