Injuria UP 1 SEMIOLOGIA

Vista previa del material en texto

Injuria UP 1 
Cátedra de Semiología
Definiciones en semiología
-Semiología: es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas
manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes: la semiotecnia o
técnica de la búsqueda del signo, y la clínica propedéutica destinada a reunir e interpretar
signos y síntomas para llegar a un diagnóstico.
-Síntoma: es una manifestación subjetiva de enfermedad percibida por el paciente y que
el médico puede descubrir solo por anamnesis.
-Signo: es una manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante
el examen físico o los métodos complementarios de diagnóstico.
-Síndrome: es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, con una
fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico bien definido. Cuando un conjunto
de síntomas y signos obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad.
-Patognomónico: síntoma o signo específicamente distintivo de una enfermedad y que
basta por sí solo para establecer el diagnostico.
La relación médico-paciente
La relación médico-paciente es el eje central del desempeño profesional,
debiéndose llamarse relación médico-persona. Una de las acepciones de relación es
conexión y podríamos llamarla compromiso, el cual es profesional y humano. Por su
carácter social no es universal.
Llama la atención la ligereza con la que se utilizan las palabras salud y
enfermedad, por lo que se debería intentar definirlas. La salud es una construcción
cultural muy compleja y un estado progresivo de resolución de las inequidades sociales.
La salud es muy compleja y son las personas quienes deben definir que es salud,
cobrando valor el concepto de calidad de vida, que es un valor percibido como estado
saludable. El primer paso para lograr la calidad de vida es la resolución de las
inequidades sociales, entendiéndose como una desigualdad pero con tres características:
es innecesaria, evitable e injusta. La enfermedad puede ser entendida como la
circunstancia personal que interrumpe el proyecto de vida. Adviértase que no hay relación
directa entre la magnitud del daño biológico y la magnitud del daño sobre el proyecto vital.
Es necesario definir dos palabras: cuidar que es ir hacia las personas y atender que es
esperar que las personas vengan.
Paradigmas
La relación médico paciente puede definirse bajo dos paradigmas opuestos, a
saber: paradigma sociológico-humanista y paradigma biológico-cientificista.
En paradigma biológico-cientificista, la RMP es:
-Biologicista: focaliza su atención en los órganos y sistemas, intentando hacer un mapa
del daño biológico y su estrategia de comunicación es el interrogatorio.
-Individualista: el problema de la enfermedad es un problema individual.
-Pragmática: hay una solución para cualquier problema y no importa el costo.
-Autoritaria: el medico ordena un curso de acción y el paciente debe cumplir.
En el paradigma sociológico-humanista, la RMP es:
-Biográfica: el momento actual tiene un pasado y una historia de vida en la que suele
haber claves de la situación presente, la enferma es la persona y la estrategia de
comunicación es la escucha.
-Sociológica: no existe un individuo sano en una población enferma, se tiene en cuenta el
contexto.
-Dogmática: basada en el dogma que surge de la etimología de la palabra médico
(medeos: cuidar).
-Responsable: informa sobre lo beneficioso y advierte sobre lo perjudicial, pero no obliga
ni condena, sino acompaña.
Calidad de vida relacionada con la salud
El destino final de todos los esfuerzos como profesionales de la salud es cuidar,
mantener y mejorar la calidad de vida de las personas. La calidad de vida es un concepto
muy amplio y en su sentido más general puede considerarse como una “buena vida”. Se
considera que la CV de un paciente es buena cuando sus esperanzas y expectativas
coinciden con sus logros. La definición de la OMS sugiere que la calidad de vida es la
percepción de los individuos de su posición en la vida en el contexto de la cultura y
sistema de valores en el que viven y en relación con sus objetivos, expectativas,
estándares y preocupaciones.
La presencia de enfermedad altera el conjunto de necesidades vitales de la
persona, por lo que no alcanza tratar la enfermedad sino que es necesario evaluar las
otras necesidades del paciente. El modelo de Maslow supone que existen necesidades
universales que se comportan de acuerdo a un orden jerárquico, accediendo a las de más
alto nivel si las anteriores están satisfechas. Representada en forma de pirámide, en la
base se encuentran las necesidades básicas cuya satisfacción tiende a garantizar la
existencia del individuo: agua, alimentación, abrigo, vivienda, descanso, relaciones
sexuales. Si están compensadas, en el segundo nivel surgen las necesidades de
seguridad y protección frente a riesgos y amenazas. Si están compensadas, surgen las
del tercer nivel, las necesidades de afiliación y pertenencia. En el cuarto nivel están las
necesidades de autoestima y de reconocimiento por parte de otros. Por último, en el nivel
más elevado, las necesidades de autorrealización, de desarrollo pleno de la persona.
Para lograr un nivel aceptable de calidad de vida, se postula que deben satisfacerse
dichas necesidades.
Bases metodológicas y epidemiológicas del conocimiento médico
Al final de la consulta el médico deberá decidir, es decir realizará un acto en el cual
optará por algo y para actuar los actos deberán estar justificados, tantos frente a los pares
como ante el resto de la comunidad. Para tomar decisiones hace falta conocer las
alternativas y hacia donde lleva cada una de ellas, pudiéndose seguir el esquema:
problema-análisis de las decisiones-toma de decisión-acción. Pero tomar una decisión
representa un riesgo y se incorpora un componente subjetivo: el grado de certidumbre.
Ahora bien, la certidumbre es una sensación, por lo que hace falta un concepto diferente
que se pueda compartir con el resto de la comunidad médica, como lo es el concepto de
probabilidad.
Justificación de las conductas diagnósticas
Para justificar conductas hace falta información sobre las alternativas posibles y
una medida de la probabilidad de las consecuencias. Diagnosticar es un acto por el cual
se reconoce que un paciente pertenece a cierta categoría, son afirmaciones, existiendo
una serie de requisitos para asegurarlo, los cuales se denominan “criterios de
diagnóstico”. Tales criterios pueden ser consecuencia de la anamnesis, del examen físico
o de las pruebas de laboratorio o imágenes. En general, los criterios se agrupan o
combinan cuando un paciente los reúne.
En cualquier caso, para establecer diagnósticos se usa algún medio de diagnóstico
(MD) que debe indicar “positivo” en individuos enfermos y “negativo” en individuos sanos,
por lo que hay que comparar el diagnóstico obtenido con el real. Claro que para disponer
del diagnóstico real previamente debía existir otro MD con el que ya se contaba,
denominado “patrón oro”. El problema es que se puede errar de dos maneras:
-Falso positivo: decir que la persona pertenece al conjunto de enfermos cuando en
realidad está sana.
-Falso negativo: decir que la persona pertenece al conjunto de sanos cuando en realidad
está enferma.
La utilidad del nuevo medio diagnóstico se evalúa a través de la estimación de los
denominados valores de cribaje de un medio diagnóstico, que son:
-Sensibilidad (S): es la probabilidad de que un individuo positivo al patrón de oro dé
positivo al nuevo medio diagnóstico. Se calcula: S=VP/(VP+FN). Estas pruebas son útiles
cuando su resultado es negativo.
-Especificidad (E): es la probabilidad de que un individuo negativo al patrón de oro dé
negativo a la prueba. Se calcula: E=VN(VN+FP). Estas pruebas son útiles cuando su
resultado es positivo.
-Valor predictivo positivo (VPP): es el porcentaje de individuos positivos a la prueba, que
dan positivos al patrón de oro. Se calcula: VPP=VP(VP+FP).
-Valor predictivo negativo (VPN): es el porcentaje de individuos negativos a la prueba, que
dan negativos al patrónde oro. Se calcula: VPN=VN(VN+FN).
-Cocientes de probabilidad: (véase más adelante).
Conviene recordar que la comparación entre el nuevo medio diagnóstico y el gold
standard es el primer paso hacia la validación del nuevo MD, consistiendo en establecer
que es tan eficaz como el patrón.
Una vez que se sospecha que un paciente tiene una patología se debe conocer
cuáles medios de diagnóstico están indicados para comprobar tal suposición. Si la
sensibilidad y/o especificidad de un cierto procedimiento son altas, entonces se acepta
emplearlo para diagnosticar.
La evaluación de un MD tiene al menos dos ángulos. Uno de ellos es la evaluación
de sus propiedades intrínsecas (sensibilidad y especificidad). Pero el médico al trabajar
con individuos, debe dictaminar si un paciente padece o no la enfermedad. Los valores
predictivos han sido reemplazados por los cocientes de probabilidad, los cuales
representan la probabilidad de que un hallazgo en el interrogatorio o examen físico se
produzca en pacientes con la enfermedad. El cociente de probabilidad positivo (CPP) es
la proporción de pacientes con la enfermedad que tienen el signo físico, dividida por la
proporción de pacientes sin la enfermedad que también tienen el mismo signo y se
calcula: CPP=S/(1-E). De manera similar el cociente de probabilidad negativo es la
proporción de pacientes con la enfermedad que no tienen el signo físico dividido por la
proporción de pacientes sin la enfermedad que tampoco tienen el mismo signo y se
calcula: CPN=(1-S)/E. Los signos físicos con CP mayores de 1 incrementan la
probabilidad de enfermarse, mientras que los signos físicos que tengan CP entre 0 y 1
disminuyen la posibilidad de la enfermedad. Las ventajas de utilizar el cociente de
probabilidad son: simplicidad, seguridad, categoriza los hallazgos y combinación de
hallazgos.
Justificación de las conductas terapéuticas
Después de haber establecido un diagnóstico, se verá obligado a indicar un
tratamiento. Hay que reunir información sobre los cursos de acción posible y sus
consecuencias.
Los fundamentos son simples, se elige el medio terapéutico que tenga mejores
resultados, lo que exige que se comparen los resultados para establecer cual es mejor.
Existen dos alternativas: realizar un experimento o buscar en la bibliografía adecuada. El
problema se suscita cuando no hay bibliografía disponible, debiéndose recurrir al
experimento. Pero en este último caso se debe estimar la probabilidad de que las
curaciones se hayan debido al azar, valor identificado como “p”. Para calcular este valor
se utilizan fórmulas matemáticas (test de Student, chi-cuadrado, test de Fisher)
incorporándose a éstas los resultados obtenidos. Para interpretar “p” se debe seguir la
regla que dice que si se obtiene un valor de p>0,05, entonces la curación no es
consecuencia de los tratamientos.
Fundamentos del diagnóstico clínico
Una de las principales actividades del médico es establecer un diagnóstico. Para
comprender este difícil arte se necesita reconocer los elementos que tornan a una
persona enferma, conocer los objetivos y secuencia habitual del proceso diagnóstico e
interpretar las diferentes estrategias utilizadas para realizarlo.
Cada vez que el médico se enfrenta con una persona, para poder establecer que
está enferma, deberá ser capaz de reconocer:
-El síndrome: respuesta del organismo a la enfermedad (signos y síntomas).
-La enfermedad: el trastorno bioquímico, anatómico, fisiológico o psicológico.
-La situación, es decir el contexto cultural, socioeconómico y psicológico del paciente.
Estrategias para el diagnóstico clínico
Pueden describirse cuatro estrategias básicas para establecer un diagnóstico
clínico. El médico utiliza así una sola de ellas o varias en forma sucesiva cada vez que se
enfrenta con un paciente.
Reconocimiento del patrón
Se utiliza en el caso de ciertas enfermedades en las cuales el médico puede
realizar el diagnostico con solo mirar al paciente, denominándose también como método
de la Gestalt. Por lo general es visual, aunque también puede ser auditivo o palpatorio.
Este método es más útil cuando un signo o síntoma tiene una muy alta especificidad para
un único trastorno o simplemente no se presenta en los demás.
Método del algoritmo
El proceso diagnóstico progresa a través de un gran número de vías potenciales,
preestablecidas de manera que la respuesta a cada interrogante lleva en forma
automática a la pregunta siguiente, y por ultimo hasta el diagnóstico correcto.
Método exhaustivo
Es el método a través del cual primero se recogen todos los datos y solo después
se plantea el problema diagnóstico, siendo su mejor expresión el aprendizaje de la
confección de la historia clínica y el examen físico completo. Se basa en el
descubrimiento no intencional de los datos positivos, a partir de los cuales se intenta
luego armar las hipótesis diagnósticas. Se aplica la misma estrategia cuando se solicita
un amplio listado de estudios complementarios sin tener una idea clara de qué es lo que
se está buscando.
Método hipotético-deductivo
Consiste en la formulación, a partir de los primeros datos del paciente, de una lista
breve de diagnósticos presuntivos y la realización de conductas adicionales dirigidas a
reducir la lista de diagnósticos probables.
Principios y sesgos heurísticos
La psicología cognitiva postula que el cerebro almacena gran cantidad de datos y
que estos se “activan” a partir de procesos heurísticos (heurística: arte de inventar o
descubrir hechos valiéndose de hipótesis). Funciona como un mecanismo inconsciente, y
en medicina sirve para la estimación de probabilidades a partir de la experiencia previa.
Los principales procesos heurísticos son:
-Representatividad: la probabilidad de un evento se estima según cuanto se parecen las
características de ese evento a las de la población relacionada.
-Disponibilidad: la probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que este se
recuerda.
-Anclaje y ajuste: es la estimación de la probabilidad de una enfermedad que luego se
ajusta según las características especiales del paciente.
Los sesgos heurísticos son una de las fuentes más comunes de error en el
proceso diagnóstico.
Historia clínica del paciente internado
La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referido a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten
emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
La HC es un documento médico, ya que refiere las características de la
enfermedad desde un punto de vista médico (orden y buena letra); científico, pues la
descripción de los hallazgos y manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor
conocimiento de la enfermedad; legal, ya que todos los datos pueden emplearse como
testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas;
económico, ya que las medidas tomadas tienen un costo que deberá ser cancelado por la
institución, obra social o paciente; y humano, porque debe reflejar la relación establecida
entre el médico y el paciente.
La HC comienza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua
confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la
observación de la cara y del aspecto general, también proporciona datos al médico. La
actitud del médico debe ser de máxima alerta.
Estructura
1-Anamnesis
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente. Debe tener un orden, en especial para
evitar olvidos u omisiones. Es recomendable que este primer contacto se realice en un
ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones. También puede realizarse
un interrogatorio indirecto en ciertos casos (ancianos, niños, inconscientes).
En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del paciente, sino el
de la medicina. Sin embargo este lenguaje no debe trasladarse al dialogo con el paciente.
Datos personalesBajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto
de vista civil: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona
responsable, en caso necesario. Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor
conocimiento del enfermo y de la enfermedad.
Motivo de consulta
Es el problema que lleva al paciente a la consulta. Tiene como finalidad dar, en
pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado. Se deben consignar
los síntomas o signos y su cronología.
Enfermedad actual
Es una redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del
paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma nota
de los datos en forma cronológica. Es importante que se cuente con todos los
documentos que testimonian las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas con
anterioridad y no repetir procedimientos.
Antecedentes personales
Fisiológicos
Se indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento, crecimiento y
maduración. En la mujer se consignara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la FUM,
comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.
Patológicos
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal como:
-Enfermedades de la infancia.
-Enfermedades médicas: conviene interrogar sobre diagnósticos correspondientes a los
distintos aparatos y sistemas (diabetes, hipertensión, canceres, internaciones,
traumatismos).
-Antecedentes alérgicos.
-Antecedentes quirúrgicos.
De medio
Son los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y
cultural. Conviene seguir un orden:
-Lugar de nacimiento y residencia.
-Casa-habitación.
-Escolaridad.
-Ocupación.
-Núcleo familiar.
-Servicio militar.
Hábitos
Pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las
posibilidades de enfermar:
-Alimentación: tipo, calidad, cantidad y horario.
-Intolerancias alimentarias.
-Apetito: disminución (hiporexia), aumento (hiperorexia).
-Catarsis intestinal: lo normal es que se produzca una deposición desde 1 o 2 veces por
día hasta 2 veces por semana. Si los intervalos se alargan se denomina estreñimiento, y
diarrea en caso de aumento de la velocidad intestinal y del contenido de agua de la
materia fecal.
-Diuresis: lo normal es de 1,5 litros por día. Si es mayor de 3 litros se denomina poliuria y
si es menor de 500 ml, oliguria. La anuria es la ausencia de orina, la polaquiuria es el
aumento en la frecuencia de las micciones, la nicturia es el aumento de micciones
nocturnas, la disuria es el trastorno o dolor durante la emisión de orina, la hematuria es la
presencia de sangre y la coluria la presencia de bilis.
-Sueño: lo normal en el adulto es el sueño nocturno de 8 horas. La hipersomnia es dormir
más de lo habitual y el insomnio es la falta de sueño.
-Bebidas alcohólicas: abstemio es aquel que no ingiere bebidas alcohólicas. Se acepta
que la cantidad de alcohol diaria que se considera perjudicial es de más 60 g en el
hombre y más de 40 g en la mujer. Las bebidas se dividen en fermentadas, destiladas y
absinticas.
-Infusiones.
-Tabaco: se debe averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y, en
caso de haber abandonado el hábito, cuanto hace. La cantidad que se fuma puede
expresarse en cigarrillos/día.
-Drogas.
-Medicamentos.
-Hábitos sexuales.
-Actividad física.
Antecedentes hereditarios
Se intentara averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una
transmisión genética, en particular las metabólicas, las neoplásicas y las
cardiovasculares. Se preguntara sobre la edad de padres y hermanos, y la edad y causa
de la muerte, en caso de que hayan fallecido. Se construirá un esquema (genograma) de
la línea genealógica de padres a hijos del enfermo.
2-Examen físico
El médico se mantendrá en una actitud vigilante y alerta, tratando de ampliar la
percepción y el hallazgo de signos físicos. Conviene que el ambiente sea luminoso,
templado y silencioso. En enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas pero
cubierto. El médico debe estar a la derecha del paciente.
En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca
(palpación), se golpea (percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden. El examen
se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico evaluando todos los
aparatos y sistemas.
Lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la altura.
Impresión general
-Nivel de conciencia: va desde la vigilia hasta el coma, pasando por la somnolencia y el
estupor.
-Orientación temporoespacial: se investiga el día, lugar, años.
-Actitud o postura: está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del
cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se consignará “actitud compuesta”.
-Decúbito: se define como la posición que adepta el paciente acostado en la camilla. Es
importante señalar si el decúbito es indiferente u obligado.
-Hábito constitucional: puede ser mediolineo (atlético), longilineo (asténico) o brevilineo
(pícnico).
-Facies: corresponde a la gestualidad, color y simetría del rostro. Cuando no hay
alteraciones, se denomina facies compuesta.
-Estado de nutrición: requiere el uso de parámetros antropométricos como el IMC y el
perímetro de la cintura, estudios inmunológicos otros exámenes.
-Estado de hidratación: se evalúa mediante la inspección y la palpación (deshidratación:
signo del pliegue, lengua y axilas secas; sobrehidratación: signo de la fóvea).
Sistema tegumentario
Se observara toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,
tumoraciones, cicatrices u otros elementos. Se observara asimismo el trofismo, la
temperatura y la humedad. Se denominan faneras todas las manifestaciones pilosas
(cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba, vello axilar, pubiano y corporal, uñas y
pezones).
Sistema celular subcutáneo
Constituido por el tejido adiposo subdermico. Su signo patológico más conspicuo
es el edema.
Sistema linfático
Se debe examinar los grupos ganglionares más accesibles (submaxilares, cadena
carotidea, nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales).
Sistema venoso superficial
Se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales y se buscara dilataciones,
trombosis y signos de inflamación.
Sistema osteoarticulomuscular
En los huesos se deben observar modificaciones y sensibilidad. En las
articulaciones deberá avaluarse su movilidad. En los músculos se estudian el tono, la
fuerza, el trofismo y los movimientos activos y pasivos.
Cabeza
Diámetros longitudinales y transversales; la dolicocefalia es el predominio del
longitudinal y la braquicefalia, del transversal. Se estudian pabellones auriculares y ojos y
sus anexos, fosas nasales, labios y cavidad bucal.
Cuello
Se observa su simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos,
ingurgitación yugular y fistulas. La palpación permite comprobar la presencia de
crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo
laríngeo. Para evaluar la movilidad se realizan movimientos activos y pasivos. La
auscultación permite detectar soplos carotideos.
Tórax
Se examinan los aparatos respiratorio y circulatorio. En general se observara la
conformación torácica. Se buscan asimetrías, cambios de color, movimientos y latidos. En
mujeres se puede examinar las mamas.
Aparato respiratorio
En la inspección se consignara tipo respiratorio (masculino o costoabdominal y
femenino o costal superior), frecuencia respiratoria (de 12 a 24 por minuto), profundidad
respiratorio (superficial o hipopnea y profunda o batipnea), ritmo respiratorio y signos de
dificultad. En la palpación se buscaran cambios de temperatura, puntos dolorosos,
expansión de vértices y bases pulmonares, elasticidad del tórax y vibraciones vocales. En
la percusión se evaluara la presencia de sonoridad matidez o submatidez en las
diferentes regiones. En la auscultación se estudiaran los ruidos respiratorios normales y la
aparición de ruidos agregados.
Aparato circulatorioEn la inspección se observaran latidos localizados y generalizados, en la palpación
se realizara la maniobra de Dressler, la percusión carece de aplicación práctica y en la
auscultación se escucharan los ruidos normales y patológicos. El examen de pulsos
periféricos y presión arterial se puede realizar en este momento.
Abdomen
En la inspección se observaran la forma y simetría y la presencia de cicatrices,
circulación colateral y latidos. En la palpación se tomaran el tono, la tensión y el trofismo
de músculos, se investigara la presencia de hernias y se exploraran puntos dolorosos. La
palpación profunda permitirá examinar las vísceras.
Aparato genital
Comienza con la inspección de los genitales externos, en hombre testículos y
epidídimos y vulva en la mujer y luego se puede realizar un tacto rectal o vaginal.
Sistema nervioso
Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa y
pasiva y la marcha, la sensibilidad superficial y profunda, y la coordinación estática y
dinámica. Los pares craneales deben ser evaluados en forma independiente.
3-Resumen semiológico
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y el examen físico, siendo
una HC abreviada y una base para las consideraciones diagnósticas.
4-Consideraciones diagnosticas
En este apartado se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos
y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de ellos
se hacen diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos.
5-Evolucion diaria
Se debe observar la evolución clínica del paciente, realizándose en forma diaria y
en ella deben consignar: datos mensurables, cambios en el examen físico, resultado de
exámenes complementarios, informes de especialistas, informe del tratamiento y sus
resultados y evolución general de la sintomatología.
6-Epicrisis
Constituye el momento culminante de HC, confeccionándose en el momento del
alta o el fallecimiento. En ella deberán consignarse los datos del paciente, sus
antecedentes patológicos y la signosintomatologia que motivo su internación, los
diagnósticos y exámenes complementarios, el tratamiento y los resultados obtenidos. Por
ultimo deberá consignarse el diagnostico de alta, el pronóstico del paciente, la terapéutica
posalta y su seguimiento.
Historia clínica del paciente ambulatorio
La confección de la HC constituye una tarea cotidiana. En la consulta ambulatoria
el medico suele contar con escaso tiempo para la recolección de datos, lo que hace
imprescindible contar con un modelo de registro adecuado con las siguientes
características: completa, ordenada, de fácil interpretación y legible.
A fines de la década de 1960, Weed desarrolla la historia clínica orientada al
problema (HCOP), con el objetivo de ordenar y expresar de manera más eficaz los
diversos problemas. Las ventajas de este método de registro son: incorpora no solo
problemas biológicos sino psicológicos y sociales, diferencia problemas temporarios de
los de larga duración, facilita la recopilación de datos, posibilita ser utilizada en formato
electrónico y facilita el trabajo interdisciplinario.
Estructura
Base de datos
Deben detallarse todos los datos relevantes de la anamnesis y el examen físico
como datos de filiación, antecedentes personales y familiares, medicamentos, examen
físico y exámenes complementarios.
Listado de problemas
Es la parte más importante y suele ubicarse en la primera página. Un problema es
todo aquello que requiera la atención del médico (enfermedad, signo, anomalía, factor de
riesgo o situación psicosocial). A su vez estos problemas se clasifican en dos categorías:
crónicos o transitorios, dependiendo del tiempo de su evolución (crónicos >6 meses) y
podrán estar activos o inactivos.
Notas de evolución y plan de acción
La evolución de los problemas constituye una parte en la que el profesional detalla
de modo ordenado la forma de presentación y el manejo del problema. Se utiliza un
esquema de cuatro pasos:
-Subjetivo: se describe en orden cronológico lo que motiva la consulta.
-Objetivo: datos positivos del examen físico o estudios complementarios.
-Apreciación: evaluación diagnóstica, valoración y pronostico.
-Plan: se planifica el seguimiento del paciente y puede ser diagnóstico (Dx) en el que
detallan los estudios para solicitar; terapéutico (Tx) que incluye la terapia indicada; o
educacional (Ex) que incorpora aquellas medidas de información brindadas.