2 Semiología ginecológica

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SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA 
 
• Muchas veces ginecólogo actúa de “médico de cabecera” de la paciente. 
o Prevención y cuidado de la salud de la mujer. 
• Importante obtener anamnesis, examen físico general y ginecológico. 
 
ANAMNESIS 
 
Antecedentes médicos y quirúrgicos 
• Historia social: ocupación. 
• Antecedentes mórbidos (HTA, DM, hipotiroidismo, etc.). 
• Antecedentes quirúrgicos: 
o Generales (ej. apendicectomía, colecistectomía). 
o Gineco-obstétricos (ej. quiste ovárico, mioma, lesión anexial, cesárea, esterilización 
quirúrgica, legrados uterinos). 
o Complicaciones de cirugías. 
• Medicamentos, alergias, hábitos. 
• Antecedentes familiares (especialmente cáncer de mama, ovario o colon, trombofilia, etc.). 
 
Antecedentes gineco-obstétricos 
• Edad. 
• Estado civil (pareja estable, número de parejas sexuales). 
• Fórmula obstétrica. 
• FUM. 
• Caracterizar menstruaciones: 
o Número de días que dura menstruación (en números romanos). 
o Intervalo de días entre cada ciclo (número arábigo). 
o Si son dolorosas, abundantes, con coágulos, con síntomas acompañantes (náuseas, 
diarrea, disquexia, etc.). 
• MAC: 
o Describir método anticonceptivo, desde cuándo, si lo usa bien. 
• Actividad sexual (activa o inactiva), conductas de riesgo de ITS. 
• PAP: 
o Fecha de última toma y resultado de citología. 
o Test de VPH: consignar fecha, si fue positivo o negativo, si se genotipificó virus 16 y 18. 
• Vacuna VPH: 
o Si está vacunada y cuál recibió (Gardasil, Cervarix o Gardasil nonavalente). 
• Mamografía/ecografía mamaria: 
o Fecha de última toma e informe radiológico (BI-RADS) 
 
VOCABULARIO GINECOLÓGICO 
 
• Paridad: 
• Nulípara: ningún parto. 
• Primípara: primer parto (o multípara de 1). 
• Multípara: 1 o más partos. 
 
• Gestas: 
• Nuligesta: ningún embarazo. 
• Primigesta: primer embarazo. 
• Multigesta: más de un embarazo. 
• (Independiente de si embarazos llegaron a término). 
 
• Menstruación: 
• Eumenorrea: 
o Intervalo y duración normal (ciclos de 28 ± 7 días, con duración hasta 7 días). 
• Amenorrea: 
o Ausencia de menstruación por > 90 días, o por tiempo mayor a la duración habitual de 3 
ciclos normales. 
o Primaria: si nunca ha tenido menstruaciones. 
o Secundaria: si tuvo en algún momento, y dejó de tener. 
• Dismenorrea: 
o Dolor asociado a menstruación (leve, moderado o severo). 
• Hipermenorrea o menorragia: 
o Menstruación abundante que conservan ciclidad y duración (variabilidad normal de ± 2 
días). 
• Hipomenorrea: 
o Menstruación de escasa cantidad que mantiene su ciclidad. 
• Spotting: 
o Goteo intermenstrual. 
• Metrorragia: 
o Sangrado irregular fuera del ciclo, anormal, sin patrón reconocible. 
o Puede o no ser abundante. 
• Menometrorragia: 
o Menstruación > 7 días. 
• Oligomenorrea: 
o Ciclos entre 35-90 días. 
• Polimenorrea: 
o Ciclos < 21 días. 
• Terminología poco estandarizada. 
• FIGO determinó nomenclatura internacional de Sangrado Uterino Anormal (SUA) (sistema 1). 
o En base a p5-p95 poblacionales. 
o No logró determinar variaciones culturales, étnicas y geográficas, incluye algunas 
mujeres con desordenes ovulatorios (pendiente para próximos consensos). 
• SUA: 
o Desviación del patrón de sangrado uterino normal en mujeres no embarazadas, en edad 
fértil más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses. 
o No incluye sangrado anormal del tracto reproductivo (por patología de tracto 
reproductivo inferior). 
o Las causas se clasifican según sistema 2 de nomenclatura FIGO. 
o Más información en clase de Sangrado uterino anormal. 
• Coito: 
• Dispareunia: 
o Dolor durante la relación sexual. 
o De penetración: por falta de lubricación (habitualmente psicosomática). 
o Profunda: habitualmente orgánica (ej. endometriosis, cicatrices vaginales). 
• Vaginismo: 
o Espasmo vaginal involuntario durante relación sexual que impide el coito y produce 
dispareunia. 
• Sinusorragia: 
o Sangrado genital durante o posterior a la actividad sexual. 
 
• Vocabulario quirúrgico: 
• Anexectomía/salpingo-ooforectomía: 
o Extirpación de la trompa uterina y ovario. 
o Importante especificar si fue unilateral (y de qué lado) o bilateral. 
• Conización: 
o Extirpación de una zona del cuello uterino, incluyendo toda la zona de transformación, 
en forma de cono. 
o En pacientes con patología cervical: lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial) o 
cáncer muy inicial. 
o Distinguir si fue cono frío (bisturí) o cono LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure). 
• Legrado uterino: 
o Raspado de contenido de la cavidad uterina. 
• Histerectomía: 
o Extirpación del útero, con o sin salpingo-ooforectomía. 
o Total (cuerpo y cérvix), subtotal (sólo cuerpo) o radical (cuerpo, cérvix y tejido 
parametrial). 
o Puede ser por laparotomía, laparoscopía o vía vaginal. 
• Miomectomía: 
o Extirpación de uno o más miomas. 
o Deja cicatriz uterina dependiendo de su ubicación. 
o Puede ser laparotomía, laparoscopía y/o resectoscopía. 
• Plastía: 
o Corrección del piso pélvico en prolapso. 
o También denominada colporrafias. 
o Ej. anterior (vejiga) o posterior (recto). 
• Salpingectomía: 
o Remoción, total o parcial, de una trompa. 
• Salpingostomía: 
o Incisión lineal sobre una trompa con el fin de remover embarazo tubario. 
• Traquelectomía: 
o Remoción quirúrgica de la totalidad del cuello uterino. 
• Salpingoligadura: 
o Ligadura de trompas uterinas. 
• Resectoscopía: 
o Resección de tejidos (pólipos o miomas submucosos) con un asa electroquirúrgica, bajo 
visión endoscópica de la cavidad uterina. 
 
EXAMEN FÍSICO 
 
• No olvidar examen general. 
o HTA, obesidad, signos de insulinorresistencia, etc. 
 
Examen mamario 
• El auto examen mamario aumenta falsos positivos (diagnósticos de enfermedad benigna) y es 
inefectivo en reducir mortalidad por cáncer. 
o Inspección de las mamas de una mujer de forma regular y repetitiva. 
• Se recomienda autoconsciencia de las mamas. 
o Conciencia de la mujer de la apariencia normal y la sensación de sus mamas. 
o No incluye recomendación de revisión sistemática o rutinaria. 
• Recomendación: 
o Que la mujer se fije en cambios de arquitectura y apariencia de la mama. 
o Educar sobre síntomas y signos de cáncer, que notifiquen a su médico si notan cambio 
como dolor, nódulo, secreción del pezón nueva o enrojecimiento. 
• Mujeres detectan cáncer de mama por sí mismas en: 
o 50% de casos en ≥ 50 años. 
o 71% de casos en < 50 años. 
• Examen clínico por personal de salud detecta porcentaje pequeño de lesiones malignas que no 
se ven en mamografía o que no participan aún del tamizaje. 
o Detecta 2-6% más de casos de cáncer invasor que mamografía sola (no está demostrado 
que mejoren resultados de pacientes). 
• Periodicidad de examen clínico: 
o 20-39 años: c/1-3 años. 
o > 40 años: c/1 año. 
o Momento ideal es justo después de la menstruación. 
• Objetivo: búsqueda de nódulos, alteraciones en la piel y galactorrea. 
• Examen debe incluir: 
o Inspección: paciente sentada en orilla de la camilla con las manos en cintura (permite 
ver asimetrías). 
o Palpación de linfonodos: 
▪ Supra e infraclaviculares. 
▪ Con paciente sentada y brazo afirmado o soportado por el examinador. 
▪ Es normal palpar uno o varios linfonodos < 1 cm. 
o Palpación mamaria: 
▪ En supino, con una mano sobre su cabeza. 
• Describir hallazgos en forma precisa y concisa, en lenguaje médico adecuado. 
o Si anormalidades son en mama derecha o izquierda, posición del reloj o de los 4 
cuadrantes, distancia de la areola y tamaño. 
 
Examen ginecológico 
• Examen de rutina incluye: 
o Inspección de genitales externos. 
o Especuloscopía (examinar cérvix y vagina). 
o Tacto vaginal bimanual. 
• Requiere privacidad, paciente en el baño debe quitarse la ropa interior, vaciar su vejiga y 
cubrirse con bata. 
• Debe contarse con: 
o Sabanilla limpia (cubrir la pelvis). 
o Buena iluminación. 
o Guantes.o Lubricantes (gel o vaselina). 
o Espéculos (de distintos tamaños y tipos). 
o Pinzas (Bozeman, Pozzi, Foerster). 
o Tórulas de algodón. 
o Elementos para PAP (porta objeto, espátula de Ayre, citobrush o cotonito, laca o 
citofijador). 
 
Inspección: examen de genitales externos 
• Colocarse guantes en mano no hábil. 
• Inspeccionar región vulvar, vaginal y perianal. 
• Evaluar: 
o Caracteres sexuales secundarios. 
o Desarrollo del clítoris. 
o Desembocadura de la uretra en mujeres jóvenes o niñas. 
o Aspecto de labios mayores y menores: 
▪ Color de piel, manchas lesiones nodulares como condilomas o quistes sebáceos, 
úlceras, etc. 
o Coloración de mucosas en introito y vestíbulo al separar labios menores. 
o Al palpar a la entrada del introito se puede localizar quiste o absceso de Bartholino. 
 
Especuloscopía 
• Avisar a la paciente que instrumento puede ser frío (entibiar con agua tibia). 
• No usar lubricantes (para no alterar muestra de PAP o cultivos si se toman). 
• Tamaño del espéculo se elige según: 
o Antecedentes de la paciente (nulípara o multípara). 
o Tamaño observado al abrir labios menores. 
• Con pulgar, índice y medio de mano no dominante, abrir labios menores. 
o Mejora inspección del introito y evita atrapamiento de labios menores y vello púbico. 
• Introducir espéculo con mano derecha, de forma oblicua o paralela, progresando hacia 
horizontal durante la introducción. 
• Cuando se alcanzan los fórnices, se abre lentamente, localizando el cuello. 
• Orientación del cuello depende de posición del útero: 
o Si este está en AVF, el cuello estará posterior. 
o Si este está en RVF, el cuello estará anterior. 
• Una vez introducido, se presiona con la paleta posterior hacia la parte posterior de la vagina. 
o Para dejar cuello visible en el centro. 
• Cuando se visualice cérvix, se atornilla para fijarlo. 
• Puede asociarse a molestias o dolor leve. 
• Evaluar: 
o Color. 
o Suavidad de superficies. 
o Existencia de lesiones, úlceras, proliferaciones anormales, cambios de coloración 
localizados. 
• Si sale secreción por el OCE, se deben tomar muestras para estudio. 
• Al retirarlo, desatornillar manteniendo paletas abiertas hasta dejar de rodear el cuello uterino. 
o Se puede rotar, para ver zonas que quedaban ocultas por las ramas del espéculo. 
o Posteriormente cerrar las paletas y terminar de extraerlo. 
 
Palpación 
 
• Tacto vaginal: 
• Bimanual. 
• Se usa lubricante, el que no debe estar contaminado por tactos anteriores. 
 
• Con mano no hábil, se introducen dedos índice y medio. 
o Dedos anular y meñique en flexión, y pulgar en abducción. 
o Se penetra ejerciendo más presión sobre pared posterior que anterior. 
• Se avanza hasta palpar el cérvix y los fondos de saco. 
• Identificar características del cuello: 
o Posición, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad a los movimientos. 
o Normalmente, movilización no debiera producir dolor. 
 
• Luego, se coloca mano hábil en el abdomen, unos cm sobre la sínfisis púbica. 
o Se trata de sentir el útero entre la mano pélvica y la abdominal. 
• Identificar características del útero: 
o Tamaño (puede aumentar por embarazo, cáncer, tumor benigno). 
o Consistencia, forma, inclinación, movilidad, dolor a la palpación. 
• Posición del cuerpo uterino: ante-verso-flexión (AVF), retro-verso-flexión (RVF) o indiferente. 
o Si al poner dedos vaginales en el fórnix anterior se toca el cuerpo uterino, está en AVF. 
o Si no se palpa en AVF, se colocan en fórnix posterior y se presiona el abdomen. Si ahí se 
palpa el cuerpo uterino, está en RVF. 
o Si no se encuentra el cuerpo uterino, está en posición indiferente. 
• Útero puede no palparse por obesidad, poca relajación de musculatura o retroversión. 
 
• Finalmente, se desplaza mano abdominal hacia el lado. 
o Permite evaluar anexos y presencia de tumores anexiales. 
o Específicamente ovarios, ya que trompas no se palpan. 
• Dedos de la vagina se apoyan en fórnix del lado que se examina. 
• Frente a masa palpable en anexo, se caracteriza: 
o Tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. 
o Ovarios normales: tamaño de almendra, se achican post menopausia (incluso no se 
logran palpar). 
o Si en mujer menopáusica se palpa ovario, se debe plantear quiste o tumor. 
o Puede ser por: 
▪ Patología ovárica. 
▪ Embarazo tubario. 
▪ Proceso inflamatorio en trompa uterina. 
o Si movilización del cérvix es dolorosa, asociada a patología en un anexo, se plantea 
inflamación pelviana aguda (ej. infección por gonococo, Chlamydia). 
 
• Otros tactos: 
• Tacto recto-vaginal: 
o No es rutinario. 
o Mano no hábil: dedo índice en vagina y medio en recto (tabique rectovaginal entre 
medio de ambos). 
o Mano hábil en abdomen. 
o Se usa principalmente en cáncer ginecológico. 
o Permite evaluar extensión de enfermedad en la pelvis a los ligamentos cardinales de 
Mackenrodt y parametrios, tabla ósea y fondo de saco de Douglas. 
• Tacto bimanual combinado: 
o Mano hábil en región abdominal, mano no hábil con índice en el recto. 
o En mujeres vírgenes o con importante atrofia vaginal. 
 
Insumos 
 
• Camilla ginecológica: 
• Paciente en posición ginecológica o de litotomía. 
• Poner pies en los estribos (idealmente que no se saque zapatos). 
• Apoya glúteos en borde de la camilla, deja caer rodillas a los lados. 
• Camilla debe tener bandeja para contener fluidos. 
• Para especuloscopía, el ginecólogo se sienta frente a la vulva. 
o Acomodando lámpara y la altura del asiento. 
• Tacto vaginal: 
o Pie ipsilateral a mano no hábil sobre el escalón de la camilla. 
o Codo ipsilateral sobre el muslo. 
 
• Espéculos: 
• Graves: clásicamente utilizado. 
• Cusco: forma de pico de pato, más cómodo y anatómico. 
• Desechable: transparente, permite ver más fácil las paredes vaginales y evaluar lesiones. 
• Collins: da más espacio, mejor para maniobras y uso de pinzas. 
• Pinzas: 
• Pozzi: 
o Permite pinzar cuello uterino. 
o Para fijar el cuello e introducir instrumentos (histerómetro, dilatadores o cucharilla de 
legrado intrauterino). 
• Foerster (Pfoerster): 
o Extremos en forma de aro, con fenestras. 
o Útil para tomar tejidos (pólipos, restos ovulares) desde el cuello o cavidad uterina. 
o Para tomar los bordes de una histerotomía durante la cesárea. 
o Para tomar gasas o para hacer hemostasia. 
• Bozeman: 
o “Pinza ginecolófgica”, por forma alargada. 
o Para tomar tejidos o gasas. 
• Biótomo: 
o Permite toma de muestras para biopsia, dando mascada del tejido o lesión que se 
quiere biopsiar. 
• Histerómetro: 
o Maleable y graduado, permite medir longitud de cavidad uterina. 
Colposcopía 
• No se usa de rutina, sólo por ginecólogo oncólogo o especialista en patología cervical. 
• Colposcopio: microscopio binocular flexible y autónomo, permite ver cérvix a través de la 
vagina. 
• Se ve en detalle la unión del epitelio escamocolumnar del cérvix y la zona de transformación. 
o Lugar donde se localizan lesiones preinvasoras del cérvix que se hacen visibles luego de 
aplicar ácido acético o Lugol. 
• También permite ver vagina y vulva. 
o Pueden presentar lesiones intraepiteliales u otras patologías degenerativas. 
• Límite escamo celular (LEC): 
o Línea de unión de los dos tipos de epitelio del cuello uterino. 
o Línea bien trazada, con un escalón (diferencia de grosor entre epitelios). 
o Epitelio escamoso (exocervical): rosado nacarado, liso y brillante. 
o Epitelio columnar (endocervical): granular, más rojizo e irregular. 
• Ubicación del LEC varía con: 
o Edad, estado hormonal, paridad, embarazo, uso de anticoncepción hormonal. 
o Nacimiento (LEC original o innato): muy próximo al OCE. 
o Pubertad: segundo/nuevo LEC. 
▪ Por estrogenización, el epitelio columnar se exterioriza, exponiéndose al 
ambiente ácido de la vagina. 
▪ Es reemplazado lentamente por epitelio escamoso (metaplasia escamosa). 
• Entre el LEC original y el nuevo LEC está lazona de transformación. 
o Vulnerable al VPH por alta actividad mitótica. 
o Donde se desarrollan lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino escamoso. 
• Se solicita colposcopía con: 
o PAP alterado, VPH (+) o especuloscopía sospechosa. 
o También en sinusorragia persistente. 
• Para ver lesiones precancerosas se usan ácido acético (3 o 5%) y lugol. 
o Ácido acético: consulta o poli de patología cervical. 
o Lugol: pabellón, durante cirugía de conización (para reconocer lesiones y lograr margen 
libre de lesión). 
• Además de ácido acético/lugol, se pueden identificar patrones vasculares presentes en 
displasias o lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino. 
o Se facilita su visión con luz verde. 
• También se observan tumores exofíticos, exudado, material necrótico, etc. 
• Si se visualiza lesión, se toma biopsia con biótomo. 
 
• Ácido acético: 
• Limpia mucosidad cervical, y coagula o precipita de manera reversible las proteínas en células 
tumorales (núcleos grandes y escaso citoplasma), viéndose lesión blanca. 
• Depende de cantidad de proteínas celulares. 
o Cambios de color blanco más intensos en zonas con actividad nuclear intensa y 
contenido de ADN elevado. 
• Se ve apariencia acetoblanca en lesiones precancerosas (NIE) y cáncer inicial. 
o Más denso, grueso y opaco, bordes bien delimitados, que otras causas de acetoblanco. 
o Desaparecen más lento, aparecen rápidamente, pueden durar 3-5 min en lesiones NIE II-
III y cáncer invasor. 
• También se ve acetoblanco en otras condiciones con más proteínas nucleares: 
o Metaplasia escamosa inmadura. 
o Epitelio en regeneración y cicatrización (asociado a inflamación). 
o Leucoplasia (hiperqueratosis). 
o Condilomas. 
o Menos blanco, más delgado, a menudo translúcido y con distribución difusa, sin bordes 
bien definidos. 
 
• Lugol: 
• Solución de yodo yodurada. 
• Reacciona con glucógeno, dando color negro-café (yodo positivo). 
o Este está presente en citoplasma de células con citoplasma abundante y núcleos 
pequeños (no tiñe células tumorales). 
• Se denomina test de Shiller (+) cuando es yodo negativo (áreas que no se tiñen) (ej. células 
tumorales).