Parto prematuro

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Parto prematuro:
-Definición; se definía al lactante
prematuro por un peso al nacer <2 500 g. A partir de esa edición,
se considera que los productos prematuros son los que nacen
antes de las 37 semanas completas, es decir, ≤366/7. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la International Federation of
Gynecology and Obstetrics difundieron dicha defi nición a partir
de 1976 y se ha utilizado durante casi 40 años; esta defi nición se
basó en el análisis estadístico de la distribución de la edad gestacional
al nacer (Steer, 2005). No tiene bases funcionales específi
cas y debe diferenciarse del concepto de premadurez; ésta representa
el desarrollo incompleto de órganos y sistemas al nacer el
producto. Los órganos más afectados son los pulmones y ello da
origen al síndrome de insufi ciencia respiratoria.
TENDENCIAS EN LOS ÍNDICES DE PARTOS
PREMATUROS:
CAUSAS DEL PARTO PREMATURO:
Se conocen cuatro causas directas de los nacimientos prematuros
en Estados Unidos: 1) parto prematuro espontáneo no explicado,
con membranas intactas; 2) rotura prematura idiopática de
membranas (PPROM, preterm premature rupture of membranes);
3) parto por indicaciones maternas, fetales o de ambos tipos, y 4)
gemelos y concepciones multifetales. De todos los partos prematuros,
están indicados 30 a 35%; 40 a 45% lo están por parto
prematuro espontáneo, y 30 a 35% ocurren después de la rotura
de membranas prematura (Goldenberg, 2008). En efecto, gran
parte del incremento de la cifra de nacimientos de feto único
prematuro se explica en Estados Unidos por la cifra cada vez
mayor de nacimientos de pretérmino indicados (Ananth, 2005).
Las causas del nacimiento del producto prematuro incluyen
innumerables factores, a menudo interrelacionados, antecedentes
y contribuyentes; dicha complejidad ha desorientado en grado
notorio los intentos de evitar y tratar tal complicación. Esto es en
particular evidente en el caso de rotura prematura de membranas
y parto prematuro espontáneo que, en conjunto, representan 70
a 80% de los nacimientos prematuros.
ANTECEDENTES Y FACTORES CONTRIBUYENTES;
■ Amenaza de aborto
La expulsión de sangre por la vagina al principio del embarazo
se vincula con una mayor frecuencia de resultados adversos.
Weiss (2004) publicó los hallazgos con metrorragia entre las
semanas 6 y 13 en casi 14 000 mujeres. Las hemorragias escasa
y profusa se acompañaron del surgimiento ulterior de parto prematuro,
desprendimiento prematuro de placenta y pérdida del
embarazo antes de las 24 semanas.
■ Factores del estilo de vida
El tabaquismo, el incremento ponderal inadecuado por parte de
la gestante y el consumo de drogas ilícitas intervienen en grado
notorio en la incidencia y las consecuencias para los neonatos de
bajo peso natal (cap. 12, pág. 253). El sobrepeso y la obesidad
de la mujer imponen un mayor riesgo para parto prematuro
(Cnattingius, 2013). Otros factores maternos que intervienen
son la juventud o la edad avanzada de la madre, pobreza, talla
corta e hipovitaminosis C (Casanueva, 2005; Gielchinsky,
2002; Kramer, 1995; Meis, 1995; Satin, 1994).
Como se expuso ya en la página 837, algunos factores psicológicos
como la depresión, la ansiedad y el estrés crónico, según
algunos protocolos, se vinculan con el parto prematuro (Copper,
1996; Li, 2008; Littleton, 2007). Neggers et al. (2004)
identifi caron un vínculo signifi cativo entre el peso natal bajo y
el parto prematuro en mujeres lesionadas por abuso físico (cap.
47, cap. 951).
Los estudios de trabajo y actividad física en relación con el
parto prematuro han generado resultados inconsistentes (Goldenberg,
2008). Sin embargo, hay algunas pruebas de que trabajar
muchas horas y el trabajo físico pesado se relacionan tal
vez con un mayor riesgo de parto prematuro (Luke, 1995).
Factores genéticos
La naturaleza recurrente, familiar y racial de los partos prematuros
ha llevado a sugerir que los factores genéticos pueden tener
participación causal. Los datos publicados sobre variantes genéticas
sustentan este concepto (Gibson, 2007; Hampton, 2006;
Li, 2004; Macones, 2004). Como se expuso en la página 839,
algunos de los estudios también han planteado la intervención de
genes inmunorreguladores para potenciar la corioamnionitis en
caso de parto prematuro secundario a infección (Varner, 2005).
■ Enfermedades periodontales
La infl amación de las encías es un trastorno anaeróbico crónico
el cual afecta incluso a la mitad de las embarazadas en Estados
Unidos (Goepfert, 2004). Vergnes y Sixou (2007) realizaron un
metaanálisis de 17 estudios y llegaron a la conclusión de que la
enfermedad periodontal estaba relacionada de una manera signifi
cativa con el nacimiento prematuro (razón de posibilidades,
2.83). Sin embargo, los investigadores concluyeron que los
datos no tenían el sufi ciente peso para recomendar la detección
y el tratamiento de las embarazadas (Stamilio, 2007)
Intervalo entre embarazos
Desde hace mucho se sabe que la brevedad que media entre uno
y otro embarazos supone consecuencias perinatales adversas. En
un metaanálisis, Conde-Agudelo et al. (2006) indicaron que
intervalos <18 meses y >59 meses se acompañaron de mayores
riesgos de nacimiento de productos prematuros y de neonatos
pequeños para la edad gestacional
Parto prematuro previo
Un grave factor de riesgo para la aparición de parto prematuro es
un antecedente de éste (Spong, 2007). En el cuadro 42-6 se
indica la incidencia de la repetición del parto prematuro en alrededor
de 16 000 mujeres atendidas en el Parkland Hospital. El
riesgo de que recurra el parto prematuro en mujeres cuyo primer
parto también fue prematuro aumentó tres veces en comparación
con el riesgo de mujeres cuyo primer neonato nació en un embarazo
de término. Más de 33% de las mujeres cuyos dos primeros
partos y neonatos fueron prematuros más tarde tuvieron parto de
un tercer producto de igual forma. Se identifi có que gran parte
de los nacimientos recurrentes en tales estudios (70%) se produjo
en el término de dos semanas de la edad gestacional del parto
prematuro anterior. Como aspecto importante, también se repitieron
las causas del parto prematuro de la ocasión pasada
■ Infección
Como se indicó en secciones anteriores, parece irrefutable la
existencia de un vínculo entre el parto prematuro y las infecciones.
Goldenberg et al. (2008) han revisado dicho nexo. Se presupone
que las infecciones intrauterinas desencadenan el parto
prematuro al activar al sistema inmunitario innato. Según esta
hipótesis, los microorganismos inducen la liberación de citocinas
infl amatorias como las interleucinas y el TNF-α, que estimulan
a su vez la producción de prostaglandinas, enzimas que
degradan matriz, o ambas sustancias. Las prostaglandinas estimulan
las concentraciones uterinas, en tanto que la degradación
de la matriz extracelular en las membranas fetales produce la
rotura prematura de ellas. Se ha calculado que 25 a 40% de los
nacimientos prematuros son consecuencia de la infección intrauterina.
DIAGNÓSTICO:
■ Síntomas
Es difícil la diferenciación temprana entre el parto verdadero y la
primera fase del parto falso, antes de que ocurran el borramiento
y la dilatación demostrable del cuello uterino. La actividad uterina
sola puede ser un signo desorientador, a causa de las contracciones
de Braxton Hicks, que se expusieron en detalle en el capítulo
21 (pág. 409). Estas contracciones, que se describen como fenómenos
indoloros o dolorosos, irregulares y arrítmicos, pueden
generar enorme confusión en el diagnóstico del parto prematuro
verdadero. Algunas veces, las mujeres que parieron antes del término
presentan actividad uterina atribuible a las contracciones de
Braxton Hicks, lo cual conduce a establecer el diagnóstico erróneo
de primera fase del parto falso. Con base en ello, la American
Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2012) defi nieron la primera fase del parto prematuro
como las contracciones regulares antes de las 37 semanas que
se acompañan de cambios en el cuello uterino. Además de las
contracciones dolorosaso indoloras del útero, se han vinculado de
forma empírica con la inminencia del parto prematuro otras
manifestaciones, entre ellas sensación de presión pélvica, espasmos
similares a los menstruales, expulsión de material acuoso por
la vagina y lumbalgia. Tales molestias, según algunos especialistas,
son frecuentes en el embarazo normal y por ello la paciente, los
clínicos y las enfermeras no les conceden importancia.
Vaginosis bacteriana
En este trastorno, la fl ora vaginal normal que produce peróxido
de hidrógeno, y en la que predominan los lactobacilos, es sustituida
por anaerobios, los que incluyen Gardnerella vaginalis,
especies de Mobiluncus y Mycoplasma hominis (Hillier, 1995;
Nugent, 1991). El diagnóstico y tratamiento de esta entidad se
expone en el capítulo 65 (pág. 1276). Por medio de la tinción
de Gram se cuantifi can y gradúan (p. ej., la califi cación de
Nugent) las concentraciones relativas de los morfotipos bacterianos
que son característicos de la vaginosis bacteriana