PATOLOGIA BENIGNA PENOESCROTAL

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PATOLOGÍA BENIGNA PENOESCROTAL
Servicio de Urología
Hospital R. Larcade
PATOLOGÍA BENIGNA DE PENE
* PENE CURVO (Congénito y Adquirido)
* FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
* PRIAPISMO
* TRAUMATISMO DE PENE
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO
*PENE CORVO CONGENITO
 Es consecuencia de una anomalía congénita que 
 causa un defecto estructural del cuerpo esponjoso.
*PENE CORVO CONGENITO
 Puede presentarse:
 - Asociado a hipospadias, epispadias, etc..
 - Sin hipospadias: a) con cuerpo esponjoso normal
 b) con cuerpo esponjoso displásico
 La forma más común es la asociada a hipospadias, en 
 la cual existe una placa fibrosa en abanico que se 
 extiende desde el meato hipospádico al glande y 
 representa al cuerpo esponjoso atrófico.
*PENE CORVO CONGENITO
 En los casos asociados a hipospasdias, el endereza-
 miento quirúrgico debe preceder a todo tratamiento 
 posterior.
 En casos de pene corvo congénito como única mal-
 formación, deberá recurrirse a la cirugía cuando el 
 pene haya completado su desarrollo y la magnitud
 de la desviación le ocasione molestias al paciente.
Francois de la Peyronie, cirujano de Luis XIV de Francia, fue el primero en describir un tratamiento para esta patología en 1742. 
*ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE
 (Induración Plástica de los Cuerpos Cavernosos)
 Suele aparecer en hombres mayores de 40 años.
 Esta dada por la formación de una ó más placas
 fibrosas en la albugínea de los cuerpos cavernosos.
 No compromete al cuerpo esponjoso y no produce, por
 lo tanto, estenosis de la uretra.
Fascia de Buck
Túnica Albugínea
Cuerpo Cavernoso
Cuerpo Esponjoso
Placa Fibrosa
Cuerpo Cavernoso
Fascia de Buck
Túnica Albugínea
Cuerpo Esponjoso
Placa Fibrosa
Cuerpo Cavernoso
Cuerpo Esponjoso
*ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE
 Altera la circulación de los cuerpos cavernosos en la
 porcion distal a la lesión.
 Se caracteriza por: 
 - Incurvación del pene en erección (se acoda en el lugar
 en que está la placa).
 - Dolor durante la erección (no siempre) o el coito.
 - Ausencia de dolor en estado de flaccidez.
 - Erecciones de escasa rigidez.
*ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE
 La etiología no se conoce. Algunos creen que se debe-
 ría a microtraumatismos locales reiterados durante
 el coito. Otros creen que es una colagenopatía, ya que
 se la puede ver asociada a la retracción palmar de 
 Dupuytren.
 El tratamiento no quirúrgico incluye: Vitamina E,
 Infiltración local con corticoides, Radioterapia super-
 ficial, Laserterapia, etc.
*ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE
 El tratamiento quirúrgico consiste en :
- resección ó sección de la placa y posterior plicatura. 
- seccion de la albuginea opuesta a la curvatura y 
 posterior plicatura 
- parches de vena safena o pericardio bovino
*FIMOSIS
 Es la estrechez del orificio prepucial que dificulta o 
 imposibilita la retracción del prepucio por detrás del
 glande
*FIMOSIS
 La fimosis condiciona higiene deficiente y predispone 
 a las infecciones y neoplasias del pene
 La fimosis del adulto puede ocultar una patología del
 glande , surco balanoprepucial y cara interna del 
 prepucio (sifilis, tumores, etc).
*FIMOSIS
 El tratamiento de la fimosis consiste en la resección
 quirúrgica del prepucio total (postectomía) ó parcial
 (postioplastía)
ANTES
DESPUES
*PARAFIMOSIS
 Es la condición en la cual el prepucio, una vez retraído
 sobre el glande, no puede colocarse de nuevo en su po-
 sición normal
*PARAFIMOSIS
 Al principio se afecta el retorno linfatico y venoso del
 glande, lo que ocasiona edema y agrava el cuadro. 
 Luego, se afecta la circulación arterial con compromiso
 de la irrigación distal y necrosis del glande.
 El tratamiento consiste en intentar reducir manual-
 mente a la parafimosis. Si esto no se logra, se realiza
 sección del anillo fimótico
*PARAFIMOSIS
 
*PARAFIMOSIS
 
*PARAFIMOSIS
 
*PARAFIMOSIS
 
*PRIAPISMO
 Erección prolongada y persistente del pene, general- 
 mente dolorosa, no asociada a deseo sexual y que 
 afecta a los cuerpos cavernosos mientras el esponjoso 
 se mantiene fláccido.
 Etiología: - Idiopático (60%)
 - Secundario (40%)
 La terapia de inyección intracavernosa para la impo-
 tencia podría ser la causa más común hoy en día.
*LEUCEMIA
*ENF. CEL. FALCIFORMES
*TUMORES PELVICOS
*INFECCIONES PELVICAS
*TRAUMATISMOS DE PENE
*USO DE FARMACOS
*PRIAPISMO
 Puede clasificarse en 2 tipos:
ALTO
FLUJO
BAJO 
FLUJO
*2° TRAUMATISMO PERINEAL, QUE LESIONA LAS ARTE-
 RIAS PENEANAS CENTRALES Y RESULTA EN LA PERDI-
 DA DE LA REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO DEL 
 PENE
*GASES EN SANGRE DE CUERPO CAVERNOSO CON ALTO
 CONTENIDO DE OXÍGENO Y CO2 NORMAL
*POR LO GENERAL, LA FUNCION ERECTIL ESTÁ 
 CONSERVADA.
*ANTECEDENTE DE ERECCIÓN DOLOROSA DE VARIAS 
 HORAS DE EVOLUCION.
*GASES EN SANGRE DE CUERPO CAVERNOSO CON BAJO
 CONTENIDO DE OXÍGENO Y CO2 ELEVADO.
*EL GLANDE Y EL CUERPO ESPONJOSO NO ESTAN 
 AFECTADOS POR ESTE PROCESO. CUERPOS 
 CAVERNOSOS TENSOS, CONGESTIONADOS Y SENSIBLES.
*PRIAPISMO
 Debe considerarse una urgencia urológica, ya que lleva
 al desarrollo de edema intersticial y fibrosis dentro de
 los cuerpos cavernosos, que lleva a la impotencia.
 TRATAMIENTO MEDICO:
 - Sedación.
 - Enema de suero salino helado.
 - Anestesia peridural.
 - Inyecciones de Adrenalina intracavernosa.
 - Puede evacuarse la sangre colocando una aguja 
 grande a través del glande.
*PRIAPISMO
*PRIAPISMO
 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
*SE RETIRAN MUCHAS CUÑAS DE TEJIDO POR MEDIO DE UNA AGUJA DE BIOPSIA PARA CREAR UNA FISTULA INTERNA ENTRE EL GLANDE Y LOS CUERPOS CAVERNOSOS.
SHUNT DE WINTER
*PRIAPISMO
SHUNT DE QUACKELS
SHUNT DE AL-GHORAB
*FISTULA CAVERNOSO-ESPONJOSO
 PROXIMAL
*FISTULA CAVERNOSO-ESPONJOSO
 DISTAL
*FRACTURA DE PENE
 Es una patología poco frecuente en la cual las lesiones
 ocurren con el pene erecto y se produce a raíz de 
 traumatismos no penetrantes que lo incurvan de mane-
 ra anormal. 
 La injuria resultante es un desgarro de la túnica 
 albugínea en sentido transversal. Es más frecuente que 
 ocurra durante el coito, al deslizarse el pene fuera de la 
 vagina y comprimirse contra el perine y el pubis.
 La indemnidad de la Fascia de Buck hace que el 
 hematoma resultante quede limitado al pene.
*FRACTURA DE PENE
 El diagnóstico es eminentemente clínico y el tratamiento 
 es quirurgico.
 Se realiza incisión subcoronal, se retraen la cubiertas 
 peneanas, se individualiza el orificio a nivel del cuerpo 
 cavernoso y se procede a realizar cierre del mismo con 
 sutura de hilo no absorbible
30 días después.
PATOLOGÍA BENIGNA DEL ESCROTO
* ANOMALIAS DE POSICION
* TORSION TESTICULAR
* ORQUIEPIDIDIMITIS
* TRAUMATISMOS
* HIDROCELE 
* VARICOCELE
 
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO
 *ANOMALIAS DE POSICION
 ECTOPIA: El testículo se ha desviado de la vía de 
 descenso normal. Se debe a una conexión anómala
 del extremo distal del gubernaculum testis que con-
 duce a la gónada a una posición también anómala.
 Los sitios ectópicos son los siguientes: 
 -Inguinal superficial (el más común)
 -Perineal
 -Femoral ó crural
 -Peneano
 -Pélvico
 
 *ANOMALIAS DE POSICION
 CRIPTORQUIDIA: El testículo se detiene y aloja
 en algún sitio de la vía normal de descenso, en cual-
 quier sitio entre entre el área renal y la region escrotal.
 Es más común que sea unilateral.
 Al momento del nacimiento la incidencia es de 3-4%
 La mitad de este porcentaje desciende en el 1° mes
 La incidencia en los adultos es de 0,7%
 *ANOMALIAS DE POSICION
 El Cáncer de Testículo es 35-48 veces más común en
 un testículo mal descendido que en una gónada con 
 descenso normal.
 La torsión testicular es una complicación rara de la
 criptorquidia.
 El tratamientoquirurgico se realiza a partir del 1°
 año de vida y se denomina orquidopexia
TORSION TESTICULAR
Fisiopatología.-
Los testículos criptorquidios tienden a sufrir torsión. 
Se postula que la túnica vaginal se inserta muy arriba del cordón y permite que el testículo gire dentro de la vaginal.
El factor inicial puede ser el espasmo del cremaster que se inserta oblicuamente sobre el cordón.
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 *TORSION TESTICULAR
(TORSION DE CORDON ESPERMATICO)
 Se observa preferentemente entre los adolescentes.
 La torsión origina estrangulamiento del suministro 
 sanguíneo del testiculo. 
 A menos que no se trate dentro de las primeras 6 horas, 
 puede suscitarse la atrofia y necrosis del testiculo
 El testiculo criptorquídico es mas proclive a la torsion
 que un testículo localizado en posición normal. 
 *TORSION TESTICULAR
(TORSION DE CORDON ESPERMATICO)
 La torsión ocurre dentro de la cavidad vaginal en 
 pacientes con un testículo más libre y móvil (por 
 ausencia del ligamento escrotal).
 La rotación se atribuye a la acción del cremáster que,
 al acortar sus fibras por un esfuerzo, eleva al testículo
 en forma helicoidal.
 De acuerdo con el giro que realice la glándula, se 
 comprometerá 1° la circulación de retorno y luego la
 arterial (infarto testicular)
Clínica.-						
Dolor testicular intenso de aparición brusca y síndrome vegetativo.
Testículo elevado hacia la raíz del escroto, edema, enrojecido
Signo de Gouverneur
Signo de Pehn 
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 Diagnostico.-
Eco Doppler testicular
Constatar ausencia de flujo arterial
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Tratamiento.-
Quirúrgico
Orquidopexia testículo contralateral
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 *TORSION TESTICULAR
(TORSION DE CORDON ESPERMATICO)
 Con graves lesiones por isquemia, se prefiere hacer
 la orquiectomía para evitar reacciones inmunológicas 
 del huésped.
 En testículos sanos se realiza orquidopexia para evitar 
 recidivas
 *ORQUIEPIDIDIMITIS
 -ORQUITIS: Inflamación testicular
 -EPIDIDIMITIS: Inflamación del epidídimo
 La vía de llegada del germen es la canalicular con 
 punto de partida en focos infecciosos en la uretra, la
 próstata ó las vesículas seminales
 Las uretritis en hombres jóvenes son 2° a uretritis 
 (Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma).
 En hombres mayores se relaciona con trastornos 
 urinarios por obstrucción infravesical y se relaciona
 con enterobacterias.
 
 *ORQUIEPIDIDIMITIS
 El cuadro clínico se caracteriza por:
 - fiebre.
 - epidídimo y testículo dolorosos y aumentados de 
 tamaño.
 - sedimento urinario patológico
 Tratamiento: Antibióticos
 Análgesicos
 Reposo en cama
 Elevación escrotal con hielo local
 
 *TRAUMATISMO ESCROTAL
 Abierto: 
 - Causa más frecuente: heridas por arma de fuego
 - La herida penetrante de la bolsa escrotal debe llevar 
 sistemáticamente a la exploración quirúrgica.
 - El testículo, por su movilidad, puede no haber sido 
 afectado por el traumatismo. Sin embargo, pequeñas 
 lesiones en la albugínea pueden producir un absceso
 testicular ó la evacuación de todo el contenido de la
 glándula por una fístula.
 *TRAUMATISMO ESCROTAL
 Cerrado: 
 - Se produce por compresión del testículo contra los
 huesos pelvianos, por puntapié, caída a horcajadas 
 y en los politraumatismos.
 - Clínica: *Intenso dolor, náuseas y vómitos.
 *Importante hematoma escrotal.
 *Testículo enmascarado dentro de un 
 hematocele que hace dificil su palpacion
 *TRAUMATISMO ESCROTAL
 Cerrado: 
 - El diagnóstico se realiza por el antecedente 
 traumático, la clínica y la ecografía.
 - Si por ecografía se demuestra rotura del testículo, 
 se debe realizar exploracion quirurgica. 
 - Si no existe rotura testicular, se mantiene conducta 
 expectante.
 - En los politraumatismos pueden existir lesiones 
 concomitantes de uretra y/ó vejiga
VARICOCELE
Tortuosidad y dilatacion de las venas testiculares (plexo pampiniforme) en el cordon espermatico.
90% del lado izquierdo.
Entidad asociada a infertilidad masculina tratable con cirugia con un
 50% de probabilidad de normalizar los parametros de fertilidad.
Grados de Coolsaet
Grado 0  
Grado 1  
Grado 2  
Grado 3  
Ecografia sugerente + examen fisico normal
Palpable con maniobras de Valsalva
Palpable sin maniobras de Valsalva
Visible (“bolsa de gusanos” ó Cirsocele)
VARICOCELE
Ecografía
VARICOCELE
Ecografía Doppler Pulsada
Espermograma
VARICOCELE
Indicaciones quirurgicas
Absolutas:
Infertilidad (“de pareja” y con pareja normal o con causa reversible)
Atrofia testicular del lado del varicocele / Hipotrofia >20%
Paciente joven con varicocele palpable y espermograma alterado
Relativa:
Varicocele sintomatico (orquialgia)
Condición:
varicocele palpable ó visible
NO reparar varicoceles SUBCLINICOS
VARICOCELE - Tecnicas Quirurgicas
Retroperitoneal: Palomo
 Retro-peritoneal:
 1918-Ivanissevich 1949-Palomo
 Inguinal: 1941-Bernardi
 Sub-inguinal:
 1992-Goldstein 1994-Marmar
VARICOCELE - Tecnicas Quirurgicas
Inguinal: Bernardi
Apertura del cremaster.
Identificación de vasos varicosos.
VARICOCELE - Tecnicas Quirurgicas
Inguinal: Bernardi
Cierre del cremaster
Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor.
VARICOCELE - Complicaciones
Varicocele: complicaciones pos-operatorias
Hidrocele: 4/15%
Recidiva: 5/15%
Hidrocele
Acumulaciòn de liquido seroso entre las dos capas de la tunica vaginal testicular.
Hidrocele
Se debe a la persistencia del conducto peritoneo – vaginal.
Transiluminaciòn
USG
Hidrocele
Hidrocele
MUCHAS GRACIAS