Baja de peso

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Baja de peso
Una baja de peso clínicamente significativa corresponde a la perdida de > 5% del peso en < 6-12 meses o > 10% en < 12 meses. 
Es un problema frecuente en adultos mayores, aumenta tasas de morbimortalidad. 
Fisiopatología:
El peak de peso corporal ocurre a los 60 años aproximadamente, luego comienza a descender 0.1-0.2 kg/década o 0.5% del peso corporal, acentuándose > 70 años. 
El gasto energético total esta compuesto en un 70% por metabolismo basal, 20% actividad física, 10% termogénesis. 
El núcleo arcuato, en el hipotálamo, libera neuropéptidos orexígenos (NPY y AgRP) y anorexígenos (POMC y CART); en base a la integración de señales que pueden ser orexígenas (ghrelina) o anorexígenas (insulina, leptina, GLP1, CCK, PP, etc.). 
Los distintos mecanismos de baja de peso (desbalance energético mantenido) se pueden superponer, inducen hipermetabolismo e hipercatabolismo a la vez produciendo anorexia por efecto directo a nivel central. 
· Baja ingesta: anorexia, disgeusia, xerostomía, disfagia, náuseas, patología dental, miedo al comer por síntomas GI (RGE, TDF, etc.), insuficiencia suprarrenal, fenómenos aspirativos, limitación funcional o cognitiva, aislamiento social/pobreza. 
· Malabsorción/pérdida de nutrientes: enfermedad celíaca, FQ, síndromes diarreicos crónicos, glucosuria. 
· Gasto aumentado: neoplasias (en especial GI), ICC, ERC, EPOC, síndrome nefrótico, LES, AR, TBC, osteomielitis crónica, hipertiroidismo, DM descompensada, insuficiencia suprarrenal, etc. 
Etiologías:
· Orgánicas (55%):
· Neoplasias (20%): más frecuente por tumores solidos. Su mecanismo principal es la caquexia tumoral (perdida de masa celular corporal por catabolismo por estado proinflamatorio), otros son anorexia por QT/RT, efecto de masa, etc. 
· Patología gastrointestinal benigna (10-20%):
· Disminución de ingesta, dolor (UGD, angina mesentérica), síntomas retencionales (síndrome pilórico) o distensión. 
· Malabsorción (EII, enfermedad celíaca) o aumento de gasto. 
· Endocrinológicas (5-10%):
· DM es la causa más frecuente de baja de peso con apetito aumentado. Tiene un mecanismo multifactorial asociado a hiperglicemia que induce glucosuria y diuresis osmótica, gastroparesia, diarrea y malabsorción por neuropatía intestinal e insuficiencia renal. 
· Síndrome de caquexia diabética neuropática: poliradiculopatía diabética difusa + neuropatía periférica severa + gran baja de peso. 
· Hipertiroidismo. 
· ISR y feocromocitoma. 
· Infecciones (2-5%): crónicas o subagudas. 
· VIH: baja rápida asociada a IO o baja lenta y gradual (wasting síndrome – baja de peso > 10% + > 30 d de diarrea + debilidad o fiebre). 
· Cardiovascular (ICC, angina mesentérica). 
· Respiratorias (EPOC). 
· Renal (ERC terminal y síndrome nefrótico). 
· Reumatológicas: períodos de actividad o ante compromiso del TD (ej. esclerodermia). 
· Neurológicas: disfagia post AVE, Parkinson (dismotilidad intestinal), disfunción defecatoria. 
· Fármacos/drogas: OH (calorías vacías), nicotina, cocaína, algunos antionvulsivantes, IRSS, levodopa, digoxina, metformina y otros HGO, levotiroxina, etc. 
· Psiquiátricas y sociales (20%): causa más frecuente en adultos mayores. 
· Recordar 10 D en AM: demencia, depresión, disfunción, dinero/dieta restrictiva, dentición, disgeusia, disfagia, diseases, drogas, diarrea. 
· MEALS ON WHEELS. 
Clasificación:
· Apetito conservado/aumentado: DM descompensada, hipertiroidismo, síndrome malabsortivo, feocromocitoma. 
· Apetito disminuido: cáncer, infecciones, insuficiencias, GI, reumatológicas, endocrinopatías, trastornos psiquiátricos, drogas, etc. 
Enfrentamiento:
· Buena anamnesis y examen físico (masa magra – palpación deltoides/cuadríceps, signos carenciales – lengua depapilada, queilitis angular, edemas). 
· Laboratorio:
· General: hemograma VHS, PCR, PBQ, función renal, ELP, OC, TSH, T4, HbA1c y RxTx. 
· Screening de cáncer según corresponde. 
· VIH en pacientes con factores de riesgo. 
· Ante sospecha de cáncer (estrategia de watchfull waiting): recontrolar c/6 meses con clínica + laboratorio general 
· Score para predecir (S 69% E 93% VPN 85%): > 80 años, GB > 12.000, FA > 300, LDH > 500, albúmina > 3.5. 
Manejo:
· Evaluación nutricional y buscar déficits vitamínicos asociados. 
· Preferir vía oral. Objetivo 30-35 kcal/kg. 
· Corregir síntomas (náuseas, constipación, disnea, depresión, etc.). 
· AM: manejo de factores ambientales, suplementos nutricionales y estimuladores del apetito. 
· Megestrol: considerar en pacientes con cáncer. 
· Mirtazapina: manejo de depresión asociada a baja de peso. 
· Análogos de ghrelina: RAM hiperglicemia, mareos, náuseas. 
· Caquexia por cáncer o enfermedad terminal. 
· Corto plazo: dexametasona 4 mg/d. 
· Largo plazo: megestrol 400-800 mg/d. 
· Cannabinoides no han mostrado eficacia. 
· Wasting síndrome (SIDA):
· Iniciar TARC. 
· Se asocia a hipogonadismo (medir testosterona matinal). 
· Considerar GH en pacientes con cuadros graves refractarios.