14 Endometriosis

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ENDOMETRIOSIS 
 
• Enfermedad crónica inflamatoria hormono dependiente. 
• Presencia de tejido glandular y estromal endometrial fuera de la cavidad uterina. 
o En diferentes vísceras pélvicas, como peritoneo, y órganos extrapélvicos. 
• 2-10% de mujeres en edad reproductiva. 
o 20-50% de consultas por infertilidad. 
o 30-80% de consultas por algia pélvica crónica. 
• Manifestaciones principales: 
o Infertilidad (no concepción en 1 año, en una pareja buscando activamente embarazo). 
o Tumores pélvicos (endometriomas son los característicos). 
o Algia pélvica (suele ser cíclica, con dismenorrea o disquexia, pudiendo manifestarse 
como algia pélvica crónica). 
▪ También puede presentarse como dispareunia profunda. 
 
Etiología 
 
• Teorías: 
• Teoría de Sampson (“de la menstruación retrógrada”): 
o Propone que, durante cada ciclo, parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad 
abdominal por las trompas uterinas. 
o Hay siembra de tejido endometrial en peritoneo pélvico. 
o Se sabe que mujeres con defecto del tracto de salida (y, por tanto, más reflujo), tienen 
más incidencia de endometriosis. 
o Gran cantidad de mujeres con menstruación retrógrada no desarrollan la enfermedad. 
• Metaplasia celómica: 
o Metaplasia del epitelio celómico a tejido endometrial. 
• Transporte de fragmentos de endometrio vía vascular o linfática: 
o Podría explicar endometriosis en tejidos extrapélvicos (ej. pulmón, cerebro). 
• Alteraciones inmunológicas: 
o Falla de mecanismos inmunológicos que determinan la no-destrucción del tejido 
ectópico. 
o Macrófagos de estas pacientes promueven secreción de factores de crecimiento y 
citoquinas, con proliferación del tejido ectópico. 
o Se plantea que tendrían actividad reducida de células NK. 
• Ninguna teoría explica por sí sola la etiología. 
o Probablemente es combinación de mecanismos. 
• Posible factor hereditario: 
o Familiares de 1° tienen 3-10 veces más riesgo. 
• Otros factores: 
o Menarquia precoz, retraso de maternidad, menor tiempo de lactancia, menor número 
de embarazos (mayor número de menstruaciones en la vida). 
 
Clasificación 
 
• Endometriosis peritoneal: 
• Focos de endometriosis en superficie peritoneal, con predominio de tejido glandular (90%). 
• Síntomas como dismenorrea, algia pélvica, infertilidad. 
o No se correlacionan con gravedad de las lesiones. 
• Diferentes tipos de lesiones: rojas, blancas y negras. 
• Lesiones rojas: 
o Glándulas proliferativas con epitelio columnar o pseudoestratificado (igual que 
endometrio normotópico). 
o Lesiones más activas. 
• Lesiones pueden progresar, o coexistir varían en la misma paciente. 
• Lesiones negras: 
o Rojas que generaron reacción inflamatoria. 
• Lesiones blancas: 
o Negras con disminución progresiva de vascularización, fibrosis y retracción. 
 
• Endometriosis ovárica: 
• Formación de quiste endometriósico en el ovario. 
• 17-44% de mujeres con endometriosis. 
• Hipótesis sobre su patogénesis: 
o Invaginación le lesiones endometriósicas sobre corteza ovárica. 
o Origen desde quistes ováricos funcionales. 
o Metaplasia e invaginación del epitelio celómico que recubre el ovario. 
• 90% tiene líquido achocolatado en su interior. 
• Suelen ser oligosintomáticas o asintomáticas (especialmente si son aisladas). 
• Alteración de fertilidad según su asociación con endometriosis peritoneal y tamaño de lesiones. 
• No responde a tratamiento médico. 
• Endometriosis de infiltración profunda: 
• Endometriosis que infiltra > 5 mm de profundidad el peritoneo. 
• Suele comprometer cara posterior de la vagina, cara anterior del rectosigmoides y ligamentos 
útero-sacros. 
• Dos formas principales: 
o Endometriosis del tabique recto vaginal. 
o Endometriosis peritoneal severa con compromiso del ligamento útero sacro. 
• Prevalencia desconocida, se estima en 1-2%. 
• Suele ser > 90% tejido fibroso. 
• Muy sintomática, con disquexia y/o dispareunia profunda. 
• Respuesta parcial a tratamiento médico. 
• Si es aislada, presenta baja interferencia con la fertilidad. 
 
• Endometriosis extra pélvica: 
• Por diseminación linfática y/o vascular de células endometriales. 
• Los implantes extra pélvicos más comunes son: 
o Intestino, uréter proximal, pulmón, vagina, vulva, cérvix. 
• Síntomas dependen de ubicación. 
o Colon o recto: rectorragia catamenial, síntomas de obstrucción intestinal. 
o Uréter: dolor cólico lumbar, hematuria cíclica. 
o Pulmón: hemoptisis cíclica, hemotórax. 
 
Diagnóstico 
 
• Anamnesis: 
• Pilar fundamental del diagnóstico. 
• En 80% consultan por dismenorrea, luego por dispareunia profunda. 
o En menor porcentaje: algia pélvica crónica, infertilidad. 
• Considerar que no hay relación directa entre síntomas y magnitud de la enfermedad. 
 
• Examen físico: 
• Dependen de magnitud y tipo de endometriosis. 
• Endometriosis peritoneal: 
o Puede ser normal, o haber retroversión uterina fija. 
• Endometriosis ovárica (endometriomas): 
o Puede haber útero en retroversión, tumores anexiales poco móviles/fijos, sensibles y 
retrouterinos. 
• Endometriosis profunda: 
o Puede palparse nodularidad en ligamentos útero sacros, presencia de focos violáceos o 
cicatrices en fondo de saco posterior (visibles en especuloscopía). 
• Si tiene más de un tipo, se pueden sumar los hallazgos. 
 
• Exámenes: 
• Eco TV: 
o Principal beneficio es bajo costo. 
o Buen rendimiento en endometriomas (tumor ovárico quístico denso, con aspecto de 
vidrio esmerilado). 
o Mal rendimiento para endometriosis peritoneal. 
o Se puede evaluar endometriosis de tabique recto vaginal (con operadores entrenados y 
técnicas específicas). 
• RM: 
o Alto costo, requiere radiólogo entrenado para interpretación. 
o Buena correlación con laparoscopía (útil en evaluación prequirúrgica). 
o Mejo técnica diagnóstica no invasiva. 
• Laboratorio: 
o Marcador Ca-125 no tiene valor (muy inespecífico). 
• Laparoscopía: 
o Gold standard. 
o Diagnóstico definitivo por visualización directa y confirmación anatomopatológica de 
muestras por biopsia. 
 
Tratamiento 
• Enfermedad crónica e incurable. 
• Manejo por equipo especializado hasta la menopausia, para disminuir progresión y/o 
recurrencia. 
• Dos pilares: médico y quirúrgico. 
Tratamiento médico 
 
• AINEs: 
• No hay evidencia directa. 
• Uso extrapolado de dismenorrea, en que disminuyen dolor (naproxeno, inhibidores COX2). 
• Guías avalan su uso en endometriosis a pesar de no tener evidencia directa. 
 
• ACOs combinados: 
• Primera línea de tratamiento. 
• Bien tolerados, bajo impacto metabólico. 
• Suprimen ovulación y reducen el flujo menstrual, con atrofia del tejido endometrial (tanto 
ectópico como normotópico). 
• Aumentan apoptosis de tejido endometrial ectópico, inhibiendo proliferación de sus células. 
 
• Progestágenos: 
• Inhiben eje HHG, produciendo anovulación, disminución de estrógeno y reducción de 
marcadores de inflamación peritoneal. 
• No hay estudios que comparen progestágenos entre sí. 
• Se comparó dienogest 2 mg con nerestisterona (NETA) 2,5 mg/día. 
o Similar manejo del dolor en endometriosis peritoneal y del tabique rectovaginal. 
o Posibles efectos androgénicos de NETA (acné, seborrea, etc). 
o En Chile, NETA no está disponible como progestina pura. 
 
• DIU medicado: 
• DIU medicado con progestágenos (Mirena), produce atrofia endometrial y amenorrea en 60%. 
• 50% refiere alivio sintomático significativo a 6 meses. 
• Como no inhibe ovulación, todavía hay riesgo de endometriomas. 
• No sirve para dispareunia ni endometriosis del tabique recto vaginal. 
• Evidencia de terapia médica para el dolor es en estudios a corto plazo (6 meses-2 años). 
• No hay comparación que muestre que un anticonceptivo combinado sea mejor que otro. 
• Uso continuo de tratamiento médico es mejor que con descanso mensual. 
• Uso de AC combinados continuos de dosis bajas de EE y desogestrel (EE 0.02 DSG 0.15 mg) 
produce80% de satisfacción respecto al dolor. 
• Desogestrel 75 ug/día sería más satisfactorio que anillo vaginal y AC de dosis bajas cíclicas. 
o Ojo que se comparó con alternativas no continuas. 
• Acetato de medroxiprogesterona de depósito tiene satisfacción 80-93%. 
o No había diferencias con AC continuos. 
 
• Agonistas de GnRH: 
• Menopausia farmacológica. 
• Uso prolongado está limitado por síntomas de hipoestrogenismo y diminución de mineralidad 
ósea. 
• Reservado a pacientes con endometriosis confirmada por biopsia. 
• Alternativa de tratamiento entre cirugías, cuando la primera no completó el tratamiento. 
• Se puede usar tratamiento de add-back, con tibolona 2,5 mg o acetato de norestisterona 5 mg. 
• A largo plazo, sólo se usa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. 
 
• Otras terapias: 
• En vías de investigación. 
• Tres mecanismos farmacocinéticos: 
o Expresión aumentada de receptores de estrógenos. 
o Resistencia a la progesterona (disminución de receptores de progesterona y ausencia 
del RPB). 
o Expresión de aromatasa (inhibidores de aromatasa, SERMS, antagonistas de GnRH). 
 
Tratamiento quirúrgico 
• Indicaciones principales: 
o Algia pélvica que no responde a tratamiento médico. 
o Sospecha de nódulo de tabique rectovaginal sintomático. 
o Endometriomas. 
o Infertilidad. 
• Puede ser conservador o radical, según preservación de la fertilidad. 
• Cirugía conservadora: 
o Busca restaurar anatomía pélvica y aliviar dolor en pacientes jóvenes en edad 
reproductiva, con deseo de embarazo presente o futuro. 
 
o Puede incluir: 
▪ Fulguración de focos de endometriosis superficial/peritonea. 
▪ Escisión de lesiones. 
▪ Quistectomía. 
▪ Salpingectomía. 
▪ Resección de lesiones que invaden órganos adyacentes. 
• Cirugía radical o definitiva: 
o Incluye histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, y remoción de todas las 
lesiones remanentes de endometriosis. 
o Puede ser sin salpingoooforectomía bilateral en pacientes sin endometriomas ováricos. 
▪ Para disminuir síntomas asociados a menopausia quirúrgica. 
▪ 15% persistirá con síntomas si no se administra terapia médica complementaria. 
 
• Tratamiento de infertilidad: 
• Objetivo: preservar función reproductiva, restaurar anatomía, tratar el dolor, evitar las 
recurrencias y aumentar la tasa de embarazos, de la forma menos invasiva posible. 
• Posibilidad de embarazo es mayor dentro de los primeros 6 meses post cirugía. 
• Según magnitud de la enfermedad, reserva ovárica postquirúrgica, y anatomía postquirúrgica, 
las pacientes pueden ser candidatas a: 
o Embarazo espontáneo, tratamientos de baja complejidad o de alta complejidad. 
• Mayor posibilidad de embarazo se alcanza con tratamientos de alta complejidad. 
• Ofrecer cirugía o reproducción asistida a pacientes con endometriosis debe considerar 
preferencias de las pacientes, evaluar caso a caso. 
 
• Endometriosis de tabique rectovaginal: 
• Cirugía de alta complejidad, se hace en centros de derivación. 
• 80% de mejoría sintomática postoperatoria, 10% de complicaciones (dependiendo de si 
requiere o no resección intestinal). 
• Tiene mejoría significativa de calidad de vida, a pesar de complicaciones. 
 
• Endometriomas: 
• Muy mala respuesta a tratamiento médico. 
• Alternativa radical: 
o Ooforectomía. 
• Alternativas conservadoras: 
o Quistectomía, fulguración o ablación láser. 
o La quistectomía tiene mejor tasa de embarazo y menor tasa de recurrencia. 
• Indicación quirúrgica según: 
o Síntomas, edad, reserva ovárica, deseo de fertilidad, tamaño de la lesión, biopsias 
previas de endometriosis, riesgo oncológico. 
• Tratamiento debe ser en centros expertos en endometriosis.