Chirino - Manual De Introducción A La Práctica Médica

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MANUAL DE INTRODUCCION A LA 
PRÁCTICA MÉDICA
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INTRODUCCION
El propósito de esta monografía es proporcionar un instrumento 
de trabajo a los estudiantes de medicina, que los guíe en la incursión de 
la práctica médica, a fin de facilitar el logro de habilidades intelectuales 
y motoras tendientes a desarrollar capacidades, aptitudes y destrezas, 
en la entrevista de la historia clínica y en la exploración física de un 
paciente.
Este texto se basa en un curso impartido a estudiantes del 4º 
semestre de la Escuela de Medicina de la UNEFM.
La falta de referencia en la exploración clínica, basada 
exclusivamente en la normalidad, hace que surja la idea de que el 
estudiante pueda contar con una obra, cuando inicie su contacto con un 
paciente y de esta manera pueda establecer un criterio de diferencia 
entre lo normal y lo anormal.
En este manual se describe la técnica presentada en forma 
concisa, acompañada de ilustraciones vale mas que mil palabras.
A medida que el estudiante avanza en la lectura podrá apreciar 
figuras y fotografías que le serán muy útiles para aprender las técnicas 
y procedimientos de la exploración física del paciente. Si esto se lleva a 
cabo se han logrados los objetivos propuesto por los autores.
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CAPITULO I
Normalidad
El profesional de la medicina al practicar una evaluación médica a 
un paciente, sano o enfermo precede a elaborar una historia clínica 
mediante el interrogatorio y el examen físico. Los datos, que se 
recogen pueden ser interpretados como “valores normales” en base a la 
suposición que la distribución de estos datos tiene una forma normal de 
campaña: la curva de Gauss. La distribución de la frecuencia de los 
datos como se presenta, brinda la oportunidad de organizar un 
conjunto de mediciones de manera que se pueda precisar ¿Qué niveles 
son comunes y cuales raros? Se observado que casi todas las constantes 
fisiológicas de los individuos, así como la características de la población 
se distribuyen formando una curva de Gauss, el rango de una persona 
normal se calcula como el promedio mas o menos dos desviaciones 
estándar:
Normal = x ± 2 DE, es decir el rango de 95% de probabilidad, 
de acuerdo a esta definición el rango calculado excluye el 5% de 
personas anormales. Esta definición estadística no tiene relación con la 
normalidad biológica.
En una curva de Gauss los valores que se encuentran fuera del 
límite de confianza o sea no más allá de 2DE tiene una probabilidad 
elevada de pertenecer a otro universo, es decir, de ser anormal.
Se señala como lo normal lo que es común para la mayoría del 
grupo y anormal lo que se aparta de la generalidad más allá de cierto 
límite.
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Normalidad biológica
Hablamos de normalidad biológica cuando existe un equilibrio de 
las funciones orgánicas, anatómicas, fisiológicas y de conducta entre el 
ser humano y las condiciones ambientales de su medio. Normalidad en 
la más representativa de su clase o la más perfecta de su clase.
Curva de Distribución Normal o de Gauss
La curva de Gauss presenta una serie de características que es 
necesario estudiar. Es una cueva en forma campaña, perfectamente 
simétrica de tal manera que una perpendicular que pasa por el vértice 
la divide en dos mitades exactamente iguales. La perpendicular 
representa el promedio de o media aritmética. Si se ve desde el centro 
uno de los extremo se observa que inicialmente es convexa hacia 
arriba, pero pronto se hace cóncava, el punto de transición entre la 
convexidad a la concavidad se llama punto de inflexión. La distancia de 
este punto de inflexión al promedio en dirección horizontal es igual a la 
DE. La curva se va haciendo asintótica a medida que ambos extremos 
se alejan del promedio al eje sin llegar nunca a tocarse.
La mediana y el modo coinciden con el promedio.
La media es aquella observación que divide la serie en 2 partes 
iguales.
El modo es aquel que se observa con mayor frecuencia.
Promedio es la cifra que se obtiene al dividir la suma de todos los 
valores observados por el número de observaciones.
La aplicación de la curva de Gauss se ha visto que casi todas las 
constantes fisiológicas de los individuos y todas las características de 
una población se distribuyen formando una curva de Gauss. Se ha 
demostrado que el área bajo la curva que esta bajo los puntos de 
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inflexión constituyen un área de una 2/3 del área total o más 
exactamente representa el 68,3%
x± 1DE=68,3% del área de la curva.
x ± 2DE=95% del área de la curva.
x± 3DE=100% del área de la curva.
Variabilidad Biológica
Se ha convertido en práctica corriente en Medicina tomar como 
“limites normales” los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución de la 
medida para una población sana, o sea el nivel de 95% como normal.
Ahora bien, los integrantes de una población tienen 
características inherentes a todos los datos observados que les son mas 
comunes, sin embargo las estimaciones biológicas son particularmente 
susceptibles a la variabilidad de un individuo a otro, o de una ocasión a 
otra, de un observador a otro que es lo que se conoce variabilidad 
biológica: por ejemplo a veces consideramos como anormal una 
respuesta como la enuresis que en determinadas ocasiones individuales 
del niño también puede ser considerada como normal, siendo la 
respuesta a un castigo físico que los padres han impuesto al niño. Pero 
al lado de esta variabilidad biológica también existe una variabilidad 
sobreañadida como es la producida por errores que intervienen en cada 
observación o el objeto individuo observado.
Concepto de Salud
En la salud individual como en la salud colectiva o Salud publica el 
concepto de salud ha tenido definiciones muy variadas y polémicas, así 
1958 la O.M.S la define como el completo estado de bienestar físico, 
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad, 
pero así concebido al experimentar bienestar al ser humano deberá 
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satisfacer sus necesidades percibidas, sus intimas aspiraciones. De 
esta manera puede que el individuo se encuentro satisfecho en paz con 
su existencia solo por poseer una limitada capacidad de percepción o 
por las condiciones del medio del medio ambiente, por ello se puede 
aceptar como una definición horizonte por que ofrece la idea de una 
imagen que se intenta alcanzar aunque difícilmente se llegue a el por 
que va ha depender de la escasez real o aparente de los recursos.
Margen de confiabilidad de los exámenes 
complementarios
Pruebas de Selección (sensibilidad y Especificidad)
El medico siempre se plantea un problema con su diagnostico, 
sobre que credibilidad puede darle a las pruebas que va a interpretar, 
surgen entonces las pruebas de selección para separar personas 
aparentemente sanas de aquellas que tiene la probabilidad de 
presentar un padecimiento, de aquí surgen los parámetros empleados 
para medir la capacidad de una prueba de selección en cuanto a la 
diferenciación entre los individuos que tienen la enfermedad y las que 
no la padecen.
La sensibilidad es la capacidad para identificar de manera exacta 
los sujetos que tiene la enfermedad. La especificidad es la capacidad 
para identificar con exactitud quienes no tienen la enfermedad.
Calculode Sensibilidad y de Especificidad
Como la sensibilidad es la capacidad de la prueba de selección 
para dar un dato positivo cuando la persona investigada tiene 
verdaderamente la enfermedad.
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personas con la enfermedad descubierta
por la prueba de seleccion
¿
¿
total de personas estudiadas con la enfermedad x100
La especificidad es la capacidad de la prueba para proporcionar 
datos negativos cuando las personas investigadas no presentan la 
enfermedad problema.
personas sin la enfermedad que son negativas
por la prueba de seleccion
¿
¿
total personas estudiadas sin la enfermedad x100
CAPITULO II
Relación Medico-Paciente
La relación medico paciente es un proceso social donde interactúan 
medico y paciente y en algunos casos los acompañantes y 
representantes del paciente en una situación que implica un problema 
de salud; esta interacción debe ser optima.
Concepto: Es la comunicación interpersonal entre el medico y el 
paciente, en la cual el medico con su destreza clínica (técnicas y 
habilidades) le permitirá ser objetivo y preciso al recoger la información 
del paciente.
Medico: Persona legalmente autorizada a ejercer la Medicina. 
Profesional de la medicina, en ejercicio legal de la presión que labora 
en servicios asistenciales, docente o de investigación.
Acto Medico: Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o 
no, relación medico-paciente.
Paciente: Persona que consulta al medico por cualquier causa 
relacionada con su salud. Persona enferma o en tratamiento.
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Papel de la relación medico-paciente:
1.- momento Cognoscitivo: 
a) Primera impresión, saludo (rechazo o aceptación) le permite la 
medico formarse una idea de lo que pueda tener el paciente, no 
por intuición natural, sino por observación de la edad, sexo, 
fascies, actitud, marcha, aspecto, voz, temperatura y humedad de 
la mano. Anamnesia. 
b) Acto medico (examen físico, pruebas, etc.)
c) Diagnostico.
2.- Momento operativo (tratamiento).
3.- Momento de seguridad (después del tratamiento, buena relación 
emocional).
Características: privacidad, Confianza, Formativa, Informativa, 
Bidireccional, Empatica, Responsabilidad, Respeto, Objetiva, Empatia.
Congruencia: El significado de las expresiones (palabra y obra) deben 
contener el mismo mensaje, los pacientes sienten si las palabras y actos 
del medico son reales y congruentes. Ej. Dice que esta contento y se ve 
triste.
Interés positivo: demostración activa a los pacientes de que se tienen 
sentimientos humanos por ellos y que se les considera personas 
valiosas.
Responsabilidad de ambas partes: el medico solo `puede cumplir 
con su parte, cuando el paciente cumple con la suya.
Características del medico: Secreto medico – Ética –Buen Oyente – 
Buen Conversador- Observador – Seguridad – Honesto – Responsable – 
Respetuoso – Interesado – Paciente – Sereno.
Condiciones: 
1. Ambiente adecuado
2. Temperatura agradable
3. privacidad
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La Importancia del Significado de la Relación Medico-
Paciente
Tiene sus orígenes en la falta de comunicación: El medico no 
comprende lo que el paciente quiere significar, o por que el paciente no 
entiende el lenguaje del medico. En la comunicación directa, se usan 
los símbolos primarios para transmitir el mensaje. En la comunicación 
indirecta, el paciente expresa su significado por medio de símbolos 
metafóricos, verbales o no verbales, en las siguientes cirscuntancias:
1. para expresar sentimientos.
2. cuando un problema suscita sentimientos de vergüenza o culpa.
3. cuando el lenguaje directo no es asegurable.
4. para evitar un desaire.
Los objetivos principales del medico son comprender la enfermedad y 
entender a la gente que la padece, estos dos objetivos son indivisibles.
La ciencia de la conducta constituyen un intento por comprender el 
comportamiento humano a través de medios objetivos e impersonales, 
la cual proviene de nuestros propios sentimientos sabemos lo que 
significa ser humano por que nosotros mismos somos humanos. Otra 
razón por la que la medicina nunca podrá ser exclusivamente objetiva 
es la preocupación por los pacientes depende de los sentimientos 
(subjetividad) lleva a falla de la medicina moderna. No se puede 
ejercer la medicina, sin estar emocionalmente comprometidos. 
Obviamente, el compromiso emocional no debe obnubilar el juicio o la 
capacidad para tomar decisiones.
Ventajas: La relación medico paciente más perfecta es la que se basa 
en la confianza, el respeto mutuo y la compenetración. 
Confianza: acepta al paciente tal como es, con sus errores y defectos.
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Compenetración: el medico se identifica con los sentimientos del 
paciente y es capaz de comunicarle que comprende muy bien como te 
siente.
Limitaciones:
1. Indiferencia del medico.
2. La ansiedad del medico puede exceder los limites habituales, la 
cual es mayor cuando el paciente es amigo, familiar o colega o 
relación intima.
3. Pacientes dependientes.
Aptitudes que favorecen la relación Medico-Paciente
-Respeto: la capacidad de aceptar al paciente como una persona única, 
evitando todo juicio critico; la aceptación del paciente tal cual es. Es 
menester demostrar al paciente que se tiene sentimientos humanos y 
que ellos son valiosos para nosotros que aprecien que no se les juzga 
que no se les haga juicio crítico que se les respeta sus creencias y 
sentimientos.
-Sinceridad: la capacidad de ser uno mismo en una relación, de no 
esconderse detrás de una fachada. Es congruencia, no existe 
divergencia entre lo que se dice y se hace, es demostrar interés por el 
paciente como persona.-Empatìa: identificarse con los sentimientos de otra persona sin 
participar en ellos, capacidad de percibir con exactitud las experiencias 
y sentimientos del paciente, y de comunicarle esta compresión.
Actitud del Medico en: 
-Consulta: en enfermedades recientes, poco graves la relación medico-
paciente en general es transitoria y superficial.
-Emergencia: en las enfermedades de naturaleza grave o de duración 
prolongada adquiere gran importancia las acciones psicológicas del 
medico.
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