32 Enfermedades de vulva y vagina

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ENFERMEDADES DE VULVA Y VAGINA 
 
PATOLOGÍA DE LA VULVA 
 
• Guiarse según ubicación y extensión de lesiones, síntomas asociados, historia de alergias, 
excesiva higiene. 
• Antecedentes familiares de psoriasis, liquen, otros. 
• Evaluación ginecológica: 
o Mayoría de lesiones se ven macroscópicamente similares. 
o Biopsia cumple un rol de gran relevancia. 
 
Patología vulvar benigna 
 
Lesiones maculares, en placa o rash 
• Generalmente se tratan con corticoides tópicos por 10 días, en caso de no haber mejoría se 
decide realizar biopsia. 
• Dermatitis irritativa (de contacto): 
o La más frecuente de estas es la del pañal. 
o Ha aumentado la incidencia de dermatitis irritativa por uso de protectores diarios. 
• Dermatitis alérgica: 
o Necesario tomar biopsia para el diagnóstico, que muestra infiltrados y engrosamiento 
de la capa córnea. 
o Dentro de sus causas está uso de jabón íntimo. 
• Eczema vulvar: 
o Placa o rash pruriginoso, similar a dermatitis alérgica por contacto. 
o Se diferencia de esta por alteraciones en otras partes del cuerpo. 
o Si hay duda, se recomienda biopsia. 
• Vulvitis micótica: 
o Habitualmente por C. albicans. 
o Lesiones con eritema y prurito, puede presentar signos de grataje y flujo vaginal 
blanquecino adherente. 
o Tratamiento con antimicóticos (ej. clotrimazol en crema). 
• Liquen plano genital: 
o Lesión eritematosa y pruriginosa de la piel vulvar. 
o Puede ser secundario a irritación crónica. 
o Presenta estrías blancas reticuladas, leucoplaquias o eritroplaquias. 
o Forma erosiva produce más molestias (ardor, prurito, dispareunia). 
o Se puede presentar con adherencias vaginales o de labios, estrechamiento de introito 
y/o cicatrices. 
o Confirmación con biopsia. 
o Siempre descartar displasia y malignidad. 
o Medidas generales: tratamiento precoz de infecciones, minimizar irritantes externos, 
evaluar atrofia superpuesta por insuficiencia estrogénica, impedir adherencias de 
paredes vaginales. 
o Tratamiento médico de primera línea son corticoides tópicos potentes en ungüento. 
o Si se confirma diagnóstico y hay mala respuesta a corticoides, se puede usar como 2ª 
línea Tacrolimus o Pimecrolimus (gran utilidad, pero muy irritantes). 
• Liquen simple crónico: 
o Neurodermatitis asociada a trastornos ansiosos y depresivos. 
o Engrosamiento de la piel, asociado a prurito, frecuente en pacientes atópicas, puede 
acompañarse a grataje y confundirse con dermatitis de contacto. 
o Círculo vicioso de prurito-rascado-excoriación. 
o Hipopigmentación con color opaco de mucosas, liquenificación y edema. 
o Tratamiento: identificar y tratar dermatosis asociada, corticoides tópicos en alta 
potencia, antihistamínicos. 
• Liquen escleroso y atrófico: 
o Dermatosis inflamatoria fibrosante e idiopática de zona anogenital. 
o Más frecuente en prepúberes y perimenopausia. 
o Inicio generalmente asintomático, lo toleran hasta aparición de complicaciones 
(candidiasis, vaginitis atrófica, estrechez del introito). 
o Puede producir morbilidad significativa (dispareunia). 
o Principal síntoma es prurito, con lesiones secundarias a grataje. 
o Placas atróficas hipopigmentadas de límites netos con superficie brillante. 
o Piel delgada y frágil, con telangectasias y púrpuras difusas. 
o Cicatrización progresiva, con estrechamiento del introito. 
o Hasta 5% desarrolla carcinoma espinocelular. 
o Mantener en control, biopsiar ante cualquier área con hiperqueratosis. 
o Tratamiento: corticoides tópicos de alta potencia 2 veces/día por 3-5 meses. 
▪ Idealmente alternar con tacrolimus. 
o Segunda línea: retinoides orales, cirugía sólo en estrechamiento del introito o fimosis. 
• Distrofias vulvares: 
o Lesiones vulvares similares entre sí, diagnóstico por biopsia. 
o Hiperplasia de células escamosas (lesión macular con engrosamiento de piel vulvar). 
o Liquen esclero-atrófico. 
• Otras dermatosis: 
o Psoriasis. 
 
Lesiones ulcerativas 
• Infección por HSV: 
o ITS, habitualmente por HSV-2 (puede ser por HSV-1). 
o Ampollas muy dolorosas y urentes, evolucionan a úlceras y posteriormente costras. 
o Lesiones ulcerosas usualmente en espejo (ambos lados de la vulva). 
o Primoinfección es muy sintomática (dolor intolerable, fiebre, adenopatías). 
▪ Reagudizaciones dan algunas lesiones o úlceras menos intensas. 
o Confirmación diagnóstica (de ser necesaria) con cultivo, PCR o serología. 
o Tratamiento con analgesia y aciclovir. 
• Infección por VEB. 
• Enfermedad de Behçet: 
o Úlceras irregulares asimétricas, dejan cicatriz. 
o No dolorosas (a no ser que se sobreinfecten). 
o Se asocia a úlceras orales y uveítis, artritis y vasculitis. 
o Tratamiento: GC sistémicos. 
o Complicación: cicatrices pueden generar sinequias vulvares. 
• Enfermedad aftosa (vulva-boca). 
o Habitualmente dolorosa y autolimitada. 
• Pioderma gangrenosa. 
• Enfermedad de Crohn: 
o Lesiones lineales dolorosas. 
o Tratamiento al tratar la enfermedad digestiva. 
• Sífilis (chancro): 
o Lesión única, indolora, con fondo limpio. 
o Tratamiento PNC benzatina 2,4 mill. UI IM por una dosis. 
▪ Alternativa: doxiciclina 100 mg v/12 hrs por 14 días. 
 
 
Lesiones nodulares 
• Condilomas vulvares: 
o Lesiones nodulares más comunes, producidas por VPH 6 y 11. 
o ITS, deben descartarse otras ITS. 
o No es necesariamente coital, es muy contagioso. 
o Atención en condilomas recurrentes o que sangren (deben biopsiarse, pueden 
corresponder a cáncer vulvar). 
• Molusco contagioso: 
o Lesión por poxvirus, eritematosa con centro oscuro y umbilicado, desaparece 
espontáneamente en 2-3 meses. 
o Tratamiento: escisión (recomendable derivar a dermatología). 
• Edema y hematomas vulvares: 
o Típicos en niñas que caen a horcajadas. 
o Tener presente que pueden ocultar abuso sexual. 
 
Lesiones pustulares, abscedadas y malformaciones 
• Absceso de glándula de Bartholino: 
o Dos glándulas vestibulares mayores, secretoras, pequeñas, no visibles, a cada lado de la 
apertura de la vulva. 
o Secretan pequeña cantidad de líquido que ayuda a la lubricación durante el coito. 
o Se produce absceso en el conducto, no la glándula misma. 
o Generalmente secundario a colonización por Chlamydia y/o gonococo. 
▪ Inflamación, edema, obstrucción del conducto. 
▪ Cambio de ambiente que favorece crecimiento de anaerobios. 
o Urgencia médica, tratamiento es drenaje quirúrgico. 
▪ Dar además ATB para Chlamydia y gonococo en pacientes de alto riesgo 
(inmunosuprimida, signos inflamatorios sistémicos, celulitis local extensa, 
infección conocida o de alta sospecha para chlamydia o gonococo). 
o Técnica quirúrgica es drenaje y marsupialización: 
▪ Incisión amplia en losanjo, se ponen puntos que unen el conducto con la piel 
evertiendo este, evitando su cierre y re-abscedación. 
▪ A veces la inflamación impide esto, y basta con un buen drenaje. 
• Absceso de glándula de Skene: 
o En glándulas periuretrales. 
o Muy infrecuente. 
• Foliculitis y furúnculos: 
o En general no requieren ATB. 
o Cuidado en diabéticos o inmunosuprimidas, puede progresar a celulitis y a gangrena 
perineal de Fournier. 
• Hipertrofia de ninfas (labios menores): 
o Labios menores que se proyectan sobre los labios mayores. 
o Se considera patológico si le produce molestias a la paciente. 
o No hay consenso sobre tamaño normal (3, 4 o 5 cm), por lo que indicación de 
tratamiento es en base a molestias y criterio del cirujano. 
o Resección del exceso de tejido (plastía de ninfas). 
o Momento ideal es > 16 años (no correr riesgo de 2ª intervención si labio vuelve a crecer) 
 
Patología vulvar no benigna 
• Mayoría de patología no benigna corresponde a lesiones de epitelio columnar escamoso, 
principalmente por VPH. 
• Lesiones escamosas: 
o Manifestación principal es una o varias lesiones pruriginosas de larga darta. 
o Diagnóstico mediante biopsia de tejido. 
o Preinvasora: VIN (neoplasia intraepitelial vulvar). 
o Invasora: 4ª neoplasiaginecológica más frecuente. 
▪ Predominantemente en postmenopausia. 
▪ Generalmente lesión vulvar asociada a prurito. 
o Tipos histológicos: 
▪ Carcinoma de la vulva (90%). 
▪ Melanoma. 
▪ Adenocarcinoma de glándula de Bartholino. 
▪ Enfermedad de Paget vulvar. 
▪ Carcinoma basocelular. 
 
 
 
 
 
PATOLOGÍA VAGINAL 
 
• Infecciosa: ver Vaginitis y cervicitis. 
 
• Malformaciones: 
• Falla en fusión de conductos de Müller. 
• Himen imperforado: 
o Remanente de unión entre 2/3 internos y 1/3 externo de la vagina. 
o Clínica es amenorrea primaria y dismenorrea (criptomenorrea). 
o Se ve membrana cerrada, impermeable, en todo el introito. 
▪ Abombada y violácea por acumulación de múltiples menstruaciones, 
transformadas en hemosiderina. 
o Principal causa de amenorrea primaria. 
o Tratamiento quirúrgico. 
• Sd. Rokitansky-Kuster-Hauser: 
o Agenesia parcial de Müller, no se forman 2/3 internos de la vagina ni el útero. 
o Genitales externos, trompas, ovarios normales. 
o Amenorrea primaria. 
o Tratamiento: dilatadores. 
 
• Quistes: 
• Quistes de Gartner (lesiones quísticas remanentes del Wolff). 
• Quistes uretrales. 
 
• Lesiones neoplásicas: 
• Lesiones escamosas la mayoría, se asocian a VPH. 
• Preinvasora (VAIN, neoplasia intraepitelial de la vagina). 
• Carcinoma epidermoide. 
• Adenocarcinoma (asociado a exposición in útero a DES).