PROSTATITIS

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PROSTATITIS
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
La próstata está sujeta a diversos trastornos inflamatorios. Uno de estos síndromes es la prostatitis bacteriana aguda, una infección aguda de la próstata, generalmente causada por microorganismos gramnegativos. La presentación clínica está generalmente bien definida y la terapia antimicrobiana sigue siendo el pilar del tratamiento .
EPIDEMIOLOGÍA
entrada de microorganismos 
Inoculación directa después de una biopsia de próstata transrectal y manipulaciones transuretrales (p. Ej., Cateterismo y cistoscopia) 
Hombres jóvenes y de mediana edad
Factores de riesgo
Anomalías funcionales o anatómicas
Instrumentación urogenital
Inmunosupresión
Trauma, deshidratación, abstinencia sexual ???
E. coli : 58 a 88 %
Especies de Proteus - 3 a 6 %
Otras enterobacterias (especies de Klebsiella , Enterobacter y Serratia): 3 a 11 %
Pseudomonas aeruginosa : 3 a 7 %
Staphylococcus aureus , estreptococos y enterococos
MICROBIOLOGIA
PATOGÉNESIS
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Los pacientes suelen estar gravemente enfermos, con fiebre, escalofríos, malestar general, mialgia, disuria, dolor pélvico o perineal y orina turbia
Complicaciones  
Síntomas irritativos
imperiosidad, polaquiuria, nicturia, disuria o tenesmo
Síntomas obstructivos
dificultad para iniciar la micción, calibre disminuido, residuo postmiccional e incluso retención aguda de orina)
En el examen, la próstata suele estar firme, edematosa y extremadamente sensible
Los hallazgos de laboratorio comunes incluyen leucocitosis periférica, piuria, bacteriuria y, en ocasiones, hemocultivos positivos
PCR, VSG ↑↑
PSA ↑
Bacteriemia
Epididimitis 
Prostatitis bacteriana crónica
Abscesos prostáticos 
Infección metastásica (p. Ej., Infección espinal o sacroilíaca)
Absceso prostático 
Los signos y síntomas de un absceso prostático son similares a los de la prostatitis bacteriana en general, pero pueden persistir a pesar del tratamiento antibiótico apropiado.
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
DIAGNÓSTICO
síntomas típicos de la prostatitis debe impulsar el tacto rectal, y el hallazgo de una próstata edematosa y sensible en el examen físico en este contexto suele establecer el diagnóstico de prostatitis bacteriana aguda. 
leucocitosis, piuria, bacteriuria o un nivel elevado de antígeno prostático específico (PSA) sérico pueden respaldar el diagnóstico y deben impulsar la consideración de un tacto rectal. 
	TINCIÓN DE GRAM DE ORINA	Para establecer la etiología microbiana
si es positiva, se puede utilizar como guía para la terapia inicial
	CULTIVO DE ORINA.	revela un organismo causante de la prostatitis aguda (a menos que se hayan usado recientemente antibióticos)
	HEMOCULTIVOS	para evaluar las complicaciones en pacientes con enfermedad valvular cardíaca subyacente o evidencia clínica de sepsis inminente o grave (Hipotensión, trastornos hematológicos).
no son necesarios para el diagnóstico microbiano 
	ECOGRAFÍA DE PRÓSTATA O TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) 	sospecha clínica de un absceso prostático. Por anomalías clínicas o de laboratorio persistentes a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada
S. aureus por cultivo de orina
hemocultivos para evaluar si la bacteriuria refleja la siembra de la próstata o la orina por bacteriemia
Post-episodio agudo buscar anomalías anatómicas subyacentes que puedan haber predispuesto a una infección prostática aguda y, si es posible, remediarlas para disminuir el riesgo de recurrencia. 
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	infección aislada del tracto urinario inferior (ITU) o cistitis	presenta disuria, frecuencia y / o urgencia, y que tiene piuria y bacteriuria, 
	hiperplasia prostática benigna y vejiga hiperactiva	síntomas del tracto urinario inferior, pero por lo general no tienen fiebre, piuria ni otros signos o síntomas de infección
POR anomalía funcional o anatómica predisponente (hipertrofia prostática o la instrumentación genitourinaria)
Contaminación bacteriana en los conductos prostáticos, puede ser sin inflamación o supuración prostática manifiesta. NO fiebre, los escalofríos y los síntomas constitucionales, y no hay dolor prostático a la palpación en el tacto rectal.
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
TRATAMIENTO
	BACILOS GRAMNEGATIVOS	COCOS GRAMPOSITIVOS 
	VO: trimetoprim-sulfametoxazol(1c/12 horas) o una fluoroquinolona (ciprofloxacina500 mg/12h o levofloxacina 500 mg 1/día) como terapia empírica. 
< 35 años que son sexualmente activos y los > de 35 años que participan en conductas sexuales de alto riesgo cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis 
IV: levofloxacina o ciprofloxacina c/s aminoglucósido (gentamicina o tobramicina5 mg/kg/día, si el aclaramiento de creatinina es normal). Alternativo: Un betalactámico IV con actividad contra Enterobacteriaceae c/s aminoglucósido.
	En cadenas (enterococos): amoxicilina (500 mg por vía oral cada ocho horas) o ampicilina(2 g por IV/6 horas).
En racimos (Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos - S. epidermidis o S. saprophyticus). 
Cepas que no son resistentes a la meticilina: cefalosporinas (cefalexina 500 mg VO/6h) o 
Penicilinas resistentes a la penicilinasa (dicloxacilina 500 mg VO/6h) o
Cefazolina (1 g IV/8h) o nafcilina (2 g IV/4-6 h). 
Si existen factores de riesgo o antecedentes de S. aureus resistente a la meticilina: vancomicina. 
TERAPIA ANTIMICROBIANA
DURACIÓN
IV VO en 24 a 48 horas después de la mejoría de la fiebre y los síntomas clínicos. 
6 ss asegura erradicación de la infección
4ss no tienen absceso prostático y, con tratamiento, tienen un tacto rectal indoloro, orina estéril y marcadores inflamatorios normales (VSG y PCR).
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN.
NO: sin comorbilidades, sin signo o síntoma de sepsis grave y tolera antibióticos orales(ambulatorio). 
CORTA: sospecha de bacteriemia, o con fines de monitorización en aquellos pacientes que de otro modo no podrían regresar rápidamente a la atención médica en caso de descompensación.
SI: La retención urinaria aguda (cateterización vesical).
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
Prostatitis aguda + retención urinaria aguda  drenaje vesical mediante cateterismo suprapúbico. 
El paso de un catéter a través de la uretra inflamada hasta la vejiga en un paciente con prostatitis aguda corre el riesgo de sufrir un choque séptico o la rotura de un posible absceso. 
absceso prostático derivación urológica si el absceso persiste después de >1 ss de tratamiento antimicrobiano. En algunos casos, se puede justificar el drenaje quirúrgico o guiado por ecografía.
Seguimiento durante la terapia
Antibiótico (Fluoroquinolona)
7 días 
7 días 
urocultivo
-
+
PREDICE la curación al finalizar el ciclo completo del tratamiento 
+
Iniciar terapia alternativa, basada en las pruebas de susceptibilidad in vitro del aislado más reciente.
prostatitis bacteriana crónica. 
Fiebre disminuye y la disuria desaparece entre dos y seis días después del inicio del tratamiento.
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) y el PSA, si se obtienen, vuelven a la normalidad más gradualmente 
Terapia no antimicrobiana
El desarrollo de prostatitis bacteriana crónica o dolor pélvico crónico inflamatorio se asoció con tasas más altas de consumo de alcohol, diabetes, síntomas de micción, aumento del volumen de la próstata, cateterismo y corta duración (dos semanas) del tratamiento con antibióticos.
 Alain Meyrier, MDThomas Fekete, MD Acute bacterial prostatitis, UpToDate
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA
Síntomas urogenitales crónicos o recurrentes en el contexto de una infección bacteriana documentada o sospechada de la próstata.
Alain Meyrier. Chronic bacterial prostatitis. UpToDate
I
II
III A
III B
IV
		SÍNT. UROGENITALES
	I	agudos
	II	crónicos o recurrentesIII A	crónicos o recurrentes 
	III B	crónicos o recurrentes 
	IV	ausencia
 prostatodinia
Evidencia de INFLAMACIÓN
SIN evidencia de INFLAMACIÓN o INFECCIÓN
Evidencia de INFLAMACIÓN, se encuentra incidentalmente
PATOGÉNESIS
Patogenia de P.B.C. es la misma que en la P.B.A.
Entrada de microorganismos en glánd prostática casi siempre a través de la uretra. 
Mayoría de casos: bacterias migran desde uretra o vejiga a través de conductos prostáticos, c/ reflujo intraprostático de orina. 
EPIDEMIOLOGÍA
Hombres jóvenes y de mediana edad. 
FACTORES DE RIESGO:
Anteced de episodio de prostatitis aguda, manipulación previa del tracto urinario, síntomas de micción, DM y tabaquismo
Pctes tratados por prostatitis aguda, pero un tto de menor duración.
Presencia de cálculos prostáticos
MICROBIOLOGÍA
+FRECUENTE  Bacilos gram(-): Escherichia coli (75-80%), Enterococcus faecalis , Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis , Pseudomonas aeruginosa.
PATÓGENOS OCASIONALES  S. aureus, especies de estreptococos.
¿Organismos exigentes de transmisión sexual: Chlamydia trachomatis?. 
RARO  Hongos o Mycobacterium tuberculosis.
Pctes con inmunosupresión subyacente  Cryptococcus neoformans
Alain Meyrier. Chronic bacterial prostatitis. UpToDate
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Examen de próstata suele ser normal.
Laboratorio: leucocitos séricos elevados, marcadores inflamatorios.
Antígeno prostático específico elevado (> 4 ng/ml) en sólo alrededor del 25% 
Síntomas de infección urinaria recurrente (frecuencia, disuria, urgencia, malestar perineal y quizás fiebre baja) con aislamiento repetido del mismo organismo de la orina. 
Algunos pueden ser asintomáticos. 
¿disfunción sexual? 
TACTO RECTAL: puede haber hipertrofia prostática, dolor a la palpación, edema y nodularidad
Dolor (en perineo, parte inf de abd, testículos, pene y con eyaculación), 
Irritación de vejiga, obstrucción de la salida de la vejiga, a veces sangre en el semen. 
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional
DIAGNÓSTICO
Alain Meyrier. Chronic bacterial prostatitis. UpToDate
ESTÁNDAR DE DIAGNÓSTICO PARA PROSTATITIS BACTERIANA 
Hallazgo de bacterias en niveles más altos en el líquido prostático en comparación con las muestras de uretra y vejiga
PROSTATITIS BACTERIANA 
CRÓNICA
A menudo se Dx presuntamente y se trata empíricamente con ATB cuando pctes presentan síntomas urogenitales crónicos (> 3 meses) o recurrentes, en particular si también hay bacteriuria.
OBTENCIÓN de MUESTRAS PROSTÁTICAS para ANÁLISIS y CULTIVO
VB1
Muestra de uretra
Muestra de flujo medio (VB2)
Muestra de vejiga
Secreciones prostáticas que se expresan (EPS). Muestra prostática
Primeros 5-10 ml de orina evacuada posteriormente (VB3)
Muestra prostática
Cultivo de semen: Cultivos de orina después del masaje prostático o las secreciones prostáticas expresadas son casi siempre (+) en P.B.C, revelando la etiología bacteriana. El aislamiento repetido del mismo organismo de los urocultivos a lo largo del tiempo también sugiere el agente etiológico. 
Examen microscópico: Detección de leucocitos en el líq prostático o en orina post masaje prostático:. 
Patógenos en el cultivo de muestras prostáticas (EPS y VB3) exclusivamente o en un nivel 10 veces mayor que en muestras de uretra y vejiga (VB1 y VB2). 
VB3 tiene > 12 leucocitos por campo de gran aumento (SOSPECHA), > de 20 leucocitos por campo de gran aumento ( DIAGNÓSTICO), a menos que también haya leucocitos presentes en VB2.
MÉTODO CLÁSICO  Prueba de cuatro vasos de Meares-Stamey 
La prueba se utiliza con poca frecuencia en la práctica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PROSTATITIS CRÓNICA/SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (CP / CPPS)
Trastornos no inflamatorios de la próstata, la vejiga y el tracto urinario  síntomas urinarios irritativos persistentes (urgencia, frecuencia, nicturia) y obstructivos (flujo lento, vacilación, goteo)
Alain Meyrier. Chronic bacterial prostatitis. UpToDate
TRATAMIENTO
FLUOROQUINOLONA [ELECCIÓN]  tanto para episodios iniciales como recurrentes
Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h x 4-6 sem o Levofloxacina 500 mg VO c/24h x 4-6 sem
Tasas de curación clínica a los 6 meses aprox 60-70%.
Ciclos más cortos (< 4 sem) de dosis más altas de fluoroquinolonas se han asociado con una mayor probabilidad de recaída.
Ttos > 6 sem para pctes que tienen un organismo relativamente difícil de tratar.
Asesorar y controlar a los pctes para detectar posibles efectos adversos asociados con el uso prolongado de fluoroquinolonas. 
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL [ALTERNATIVA].
TMP/SMX: 1 comprimido de doble concentración (160 mg/800 mg ) VO c/12 h  alternativa adecuada para la infección causada por organismos susceptibles. No está tan estudiado como las fluoroquinolonas y generalmente se administra durante > 6 sem. 
En una revisión, TMP/SMX > 3 meses  tasas de curación iniciales fueron del 68-100%, aunque la tasa de recaída durante varios años de seguimiento fue de aprox 64%
Otros: MACRÓLIDO (AZITROMICINA: 500 mg c/24h x 3 días a la semana, durante 3 sem), DOXICICLINA o FOSFOMICINA (3 g c/24 h x 1 sem, luego 3 g c/48 h x 6-12 semanas)
TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
Tto prolongado con ATB (al menos 6 sem) con un ATB con buena penetración en el tej prostático es necesario, sin embargo la infección se repite con frecuencia 
Síntomas de dificultad para iniciar la micción
Sensación de vaciado incompleto
Goteo posmiccional 
ABORDAR LA OBSTRUCCIÓN URINARIA