Patologia-quirurgica-del-estomago-y-del-duodeno

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8. Patologia quirúrgica del estómago y duodeno
Estomago
Anatomía
· Partes
· Cardias: Fondo
· Cuerpo: Antro
· Esfínteres
· Esfínter esofágico inferior
· Píloro
Inervación
· Sist. Parasimpático: Nervios vagos
· Vago izquierdo (anterior): rama gástrica y hepática
· Vago derecho (posterior): Rama gástrica y celiaca
· Estimula secreción gástrica (cel. Parietal) y liberación de gastrina.
· Promueve la motilidad gástrica y vaciamiento gástrico.
Vascularización
· Arterial
· Art. Gástrica derecha (rama art. Hepática) : Curvatura menor
· Art. Gástrica izquierda (rama tronco celiaco): Curvatura menor
· Art. Gastroepiploica derecha (rama art. Gastroduodenal): Curvatura mayor
· Art. Gastroepiploica izquierda (rama art. Esplénica): Curvatura mayor
· Vasos cortos (ramas art. Esplénica y art. Gastroepiploica izq): Fondo
· Venosa
· Circulación portal
· Vena mesentérica inferior drena a la mesentérica superior, se unen a la vena esplénica por debajo del páncreas se unen cambiando de nombre a vena porta.
Drenaje linfático
· Perigástricos
· Perivasculares
Histología
· Capas: Serosa, Muscular, Muscularis mucosae, Mucosa.
· Capas musculares: Longitudinal, oblicua y circular.
Secreciones del cuerpo del estomago
· Cel. Mucosa: mucus alcalino
· Cel. Principales o zigomáticas: pepsinogeno
· Cel. Parietales u oxinticas: Ac. Clorhidrico y factor intrínseco (fondo y cuerpo).
Antro y píloro
· Células G -> Secretan gastrina (parte del sistema APUD).
Duodeno
· 4 porciones. 1ra parte: Bulbo, única parte intraabdominal. 2-3-4 son retroperitoneales.
Vascularización: 
· Arterial: Art. Pacreaticoduodenal superior e inferior.
· Venoso: Arcada venosa anterior y posterior pancreaticoduodenal
· Drenan a la vena porta y mesentérica superior.
Ulcera péptica
· Ulcera gástrica y ulcera duodenal.
· Factores agresivos: Acido Clorhidrico, pepsina, AINEs –AAS, alcohol, tabaquismo, H. PYLORI
· Factores defensivos: Mucus, barrera mucosa, barrera epitelial, microcirculación, secreción de bicarbonato. 
· Mediadores: Óxido nítrico, factor de crecimiento epidérmico, histamina, postranglandinas.
· H. pylori 95% pacientes con ulcera duodenal y 85% en ulceras gástricas.
· Mejor método diagnostico en H. pylori es biopsia endoscópica alta.
· Fenómeno de penetración : pancreas
Clínica enfermedad ulcero péptica
· Síndrome ulceroso: dolor epigástrico, intensidad moderada, ritmo horario (dolor nocturno) y periocidad. Dolor puede irradiarse a flancos. Alguno son asintomáticos y la primera expresión clínica es una complicación.
· Examen físico: generalmente es negativo salvo discreta sensibilidad en epigastrio.
Síntomas de alarma con necesidad de endoscopia alta
· Pérdida de peso
· Vómitos recurrentes
· Disfagia
· Hemorragia
· Anemia
Tratamiento
· Reposo
· Dieta
· IBP
· Erradicación de H. pylori
· Protectores de mucosa
· Tto quirúrgico: solo en complicaciones (perforación aguda o estenosis pilórica)
Ulcera gástrica
· Más frecuente en cuerpo gástrico en la curvatura menor.
· Hombres > mujeres. Ancianos. Grupo sociocultural bajo.
· Toda ulcera debe ser biopsiada (10% son malignas)
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
· Sospecha y descartar malignidad
· Ulcera no cierra luego de 8-12 semanas de tto medico
· Recurrencia
Complicaciones: hemorragia, perforación.
Técnicas quirúrgicas
· Hemigastrectomia (50-60% del estómago) + Billroth I gastroduodenoanastomosis
· Billroth II: gastroenteroanastomosis
Ulceras duodenales
· Más frecuente en primera porción. 5% son post bulbares.
· Dx: dolor epigastrio irradiado a espalda. Cede con ingesta de alimentos. Presentación nocturna es usual.
· Endoscopia alta.
· Descartar Sind. Zollinger -> hipersecreción gástrica. Tumor neuroendocrino. Gastrinoma.
· Su perforación es mas frecuente en la cara anterior
Opciones quirúrgicas
· Vagotomía de células parietales o ultraselectiva
· Vagotomía troncular mas piloroplastia
· Vagotomía troncular mas antrectomia
Complicaciones ulcera péptica
· HDA (microscópica o macroscópica). Tratamiento medico logra controlar la hemorragia en la mayoría de los casos. Le endoscopia ubica sitio del sangrado: vaso visible, coagulo. Tto endoscópico( electrocoagulación laser, inyección de sustancia esclerosante o vasoconstrictores)
· Perforación (cubierta -> dolor irradiada al dorso / aguda -> abdomen agudo con signos peritoneales. Neumoperitoneo. Ocurre más frecuente en la cara anterior de duodeno, perforaciones gástricas son menos frecuentes. Síntomas: dolor abdominal severo y brusco, irradiado a hombro, náuseas y vómitos, abdomen en tabla, sx de Joubert (perdida de matidez hepática). Tto: Sutura de perforación. 
· Estenosis pilórica (obstrucción)
Indicaciones quirúrgicas de la hemorragia digestiva:
· Cuando existe hemorragia masiva: pacientes politransfundidos (transfusión > 1500 ml) sin lograr establecer signos vitales o cuando son requeridas más de 6 unidades de sangre en 24h.
Clasificación endoscópica de Forrest
Obstruccion pilórica
· Causado por ulceras pre pilóricas.
· Clínica: dolor abdominal, náuseas y vómitos alimentarios.
· Da alcalosis metabólica hipokalemica (por vomitar mucho y se bota cloro) (en diarreas se pierde potasio)
Tipos de gastroenteroanastomosis (unir estomago a yeyuno)
· Billroth II.( gastroyeyunoanastomosis) Problema: reflujo biliar (predisponente a cáncer)
· Tipo Polya: La boca del estómago se une en manera de asa con el yeyuno. Problema -> boca grande, la comida pasa bruscamente al yeyuno y produce sudoración, palpitaciones (sd. De dumping).
· Y Roux: Una de las más utilizada. Se saca el estómago subtotal y se sube del ángulo de Treitz una asa yeyunal en manera de Y la cual será el asa alimenticia y la otra asa se une a 1 metro de la anastomosis que sirve de pie de asa para que pase el contenido biliar. Evita reflujo biliar.
· Brown complementario: Igual se sube el yeyuno y termina con asa aferente y asa eferente.
· Gastrectomía vertical (manga): Se utiliza para obesidad mórbida.
Gastritis Aguda difusa
· Por agentes irritantes: AINEs, etanol
Gastritis hemorrágica aguda
· Ulceras de stress (ulcera de Cushing). Se da en pacientes post operados complicados, trauma severo.
· Ulcera de Curling en duodeno. Se da en grandes quemados.
· Tto. Médico. Si no se puede qx -> gastrectomía total (alta mortalidad).
Tumores Benignos
· Leiomioma o tumor del estroma GI
· Tumor benigno más frecuente.
· Están en la submucosa y bien encapsulados
· Usualmente asintomáticos, pueden causar hemorragia.
· < 2 cm se observan. Mayores se hace resección en cuña por laparoscopia.
TUMOR MALIGNO : ADENOCARCINOMA
Pólipos gástricos
· Inflamatorio
· Hamartomatoso
· Heterotópico
· Pólipo hiperplásico son los más comunes
· Pólipo adenomatoso. Alto riesgo de malignidad. Si es >1.5 cm tiene más riesgo de ser malignos. Mayores de 2cm deben extirparse por endoscopia
GIST (tumores estromales gástricos)
· Neoplasias de origen mesenquimal. Neoplasias en submucosas.
· Anticuerpo CD117. Localización mayor: estomago. 
Obesidad mórbida
· IMC >40 (Clase III)
Tipos de cirugía
· Restrictivos: reducir ingesta alimentaria
· Banda gástrica ajustable
· Manga gástrica: más usada
· Productores de mala absorción: generando mala absorción y esteatorrea.
· Bypass gástrico: crea un reservorio gástrico, sube una asa alimentaria y bypass el ID. (Bypass de Y de Roux)
· Derivación biliopancreatica (Larrad)
· Procedimientos que combinan ambos efectos: Mala absorción parcial, especialmente de lípidos.
Miscelánea y lesiones diversas del estomago
Enf de Mallory Weiss
· Originado por vómitos forzados y repetidos. Puede producir hemorragia
· Desgarro longitudinal en la mucosa de la unión esofagogastrica.
Bezoares
· Cuerpos extraños, materia no digerible que se acumula en estómago. Tricobezoarea (pelo) y fitobezoareas (plantas). 
· Sd. De obstrucción
Lesión de Dieulafoy
· Malformación arteriovenosa. Congénita. Arteria submucosa tortuosa, irregular y causa HD alta impresionante.
· Tto endoscópico o quirúrgico. Embolización por angiografía (de elección).
Síndrome de la arteria mesentérica superior
· Obstruccion 3ra porción del duodenopor el ángulo formado por la arteria aorta y art mesentérica superior. Frecuente en jóvenes asociado a falta de grasa retroperitoneal.
· Causa inmovilización prolongada.
· Tto: Eliminar factores contribuyentes, aumento de peso.
· Tto quirúrgico: Liberar ligamento de Treitz.
Enfermedad de Menetrier
· Rara. Fx predisponente de cáncer gástrico.
· Hipertrofia mucosa gástrica. 
· Células mucosas incrementadas -> hipersecreción de moco con elevadas proteínas y baja secreción de ácido. Hipoproteinemia sistémica.
Vólvulo gástrico
· Torsión del estómago relacionado a hernia hiatal grande
· Se tuerce el estómago a lo largo de su eje mayor
· Conducta expectante. Si hay estrangulación -> qx.
Complicaciones de cirugía gástrica
Síndrome de asa aferente
· Después de gastroenteroanastomosis
· Obstruccion mecánica del asa aferente de una gastroyeyunostomia.
· Clínica: Distensión post prandial, dolor, nauseas, vómitos que disminuyen el dolor
· Tto: Y de Roux
Gastritis Alcalina por reflujo
· Problema más común después de gastrectomía
· Clínica: Dolor epigástrico post prandial, nauseas, vómitos, pérdida de peso
· Dx: Endoscopia: gastritis y reflujo de bilis
· Tto: Conversión de Billroth I o II a una anastomosis en Y de Roux.
Síndrome de Dumping
· Comida pasa bruscamente al no haber píloro. 
· Desplazamiento brusco de líquidos.
· Clínica: Molestias epigástricas, distensión abdominal, sensación de plenitud, cólicos, nauseas, vómitos y diarrea
· Mareos, palidez, visión borrosa, vértigo, palpitaciones, sudoración, taquicardia
· Dumping temprano: Después de las comidas
· Dumping tardío: 2-4h post ingesta
Tratamiento
· Dietético, con restricción de líquidos y de hidrato de carbón
· Anticolinérgicos y análogos de la somatostatina
Síndrome de Roux
· Post operados con reconstrucción de Y de Roux
· Retardo en la evacuación en ausencia de una vagotomía y de una obstrucción mecánica
· Tratamiento: Rehacer la Y de Roux o resecarla y hacer un B II + Braun.