11 Causas accidente - Subsistemas involucrados en los accidentes

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CAUSAS DEL ACCIDENTE 
SUBSISTEMAS INVOLUCRADOS 
EN LOS ACCIDENTES
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS
 BÁS
I
CAS
FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
Aptitud física inadecuada., 
Tensiones mentales o sicológicas.
Falta de conocimiento
Falta de habilidad.
Motivación inapropiada.
Dirección y/o supervisión inadecuada.
Planeamiento inadecuado.
Control de compras deficiente.
Mantenimiento deficiente.
Falta de herramientas y equipos.
herramientas y equipos inadecuados.
Carga de trabajo o asignación de tareas inadecuada.
Procedimientos intrínsecamente inseguros.
5
5
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS
I
NMED
I
ATAS
CONDICIONES SUBESTANDAR
ACTOS SUBESTANDAR
Relativa a las instalaciones, máquinas (falta de barreras).
Relativa a los equipos y herramientas (desgaste).
Relativas a la electricidad (elementos no aislados)
Relativas al ambiente de trabajo (interferencias con otros contratistas, operaciones simultáneas) 
Desconocimiento del método de trabajo (mala operación)
Desconocimiento de los riesgos y de las medidas de prevención
Incumplimiento de ordenes de trabajo (acortar)
No utilización de EPP
Anulación o retiro de protecciones para dar mantenimiento a un equipo prendido.
6
6
TECNICA DE ANALISIS DE CAUSAS
 SISTEMÁTICO
FACTORES PERSONALES 
 Falla en el cumplimiento de los estandares adecuados en cuanto a :
1Liderazgo y administración11Equipo de protección personal
2
Entrenamiento de la Admnistración
12
Controles y servicios de salud
3Inspecciones Planeadas13Sistema de evaluación del programa
FALTA DE
4
Análisis y procedimientos de trabajo / tareas 
14
controles de Ingenieria
CONTROL
5
Investigación de accidentes / incidentes
15
Comunicaciones Personales
6
Observaciones Planeadas del trabajo / tareas
16
Comunicaciones con grupos
7Preparación para emergencias17Promoción General
8Reglamentos de la organización18Contratación y Colocación
9Analisis Accidentes / Incidentes19Controles de Adquisición
10Entrenamiento de los trabajos20Seguridad fuera del trabajo
Factores PersonalesFactores del Trabajo
1C apacidad Inadecuada6Liderazgo y supervición inadecuados
Fisica / Fisiologica7Ingenieria inadecuada
Mental / Psicológica8Adquisiciones inadecuadas
CAUSAS2Falta de Conocimiento9Mantención inadecuada
BASICAS3Falta de Habilidad10Herramientas, equipos, materiales inadecuad
4Tensión11Estandares de trabajo inadecuados
Fisica / Fisiologica12Abuso o mal uso
Mental / Psicológica13Uso y desgaste
5Motivación Inadecuada
Actos Sub-estandaresCondiciones Sub-estandares
1Operar los equipos sin autorización1Protecciones y resguardos inadecuados
2Desobedecer las advertencias2Equipos de protección inadecuados o
3Olvidarse de colocar los segurosinsuficientes
4Conducir a velocidad inadecuada3Herramientas, equipos o materiales 
5Poner fuera de servicio los mecanismos de segurdefectuosos
6Eliminar los resguardos de seguridad4Espacios limitados para desenvolverse
CAUSAS7Emplea equipos defectuosos5Sistema de advertencia insuficiente
INMEDIATAS8No usar adecuadamente el equipo de protección6Riesgo de incendio y explosión
personal (EPPs)7Orden y limpieza deficiente en el lugar de
9Cargar de manera inadecuadatrabajo
10Almacenar de manera inadecuada8Exposición al ruido
11Levantar de manera inadecuada9Exposiciones a radiación
12Adoptar una posición incorrecta para hacer una10Exposiciones a alta o baja temperatura
tarea11Iluminación deficiente o excesiva
13Realizar mantención a equipos en operación12Ventilación inadecuada
14Hacer bromas
15Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas
 Contactos
1Golpeado contra: Tropezando o chocando con6Cogido en: Agarrado, colgado
INCIDENTE2Golpeado por: Un objeto en movimiento7Cogido entre: Aplastado o amputado
3Caida a un nivel inferior8Contacto con: Electricidad, calor, frio, radiacion
4Caida a un mismo nivel: Resbalón y caida, volcarseproducto caustico, producto toxico, ruido
5Atrapado: Puntos de compresión y de aprieto9Sobretensión, sobresfuerzo, sobre carga
Lesión PersonalDaño a la PropiedadPérdida para el Proceso
1Lesión o enfermedad grave1Catastrófico1Catastrófica
PERDIDA2Lesión o enfermedad seria2Mayor2Mayor
3Lesión o enfermedad leve3Serio3Seria
4Menor4Menor
 Por qué? Por qué? Por qué?Por qué Por qué?
FALTA DE CONTROLCAUSA BASICASCAUSAS INMEDIATASACCIDENTESPERDIDAS
Programas inadecuadosFactores Personales
Estandares inadecuados 
del Programa
Actos y Condiciones Sub 
estandares
Contacto con 
energia o sustancia
Personas
Propiedad
Proceso
Cumplimiento 
inadecuado de los 
estandaresFactores del Trabajo
CAUSASACONTECIMIENTOEFECTO
1
Golpeado contra (Corriendo hacia o 
tropezando con ..)
2
Golpeado por (objeto en 
movimiento)
Tipo de contacto o casi
3
Caida a distinto nivel (ya sea que el 
cuerpo caiga o que caiga el objeto y 
golpee el cuerpo)
Contacto 
además con 
4
Caida al mismo nivel (resbalar y caer, 
volcarse)
Energia o 5
Atrapado por (Puntos filosas y 
cortantes
Sustancia6Atrapado en (agarrado, colgado)
7
Atrapado entre (aplastado o 
amputado
8
Contacto con (Electricidad, calor, frio, 
radiación, sustancias causticas, 
sustancias toxicas, ruido)
9
Sobretensión, Sobreesfuerzo, 
sobrecarga
1
Manejo de equipo sin tener 
autorización
2Inefectividad de las advertencias
3Falta de asegurar
4
Operación o manejo a velocidad 
inapropiada
5
Hacer inoperable los instrumentos de 
seguridad
6
Remoción de los instrumentos de 
seguridad
7Uso de equipo defectuoso
Causas
Inmediatas
Directas
8
Deficiencia al usar adecuadamente el 
equipo de protección personal
9Cargamento inadecuado
10Posicionamiento Inadecuado
11Levantamento Inadecuado
12Posición inadecuada para la tarea
13
Prestación de servicios al equipo en 
operación
14Broma pesada
15
Bajo influencia del alcohol y/u otras 
drogas
16Protección y barreras inadecuadas
17
Equipo de protección inadecuado o 
impropio
18
Herramienta, equipo o material 
defectuoso
19Congestión o acción restringida
20Sistemas de advertencia inadecuados
21Peligro de explosión o incendio
22Desorden: Manejo deficiente
23Exposiciones al ruido
24Exposiciones a la radiación
25
Exposiciones a temperaturas altas o 
bajas
26Iluminación excesiva o deficiente
27Ventilación inadecuada
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc Inapropiados
1.2 Amplitud del movimiento corporal reducida
1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones corporales
Capacidad Fisica1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias
Fisiologica Inadecuada1.5 Sensibilidad a los extremos sensitivos (temperatura, sonido,etc.)
ANC: 6-9-12-15-181.6 Deficiencia de la visión
1.7 Deficiencia de la audición
1.8 Otras deficiencias sensitivas (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
1.9 Incapacidad respiratoria
1.10 Otras incapacidades fisicas permanentes
1.11 Incapacidades temporales
2.1 Temores y fobias
2.2 Disturbios emocionales
2.3 Enfermedad mental
Capacidad Mental2.4 Nivel de Inteligencia
Sicologica Inadecuada2.5 Incapacidad para comprender
ANC: 6-9-10-15-182.6 Juicio Malo
2.7 Coordinación mala
2.8 Tiempo de reacción lento
2.9 Poca aptitud mecánica
2.10 Poca aptitud de aprendizaje
2.11 Fallo de la memoria
3.1 Herida o enfermedad
3.2 Fatiga debido a la carga o duración de la tarea
3.3 Fatiga debido a la falta de descanso 
Tensión fisica o3.4 Fatiga debido a la sobrecarga sensitiva
fisiologica 3.5 Exposición a riesgos contra la salud
ANC: 4-6-9-12-13-15-18-203.6 Exposición a los extremos de temperatura
3.7 Insuficiencia de oxigeno
3.8 Variación de la presión atmosferica
3.9 Movimiento restringido
3.10 Insuficiencia de azucar en la sangre
3.11 Drogas
4.1 Sobrecarga emocional
4.2 Fatiga debido a la carga o velocidad de la tarea mental
4.3 Demandas extremas de opinión /decisión
Tensión Mental o4.4Rutina, monotonia, demanda para vigilancia no eventual
Sicologica4.5 Demandas extremas de concentración / percepción.
ANC: 1-4-6-10-12-15-16-18-204.6 Actividades "Sin sentido" o "Degradantes"
4.7 Direcciones que causan confusión
4.8 Peticiones conflictivas
4.9 Preocupación por problemas
4.10 Frustración 
4.11 Enfermedad Mental
5.1 Falta de experiencia
Falta de Conocimiento5.2 Orientación Deficiente
ANC:2-4-6-7-8-9-10-115.3 Adiestramiento Inicial inadecuado
12-13-15-16-185.4 Deficiente modernización del adiestramiento
5.5 Indicaciones mal entendidas
6.1 Instrucción inicial deficiente
Falta de Habilidad6.2 Practica insuficiente
ANC: 4-6-7-9-10-11-13-15-186.3 Ejecución poco frecuente
6.4 Falta de preparación / asesoramiento
7.1 Se premia el desempeño inadecuado
7.2 Se castiga el desempeño adecuado
7.3 Falta de Incentivos
7.4 Frustración excesiva
7.5 Agresión Inapropiada 
Motivación Deficiente7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo
ANC: 1-2-4-6-8-10-11-13-15-17-187.7 Tratar inapropiadamente de evitar la incomodidad
7.8 Tratar inapropiadamente de captar la atención
7.9 Presión inapropiada de los compañeros
7.10 Ejemplar inapropiado de la supervisión
7.11 Deficiente retroalimentación del desempeño
7.12 Deficiente refuerzo del comportamiento adecuado
7.13 Incentivos inapropiados de producción 
8.1 Relaciones jerarquicas poco claras o conflictivas
8.2 Asignación de responsabilidades poco clara o conflictivas
8.3 Delegación insuficiente o inadecuada
8.4 Dar politicas, procedimeintos, practicas o pautas de acción 
 inadecuadas
8.5 Dar objetivos, metas, normas que se contraponen
Supervisión y Dirección8.6 Programación o planificación del trabajo deficiente
Deficientes8.7 Instrucción / orientación y/o preparación deficiente
ANC: 1-3-4-6-9-10-12
13-15-18
8.8 Entrega de documentos de referencia, instrucciones y publicaciones 
 de asesoramiento inadecuados 
8.9 Identificación y evaluación de exposiciones a perdidas deficiente
8.10 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / 
 administración
8.11 Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo a sus cualidades y 
 a las exigencias que demanda la tarea
8.12 Medición y evaluación deficientes del desempeño
8.13 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al 
 desempeño
9.1 Evaluación insuficiente de las exposiciones a perdidas
Ingenieria Inadecuada9.2 Consideración deficiente de factores ergonomicos / humanos
ANC: 1-3-4-12-13-149.3 Estandares especificaciones y /o criterios de diseño deficientes
9.4 Control inadecuado de la construcción
9.5 Evaluación de condiciones operacionales inadecuadas
10.1 Especificaciones deficientes sobre los requerimientos
10.2 Investigación inadecuada respecto a material / equipo
10.3 Deficiencia en las inspecciones a los vendedores
10.4 Modalidad o ruta de rembarque inadecuada
Deficiencias en las Adquisiciones10.5 Inspección de recepción y aceptación deficiente
ANC:1-3-4-6-9-12-13-14-1910.6 Comunicación inadecuada de las informaciones (datos) sobre 
 seguridad y salud
10.7 Manejo inadecuado de los materiales 
10.8 Almacenamiento inadecuado de los materiales
10.9 Transporte inadecuado de los materiales
10.10 Identificación deficiente de los puntos peligrosos
10.11 Disposición inadecuada de salvamento y / o desechos
Mantenimiento Deficiente
11.1 Preventivo Inadecuado
 11.1.1 Evaluación de las necesidades
 11.1.2 Lubricación y servicio
 11.1.3 Ajuste / ensamblaje
 11.1.4 Limpieza o pulimiento
ANC: 1-3-4-6-9-13-15-19
11.2 Correctivo Inadecuado
 11.2.1 Comunicación de necesidades
 11.2.2 Planeamiento del trabajo
 11.2.3 Examen de las unidades
 11.2.4 Sustitución de las partes
12.1 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
12.2 Consideraciones Inadecuadas de factores humanos/ergonomicos
12.3 Estandares o especificaciones inadecuados
Herramienta y Equipo inadecuado
12.4 Disponibilidad inadecuada
12.5 Ajuste / reparación / mantenimiento deficiente
ANC: 1-3-4-6-9-13-15-1912.6 Salvamento y reclamación inadecuada
12.7 Inadecuada remoción y reemplazo de articulos deficientes 
/inapropiados
13.1 Desarrollo inadecuado de normas
 13.1.1 Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades
 13.1.2 Coordinación con el diseño del proceso
 13.1.3 Involucramiento del empleado
 13.1.4 Estandares / Procedimientos / Reglas inconsistentes
Normas de Trabajo 
Deficiente
ANC: 1-3-4-6-7-8-9-10-13-14-15-19
13.2 Comunicación Inadecuada de las normas
 13.2.1 Publicación
 13.2.2 Distribución
 13.2.3 Traducción a los idiomas respectivos
 13.2.4 Entrenamiento
 13.2.5 Reforzamiento con simbolos, códigos, simbolos de color y
 ayudas para el trabajo
13.3 Mantención Inadecuada de las normas
 13.3.1 Seguimiento del flujo de trabajo
 13.3.2 Actualización
 13.3.3 Revisión del uso de normas / procedimientos / reglas
14.1 Planificación inadecuada de uso
14.2 Extensión inadecuada de la vida en servicio
Uso y desgaste14.3 Inspección y/o control deficiente
ANC: 3-4-6-9-10-13-14-1514.4 Carga o proporción de uso deficiente
14.5 Mantenimiento deficiente
14.6 Uso por parte de personas no calificadas o sin preparación
14.7 Uso para propositos indebidos
Abuso y Maltrato
15.1 Conducta inapropiada permitida por la supervisión
 15.1.1 Intencional
 15.1.2 No intencional
ANC: 1-3-4-6-8-9-10-11-13-14
 15-16-17-19
15.2 Conducta Inapropiada no permitida por la supervisión
 15.2.1 Intencional
 15.2.2 No intencional