Litiasis renal - Karen Maury

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Litiasis renal
Cuadro complejo en el que intervienen factores genéticos, anatómicos y ambientales.
Epidemiología.
Edad máxima de aparición es entre los 20 a 30 años, salvo los de cistina que suelen aparecer de forma más prematura. Son más frecuentes en hombres 3:1, salvo los de estruvita que es más frecuente en mujeres.
Etiología.
Son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica y están compuestos por materiales que normalmente se eliminan por la orina. Se forman en las papilas renales y crecen hasta que se rompen y los fragmentos pasan al sistema excretor. 
El 70% de los cálculos contiene calcio, mayormente en forma de oxalato de calcio (60%). El fosfato de calcio integra el 20% de los cálculos.
El ácido úrico es el 7%, aunque esta proporción de ácido úrico puede aumentar en los pacientes obesos, con gota, quimioterapia e ingesta excesiva de proteínas
Otro 20% representa a los cálculos infectados que contienen fosfato amónico magnésico (estruvita) de gran tamaño. La litiasis infecciosa solo se forma en presencia de gérmenes ureolíticos como proteus klebsiella, serratia y ureaplasma.
Tipos de litiasis y situaciones que favorecen su aparición.
Litiasis cálcica (oxalato o fosfato 80%): Hipercalicuria idiopática, secundaria, hipercalcemia, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, acidosis renal tubular distal, litiasis cálcica idiopática.
Litiasis úrica: Gota primaria, hemopatías, enfermedades digestivas, ingesta excesiva de purinas, fármacos, litiasis úrica idiopática.
Litiasis cistínica: Cistinuria. Enfermedad hereditaria autosómica recesiva
Litiasis infecciosa: infecciones por gérmenes productores de ureasa
Clínica.
-Cólico renal (mas frec.): Producido por la sobredistención de la vía urinaria tras la obstrucción de esta por el cálculo. Suele aparecer de forma progresiva sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por el flanco hacia la ingle (significa que el cálculo alcanzó el uréter) y genitales, y se puede agregar síndrome miccional. No cede en reposo por lo que siempre cambia de postura. (Diferente del dolor peritoneal en el que el paciente esta totalmente inmóvil). Puede acompañarse con náuseas, vómitos y sudoración.
-Hematuria macroscópica: el cálculo, al moverse dentro de la vía urinaria, lastima la mucosa 
-ITU frecuentes o que no terminan de resolverse
- Litiasis renal asintomática: hallazgo accidental en eco abdominal 
Diagnóstico.
Clínico
Ecografía: Permite visualizar incluso las litiasis radiotransparentes, salvo las que están en el trayecto ureteral y las de pequeño tamaño.
Rx de abdomen:(90% de los cálculos son visibles): Cálculos son radiopacos salvo los de ácido úrico y xantinas. 
Urografía: Complicación por la introducción del contraste yodado (Contraindicado en pacientes con alergia creatinina mayor a 2).
TC con o sin contraste: Elevado costo, aunque es el método más acertado. El contrastaste es recomendado si el lito debe ser removido y el sistema colector debe ser estudiado. Permite la reconstrucción tridimensional, como así también la medición del volumen litiásico.
Laboratorio: Orina: hematíes, leucocitos, Ph urinario y urocultivo. Sangre: Creatinina, urea y ácido úrico 
Estudio metabólico: Tiene el fin de identificar la alteración que causa la litiasis con la intención de aplicar un tratamiento específico y sólo está indicado en pacientes con: Antecedentes de litiasis familiares. , aparición temprana, litiasis bilateral, litiasis en riñón único, composición poco frecuente, litiasis recidivante, nefrocalcinosis. Incluye: perfil bioquímico sanguíneo, sedimento y cultivo de orina, determinación de orina en 24 horas (calcio, ácido úrico, oxalato, fosfato, sodio, cloro, citrato y magnesio)
Tratamiento.
Los litos renales deben ser tratados cuando hay crecimiento del volumen litiásico; formación de novo; obstrucción; asociado a infección; litiasis sintomática y comorbilidad.
1) Crisis aguda.
El tratamiento es sintomático con AINES (disminuyen la diuresis y el dolor) y con antiespasmódicos (hioscina) que disminuyen la presión intraureteral al relajar la pared del uréter, a la espera la eliminación del cálculo. 
El tamaño de la litiasis es el principal determinante de su eliminación espontanea. Así, la expulsión ocurre espontáneamente si la litiasis mide menos de 5 mm y es improbable con 8-10 mm. Se pueden usar fármacos que ayudan la expulsión como inhibidores alfa 1 (tamsulosina y nifedipino). Se recomienda la ingesta de gran volumen de líquidos mientras que en algunos centros se fuerza la diuresis mediante la infusión de líquidos intravenosos o la administración de diuréticos. 
Criterios de hospitalización:
Duda diagnóstica (considerar la internación >60 años); incapacidad para obtener o mantener un control adecuado del dolor; fiebre elevada (> 37,5°C) en asociación con sospecha de cólico renal; cólico renal en pacientes con riñón único o trasplantado; sospecha de cálculos que provocan obstrucción bilateral; Insuficiencia renal aguda inminente; embarazo y dbt. 
2) Recidivas. 
SI tras 4 semanas no se ha producido la expulsión del cálculo se precisara abordaje urológico, así como también en pacientes que cursan con dolor incontrolable, litiasis de tamaño mayor de 1 cm, las litiasis con sepsis urinaria concomitante y las que cursan con insuficiencia renal y pacientes con un riñón. 
La actuación urológica posterior sobre la litiasis depende fundamentalmente de tamaño y la localización de los cálculos: 
Así, los cálculos renales simples (menores de 2 cm) se tratan con LEOC (litotricia por ondas de choque) o si no funciona se procederá a pielolitotomía.
Los cálculos renales complejos (mayores a 2 cm) se tratan con nefrolitotomía percutánea.
Las litiasis localizadas en uréter si tienen menos de 0,5 cm pasaran espontáneamente; entre 0,5 cm y 1 cm y se hallan alojadas en el uréter proximal o un tamaño menor pero no pasaron, se utilizara litotricia. Si la litiasis está en el uréter proximal y mide 1-2 cm, los porcentajes de éxito son inferiores, y si mide más de 2 cm el tratamiento es nefrolitotomía percutánea.
3) Tratamiento médico general.
EL principal objetivo es la formación de nuevos cálculo, y lo deben realizar todos los pacientes con independencia del tipo de cálculo que presenten. Indicar hidratación suficiente, restricción moderada de origen animal y reducción ingesta de sodio a 2 g por día