urolitiasis

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LITIASIS URINARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A MEDICINA HUMANA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de cálculos en cualquier parte del tracto urinario, producto de la anormal formación y retención de sustancias orgánicas e inorgánicas
EPIDEMIOLOGÍA
Tercera enfermedad urológica más común
Prevalencia varía entre el 2 y 20% en todo el mundo
En Latinoamérica la incidencia, 20% en el hombre y entre 5-10% en las mujeres
Recurrencia posterior al primer episodio de urolitiasis 50%
Más frecuente en raza blanca
Más frecuente tercera década de la vida. 
En las mujeres existe un segundo pico de incidencia sobre la quinta década de la vida
RIESGO ALTO DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS
NUCLEACIÓN
ocurre cuando las moléculas en solución no pueden mantenerse aisladas entre si y se agrupan para formar una estructura cristalina primitiva.
SATURACIÓN
La orina contiene sales litogenas y en un momento determinado puede estar sobresaturada de estas sustancias y favorecer la formación de un calculo.
INHIBICIÓN DE LA CRISTALIZACIÓN
Los inhibidores mas importantes de los cristales de oxalato cálcico son los glucosaminoglucanos, la nefrocalcina y la proteína de Tamm-Horsfall, mientras que los inhibidores de los cristales de fosfato cálcico son citrato, pirofosfato y magnesio. Los quelantes mas importantes son magnesio para oxalato y citrato para calcio.
PATOGENIA
ALTERACIÓN DEL PH URINARIO
La variación del pH urinario influye en gran manera en la formación de cálculos de acido úrico (favorecidos por un pH acido) y de estruvita (potenciados por un pH alcalino).
DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN URINARIO
La reducción del volumen de orina y la estasis urinaria favorecen la cristalización, la primera al aumentar la concentración de las sales y la segunda al favorecer el crecimiento del núcleo primitivo
CLÍNICA
TIPOS DE LITIASIS
DIAGNÓSTICO
La evaluación estándar del paciente incluye la obtención detallada de una historia clínica y exploración física. El análisis básico de orina muestra generalmente hematuria y leucocituria, aunque ninguno de estos datos es realmente determinante. El diagnóstico clínico deberá ser apoyado por estudios de imagen apropiados.
ECOGRAFIA
RX SIMPLE DE ABDOMEN
UROTEM SIN CONTRASTE
Gold standar
Evalúa todo tipo de calculo excepto los de indinavir
TRATAMIENTO
Control del dolor
Disminución de la presión dentro de la vía urinaria
Antiinflamatorios que disminuyen el dolor y la diuresis
Contraindicados (insuficiencia renal)
opiáceos
Espasmolítico, que disminuye la presión intraureteral al relajar la pared del uréter
Disminuye el peristaltismo del mismo dificultando la expulsión de la litiasis
Situaciones en las que el cólico renal se convierte en una urgencia invasiva (derivación urinaria)
Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor de 10mm
Fiebre elevada >38°C
Dolor incontrolable
Riñón único 
Embarazo, una dilatación leve de la vía urinaria “fisiológica”
Obstrucción mas importante, fiebre, colocación de un catéter ureteral
Litiasis cálcica: 
Hipercalciuria idiopática:
50%, + frec
Tto: tiazidas, también puede usarse citrato, ortofosfato
Hiperuricosuria:
Por mecanismo de nucleación heterogenea
Tto: dieta, diuresis alcalina (bicarbonato), alopurinol (inhibe la xantina oxidasa), nunca uricosuricos (probenecid)
Hiperparatiroidismo primario (fosfatos cálcico)
Hay hipercalcemia e hipercalciuria con fosfato en sangre bajo
Acidosis tubular distal
Hipocitraturia
Hay hipercalciuria y orina alcalina, lo que lo que da lugar a cálculos de fosfato cálcico
Tto: citratos 
Litiasis por cistina: 
Son cristales radiolucidos (parcialmente densos)
La radiopacidad de los cálculos se debe al azufre
Cristales hexagonales 
Test de nitroprusiato en orina
Tto: liquidos, álcalis
Si falla lo anterior, fármacos que disuelvan la cistina como tiopronina (preferible), penicilina o captopril
Litiasis por acido urico: 
Precipita en pH acido
Hiperuricosuria >800mg/24h
Causa más frecuente: GOTA
Dietas alta en purinas
Probenecid-AAS a altas dosis-sulfinpirazona
DX: cálculos radiotransparentes: pequeños, fuerte birrefringencia
Tto: alcalinizar la orina con bicarbonato. Si hay hiperuricemia: no se puede administrar uricosuricos, daremos alopurinol
Litiasis por estruvita: 
Tras infecciones urinarias por gérmenes ureasa +:
Proteus
Klebsiella 
Enterobacter
Pseudomonas
S. saprophicus
Corynebacterium urealyticum
Son los de mayor tamaño: denominados cálculos coraliformes
Cristales prismáticos “en ataúd”
Favorecen el desarrollo de infecciones y obstrucción
Tto:
De elección: nefrolitotomia percutánea
Posteriormente: litotricia: en caso de litiasis residual post intervención
Tto medico: si hay litiasis residual para evitar recidivas. Antibiotico, citrato potasico
Tratamiento quirúrgico de litiasis renal.
Tratamiento quirúrgico de litiasis ureteral.
Tratamiento quirúrgico de litiasis vesical
REFERENCIAS
Jack W. McAninch, Tom F. Lue. Smith y Tanagho: Urologia general. Mc Graw Hill.2013, 18 ed
http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v80n4/a20v80n4.pdf 
https://www.elsevier.es/es-revista-urologia-colombiana-398-articulo-fisiopatologia-asociada-formacion-calculos-via-S0120789X16000046 
Farreras Rozman. Medicina Interna. 18ª edición
CTO urología 10ª edición
https://cmu.org.mx/wp-content/uploads/2020/09/guia-de-bolsillo-eau.pdf