Litiasis urinaria

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(
LITIASIS
 
URINARIA
)
· Prevalencia ha ido aumentado.
· Recurrencia depende de enfermedad o desorden metabólico de base.
· Remoción quirúrgica no altera historia natural de enfermedad.
· Riesgo durante la vida es 13% (EEUU).
· Se asocia a altos costos en salud.
· Prevalencia global de 8,8%.
· Hombres 10,6% y mujeres 7,1%.
· Más frecuente en población blanca.
· Factores de riesgo:
· Hombres (1,3-1,7:1) (ha ido disminuyendo la diferencia).
· Raza blanca.
· Mayor incidencia a los 30-50 años.
· Lugares geográficos (Asia).
· Factores climáticos.
· Factores genéticos (antecedentes familiares).
· Ocupación (exposición a calor).
· Obesidad (hiperinsulinemia alteraría excreción de amonio, disminuyendo pH urinario).
 FISIOPATOLOGÍA	
· No está establecida completamente.
· Dependería según los tipos de litiasis.
· En general, hay sobresaturación de solutos en la orina, que lleva a cristalización.
· Influyen también la temperatura y composición de inhibidores en este proceso.
· Ocurre agregación de los cristales hasta formar el cálculo.
· Factores anatómicos que se asocian a cálculos:
· Estenosis pieloureteral.
· Riñón en herradura.
· Riñones poliquísticos.
· Monorrenos (no tienen más riesgo, pero sí otras consideraciones especiales).
· En el embarazo:
· Mayor número de eventos sintomáticos en 2°-3° trimestre.
· Aumenta el calcio y ácido úrico en la orina, pero también los inhibidores de litiogénesis.
· Riesgo global de litiasis en el embarazo es similar a no embarazada.
Recurrencia
· Posibilidad de recurrencia o crecimiento del cálculo dependerá del riesgo del paciente.
· 50% tendrá una sola recurrencia en su vida.
· 10% tendrá múltiples recurrencias en su vida.
· Se estudian de manera diferente.
· Determinado por tipo de cálculo y gravedad de la enfermedad.
 CLÍNICA	
· Presentación típica se da más en pacientes jóvenes.
· A mayor edad hay más riesgo de bacteriemia y casos complicados.
Clasificación
· Según etiología:
· Cálculos no infecciosos:
· Oxalato de calcio.
· Fosfato de calcio.
· Ácido úrico.
· Cálculos infecciosos:
· Fosfato amonio magnesio.
· Carbonato apatita.
· Urato de amonio.
· Causas genéticas:
· Cistina, xantina, 2,8-dihidroxiadenina (raros).
· Cálculos por drogas.
· Según tamaño:
· < 5mm.
· 5-10 mm.
· 10-20 mm.
· > 20 mm.
· Según características radiográficas:
· Radiopacos: oxalato y fosfato de calcio.
· Levemente radiopacos: fosfato de amonio, cistina, apatita.
· Radiolúcidos: ácido úrico, urato de amonio, xantina, cálculos de medicamentos.
· Según clasificación:
· Renal:
· Cáliz (superior, medio o inferior).
· Pelvis renal.
· Unión pieloureteral.
· Ureteral:
· Uréter proximal, medio o distal.
Diagnóstico
· Puede ser hallazgo en estudio de imágenes.
· Generalmente son renales, rara vez ureterales.
· Cólico renal:
· Presentación general de cálculos ureterales, con obstrucción de vía urinaria.
· Clínica:
· Dolor lumbar, intenso.
· Agitación psicomotora.
· Puede haber náuseas, vómitos, sudoración.
· Imagen de elección es PieloTAC:
· S: 94-100%, E: 98-100%.
· Hace diagnóstico de litiasis.
· Caracteriza la litiasis (tamaño y UH).
· Descarta diagnósticos diferenciales.
· Para planificar tratamiento (características del paciente y el cálculo).
· Estudio de laboratorio:
· En urgencia (cólico renal):
· Función renal.
· Urocultivo y orina completa.
· Hemograma y perfil bioquímico (ver calcio y ácido úrico).
· PCR si hay sospecha de infección.
· En diferido:
· Si es de alto riesgo: estudio metabólico de litiasis urinaria.
· Perfil bioquímico.
· Análisis de composición del cálculo con espectroscopía infrarroja o difracción de rayos X.
· En primer episodio, recurrencia con tratamiento farmacológico, recidiva precoz, o recidiva tras largo período asintomático.
· En embarazadas:
· Se prefiere US renal y pelviana, con visualización de jet ureteral.
· Si no es concluyente, se sigue con una RNM de abdomen.
· No ve cálculo, pero ve defecto de llene en vía urinaria.
· Si aún no es determinante, se puede hacer un PieloTAC en baja dosis.
 (
TRATAMIENTO
)
Manejo en urgencia
· AINES para analgesia (ketorolaco).
· Si no responde, se asocia a opioides.
· Tamsulosina (bloqueador alfa) se usa en un grupo seleccionado.
· Si aún no cede el dolor, hay que considerar drenaje o extracción de litiasis.
· Indicación de hospitalización en urgencia:
· Sepsis asociada.
· Falla renal concomitante (creatinina > 1,8).
· Embarazo.
· Monorreno.
· Litiasis ureteral bilateral.
· Falla del manejo analgésico.
· Paciente trasplantado.
· Ureterolitiasis asociada a sepsis:
· Hospitalización.
· Reanimación.
· Tratamiento ATB de amplio espectro, ajustando después por cultivo.
· Urocultivo y hemocultivo.
· Drenaje de vía urinaria:
· Catéter JJ o nefrostomía.
· Diferir tratamiento de litiasis hasta que se resuelva la sepsis.
Manejo conservador y expulsión espontánea
· Dependerá del tamaño y localización del cálculo.
· Planteable en:
· Dolor controlado.
· Litiasis no complicada (sin falla renal ni infección).
· Litiasis < 10 mm.
· Se da analgesia VO por 3 días y después de rescate.
· Tamizar la orina para objetivar expulsión del cálculo.
· Tamsulosina:
· En litiasis de uréter distal 5-10 mm.
· Explicar riesgo de hipotensión por alfa bloqueo.
· Control en máximo 4 semanas.
· Acudir a urgencia si hay fiebre o dolor incontrolable.
Tratamiento activo
· Indicaciones:
· Uréter:
· Dolor persistente.
· Falla renal.
· Sepsis.
· Baja probabilidad de eliminación espontánea (aunque no requiera hospitalización).
· Riñón:
· Obstrucción e infección (requieren hospitalización).
· Crecimiento del cálculo > 50% del tamaño previo.
· > 15 mm.
· Preferencia del paciente.
· Factor ocupacional.
Tratamiento disolutivo
· Planteable sólo en cálculos de ácido úrico.
· Se busca alcalinización de la orina (pH 7-7,2).
· Paciente monitoriza su orina con cinta de pH.
· Se logra con citrato de K y bicarbonato de Na.
· Control con imágenes para evaluar evolución.
Tratamiento quirúrgico
· A mayor impasividad hay mayor tasa libre de cálculo, pero también más complicaciones.
· Cirugía abierta se hace muy esporádicamente.
· Cálculos muy grandes o por limitaciones técnicas.
· Litotripsia extracorpórea:
· Generador crea una onda de choque, que fragmenta el cálculo.
· Ventajas:
· Poco invasivo.
· Sin cicatrices.
· Casi ambulatorio.
· 76% libre de cálculo, 59% en cáliz inferior.
· Desventajas:
· Riesgo de sangrado, sepsis, daño renal.
· Arritmias.
· Menor tasa libre de cálculo de todas las técnicas quirúrgicas.
· Factores asociados a éxito:
· Distancia piel-cálculo < 12 cm (asociado a IMC).
· Dureza < 1.000 UH.
· Presencia de hidroureteronefrosis disminuye efectividad.
· Cirugía percutánea:
· Ventajas:
· Altamente efectiva.
· Independiente del tamaño del cálculo (igual se reserva para > 2 cm).
· Desventajas:
· Riesgo de sepsis, neumotórax, lesión de vísceras abdominales.
· Requerimiento de transfusión 1-10%.
· Embolización 0,5%.
· Mortalidad 0,046-0,8%.
· Se puede hacer en decúbito supino o prono.
· Se punciona la pared hasta el sistema colector.
· Se dilata el trayecto, por el que pasa una cámara con litotriptores intracorpóreos.
· Se muele el cálculo y se extraen los fragmentos.
· De elección para cargas litiásicas importantes.
· Ureteroscopía:
· Tratamiento endoscópico.
· Ventajas:
· Altamente efectivo (95%).
· Independiente de composición del cálculo.
· Poco invasivo.
· Desventaja:
· Costo.
· Eventual catéter JJ.
 (
PREVENCIÓN
)
· Indicación de estudio metabólico de litiasis urinaria:
· Pacientes de alto riesgo:
· Niños y adolescentes.
· Recurrentes (> 3).
· Monorreno.
· EII.
· Resección intestinal.
· Cálculos de cistina, brushita, ácido úrico.
· Primer episodio con historia familiar, gota, ITU recurrente, DM, obesidad.
· Se hace exámenes de sangre y orina de 24 hrs.
· Si es de bajo riesgo se hace sólo perfil bioquímico.
Prevención
· Ingesta de > 2 L de líquido al día.
· Baja ingesta de proteínas de origen animal (acidifican la orina) (< 52 g/día).
· Bajo sodio (< 3 g/día).
· Consumo normal de calcio (1-1,2g/día).
· Citrato (dieta rica en frutas y verduras).